La confusion est un trouble aigu, transitoire de l'attention, de la cognition et de la conscience, habituellement réversible et très fluctuant. Les causes comprennent presque toutes les affections médicales (en particulier lorsque les patients se trouvent dans des environnements stressants tels que les milieux hospitaliers) ou l'exposition à des médicaments. Le diagnostic est clinique; les examens de laboratoire et d’imagerie peuvent aider à identifier la cause. Le traitement consiste à corriger la cause et à mettre en place des mesures de support.
(Voir aussi Revue générale des syndromes confusionnels et des démences.)
Le syndrome confusionnel peut survenir à n'importe quel âge, mais il est plus courant chez les personnes âgées. Au moins 10% des patients âgés (> 65 ans) admis à l'hôpital présentent un syndrome confusionnel (1); 15 à 50% présentent un syndrome confusionnel à un moment donné pendant l'hospitalisation, et il est particulièrement fréquent après une intervention chirurgicale et chez les patients admis dans une unité de soins intensifs (USI). La confusion est également fréquente chez les résidents des maisons de retraite. Lorsque le syndrome confusionnel survient chez des sujets jeunes, il est généralement dû à la prise d'une substance (drogue récréative ou médicament) ou à un trouble systémique mettant en jeu le pronostic vital.
La confusion mentale est parfois appelée état confusionnel aigu, encéphalopathie toxico-métabolique.
Les syndromes confusionnels et les démences sont des troubles cognitifs différents mais sont parfois difficiles à différencier. Les caractéristiques suivantes permettent de les distinguer (voir tableau Différences entre confusion mentale et démence).
Le syndrome confusionnel affecte principalement l'attention, est habituellement en rapport avec une maladie aiguë ou avec une intoxication médicamenteuse (mettant parfois en jeu le pronostic vital) et est souvent réversible.
La démence affecte principalement la mémoire, est provoquée par des lésions anatomiques du cerveau, s'installe de manière progressive et est généralement irréversible.
Une confusion se développe souvent chez les patients atteints de démence et est appelée confusion superposé à une démence. Un syndrome confusionnel superposé à une démence peut survenir chez jusqu'à 49% des patients atteints de démence pendant une hospitalisation(2). En outre, les patients présentant un syndrome confusionnel ont un risque plus élevé de développer une démence.
Références générales
1. Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS: Delirium in elderly people. Lancet 383(9920):911–922, 2014. doi:10.1016/S0140-6736(13)60688-1
2. Fong TG, Inouye SK: The inter-relationship between delirium and dementia: The importance of delirium prevention. Nat Rev Neurol 18 (10):579–596, 2022. doi: 10.1038/s41582-022-00698-7
Étiologie du syndrome confusionnel
Les causes les plus fréquentes de confusion sont les suivantes:
Médicaments, en particulier les anticholinergiques et les opioïdes ou autres médicaments et substances ayant des effets psychoactifs
Déshydratation
Infection
De très nombreuses autres maladies peuvent provoquer un syndrome confusionnel (voir tableau Causes de confusion). Dans certains cas, aucune cause ne peut être identifiée.
Les facteurs prédisposants comprennent les affections cérébrales (p. ex., démence, accident vasculaire cérébral, maladie de Parkinson), le grand âge, les troubles sensoriels (p. ex., altération de la vision ou de l'audition), l'intoxication alcoolique et les troubles multiples associés.
Les facteurs déclenchants comprennent l'utilisation de médicaments (en particulier ≥ 3 nouveaux médicaments), une infection (p. ex., infection des voies urinaires, maladie virale), la déshydratation, le choc, l'hypoxie, l'anémie, l'immobilité, la dénutrition, l'utilisation de sondes vésicales (qu'il y ait ou non rétention urinaire), l'hospitalisation, la douleur, le manque de sommeil, la diminution des stimuli sensoriels la nuit et le stress émotionnel. Une insuffisance hépatique ou rénale non reconnue peuvent causer une confusion en altérant le métabolisme et en réduisant la clairance d'un médicament précédemment bien toléré. Une anesthésie augmente également le risque, en particulier si elle a été prolongée et si des médicaments anticholinergiques ont été administrés pendant la chirurgie. Après la chirurgie, la douleur et les antalgiques opiacés peuvent contribuer à un syndrome confusionnel.
Chez les patients âgés hospitalisés en USI, le risque de syndrome confusionnel (psychose d'USI) est particulièrement élevé. L'état de mal épileptique non convulsif est une cause méconnue d'altération de l'état mental chez les patients en USI qui doit être prise en compte.
Causes de confusion
Catégorie | Exemples |
|---|---|
Causes neurologiques | |
Troubles cérébrovasculaires | Accident vasculaire cérébral hémorragique, accident vasculaire cérébral ischémique, accident ischémique transitoire |
Migraine confusionnelle* | |
Infection ou inflammation | Encéphalomyélite aiguë démyélinisante, abcès du cerveau, vascularite du système nerveux central, encéphalopathie auto-immune encéphalite, méningite, méningo-encéphalite |
Troubles convulsifs | État de mal épileptique non convulsif, état post-critique |
Traumatisme | |
Tumeur | Carcinose méningée, tumeur cérébrale primitive ou métastatique |
Causes non neurologiques | |
Médicaments et drogues récréatives (nombreuses) | Anticholinergiques, antiémétiques, antihistaminiques (p. ex., diphenhydramine), antihypertenseurs, certains antimicrobiens, antipsychotiques, antispasmodiques, benzodiazépines, médicaments cardiovasculaires (souvent des bêta-bloqueurs), cimétidine, corticostéroïdes, digoxine, agonistes de la dopamine, hypnotiques, myorelaxants, AINS, opiacés, drogues récréatives, sédatifs, antidépresseurs tricycliques |
Troubles endocriniens | Insuffisance surrénale, insuffisance hypophysaire, syndrome de Cushing, hyperparathyroïdie, hyperthyroïdie, hypothyroïdie |
Troubles hématologiques | Syndrome d'hyperviscosité, crise blastique leucémique, polyglobulie, thrombocytose |
Infections | Pneumonie, sepsis, infections systémiques, infections urinaires |
Blessures | Brûlures, blessures d'origine électrique, embolie graisseuse, coup de chaleur, hypothermie |
Troubles métaboliques | Troubles acido-basiques, troubles hydro-électrolytiques (p. ex., déshydratation, hypercalcémie, hypernatrémie, hypocalcémie, hyponatrémie, hypomagnésémie), encéphalopathie hépatique ou urémique, hyperosmolalité, hyperglycémie, hypoglycémie, hypoxie, encéphalopathie de Wernicke |
Troubles vasculaires ou circulatoires | Anémie, troubles du rythme, insuffisance cardiaque, hypoperfusion, état de choc |
Carence vitaminique | |
Syndrome de sevrage | |
Autres causes | Changement d'environnement fièvre, fécalome, encéphalopathie hypertensive, insuffisance hépatique, séjour prolongé en USI, pathologies mentales, état post-opératoire, privation sensorielle, privation de sommeil, hyperthermie, toxines affectant le système nerveux central, rétention urinaire |
* La migraine confusionnelle est caractérisée par une confusion, une agitation ou une léthargie, une dysphasie, une amnésie et l'absence de céphalées. | |
USI = unité de soins intensifs. | |
Physiopathologie du syndrome confusionnel
Les mécanismes ne sont pas entièrement compris, mais ils peuvent comprendre
L'altération réversible du métabolisme oxydatif cérébral
Les anomalies multiples des neurotransmetteurs, en particulier un déficit cholinergique
Production de marqueurs inflammatoires, y compris la protéine C-réactive, l'interleukine-1 bêta et 6, et le facteur de nécrose tumorale alpha
Les stress de toutes sortes augmentent le tonus sympathique et diminuent le tonus parasympathique, perturbant la transmission cholinergique et contribuant ainsi au syndrome confusionnel. Les personnes âgées sont particulièrement vulnérables à la réduction de la transmission cholinergique, ce qui augmente le risque de syndrome confusionnel.
Quelle que soit la cause, il existe un dysfonctionnement des hémisphères cérébraux et des voies activatrices de l'éveil en provenance du thalamus et du système réticulé activateur ascendant du tronc cérébral.
Symptomatologie du syndrome confusionnel
Le syndrome confusionnel se caractérise essentiellement par des
Difficultés à se concentrer, à maintenir ou à déplacer son attention (inattention)
Le niveau de conscience fluctue; les patients sont désorientés dans le temps et parfois dans l'espace ou par rapport à leur entourage. Ils peuvent avoir des hallucinations, des idées délirantes ou une paranoïa. La confusion concernant les événements quotidiens et les routines journalières est fréquente, de même que des modifications de la personnalité et des affects. La pensée devient désorganisée et le discours désordonné avec une dysarthrie au premier plan, une accélération, des néologismes, des paraphasies, ou des productions verbales aberrantes.
Les symptômes fluctuent pendant quelques minutes à plusieurs heures; ils peuvent s'atténuer pendant la journée et s'aggraver la nuit.
Les autres symptômes du syndrome confusionnel peuvent inclure un comportement inapproprié et la peur. Les patients peuvent devenir irritables, agités, hyperactifs et hyperalertes; au contraire être anormalement calmes, renfermés et léthargiques. Les personnes très âgées souffrant de syndrome confusionnel ont tendance à devenir silencieuses et renfermées, changements qui peuvent être confondus avec une dépression. Certains patients alternent entre agitation et repli sur soi.
Habituellement, le sommeil et l'alimentation sont très perturbés.
Du fait de l'altération des processus cognitifs, la compréhension est mauvaise et le jugement altéré.
Diagnostic du syndrome confusionnel
Examen de l'état mental
Critères de diagnostic standards pour confirmer une confusion mentale
Anamnèse approfondie
Examen clinique dirigé et sélectif pour déterminer la cause
La confusion mentale, en particulier chez les patients âgés, est souvent sous-diagnostiquée par les médecins. Une confusion mentale (et une démence) doit être évoquée chez tout patient âgé qui développe un trouble de la mémoire ou de l'attention.
Examen de l'état mental
Tout patient présentant des signes d'altération cognitive requiert une évaluation neuropsychologique détaillée.
L'attention est évaluée en premier. Des tests simples comprennent la répétition immédiate du nom de 3 objets, l'empan direct et indirect (capacité à répéter 7 chiffres dans l'ordre et 5 en sens inverse) et l'énonciation des jours de la semaine dans l'ordre et dans le désordre. L'inattention (le patient n'enregistre pas les consignes ou d'autres informations) doit être distinguée d'une atteinte de la mémoire à court terme (le patient enregistre les informations mais les oublie rapidement). Des tests neuropsychologiques supplémentaires sont inutiles chez les patients qui ne peuvent pas enregistrer les informations.
Après l'évaluation initiale, des critères diagnostiques standard, tels que ceux identifiés dans le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition, Text Revision (DSM-5-TR) (1) ou la Confusion Assessment Method (CAM) (2), peuvent être utilisés.
Les caractéristiques suivantes sont nécessaires pour établir le diagnostic de syndrome confusionnel à l'aide des critères du DSM-5-TR:
Trouble de l'attention (p. ex., difficultés à se concentrer ou à suivre une conversation) et de la conscience (c'est-à-dire, une réduction de l'orientation par rapport à l'environnement)
L'inattention se développe sur une courte période (de quelques heures à quelques jours) et a tendance à fluctuer au cours de la journée.
Modifications aiguës de la cognition (p. ex., déficits de la mémoire, du langage, perception, de la pensée)
En outre, des preuves anamnestiques, d'examen clinique, et/ou de laboratoire suggérant que la perturbation est causée par un trouble médical, par une substance (dont des médicaments ou des toxines), ou par le sevrage d'une substance doivent être présentes.
La Confusion Assessment Method (CAM) utilise les critères suivants:
Altération du niveau de conscience (p. ex., hyperalerte, léthargique, stuporeux, comateux), ou désorganisation de la pensée (p. ex., divagations, conversation hors de propos, suite illogique d'idées)
Anamnèse
L'anamnèse est obtenue en interrogeant la famille, les aidants et les amis. Elle peut déterminer si cette perturbation de l'état mental est récente et si elle survient sur un fond démentiel (voir tableau Différences entre confusion mentale et démence). L'anamnèse est utile pour distinguer un trouble psychiatrique d'un syndrome confusionnel. Les troubles psychiatriques, contrairement au syndrome confusionnel, n'entraînent presque jamais d'inattention ou de fluctuation de la vigilance et le début des troubles psychiatriques est presque toujours subaigu.
Le syndrome crépusculaire (détérioration du comportement pendant les heures du soir), qui est fréquent chez les patients atteints de démence qui vivent en établissement, peut être difficile à différencier du syndrome confusionnel; une détérioration nouvellement symptomatique doit être présumée être un syndrome confusionnel jusqu'à preuve du contraire.
L'anamnèse doit également comprendre la recherche d'une consommation d'alcool, de drogues récréatives ou illicites, de compléments nutritionnels (p. ex., les produits à base de plantes) et de médicaments en vente libre et sur ordonnance, en se concentrant particulièrement sur les médicaments ayant des effets anticholinergiques et/ou d'autres effets sur le système nerveux central (SNC) et sur les nouveaux ajouts, les arrêts ou les changements de dose, y compris les surdosages.
Examen clinique
L'examen, en particulier chez les patients qui ne sont pas parfaitement coopérants, doit porter sur les points suivants:
Signes vitaux
État d'hydratation
Foyers potentiels d'infection
Peau et tête et cou
Examen neurologique
Les signes spécifiques peuvent faire suspecter une cause, comme pour les signes suivants:
De la fièvre, un méningisme ou des signes de Kernig et Brudzinski évoquent une infection du système nerveux central.
La présence de tremblements et de myoclonies évoque une insuffisance rénale, une insuffisance hépatique, une intoxication médicamenteuse/par des drogues ou certains troubles électrolytiques (p. ex., hypocalcémie, hypomagnésémie).
Une ophtalmoplégie et une ataxie suggèrent une encéphalopathie de Wernicke.
Des signes neurologiques focaux (p. ex., paralysie des nerfs crâniens, déficits moteurs ou sensitifs) ou la présence d'un œdème papillaire évoquent une atteinte structurelle du système nerveux central.
La présence de lacérations du cuir chevelu et du visage, d'ecchymoses, d'œdème et d'autres signes de traumatisme crânien évoquent une lésion crânienne.
Examens complémentaires
Les examens comprennent généralement
TDM ou IRM de la tête
Examens pour une suspicion d'infection (p. ex., NFS, hémocultures, radiographie du thorax, ECBU)
Évaluation de l'hypoxie (oxymétrie de pouls ou gaz du sang artériel)
Dosage des électrolytes, de l'azote uréique, de la créatinine, du glucose plasmatique et des concentrations sanguines de tous les médicaments supposés avoir des effets toxiques
Un dépistage de drogues dans l'urine
Si le diagnostic est incertain, d'autres examens peuvent être effectués tels qu'un bilan hépatique; un dosage de la calcémie, de l'albuminémie, de la TSH, vitamine B12, VS et/ou CRP (C-reactive protein/protéine C réactive) et anticorps antinucléaires (AAN); et un test de la syphilis (p. ex., rapid plasma reagin [réagine plasmatique rapide, RPR] ou Venereal Disease Research Laboratory [VDRL] tests).
Si le diagnostic n'est toujours pas concluant, les examens peuvent être complétés par une analyse du liquide céphalorachidien (en particulier pour écarter une méningite, une encéphalite, une hémorragie sous-arachnoïdienne), la mesure de l'ammoniémie et la recherche de métaux lourds.
Si une activité épileptique non convulsive, dont un état de mal épileptique, est suspectée (suggérée par la présence de discrètes clonies, d'automatismes et d'un état de perplexité et de somnolence léger mais prolongé), une surveillance EEG doit être effectuée.
Références pour le diagnostic
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, 2022. pp 672-674
2. Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI: Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med 113(12):941–948, 1990. doi:10.7326/0003-4819-113-12-941
Traitement du syndrome confusionnel
Traitement du trouble sous-jacent et suppression des facteurs d'exacerbation
Soins de support
Prise en charge de l'agitation
Corriger la cause (p. ex., traiter une infection, apporter des liquides et des électrolytes pour la déshydratation) et supprimer des facteurs aggravants (p. ex., arrêter les médicaments) peut entraîner la résolution du syndrome confusionnel. Les carences nutritionnelles (p. ex., de thiamine ou vitamine B12) doivent être corrigées et il faut apporter une bonne nutrition et une hydratation.
Des considérations supplémentaires de prise en charge peuvent varier en fonction de la population de patients et du scénario clinique (p. ex., soins en réanimation, soins post-opératoires chez les personnes âgées) (1, 2).
Prise en charge de l'agitation
Mesures générales
L'environnement doit être stable, tranquille et bien éclairé et comprendre des repères visuels afin d'orienter le patient (p. ex., calendrier, horloges, photos de famille). Le personnel de l'hôpital et les membres de la famille peuvent aider le patient en le réorientant et en le rassurant le plus souvent possible. Les déficits sensoriels du patient doivent être corrigés au mieux (p. ex., en remplaçant les piles des prothèses auditives, en encourageant les patients qui ont besoin de porter des lunettes ou des appareils auditifs à les utiliser).
L'approche du traitement doit être interdisciplinaire (avec médecins, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, infirmiers et travailleurs sociaux); elle doit comprendre des stratégies visant à améliorer la mobilité et l'amplitude des mouvements, à traiter la douleur et l'inconfort, à prévenir les escarres, à améliorer l'incontinence et à réduire le risque d'aspiration.
L'agitation peut menacer le bien-être du patient, de l'aidant ou du personnel soignant. Simplifier les traitements médicamenteux et éviter autant que possible l'utilisation de voies IV, des sondes vésicales et de contentions physiques (particulièrement en cas de soins à long terme) permet d'éviter l'aggravation de l'agitation et de réduire le risque de blessure. Cependant, dans certaines circonstances, des contentions physiques peuvent être nécessaires pour empêcher les patients de se blesser ou de blesser autrui. Celles-ci doivent être appliquées par un membre du personnel formé à leur utilisation; elles doivent être ôtées toutes les 2 heures au moins pour éviter des blessures et retirées dès que possible. Le recours à des assistants employés par l'hôpital (gardes-malades) pour une surveillance permanente du patient permet d'éviter le recours à la contention.
Expliquer la nature de la confusion mentale aux membres de la famille peut les aider à faire face. Ils doivent être informés que le syndrome confusionnel est habituellement réversible mais que les déficits cognitifs prennent souvent des semaines ou des mois pour s'atténuer après la phase aiguë.
Médicaments
Les antipsychotiques sont parfois utilisés pour traiter l'agitation sévère, mais leur utilisation systématique n'est pas recommandée. Ces médicaments ne corrigent pas le problème sous-jacent et peuvent prolonger ou aggraver le syndrome confusionnel.
Une faible dose d'halopéridol au besoin peut atténuer l'agitation ou les symptômes psychotiques; parfois, des doses plus élevées sont nécessaires.
Les antipsychotiques de deuxième génération (atypiques) (p. ex., rispéridone, olanzapine, quétiapine) peuvent être préférés chez les patients plus âgés, car ils ont moins d'effets indésirables extrapyramidaux; cependant, une utilisation à long terme peut entraîner une prise de poids et d'autres effets indésirables. Ces médicaments sont généralement administrés par voie orale et non par voie parentérale.
Pour le syndrome confusionnel causé par le sevrage d'alcool ou de benzodiazépines, les benzodiazépines intraveineuses sont les médicaments de choix. Leur délai d'action est plus rapide (5 min après administration parentérale) que celui des antipsychotiques. Cependant, les benzodiazépines doivent être évitées pour le traitement de toutes les autres causes de syndrome confusionnel, car elles peuvent aggraver la confusion et la sédation.
Références pour le traitement
1. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, et al: Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med 41(1):263–306, 2013. doi:10.1097/CCM.0b013e3182783b72
2. American Geriatrics Society Expert Panel on Postoperative Delirium in Older Adults: American Geriatrics Society abstracted clinical practice guideline for postoperative delirium in older adults [reaffirmed 2021]. J Am Geriatr Soc 63(1):142–150, 2015. doi:10.1111/jgs.13281
Pronostic du syndrome confusionnel
La morbidité et la mortalité sont élevées chez les patients qui présentent un syndrome confusionnel et qui sont hospitalisés ou qui développent un syndrome confusionnel au cours d'une hospitalisation; 30 à 50% des patients hospitalisés qui présentent un syndrome confusionnel meurent dans l'année (1). Ces taux peuvent être élevés en partie car ces patients ont tendance à être plus âgés et à présenter d'autres troubles graves.
Le syndrome confusionnel dû à certaines maladies (p. ex., hypoglycémie, médicaments/drogues/alcool, intoxication, infection, facteurs iatrogènes, intoxication médicamenteuse, déséquilibre électrolytique) se corrige en général rapidement sous l'effet du traitement. Cependant, le retour à l'état antérieur peut être lent (plusieurs jours ou éventuellement des semaines ou des mois), en particulier chez les personnes âgées, ce qui entraîne une prolongation de l'hospitalisation, une augmentation du risque de complications et de leur sévérité, un surcoût et un handicap prolongé. Certains patients ne retrouvent jamais leur état antérieur au syndrome confusionnel. Jusqu'à 2 ans après la confusion mentale, le risque de troubles cognitifs, d'institutionnalisation et de décès est augmenté. Dans une méta-analyse, le syndrome confusionnel chez les patients chirurgicaux et non chirurgicaux était significativement associé à des troubles cognitifs durant ≥ 3 mois après l'épisode de syndrome confusionnel (2).
Références pour le pronostic
1. McCusker J, Cole M, Dendukuri N, Han L, Belzile E: The course of delirium in older medical inpatients: a prospective study. J Gen Intern Med 18(9):696–704, 2003. doi:10.1046/j.1525-1497.2003.20602.x
2. Goldberg TE, Chen C, Wang Y, et al: Association of delirium with long-term cognitive decline: A meta-analysis [published correction appears in JAMA Neurol 2020 Nov 1;77(11):1452. doi: 10.1001/jamaneurol.2020.3284]. JAMA Neurol 77 (11):1373–1381, 2020. doi:10.1001/jamaneurol.2020.2273
Prévention du syndrome confusionnel
Le syndrome confusionnel aggravant considérablement le pronostic des patients hospitalisés, l'accent doit être mis sur la prévention. Les membres du personnel hospitalier doivent être formés pour prendre toutes mesures visant à conserver l'orientation, la mobilité et la cognition et assurer le sommeil, une bonne nutrition et hydratation et un soulagement efficace de la douleur, en particulier chez les patients âgés. Les membres de la famille peuvent être encouragés à appliquer ces mesures.
Le nombre et les doses des médicaments doivent être réduits si possible.
Bases de gériatrie: syndrome confusionnel
Le syndrome confusionnel est plus fréquent chez les personnes âgées. Environ 15 à 50% des patients âgés présentent un syndrome confusionnel au cours d'un séjour à l'hôpital. Le risque de syndrome confusionnel est particulièrement élevé chez les patients âgés en USI (psychose de l'USI).
Le stress de toute nature altère la fonction cholinergique, contribuant ainsi au syndrome confusionnel. Les personnes âgées sont particulièrement vulnérables à la réduction de la transmission cholinergique, ce qui augmente le risque de syndrome confusionnel. Les médicaments anticholinergiques peuvent y contribuer.
Le syndrome confusionnel est souvent le premier signe d'un autre trouble, parfois grave chez les personnes âgées.
Les causes de syndrome confusionnel chez les personnes âgées comprennent souvent des pathologies moins sévères:
Déshydratation
Un trouble non neurologique (p. ex., infection des voies urinaires, grippe, carence en thiamine, carence en vitamine B12)
Douleur
Rétention urinaire ou constipation sévères
Privation sensorielle
Privation de sommeil
Stress (tous types)
Utilisation d'une sonde vésicale
Certaines modifications liées à l'âge rendent les personnes âgées plus susceptibles de développer un syndrome confusionnel:
Sensibilité accrue aux médicaments (en particulier aux sédatifs, aux anticholinergiques et aux antihistaminiques)
Modifications du cerveau (p. ex., atrophie, taux d'acétylcholine abaissés)
La présence de pathologies qui augmentent le risque de syndrome confusionnel (p. ex., accident vasculaire cérébral, démence, maladie de Parkinson, autres troubles neurodégénératifs, polypharmacie, déshydratation, dénutrition, immobilité)
Le symptôme le plus évident du syndrome confusionnel, la confusion, peut être plus difficile à reconnaître chez les personnes âgées. Les sujets jeunes présentant un syndrome confusionnel peuvent être agités, mais les sujets très âgés ont tendance à être calmes et en retrait, changements qui peuvent être confondus avec une dépression. Dans de tels cas, reconnaître le syndrome confusionnel est encore plus difficile.
Les troubles de la mémoire et l'inattention peuvent également être les premiers symptômes du syndrome confusionnel chez les personnes âgées. Les patients âgés étant plus susceptibles d'être atteints de démence que de syndrome confusionnel, le syndrome confusionnel est souvent négligé. Une confusion mentale doit être évoquée chez tout patient âgé qui développe un trouble de la mémoire ou de l'attention.
La psychose due à un trouble psychiatrique commence rarement pendant la vieillesse. Si une psychose se développe chez une personne âgée, elle indique habituellement un syndrome confusionnel ou une démence.
Le syndrome confusionnel peut être un symptôme de présentation fréquent chez les patients âgés qui ont une infection.
Chez le sujet âgé, le syndrome confusionnel tend à durer plus longtemps et le retour à l'état antérieur peut être lent (plusieurs jours ou éventuellement des semaines ou des mois), ce qui entraîne une prolongation de l'hospitalisation, une augmentation du risque de complications et de leur sévérité, un surcoût et un handicap prolongé. Certains patients ne retrouvent jamais leur état antérieur au syndrome confusionnel.
Pièges à éviter
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Une équipe interdisciplinaire capable de mettre en œuvre des mesures de traitement à multiples facettes peut être bénéfique dans le cas des patients âgés hospitalisés avec un syndrome confusionnel et prévenir les complications iatrogènes potentielles (p. ex., dénutrition, déshydratation, ulcères de pression). Ces complications peuvent avoir de graves conséquences chez les patients âgés.
Points clés
Le syndrome confusionnel, qui est fréquent chez les patients âgés hospitalisés, est souvent causé par les médicaments, la déshydratation et les infections (p. ex., infections urinaires), mais peut avoir de nombreuses autres causes.
Évoquer un syndrome confusionnel chez les patients âgés présentant des changements de comportement, en particulier ceux qui présentent des troubles de la mémoire ou de l'attention.
L'anamnèse obtenue auprès des membres de la famille, des soignants et des amis et par des examens de l'état mental sont essentiels pour reconnaître la confusion.
Évaluer soigneusement les patients qui ont une confusion à la recherche d'éventuelles causes et déclencheurs neurologiques et systémiques.
Revoir précisément la liste des médicaments du patient et arrêter tout médicament potentiellement contributif.
Environ 30 à 50% des patients hospitalisés avec un syndrome confusionnel meurent dans l'année.
Traiter la cause du syndrome confusionnel et fournir des soins de support; gérer l'agitation par des mesures générales et parfois des médicaments si nécessaire.
