Les ulcères de pression sont des zones de nécrose et d'ulcération des tissus mous au niveau desquelles les tissus sont comprimés entre des proéminences osseuses et des surfaces dures externes. Ils sont provoqués par une pression mécanique non soulagée associée à une friction, à des forces de cisaillement et à de l'humidité. Les facteurs de risque comprennent un âge > 65 ans, une circulation sanguine et une perfusion tissulaire diminuées, une immobilisation, une dénutrition, une diminution du sens du toucher et une incontinence. La gravité des escarres va du simple érythème cutané à une perte cutanée dans son épaisseur totale, avec nécrose étendue des tissus mous. Le diagnostic est clinique. Le traitement comprend la réduction de la pression, l'évitement du frottement et du cisaillement et un soin adéquat de la plaie. Des traitements avancés, dont une thérapie des plaies par pression négative, des produits cellulaires et tissulaires et une intervention chirurgicale, sont parfois nécessaires. Le pronostic est excellent dans le cas des ulcères précoces; les ulcères négligés et en stade terminal exposent le patient à des risques d'infection grave et sont difficiles à guérir.
Entre 1993 et 2006, le nombre de patients hospitalisés qui présentent des ulcères de pression a augmenté de > 75%, un taux supérieur à 5 fois celui de l'augmentation des hospitalisations touchant en particulier les sujets âgés. Le taux a le plus augmenté chez les patients qui ont développé des ulcères de pression pendant l'hospitalisation.
Les lésions de pression affectent jusqu'à 3 millions d'adultes aux États-Unis chaque année, avec une prévalence chez les patients hospitalisés de 5 à 15%, avec un pourcentage considérablement plus élevé dans certains environnements de soins de longue durée et unités de soins intensifs (1).
"Lésion pressionnelle" est une terminologie recommandée par le National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP) au lieu de l'ulcère de pression pour décrire ces plaies chroniques parce que des lésions cutanées moins importantes dues à la pression peuvent ne pas être associées à une ulcération cutanée.
Référence
1. Mervis JS, Phillips TJ. Pressure ulcers: Pathophysiology, epidemiology, risk factors, and presentation. J Am Acad Dermatol 81(4):881-890, 2019. doi: 10.1016/j.jaad.2018.12.069
Étiologie des lésions de pression
Les facteurs de risque des ulcères de pression sont les suivants:
Un âge > 65 ans (peut-être dû à une réduction de la graisse sous-cutanée, à une diminution du flux sanguin capillaire et à d'autres modifications dégénératives de la peau liées à l'âge) (1)
Diminution de la mobilité (p. ex., en raison d'un séjour prolongé à l'hôpital, d'un repos au lit, d'un coma, de lésions de la moelle épinière, d'une sédation, d'une faiblesse qui diminue les mouvements spontanés et/ou de troubles cognitifs)
Exposition à des substances irritantes pour la peau (p. ex., à cause d'une incontinence urinaire et/ou d'une incontinence fécale)
Diminution de la capacité à cicatriser (p. ex., en raison d'une sous-nutrition, d'un diabète, d'une perfusion tissulaire diminuée due à une maladie artérielle périphérique; d'une immobilité; d'une insuffisance veineuse)
Affaiblissement des sensations
Une lésion par pression a également été rapportée chez des enfants présentant des troubles neurologiques graves tels qu'un spina bifida, une paralysie cérébrale et des lésions de la moelle épinière.
Plusieurs échelles (p. ex., Échelle de Norton pour prédire le risque d'ulcère de pression, l'échelle de Braden) ont été développées pour prédire le risque. L'échelle de Norton est utilisée pour déterminer si un patient est à haut risque de développer un ulcère de pression en fonction de la somme des scores de cinq critères: condition physique, état mental, activité, mobilité et incontinence. L'échelle de Braden permet d'évaluer le risque en fonction de la somme des scores de six catégories: perception sensorielle, humidité, activité, mobilité, nutrition et frottement/cisaillement (2). Bien que l'utilisation de ces échelles soit considérée comme étant standard, elles ne se sont pas avérées conduire à moins d'ulcères de pression que l'évaluation clinique seule. Néanmoins, l'utilisation d'une échelle d'évaluation des risques ainsi qu'une évaluation clinique qualifiée sont recommandées.
Références pour l'étiologie
1. Farage MA, Miller KW, Elsner P, Maibach HI: Characteristics of the aging skin. Adv Wound Care (New Rochelle) 2(1):5–10, 2013. doi: 10.1089/wound.2011.0356
2. Bergstrom N, Braden BJ, Laguzza A, Holman V: The Braden scale for predicting pressure sore risk. Nurs Res 36(4):205–210, 1987.
Physiopathologie des lésions de pression
Les facteurs principaux favorisants les ulcères de pression sont
Pression: lorsque les tissus mous sont comprimés pendant des périodes prolongées entre des protubérances osseuses et des surfaces externes, une occlusion microvasculaire avec ischémie et hypoxie tissulaire se produit. Des pressions supérieures à la pression capillaire normale (de 12 à 32 mmHg) entraînent une diminution de l'oxygénation et compromettent la microcirculation du tissu atteint. Si la compression n'est pas soulagée, un ulcère de pression peut se développer en 3 à 4 heures. Les ulcères de pression se produisent pour la plupart au niveau du sacrum, des tubérosités ischiatiques, des trochanters, des malléoles et des talons, mais ils peuvent également se développer ailleurs.
Friction: la friction (contre les vêtements ou la literie) peut déclencher une ulcération cutanée en provoquant des érosions et des plaies locales de l'épiderme et du derme superficiel.
Forces de cisaillement: les forces de cisaillement (p. ex., quand un patient est placé sur un plan incliné) lèsent les tissus de soutien en faisant que les forces des muscles et des tissus sous-cutanés qui sont tirés vers le bas par la gravité s'opposent aux tissus plus superficiels qui restent en contact avec les surfaces externes. Les forces de cisaillement sont des éléments contributifs aux lésions (ulcères) de pression, mais ne sont pas des causes directes.
Humidité: l'humidité (p. ex., la transpiration, l'incontinence) conduit à la dégradation et à la macération des tissus, ce qui peut déclencher ou aggraver des ulcères de pression.
Le muscle étant plus sensible à l'ischémie par compression que la peau, une ischémie et une nécrose musculaires peuvent être présents sous des lésions (ulcères) de pression du fait d'une compression prolongée.
Symptomatologie des lésions par pression
Les lésions (ulcères) de pression à n'importe quel stade peuvent être douloureuses ou prurigineuses mais peuvent ne pas être remarqués par les patients qui ont des troubles cognitifs ou de la sensibilité.
Systèmes de classification par stades
Plusieurs systèmes de classification par stade existent. Le système le plus largement utilisé est celui du National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP), qui classe les lésions (ulcères) de pression en quatre stades (1 à 4) en fonction de l'étendue des lésions des tissus mous. Cependant, la classification numérique n'implique pas une progression linéaire des lésions (ulcères) de pression. C'est-à-dire que les lésions (ulcères) de pression ne se manifestent pas toujours au stade 1 pour ensuite progresser ensuite vers des stades plus élevés. Parfois, le premier signe est un ulcère profond, nécrotique de stade 3 ou 4. Dans un ulcère de pression rapidement évolutif, le tissu sous-cutané peut se nécroser, avant l'érosion de l'épiderme. Ainsi, un petit ulcère peut en fait provoquer une nécrose sous-cutanée et des dégâts étendus. De même, l'échelle ne signifie pas que la guérison progresse du stade 4 au stade 1. Le système de classification par stade NPIAP mis à jour comprend également des définitions pour les lésions non classables, des tissus profonds, celles liées aux dispositifs médicaux et les lésions (ulcères) de pression muqueuses (1).
Les lésions (ulcères) de pression de stade 1 se manifestent par une peau intacte avec un érythème qui ne peut être blanchi, habituellement au-dessus d'une éminence osseuse. Les changements de couleur peuvent ne pas être aussi visibles sur une peau à pigmentation foncée. La lésion peut également être plus chaude, froide, ferme, plus ferme, plus molle, plus douloureuse que le tissu adjacent ou controlatéral. Un ulcère réel (un défaut de la peau dans le derme) n'est pas encore présent. Cependant, une ulcération se formera si l'évolution n'est pas arrêtée ou inversée.
Les ulcères de pression de stade 2 sont caractérisés par une perte de peau d'épaisseur variable, avec perte de l'épiderme (érosion ou bulles) avec ou sans véritable ulcération (défaut au-delà du niveau de l'épiderme); le tissu sous-cutané n'est pas exposé. L'ulcère est peu profond avec une base qui va du rose au rouge. Il n'y a pas de tissu nécrotique au niveau de la base. Le stade 2 comprend également des bulles intactes ou partiellement rompues suite à une pression. (NOTE: sont exclues du stade 2, les érosions, ulcérations, bulles non liées à la pression, telles que, déchirures cutanées, brûlures sur adhésifs, macération et excoriation.)
Les ulcères de pression de stade 3 se manifestent par une perte cutanée de pleine l'épaisseur avec des lésions du tissu sous-cutané s'étendant jusqu'à (sans inclure) l'aponévrose sous-jacente. Les ulcères ressemblent à des cratères sans exposition musculaire ou osseuse sous-jacente.
Les ulcères de pression de stade 4 se manifestent par une perte cutanée de toute l'épaisseur avec destruction extensive, nécrose tissulaire et lésions du muscle sous-jacent, du tendon, de l'os ou d'autres structures de soutien exposées.
Lors de l'estimation de la profondeur des lésions (ulcères) de pression aux fins de classification par stades, il est important de prendre en compte la localisation anatomique, en particulier dans le cas des ulcères de stade 3. Par exemple, l'arête du nez, de l'oreille, de l'occiput et de la malléole ont peu de tissu sous-cutané et, par conséquent, les ulcères de pression à ces endroits sont très peu profonds. Cependant, ils sont encore classés au stade 3 parce qu'ils sont aussi importants que les ulcères au stade 3 plus profonds sur des sites avec du tissu sous-cutané important (p. ex., la région sacrée).
Les escarres de décubitus non classables sont caractérisées par une perte de la peau et des tissus sur toute l'épaisseur dans lesquelles l'étendue des lésions tissulaires ne peut être déterminée car elle est masquée par des débris, une desquamation ou une escarre. Si la mucosité ou l'escarre sont enlevées, une lésion (ulcère) de pression de stade 3 ou de stade 4 est révélée. Cependant, les lésions stables non fluctuantes avec escarre sèche ne doivent jamais être débridées pour des raisons de classification par stades.
La lésion (ulcère) de pression des tissus profonds est caractérisée par une peau intacte ou non sur une lésion localisée des tissus sous-jacents due à la pression et/ou aux forces de cisaillement. Les signes comprennent une anomalie de la coloration persistante, non blanchissable, violette à marron de la peau intacte et des vésicules ou des bulles remplies de sang. La région peut sembler plus ferme, plus œdémaciée, plus chaude ou plus froide par rapport au tissu environnant. Dans ce contexte, le terme lésion (ulcère) de pression profond ne doit pas être utilisé pour décrire des pathologies vasculaires, traumatiques, neuropathiques ou dermatologiques sous-jacentes.
Une lésion (ulcère) de pression liée à un dispositif médical résulte de l'utilisation de dispositifs conçus et appliqués à des fins thérapeutiques (p. ex., cylindres, attelles). L'utilisation prolongée de dispositifs médicaux mal placés et mal ajustés peut provoquer des lésions de pression sur la peau ou les muqueuses. La blessure reprend généralement la forme du dispositif. La blessure doit être classée par stade en utilisant le système de classification par stades. La lésion due à la pression liée à un dispositif médical a été étendue aux lésions causées par les équipements de protection individuelle, dont les masques faciaux, les masques à pression positive continue des voies respiratoires, l'oxygène par tubulure, et d'autres dispositifs utilisés pour prévenir ou traiter d'autres pathologies telles que la BPCO et le COVID-19. Des exemples de lésions/ulcères de pression liées aux dispositifs comprennent les lésions cutanées dues à l'humidité.
Une lésion (ulcère) de pression muqueuse se forme sur des muqueuses là où des dispositifs médicaux ont été utilisés (p. ex., prothèses dentaires mal adaptées, sondes endotrachéales). En raison de l'anatomie du tissu, ces blessures ne peuvent pas être classées par stade.
Photo de Gordian Medical, Inc. dba American Medical Technologies; utilisé avec autorisation.
BOILERSHOT PHOTO/SCIENCE PHOTO LIBRARY
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Pièges à éviter
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Référence pour la définition du stade
1. Editors of Nursing2017: Pressure ulcers get new terminology and staging definitions. Nursing 47(3):68–69, 2017. doi: 10.1097/01.NURSE.0000512498.50808.2b
Complications des lésions de pression
Les ulcères de pression constituent un réservoir de microrganismes nosocomiaux résistants. Un nombre élevé de bactéries dans la plaie peut entraver la cicatrisation des tissus. Les infections sont les complications les plus fréquentes des lésions de pression. Les infections comprennent les suivantes: cellulite, abcès, bursite infectieuse, arthrite infectieuse et fasciite nécrosante. Si la cicatrisation est retardée malgré un traitement approprié, une ostéomyélite sous-jacente (présente chez jusqu'à 32% des patients) ou rarement un carcinome épidermoïde au sein d'un ulcère (ulcère de Marjolin) doivent être évoqués.
D'autres complications locales des ulcères de pression réfractaires comprennent des fistules qui peuvent être superficielles ou relier l'ulcère à des structures profondes adjacentes (p. ex., fistules d'un ulcère sacré aux intestins) et des calcifications tissulaires. Les complications infectieuses systémiques peuvent comprendre une bactériémie, une méningite, et une endocardite.
Diagnostic des lésions de pression
Bilan clinique
Bilan nutritionnel
Le diagnostic des lésions (ulcères) de pression repose sur le bilan clinique. Une lésion (ulcère) de pression est généralement identifiée par son aspect caractéristique et par sa position sur une proéminence osseuse. Le sacrum est la zone source le plus fréquente, suivie des talons. Les ulcères provoqués par une insuffisance veineuse artérielle et une neuropathie diabétique peuvent simuler des ulcères de pression, en particulier au niveau des membres inférieurs mais ils peuvent également être aggravés par les mêmes forces qui causent ou aggravent des ulcères de pression.
La profondeur et l'étendue des ulcères de pression peuvent être difficiles à déterminer. La classification sérielle par stades et la photographie des blessures sont essentielles pour la surveillance de la progression ou la guérison de l'ulcère. De nombreux tests de cicatrisation sont disponibles. The Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH), designed as a companion to the NPIAP staging system, has been adopted by many institutions.
La culture systématique de la plaie est déconseillée car tous les ulcères de pression sont fortement colonisés par des bactéries.
Une évaluation nutritionnelle est recommandée en cas de lésions (ulcères) de pression, en particulier en cas d'ulcères de pression de stades 3 ou 4. L'évaluation de l'état nutritionnel est au mieux réalisée par l'anamnèse et l'examen clinique, car les marqueurs sanguins traditionnels tels que l'albumine et la pré-albumine ne sont pas fiables à eux seuls dans la détermination de l'état nutritionnel (1). La dénutrition nécessite une évaluation et un traitement complémentaires.
Les plaies qui ne guérissent pas peuvent être la conséquence d'un traitement inapproprié, mais doivent également faire suspecter une complication. Une sensibilité, un érythème cutané périlésionnel, un exsudat ou une mauvaise odeur sont des signes évocateurs d'une infection sous-jacente. Une fièvre et une leucocytose doivent faire suspecter une cellulite, une bactériémie ou une ostéomyélite sous-jacente. Si une ostéomyélite est suspectée, une NFS, des hémocultures, et une VS ou une protéine C-réactive est recommandée. L'ostéomyélite est idéalement confirmée par biopsie et culture osseuses, mais elle n'est pas toujours réalisable. L'imagerie ne possède pas l'association de la sensibilité et de la spécificité. L'IRM est sensible mais non spécifique et peut permettre de définir l'étendue des ulcères de pression. L'IRM avec du gadolinium peut permettre d'identifier les fistules de drainage ou de communication.
Référence pour le diagnostic
1. Bharadwaj S, Ginoya S, Tandon P, et al: Malnutrition: Laboratory markers vs nutritional assessment. Gastroenterol Rep (Oxf) 4(4):272–280, 2016. doi: 10.1093/gastro/gow013
Traitement des lésions de pression
Diminution de la pression
Traitement direct de la plaie
Gestion de la douleur
Contrôle de l'infection
Évaluation des besoins nutritionnels
Thérapie ou chirurgie adjuvante
Diminution de la pression
La réduction de la pression est réalisée par mise en position attentive du patient, dispositifs de protections et une utilisation des surfaces de soutien.
Le changement fréquent de position (en adoptant une position adéquate) est très important. Un programme écrit permettra de diriger et de documenter repositionnement. Un patient alité doit être tourné au minimum toutes les 2 heures, et doit être placé à un angle de 30° par rapport au matelas quand il est sur le côté (c'est-à-dire, en décubitus latéral) afin d'éviter une pression directe sur le trochanter. L'élévation de la tête du lit doit être minime pour éviter les effets des forces de cisaillement. Lors du repositionnement des patients, des appareils de levage (p. ex., un cadre Stryker) ou le linge de lit doivent être utilisés au lieu de traîner les patients, pour éviter un frottement inutile. Les patients placés dans des chaises doivent être repositionnés toutes les heures et ils doivent être encouragés à changer de position d'eux-mêmes toutes les 15 min.
Des rembourrages de protection tels que des coussins, des cales en mousse, et des protecteurs de talon peuvent être placés entre et/ou sous les genoux, les chevilles et les talons lorsque les patients sont en position couchée ou sur le côté. Des ouvertures dans le plâtre doivent être faites au niveau des sites de pression chez le patient immobilisé pour fracture. Des coussins doux doivent être distribués au patient qui peut s'asseoir sur une chaise.
Les surfaces de support sous les patients alités doivent être changées pour réduire la pression. Ils sont souvent associés à d'autres mesures lors du traitement des lésions (ulcères) de pression.
Les surfaces de support sont classées selon qu'elles nécessitent ou non de l'électricité pour fonctionner. Les surfaces statiques ne nécessitent pas d'électricité, contrairement aux surfaces dynamiques. Bien que les surfaces dynamiques soient généralement recommandées pour les lésions (ulcères) de pression plus sévères, aucune preuve concluante n'est en faveur des surfaces dynamiques par rapport aux surfaces statiques.
Les surfaces statiques comprennent l'air, la mousse, le gel, les couches d'eau et les matelas. Les matelas alvéolés ne présentent aucun intérêt. En général, les surfaces statiques augmentent la surface de support et réduisent les pressions et les forces de cisaillement. Les surfaces statiques sont traditionnellement utilisées pour la prévention des lésions (ulcères) de pression ou des lésions de pression de stade 1.
Les surfaces dynamiques comprennent des matelas d'air à pression alternée, des matelas à faible perte d'air et des lits d'air fluidisés. Outre réduire la pression, certains matelas augmentent la surface d'appui, réduisent la chaleur et favorisent le refroidissement, et diminuent le cisaillement. Les matelas d'air sont composés de cellules remplies d'air, tour à tour gonflées et dégonflées au moyen d'une pompe. Ceci permet de déplacer d'un côté à un autre la pression de soutien. Les matelas à faible perte d'air sont de grands oreillers perméables à l'air, qui sont gonflés d'air en permanence; le flux d'air a un effet desséchant sur les tissus. Ces matelas spéciaux sont recommandés chez les patients présentant des lésions (ulcères) de pression de stade 1 et développant une hyperhémie au contact de surfaces statiques ainsi qu'en cas d'escarres de stade 3 ou 4. Les matelas à perte d'air élevée ou les matelas fluidisés contiennent des perles siliconées qui se liquéfient au contact de l'air insufflé dans le lit. Les avantages sont une réduction de l'humidité et un effet rafraîchissant. Ces matelas sont indiqués en cas de lésions de pression de stade 3 et 4 qui ne guérissent pas ou de nombreuses lésions de pression du tronc (voir tableau Choix des surfaces de soutien).
La réduction de la friction par utilisation de protecteurs de barrière tels que la vaseline a été démontrée réduire la friction causée par l'équipement de protection individuelle de 25% immédiatement après l'application. Cependant, une réapplication fréquente (toutes les heures) est nécessaire pour maintenir l'effet protecteur.
Traitement direct de la plaie
Les soins appropriés de la lésion impliquent un nettoyage, un débridement et des pansements.
Un nettoyage de la plaie doit être effectué dès la découverte de l'escarre puis après chaque changement de pansement. Le sérum physiologique est habituellement le meilleur choix. Le nettoyage implique souvent l'irrigation sous pression suffisante pour éliminer les bactéries sans léser les tissus; des seringues, des flacons souples ou des systèmes électriques pressurisés du commerce peuvent être utilisés. L'irrigation peut aussi permettre d'éliminer les tissus nécrosés (débridement). Comme alternative, une seringue de 35 mL et un cathéter IV de calibre 18 peuvent être utilisés. L'irrigation doit être poursuivie jusqu'à élimination complète des débris (nécrotiques). Les antiseptiques (l'iode, le peroxyde d'hydrogène) et les bains antiseptiques peuvent détruire un tissu granuleux en bonne santé et donc ils doivent être évités.
Le débridement est nécessaire à l'élimination des tissus nécrotiques. Le tissu nécrosé sert de milieu de culture aux bactéries et bloque la guérison normale de la plaie. Les méthodes comprennent
Débridement mécanique: cette méthode comprend l'hydrothérapie (p. ex., bains à remous, lavage pulsatile) et plus souvent les pansements humides à secs. Le nettoyage des plaies par irrigation à des pressions suffisantes peut également permettre un débridement mécanique. Le débridement mécanique élimine les débris nécrotiques de la surface de la plaie et il ne doit être effectué que sur les plaies avec exsudat très lâche. Dans les pansements humides à secs, l'exsudat et le tissu nécrotique adhèrent à un pansement de gaze lorsqu'il sèche, de sorte que l'ablation de la gaze débride ainsi la plaie; cette méthode doit être utilisée avec prudence car les changements de pansement sont douloureux et peuvent éliminer le tissu de granulation sain sous-jacent.
Débridement chirurgical: cette méthode implique l'utilisation d'un bistouri ou de ciseaux stériles pour éliminer l'escarre et la nécrose épaisse. Une escarre modérée peut être débridée au lit du patient, mais les escarres profondes ou étendues (p. ex., si l'os, les tendons ou les articulations sous-jacents sont exposés) doivent être débridées en salle d'opération.
Débridement autolytique: des pansements occlusifs synthétiques (hydrocolloïdes/hydrogels) ou semi-occlusifs (film transparent) favorisant la digestion des tissus morts par les enzymes naturellement présentes dans l'exsudat de la plaie. Le débridement autolytique peut être utilisé pour des plaies plus petites avec peu d'exsudat. Cette méthode ne doit pas être utilisée si une infection des plaies est suspectée.
Débridement enzymatique: cette technique (qui utilise une collagénase, la papaïne, la fibrinolysine, la désoxyribonucléase ou la streptokinase/streptodornase) peut être utilisée en cas de fibrose légère ou de tissu nécrotique au sein de l'ulcère. Cette méthode reste une éventualité pour le patient suivi par un soignant non formé au débridement mécanique ou pour le patient ne pouvant supporter une intervention chirurgicale. Cette méthode est plus efficace après quadrillage de la plaie à l'aide d'une lame de bistouri pour améliorer la pénétration enzymatique.
Biochirurgie: l'asticothérapie médicale permet d'éliminer sélectivement les tissus nécrotiques; les asticots (larves de mouches) ne mangent que des tissus morts. Cette méthode est très utile chez les patients chez lesquels on trouve des os, des tendons et des articulations dans la plaie où un débridement chirurgical est contre-indiqué.
Les pansements sont utiles pour protéger la plaie et faciliter le processus de cicatrisation. Ils doivent être utilisés pour les lésions de pression de stade 1 qui sont sujettes aux frottements ou souillées par une incontinence et pour toutes les autres formes de lésion (ulcères) de pression (voir tableau Choix des pansements pour ulcères de pression).
Dans le cas des lésions (ulcères) de pression de stade 1 soumis à un frottement accru, des films transparents sont suffisants. Dans le cas des ulcères de pression avec exsudat minimal, des films ou des hydrogels transparents, qui sont des pansements de polymères réticulés sous forme de feuilles ou de gels, sont utilisés pour protéger la plaie de l'infection et créer un environnement humide. Les films ou les hydrogels transparents doivent être changés tous les 3 à 7 jours.
Les hydrocolloïdes, qui associent la gélatine, la pectine et la carboxyméthylcellulose sous forme de plaquettes et de poudres, sont indiqués dans les lésions de pression avec exsudat léger et peuvent être laissés en place jusqu'à 1 semaine en fonction de l'importance du drainage.
Les alginates (dérivés polysaccharidiques d'algues contenant de l'acide alginique) présentés sous forme de mèches, de compresses, de rubans, et de pansements hydrofibres sont recommandés en cas d'exsudats importants et pour contrôler une hémorragie après débridement chirurgical. Les alginates peuvent être placés pendant une durée pouvant aller jusqu'à 7 jours, mais ils doivent être changés plus tôt s'ils se saturent.
Les pansements-mousses peuvent être utilisés sur les plaies à différents stades d'exsudats et fournissent un environnement protecteur humide favorable à la cicatrisation des plaies. Les pansements moussants doivent être changés tous les 3 à 4 jours. Les versions imperméables protègent la peau de l'urine en cas d'incontinence.
Gestion de la douleur
Les lésions (ulcères) de pression peuvent provoquer des douleurs importantes. L'évolution de la douleur doit être suivie régulièrement sur une échelle de douleur.
Le traitement principal de la douleur consiste à traiter l'ulcère de pression même, mais on utilise également des AINS ou du paracétamol pour soulager les douleurs légères à modérées. Il faut éviter dans la mesure du possible les opiacés, car la sédation favorise l'immobilité. Cependant, les opiacés ou des préparations topiques non opiacées, telles que des mélanges d'anesthésiques locaux peuvent être nécessaires lors des changements de pansements et lors du débridement.
Chez le patient présentant une diminution des fonctions cognitives, toute modification des signes vitaux peut traduire une douleur.
Contrôle de l'infection
Les lésions (ulcères) de pression doivent faire l'objet d'une évaluation continue à la recherche de signes d'infection bactérienne, comme un érythème plus important, une odeur désagréable, de la chaleur, un drainage, de la fièvre et une numération des globules blancs élevée. L'altération de la cicatrisation doit également soulever des préoccupations au regard de l'infection. Ces signes anormaux indiquent qu'une culture de plaie doit être effectuée. Cependant, étant donné que tous les ulcères de pression sont colonisés, les résultats doivent être interprétés avec prudence; la numération bactérienne plutôt que la présence de bactéries doit guider le traitement.
Une infection de la plaie locale peut être traitée par voie topique par des agents tels que la sulfadiazine argentique, la mupirocine, la polymyxine B et le métronidazole. La sulfadiazine argentique et les agents topiques similaires opaques doivent être utilisés avec prudence, car ils peuvent altérer la visualisation de la plaie sous-jacente et être difficiles à enlever. Un essai de 2 semaines d'antibiotiques topiques est recommandé pour toutes les lésions (ulcères) de pression propres qui ne guérissent pas, malgré 2 à 4 semaines de traitement approprié des ulcères de pression.
Les antibiotiques systémiques à spectre étroit doivent être administrés en cas de cellulite, de bactériémie ou d'ostéomyélite; ils doivent être choisis en fonction des résultats des cultures tissulaires et/ou des hémocultures ou des hypothèses cliniques, et non en fonction des résultats des cultures de prélèvements de surface. Limiter l'utilisation des antibiotiques à large spectre est important pour prévenir les effets indésirables et pour éviter la résistance bactérienne ainsi que la perturbation de la microflore cutanée et intestinale.
Évaluation des besoins nutritionnels
La dénutrition est fréquente en cas de lésions (ulcères) de pression et constitue un facteur de risque de non-cicatrisation. Les indicateurs de dénutrition comprennent l'albumine < 3,5 g/dL (< 35 g/L) et/ou un poids < 80% du poids idéal. Un apport en protéines de 1,25 à 1,5 g/kg/jour, nécessitant parfois une supplémentation orale, nasogastrique ou parentérale, est souhaitable pour obtenir une cicatrisation optimale.
Les données actuelles ne sont pas en faveur d'un apport supplémentaire en vitamines ou en calories chez le patient qui ne présente aucun signe de carence nutritionnelle.
Traitement en association
De nombreuses thérapies adjuvantes sont à l'étude pour faciliter la guérison:
Traitement des plaies par pression négative (fermeture assistée sous vide ou VAC [vacuum-assisted closure]): cette thérapie est utilisée pour appliquer une aspiration à la plaie. Elle peut être appliquée pour nettoyer les plaies. Des preuves indéniables de son efficacité n'existent pas encore, mais la thérapie de la lésion par pression négative s'est avérée prometteuse dans les petites études.
Facteurs de croissance recombinants topiques: certaines données suggèrent que des facteurs de croissance recombinants topiques (p. ex., nerve growth factor, platelet-derived growth factor) facilitent la cicatrisation.
Produits cellulaires et à base de tissus: des matrices cellulaires et acellulaires (c'est-à-dire, des substituts cutanés) ont été utilisées pour traiter une variété de plaies chroniques et ont été démontrées bénéfiques dans les lésions de pression avancées, mais ces preuves sont préliminaires et les essais contrôlés font défaut.
Thérapie de stimulation électrique: une thérapie de stimulation électrique associée à la thérapie standard des plaies peut faciliter la cicatrisation.
Échographie thérapeutique: l'échographie est parfois utilisée, mais sans preuve évidente de son intérêt ou d'un inconvénient.
Thérapies électriques, magnétiques, caloriques, par massage et oxygénothérapie hyperbare: aucune preuve n'est en faveur de l'efficacité de ces traitements.
Chirurgie
Les plaies ouvertes importantes, en particulier si elles présentent une exposition des structures musculosquelettiques, nécessitent une intervention chirurgicale.
Des greffes cutanées présentent un intérêt évident pour les escarres profondes comme pour les escarres superficielles. Cependant, les greffes n'améliorent pas l'apport sanguin, et des mesures doivent être prises pour éviter que des forces de pression ne se développent et ne soient à l'origine d'une ischémie et d'une atteinte cutanée plus importante.
Les lambeaux cutanés, dont les lambeaux myocutanés, fasciocutanés et les lambeaux provenant d'autres parties du corps (lambeaux perforants), sont préférés et représentent les moyens de fermetures de choix au dessus des grandes proéminences osseuses (habituellement le sacrum, l'ischion et les trochanters) (1).
La chirurgie peut améliorer rapidement la qualité de vie en cas de lésions (ulcères) de pression. Les résultats de la chirurgie sont optimaux s'ils sont précédés par un traitement optimal de la dénutrition et des troubles associés.
Référence pour la chirurgie
1. Sameem M, Au M, Wood T, et al: A systematic review of complication and recurrence rates of musculocutaneous, fasciocutaneous, and perforator-based flaps for treatment of pressure sores. Plast Reconstr Surg 130(1):67e–77e, 2012. doi: 10.1097/PRS.0b013e318254b19f
Pronostic des lésions de pression
Le pronostic des premiers stades des lésions (ulcères) de pression est excellent après prise en charge appropriée (rapide et avec un traitement adapté) même si la guérison prend généralement plusieurs semaines. Après 6 mois de traitement, la plupart des lésions de pression de stade 2, environ la moitié des lésions de stade 3 et certaines lésions de stade 4 disparaissent.
Les ulcères de pression se développent souvent chez les patients qui reçoivent des soins infra-optimaux et/ou présentent des troubles significatifs qui nuisent à la cicatrisation (p. ex., diabète, dénutrition, maladie artérielle périphérique). Si le traitement de l'ulcère et la prise en charge des troubles concomitants ne peuvent être améliorés, l'évolution à long terme est défavorable, même en cas de guérison de la plaie à court terme.
Prévention des lésions pressionnelles (escarres)
La prévention nécessite les mesures suivantes
Identification des patients à haut risque
Repositionnement
Soins cutanés et hygiène consciencieux
Éviter toute immobilisation
Le risque pour le patient doit être estimé par un bilan effectué par des médecins expérimentés et l'utilisation d'échelles d'évaluation des risques (p. ex., échelle de Norton pour prédire le risque d'ulcère de pression, l'échelle de Braden).
Traitement et prévention se chevauchent considérablement. La base de la prévention est le repositionnement fréquent. Il ne doit exister aucune pression sur une surface osseuse pendant > 2 heures. Les patients qui ne peuvent se mouvoir eux-mêmes doivent être repositionnés à l'aide d'oreillers. Les patients doivent être retournés même quand ils sont couchés sur des matelas à basse pression. Les points d'appui doivent être examinés au moins 1 fois/jour sous un éclairage approprié à la recherche d'un érythème ou d'un traumatisme. Le patient et sa famille doivent apprendre à pratiquer eux-mêmes chaque jour un examen visuel et une palpation des zones susceptibles d'être le siège d'escarres.
Une attention particulière doit être portée à l'hygiène journalière et à la sécheresse de la peau, afin d'éviter toute macération et surinfection. Des coussinets protecteurs, des oreillers ou une peau de mouton peut être employée afin de séparer les surfaces cutanées. La literie et les vêtements doivent être changés fréquemment. Chez le patient incontinent, il faut protéger les escarres de toute contamination; les pansements synthétiques peuvent être utiles. L'atteinte de la barrière cutanée peut être évitée par un nettoyage et un séchage soignés (en tapotant et non en frottant la peau) et par l'utilisation de crèmes anticandidosiques et de crèmes hydratantes ou de lingettes respectant la peau. L'utilisation de ruban adhésif doit être minimisée parce qu'il peut irriter, voire déchirer la peau fragile. Les zones cutanées exposées à des forces de frottement peuvent être talquées avec du talc non contaminé. L'utilisation de fécule de maïs est déconseillée parce qu'elle peut faciliter la croissance microbienne.
Plus important encore, l'immobilisation doit être évitée. Les sédatifs doivent être réduits au minimum et les patients doivent être mobilisés aussi rapidement et sûrement que possible.
Points clés
Des lésions (ulcères) de pression peuvent se développer secondairement à l'immobilisation et à l'hospitalisation, en particulier chez le patient âgé, incontinent ou sous-alimenté.
Baser le risque de lésion (ulcères) de pression sur une échelle normalisée, ainsi que sur l'évaluation par des médecins qualifiés.
Les ulcères de pression sont classés par stade en fonction de la profondeur de l'ulcère, mais les lésions tissulaires peuvent être plus profondes et plus graves que suggéré par l'examen clinique.
Évaluer les patients qui ont des lésions (ulcères) de pression à la recherche d'infections locales de la plaie (parfois se manifestant comme un retard de cicatrisation), des fistules, une cellulite, une bactériémie (p. ex., une endocardite ou une méningite), une ostéomyélite, et une dénutrition.
Traiter et prévenir les lésions (ulcères) de pression en réduisant la pression sur la peau, en repositionnant fréquemment, et en par un rembourrage et un soutien des surfaces qui peut être dynamique (alimenté électriquement) ou statique (non alimenté électriquement).
Nettoyer et panser les ulcères de pression fréquemment afin de réduire le nombre de bactéries et faciliter la cicatrisation.
Appliquer des films ou des hydrogels transparents (si l'exsudat est minime), des hydrocolloïdes (si l'exsudat est léger à modéré), des alginates ou des hydrofibres (si l'exsudat est vaste), ou des pansements en mousse (pour diverses quantités d'exsudat).
Traiter la douleur par des analgésiques, l'infection de la plaie locale par des antibiotiques topiques, et la cellulite ou des infections systémiques par des antibiotiques systémiques à spectre étroit.
Refermer chirurgicalement les grandes plaies, en particulier celles présentant des structures musculo-squelettiques exposées.
Optimiser l'état nutritionnel et le traitement des troubles concomitants avant la chirurgie.
Aider à prévenir les lésions (ulcères) de pression chez le patient à risque en soignant méticuleusement les plaies, en réduisant la pression et en évitant toute immobilisation inutile.
Plus d'information
Les sources d'information suivantes en anglais peuvent être utiles. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de ces ressources.
American College of Physicians: Guidelines for risk assessment and prevention of pressure ulcers and treatment of pressure ulcers (2015)
Journal of the American Academy of Dermatology: Pressure ulcers: Prevention and management (2019)
National Pressure Injury Advisory Panel: Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH)
