Avant une chirurgie élective, effectuée en ambulatoire ou en milieu hospitalier, l'équipe chirurgicale peut consulter un anesthésiste pour obtenir un bilan pré-opératoire en règle par un interniste, qui permet de minimiser les risques en identifiant les anomalies corrigeables et en déterminant si une surveillance et un traitement périopératoire supplémentaires sont nécessaires. L'objectif d'une évaluation pré-opératoire approfondie doit être de permettre que le patient bénéficie d'un plan chirurgical personnalisé afin de minimiser le risque opératoire et les complications post-opératoires. Dans certains cas, les procédures électives doivent être retardées lorsque cela est possible, afin que certains troubles sous-jacents (p. ex., hypertension, diabète, anomalies hématologiques) puissent être contrôlés de manière optimale. Dans d'autres cas, les patients considérés comme à haut risque de chirurgie majeure peuvent être identifiés en pré-opératoire comme candidats à des interventions moins invasives.
Une évaluation médicale pré-opératoire approfondie peut nécessiter l'intervention de consultants non chirurgicaux (p. ex., internistes, cardiologues, pneumologues) pour évaluer le risque chirurgical. Ces consultants peuvent également permettre de gérer la maladie préexistante (p. ex., le diabète) et permettre de prévenir et de traiter les complications post-opératoires et périopératoires (p. ex., cardiaques, pulmonaires, infectieuses). Une consultation psychiatrique peut être nécessaire pour évaluer le patient ou permettre de prendre en charge des troubles psychiatriques sous-jacents qui peuvent perturber la réhabilitation post-opératoire.
Les patients âgés bénéficient de l'aide d'une équipe gériatrique multidisciplinaire, qui peut être composée d'assistantes sociales, de thérapeutes, d'éthiciens cliniques et d'autres personnes.
Toutes les procédures chirurgicales n'étant pas électives (programmables à l'avance), l'acuité et le type d'opération proposés doivent être pris en compte ainsi que le risque chirurgical du patient. Par exemple, si une procédure d'urgence est nécessaire (p. ex., du fait d'une hémorragie intra-abdominale, d'une perforation de viscère, d'une fasciite nécrosante), une évaluation pré-opératoire complète n'est pas possible par manque de temps. Cependant, l'anamnèse du patient doit être examinée aussi rapidement que possible, en particulier à la recherche d'allergies et pour identifier les facteurs qui augmentent les risques de la chirurgie d'urgence (p. ex., des antécédents de saignement ou de réactions indésirables aux anesthésiques).
Anamnèse
Une anamnèse pertinente pré-opératoire nécessite de recueillir des informations sur tous les éléments suivants:
Symptômes actuels suggérant une pathologie cardiopulmonaire active (p. ex., la toux, une douleur thoracique, une dyspnée à l'effort, un œdème des chevilles) ou une infection (p. ex., de la fièvre, une dysurie)
Facteurs de risque de saignement excessif (p. ex., trouble hémorragique connu, antécédents de saignement excessif lors d'interventions dentaires, de chirurgies électives, ou d'un accouchement)
Facteurs de risque de pathologie thrombo-embolique ( Professional. Thrombose veineuse profonde)
Facteurs de risque d'infection
Pathologies connues qui augmentent le risque de complications post-opératoires, particulièrement l'HTA, les troubles cardiaques, rénaux, hépatiques, le diabète, l'asthme et la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)
Antécédents de chirurgie, d'anesthésie et leurs complications éventuelles
Allergies
Tabac, alcool et drogues illicites
Rechercher toute prise médicamenteuse actuelle selon prescription médicale ou par auto-médication
Anamnèse d'apnée obstructive du sommeil ou de ronflements excessifs
Si la pose d'une sonde vésicale est nécessaire, il faut interroger les patients sur la rétention urinaire et sur une chirurgie de la prostate.
Examen clinique
L'examen clinique doit s'intéresser non seulement au site concerné par l'intervention chirurgicale, mais aussi au système cardiopulmonaire et à la recherche de tout signe d'infection en cours (p. ex., des voies respiratoires supérieures ou de la peau).
Si une rachianesthésie est indiquée, il faut rechercher une éventuelle scoliose et d'autres anomalies anatomiques du dos qui peuvent compliquer la ponction lombaire.
Tout dysfonctionnement cognitif, en particulier chez les patients âgés qui doivent recevoir une anesthésie générale, doit être pris en compte. Un trouble préexistant peut s'accentuer après l'intervention et, s'il n'a pas été détecté au préalable, peut être interprété à tort comme une complication de l'intervention.
Examens complémentaires
Les patients en bonne santé subissant une chirurgie élective ont une faible prévalence de maladies silencieuses qui modifieraient la prise en charge périopératoire, les tests pré-opératoires de routine ne doivent pas être effectués en l'absence de symptômes cliniques ou de maladie sous-jacente significative. De tels tests ne sont pas rentables et entraînent des tests faussement positifs, une inquiétude inutile du patient et des retards dans la chirurgie. Les tests pré-opératoires doivent donc être individualisés et basés sur la présentation clinique des patients, cependant les tests de grossesse pré-opératoires de la bêta-hCG (gonadotrophine chorionique humaine) doivent être effectués chez toutes les femmes en âge de procréer (1, 2, 3).
Chez les patients symptomatiques ou ceux qui ont une maladie sous-jacente connue, ou les patients qui doivent subir des opérations présentant un risque élevé d'hémorragie ou d'autres complications, l'évaluation pré-opératoire biologique peut comprendre les examens suivantes:
Une NFS et une analyse d'urine (sucre, albumine et cytologie) habituellement. La NFS est particulièrement importante chez les patients de > 65 ans ou chez les patients plus jeunes qui ont des pertes sanguines importantes.
L'ionogramme sanguin, la créatininémie et la glycémie sont demandés sauf chez les patients en excellente santé, de < 50 ans, devant subir une intervention à risque très faible et si l'emploi de médicament néphrotoxique n'est pas à craindre.
Les tests hépatiques sont souvent effectués si des anomalies sont suspectées en fonction des antécédents ou de l'examen du patient.
Les tests de coagulation et du temps de saignement ne sont nécessaires que si les patients présentent des antécédents personnels ou familiaux de diathèse hémorragique ou un trouble associé à des saignements.
Un ECG est effectué chez les patients à risque de coronaropathie (CAD), y compris tous les hommes > 45 ans et les femmes > 50 ans et les patients sévèrement obèses (indice de masse corporelle ≥ 40 kg/m2) avec au moins un facteur de risque de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (p. ex., diabète, tabagisme, hypertension ou hyperlipidémie) ou une faible tolérance à l'effort (4).
Rx thorax uniquement chez les patients présentant des symptômes ou des facteurs de risque de maladie cardio-pulmonaire sous-jacente.
Des épreuves fonctionnelles respiratoires peuvent être pratiquées en cas de maladie pulmonaire chronique connue ou une symptomatologie évocatrice de maladie pulmonaire.
En cas de coronaropathie symptomatique, des explorations complémentaires (p. ex., test d'effort, coronarographie) doivent être effectuées avant l'intervention chirurgicale.
Références pour les tests
1. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al: ACC/AHA 2014 guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery (executive summary); a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 130:2215-2245, 2014. doi: 10.1161/CIR.0000000000000105
2. O'Neill F, Carter E, Pink N, et al: Routine preoperative tests for elective surgery: summary of updated NICE guidance. BMJ 354:i3292, 2016. doi:10.1136/bmj.i3292
3. Feely MA, Collins CS, Daniels PR, et al: Preoperative testing before noncardiac surgery: guidelines and recommendations. Am Fam Physician 87(6):414-418, 2013.
4. Poirier P, Alpert MA, Fleisher LA, et al: Cardiovascular evaluation and management of severely obese patients undergoing surgery: a science advisory from the American Heart Association. Circulation 120(1):86-95, 2009. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192575
Facteurs de risque de la procédure
Le risque est plus élevé pour les interventions suivantes:
Chirurgie cardiaque ou pulmonaire
Résection hépatique
Chirurgies intra-abdominales exigeant un temps opératoire prolongé ou qui présentent un risque d'hémorragie de grand volume (p. ex., procédure de Whipple, chirurgie aortique, chirurgie rétropéritonéale)
Prostatectomie ouverte
Intervention orthopédique majeure (p. ex., chirurgie prothétique de hanche)
En cas d'intervention de chirurgie programmée et de risque important d'hémorragie, une procédure d'auto-transfusion doit être envisagée. La transfusion autologue diminue les risques d'infection et de réactions transfusionnelles.
La morbidité et la mortalité de la chirurgie d'urgence est plus élevée que celles de la chirurgie programmée.
Facteurs de risque du patient
La contribution des facteurs de risque du patient à la morbidité et à la mortalité périopératoires est au mieux estimée par des calculateurs quantitatifs de risque validés. Par exemple, l'American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS NSQIP) a développé un calculateur de risque pour prédire les événements indésirables périopératoires (voir ACS NSQIP Surgical Risk Calculator). L'utilisation de ces outils permet non seulement une uniformité d'interprétation des données sur les résultats des chirurgiens, mais contribue également à une meilleure prise de décision partagée et à un consentement éclairé des patients et des membres de la famille (1).
L'âge élevé ne représente pas à lui seul un facteur de risque, mais il est associé à une moindre réserve physiologique et à une morbidité plus élevée en cas de survenue de complications. Cependant, les maladies chroniques sont plus étroitement associées à une morbidité et à une mortalité post-opératoire augmentée que ne l'est l'âge seul. Un âge avancé n'est pas une contre-indication absolue à la chirurgie.
Facteurs de risque cardiaque
Les facteurs de risque cardiaque entraînent une augmentation très importante du risque chirurgical. Le risque cardiaque périopératoire est généralement évalué en utilisant l'American College of Cardiology/American Heart Association's Revised Cardiac Risk Index ( see figure Algorithme de stratification du risque en cas de chirurgie non cardiaque). Il considère les facteurs prédictifs indépendants suivants de risque cardiaque:
Antécédents de coronaropathie
Antécédents d'insuffisance cardiaque
Antécédents de maladie cérébrovasculaire
Diabète nécessitant un traitement par insuline
Créatinine sérique (2,0 mg/dL)
Le risque de complications cardiaques augmente avec l'augmentation des facteurs de risque:
Aucun facteur de risque: 0,4% (intervalle de confiance à 95% de 0,1 à 0,8%)
1 facteur de risque: 1,0% (intervalle de confiance de 95% 0,5 à 1,4%)
2 facteurs de risque: 2,4% (intervalle de confiance à 95% de 1,3 à 3,5%)
≥ 3 facteurs de risque: 5,4% (intervalle de confiance de 95% 2,8 à 7,9%)
Une intervention chirurgicale à haut risque (p. ex., chirurgie vasculaire, intra-thoracique ouverte ou procédure par voie intrapéritonéale) prédit également indépendamment un risque périopératoire cardiaque élevé.
Les patients présentant des symptômes cardiaques actifs (p. ex., insuffisance cardiaque angor instable) ont un risque périopératoire particulièrement élevé. Les patients qui ont un angor instable ont un risque d'infarctus du myocarde périopératoire de 28%. En cas d'angor stable, le risque est proportionnel au degré de tolérance à l'effort. Les patients qui présentent des symptômes cardiaques actifs exigent ainsi une évaluation minutieuse. Par exemple, la cause de l'insuffisance cardiaque doit être déterminée de telle sorte que la surveillance cardiaque et le traitement périopératoire puissent être optimisés avant une intervention chirurgicale. D'autres examens cardiaques, tels qu'une échocardiographie de stress ou même une angiographie, doivent être envisagés en cas de présence d'éléments en faveur d'une ischémie cardiaque réversible lors de l'évaluation pré-opératoire.
Les soins pré-opératoires doivent viser à contrôler les troubles actifs (p. ex., insuffisance cardiaque, diabète) par des traitements standards. En outre, des mesures doivent être prises pour minimiser la tachycardie périopératoire, ce qui peut aggraver l'insuffisance cardiaque et augmenter le risque d'infarctus du myocarde; p. ex., le contrôle de la douleur doit être optimisé et un traitement bêta-bloqueur doit être envisagé, en particulier si les patients prennent déjà des bêta-bloqueurs. Une revascularisation coronaire doit être envisagée en cas d'angine instable. Si un trouble cardiaque ne peut être corrigé avant l'intervention chirurgicale ou si un patient est à haut risque de complications cardiaques, un suivi intra- et parfois pré-opératoire par cathétérisme artériel pulmonaire peut être recommandé. Parfois, le risque cardiaque l'emporte sur le bénéfice de la chirurgie. Dans de tels cas, une procédure moins invasive peut permettre ou servir de pont vers un traitement radical (p. ex., cholécystostomie par coelioscopie pour la cholécystite) et diminuer la morbidité et la mortalité.
Algorithme de stratification du risque en cas de chirurgie non cardiaque
*Les maladies actives comprennent les syndromes coronariens instables, l'insuffisance cardiaque décompensée, les troubles du rythme importants, et les troubles valvulaires graves. †Voir l'ACC/AHA ‡Les facteurs de risque cliniques comprennent les maladies coronariennes, les antécédents d'insuffisance cardiaque, les antécédents de maladie cérébrovasculaire, le diabète sucré, et une créatinine pré-opératoire > 2,0 mg/dL. ACC = American College of Cardiology; AHA = American Heart Association; MET = équivalent métabolique. Adapted from Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al: ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery; a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al |
Infections
Les infections bactériennes secondaires découvertes en pré-opératoire doivent être traitées par des antibiotiques. Cependant, les infections ne doivent pas retarder la chirurgie, sauf si un matériel prothétique est implanté; dans de tels cas, la chirurgie doit être différée jusqu'à ce que l'infection soit contrôlée ou éliminée.
Les patients souffrant d'infections respiratoires doivent être traités et une preuve que l'infection est guérie doit être obtenue avant qu'une anesthésie par inhalation soit administrée.
Les infections virales avec ou sans fièvre doivent être guéries avant de programmer une intervention chirurgicale, surtout si une anesthésie générale doit être effectuée.
Déséquilibres hydroélectrolytiques
Les déséquilibres hydroélectrolytiques doivent être corrigés avant tout acte chirurgical. L'hypokaliémie, l'hyperkaliémie, l'hypocalcémie et l'hypomagnésémie doivent être corrigées avant l'anesthésie générale pour diminuer le risque d'arythmies potentiellement mortelles. La déshydratation et l'hypovolémie doivent être corrigées par la perfusion de liquides IV préalablement à l'anesthésie générale pour éviter toute hypotension importante à l'induction, car la pression artérielle a tendance à diminuer à l'induction de l'anesthésie générale.
Troubles nutritionnels
La dénutrition et l'obésité augmentent le risque de complications post-opératoires chez l'adulte. L'état nutritionnel est évalué en pré-opératoire par l'anamnèse, l'examen clinique et des examens biologiques.
Les facteurs de risque nutritionnels graves sont les suivants:
Un indice de masse corporelle < 18,5 kg/m2 ou des antécédents de perte de poids involontaire > 10% du poids corporel en 6 mois ou 5% en 1 mois
Signes évocateurs à l'examen clinique (p. ex., fonte musculaire, signes spécifiques de carences nutritionnelles)
Taux d'albumine sérique bas (< 3 g/dL sans signe de dysfonctionnement rénal ou hépatique)
Il est important de demander si la perte de poids était intentionnelle, car une perte de poids involontaire peut refléter un état catabolique réfractaire à la renutrition, ce qui fait évoquir une pathologie sous-jacente grave telle qu'un cancer.
L'albumine sérique est un indicateur peu coûteux, largement disponible et fiable de la dénutrition; elle doit être mesurée en pré-opératoire chez les patients qui peuvent être sous-alimentées. Des valeurs < 2,8 g/dL sont associées à une morbidité (dont une mauvaise cicatrisation) et à mortalité augmentées. La demi-vie de l'albumine sérique est de 18 à 20 jours, les taux peuvent donc ne pas refléter une dénutrition aiguë. Si une dénutrition plus aiguë est suspectée, une protéine de demi-vie plus courte peut être mesurée; p. ex., la transferrine (demi-vie de 7 jours) ou la transthyrétine (pré-albumine; demi-vie de 3 à 5 jours). Le soutien nutritionnel pré-opératoire et péri-opératoire avec l'aide d'un diététicien pour prévenir et traiter les carences nutritionnelles et électrolytiques spécifiques est le plus susceptible d'améliorer les résultats chez les patients dont les antécédents de perte de poids et de protéines indiquent une dénutrition sévère (2). Dans certains cas, la chirurgie peut être retardée afin que les patients puissent recevoir un soutien nutritionnel, parfois pendant plusieurs semaines (p. ex., chez les patients souffrant de dénutrition chronique, pour éviter le syndrome de réalimentation).
Une obésité significative (index de masse corporelle > 40 kg/m2) augmente le risque de mortalité périopératoire parce que ces patients sont à risque accru de troubles cardiaques et pulmonaires (p. ex., hypertension, hypertension pulmonaire, hypertrophie ventriculaire gauche, insuffisance cardiaque, coronaropathie). L'obésité est un facteur de risque indépendant de thrombose veineuse profonde et d'embolie pulmonaire; la prophylaxie de la maladie thromboembolique veineuse pré-opératoire est indiquée chez les patients les plus obèses. L'obésité augmente également le risque de complications de la plaie post-opératoire (p. ex., nécrose adipeuse, infection, déhiscence et hernies de la paroi abdominale).
Références pour les facteurs de risque
1. Bilimoria KY, Liu Y, Paruch JL, et al: Development and evaluation of the universal ACS NSQIP surgical risk calculator: A decision aid and informed consent tool for patients and surgeons. J Am Coll Surg 217(5):833-42.e423, 2013. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2013.07.385
2. Weimann A, Braga M, Harsanyi L, et al: ESPEN guidelines on enteral nutrition: Surgery including organ transplantation. Clin Nutr 25:224–244, 2006. doi: 10.1016/j.clnu.2006.01.015
Plus d'information
La source d'information suivante en anglais peut être utile. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de cette ressource.
2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
