L'infection nécrosante des tissus mous (fasciite nécrosante) est une infection habituellement due à un mélange de microrganismes aérobies et anaérobies qui entraînent la nécrose du tissu sous-cutané, fascia inclus. Cette infection touche le plus souvent les extrémités et le périnée. Les tissus atteints deviennent érythémateux, chauds et tuméfiés, rappelant une cellulite sévère, et la douleur se développe de façon disproportionnée par rapport aux signes cliniques. Au cours de l'exploration chirurgicale, on trouve un exsudat gris, un fascia superficiel friable et une absence de pus. À défaut de traitement rapide, la zone se gangrène. Les patients sont gravement malades. Le diagnostic repose sur l'anamnèse, l'examen clinique et s'appuie sur des éléments en faveur d'une infection foudroyante. Le traitement comprend des produits antimicrobiens et une mise à plat chirurgicale. Le pronostic est défavorable en l'absence d'une prise en charge énergique précoce.
L'infection nécrosante des tissus mous (INTM) est une infection bactérienne sévère à propagation rapide, souvent polymicrobienne (aérobie et/ou anaérobie) mais parfois monomicrobienne (p. ex., streptococcique). Elle provoque une nécrose extensive des tissus sous-cutanés et du fascia. Les infections nécrosantes des tissus mous résultent fréquemment d'une invasion bactérienne après une brèche dans l'intégrité cutanée; cependant, dans environ 20% des cas, aucune porte d'entrée identifiable n'est trouvée (1).
Dans une méta-analyse, le taux de mortalité global dû aux infections nécrosantes des tissus mous était de 23,1% et ne variait pas selon la région (2).
Des facteurs innés (p. ex., allèle HLA DQA1) et/ou acquis (p. ex., diabète sucré, immunodépression, insuffisance rénale chronique, cancer, trouble lié à la consommation d'alcool, usage de drogues injectables) peuvent contribuer au développement d'infections nécrosantes des tissus mous chez certains patients (3). (Voir aussi Revue générale des infections cutanées bactériennes.)
Références générales
1. Stevens DL, Bryant AE. Necrotizing Soft-Tissue Infections. N Engl J Med. 2017;377(23):2253-2265. doi:10.1056/NEJMra1600673
2. Dhanasekara CS, Marschke B, Morris E, Kahathuduwa CN, Dissanaike S. Global patterns of necrotizing soft tissue infections: A systematic review and meta-analysis. Surgery. 2021;170(6):1718-1726. doi:10.1016/j.surg.2021.06.036
3. Hua C, Urbina T, Bosc R, et al. Necrotising soft-tissue infections. Lancet Infect Dis. 2023;23(3):e81-e94. doi:10.1016/S1473-3099(22)00583-7
Étiologie de l'infection nécrosante des tissus mous
Il existe 2 sous-types d'infections nécrosantes des tissus mous (NSTI):
Type I (polymicrobien)
Type II (monomicrobien)
L'infection nécrosante des tissus mous de type I implique typiquement le tronc et le périnée et résulte d'une infection polymicrobienne qui comprend habituellement des streptocoques du groupe A (p. ex., Streptococcus pyogenes) et un mélange de bactéries aérobies et anaérobies (p. ex., Bacteroides spp). Ces microrganismes atteignent le tissu sous-cutané à partir d'un ulcère, d'un traumatisme, ou d'une infection plus superficielle. Les streptocoques peuvent transloquer à partir d'un foyer infectieux distant par la circulation sanguine. La fasciite nécrosante périnéale (également appelée gangrène de Fournier) est habituellement la complication d'une chirurgie récente, d'abcès périrectaux, d'une infection des glandes périurétrales ou d'une infection rétropéritonéale par perforation d'un viscère de l'abdomen. Le diabétique est plus exposé au risque de fasciite nécrosante (infections nécrosantes des tissus mous) de type I. Les infections nécrosantes des tissus mous de type I produisent souvent des gaz dans les tissus mous, rendant leur manifestation similaire à celle de la gangrène gazeuse (myonécrose à Clostridium), qui est une infection monomicrobienne (type II) (1).
Cette photo montre une infection potentiellement mortelle de la graisse sous-cutanée et des muscles par des streptocoques (du groupe A), provoquant une nécrose étendue du bas du dos.
Cette photo montre une infection potentiellement mortelle de la graisse sous-cutanée et des muscles par des streptocoqu
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Cette photo montre un patient qui a une infection sous-cutanée nécrosante avec une coloration anormale et un gonflement du scrotum.
Cette photo montre un patient qui a une infection sous-cutanée nécrosante avec une coloration anormale et un gonflement
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Cette photo montre une gangrène de Fournier qui est une fasciite nécrosante du périnée.
Cette photo montre une gangrène de Fournier qui est une fasciite nécrosante du périnée.
Image courtesy of Noel Armenakas, MD.
La première photo à gauche montre une image pré-opératoire de la partie dorsale du bras droit avec des bulles hémorragiques et des lésions cutanées cyanosées.
La 2e photo à partir de la gauche montre des vésicules en éruption sur la partie médiale du bras.
Les 3e et 4e photos montrent des modifications post-opératoires avec une nécrose cutanée étendue du côté dorsal et une myonécrose et des modifications cyanotiques des muscles fléchisseurs sous-jacents sur la face interne.
La première photo à gauche montre une image pré-opératoire de la partie dorsale du bras droit avec des bulles hémorragi
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Cette photo montre une infection potentiellement mortelle de la graisse sous-cutanée et des muscles par des streptocoques (du groupe A), provoquant une nécrose étendue du bas du dos.
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Cette photo montre un patient qui a une infection sous-cutanée nécrosante avec une coloration anormale et un gonflement du scrotum.
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Cette photo montre une gangrène de Fournier qui est une fasciite nécrosante du périnée.
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Image courtesy of Noel Armenakas, MD.
La première photo à gauche montre une image pré-opératoire de la partie dorsale du bras droit avec des bulles hémorragiques et des lésions cutanées cyanosées.
La 2e photo à partir de la gauche montre des vésicules en éruption sur la partie médiale du bras.
Les 3e et 4e photos montrent des modifications post-opératoires avec une nécrose cutanée étendue du côté dorsal et une myonécrose et des modifications cyanotiques des muscles fléchisseurs sous-jacents sur la face interne.
La première photo à gauche montre une image pré-opératoire de la partie dorsale du bras droit avec des bulles hémorragi
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L'infection nécrosante des tissus mous de type II est monomicrobienne et est le plus souvent causée par des streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A; Staphylococcus aureus est le deuxième agent pathogène le plus fréquent (2). Les patients sont plus jeunes, ont peu de problèmes de santé documentés, mais ils peuvent avoir des antécédents d'injection de drogues, de traumatismes ou de chirurgie récente. L'infection peut se propager localement rapidement et induire des complications systémiques telles qu'un choc toxique. Un sous-groupe d'infections nécrosantes des tissus mous de type II provient habituellement de lésions survenues en milieu aquatique dans des régions côtières chaudes, en particulier chez les patients atteints d'une maladie hépatique chronique (p. ex., cirrhose), de diabète et d'immunodépression (3). Vibrio vulnificus est l'agent pathogène habituel.
Une myonécrose clostridienne (gangrène gazeuse) peut se développer spontanément ou après une lésion traumatique profonde. Comme dans le cas des infections nécrosantes des tissus mousde type I, des gaz se forment souvent dans les tissus; cependant, comme dans les infections nécrosantes des tissus mous de type II, la myonécrose clostridienne est généralement une infection monomicrobienne.
La peau de la zone infectée développe un aspect bronzé. La peau est œdémateuse, tendue et extrêmement sensible avec des bulles sur le dos du poignet et de la main.
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Références pour l'étiologie
1. Stevens DL, Bryant AE. Necrotizing soft-tissue infections. N Engl J Med. 2017;377(23):2253–2265. doi:10.1056/NEJMra1600673
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Clinical Guidance for Type II Necrotizing Fasciitis. August 5, 2025. Accessed January 23, 2026.
3. CDC. Severe Vibrio vulnificus Infections in the United States Associated with Warming Coastal Waters. September 1, 2023. Accessed January 23, 2026.
Physiopathologie de l'infection nécrosante des tissus mous
L'infection nécrosante des tissus mous entraîne une ischémie tissulaire par occlusion étendue des petits vaisseaux sous-cutanés. Les facteurs de virulence bactérienne, en particulier des streptocoques du groupe A, empêchent le recrutement et la destruction des neutrophiles tout en déclenchant l'activation de la coagulation qui produit des microthrombus et un infarctus tissulaire (1). Les microthrombi et l'occlusion des vaisseaux entraînent un infarctus cutané et une nécrose, qui favorisent la croissance des microorganismes anaérobies stricts (p. ex., Bacteroides) tout en favorisant le métabolisme anaérobie des bactéries aéro-anaérobies facultatives (p. ex., Escherichia coli), ce qui aboutit à la gangrène. Le métabolisme anaérobie (p. ex., secondaire à une infection clostridienne) produit un dégagement d'hydrogène et d'azote qui sont des gaz relativement insolubles qui s'accumulent dans les tissus sous-cutanés.
Référence pour la physiopathologie
1. Hua C, Urbina T, Bosc R, et al: Necrotising soft-tissue infections. Lancet Infect Dis. 2023;23(3):e81–e94. doi:10.1016/S1473-3099(22)00583-7
Symptomatologie de l'infection nécrosante des tissus mous
Le principal symptôme de l'infection nécrosante des tissus mous est une douleur intense. Cependant, dans les zones dénervées par une neuropathie périphérique (p. ex., chez les patients atteints de diabète sucré), elle peut être minime ou absente.
Le tissu atteint est chaud, érythémateux et/ou violacé et tuméfié et peut rapidement prendre une couleur anormale. Des bulles, un crépitement sous-cutané (provenant des gaz issus des tissus mous) et une gangrène se développent. Les plans sous-cutanés (dont l'aponévrose adjacente) se nécrosent, avec une large extension aux tissus environnants. Les muscles peuvent être initialement épargnés, mais ils peuvent être impliqués à mesure que l'infection progresse.
Les patients présentent un tableau aigu avec une fièvre élevée, une tachycardie, une altération de l'état mental allant de la confusion à l'obnubilation et une hypotension. Le patient peut devenir bactériémique ou en choc septique et avoir besoin d'une réanimation notamment hémodynamique.
Un choc toxique streptococcique peut se développer.
Diagnostic des infections nécrosantes des tissus mous
Anamnèse et examen clinique
Imagerie (p. ex., radiographie, TDM, IRM)
Hémocultures et culture de la plaie
Le diagnostic d'infection nécrosante des tissus mous est principalement clinique et est évoqué par une douleur qui semble disproportionnée par rapport aux signes cliniques (1). L'exploration chirurgicale est considérée comme le gold standard, au cours de laquelle on peut rencontrer un exsudat gris et un fascia superficiel friable, et l'absence de pus est notée (2). Le diagnostic est confirmé par les examens de laboratoire et d'autres signes cliniques, y compris une leucocytose, une protéine C-réactive élevée, la présence de gaz dans les tissus mous à la radiographie, des hémocultures positives et un état hémodynamique et métabolique altéré.
La TDM et l'IRM peuvent être utilisées pour identifier l'étendue de la maladie, mais le traitement ne doit pas être retardé en attendant les résultats de l'imagerie.
Des outils ont été développés pour aider à prédire le risque d'infection nécrosante des tissus mous, mais ils ne doivent pas être utilisés pour exclure la maladie en raison d'une sensibilité limitée. Le score LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) utilise les valeurs de la protéine C-réactive, de la numération des globules blancs, de l'hémoglobine, du sodium, de la créatinine et du glucose pour différencier les infections nécrosantes des tissus mous des autres infections des tissus mous. Le score LRINEC a une spécificité modérée, mais son utilisation est limitée par une faible sensibilité (3). Le score NECROSIS est un autre indice de risque clinique qui utilise la mesure de la pression artérielle systolique, la décoloration violacée de la peau et la numération des globules blancs pour identifier les infections nécrosantes des tissus mous dans les situations à haut risque (4, 5). Ce score se caractérise par une spécificité très élevée mais nécessite une validation externe supplémentaire.
La différenciation par rapport à la myonécrose clostridienne est obtenue par des tests microbiologiques, mais le traitement devant être institué immédiatement, il doit viser à la fois l'infection nécrosante des tissus mous et la myonécrose clostridienne.
Dans cette radiographie artificiellement colorée, le signe saillant est la présence de gaz des tissus mous, indiquée par les densités très radiotransparentes (en noir) au-dessus du calcanéum et postérieures au tibia et au péroné.
Dans cette radiographie artificiellement colorée, le signe saillant est la présence de gaz des tissus mous, indiquée pa
CHRIS BJORNBERG/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Cette radiographie montre un gaz dans les tissus mous de l'hémiscrotum droit (flèches).
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Cette radiographie abdominale montre une extension des gaz des tissus mous de l'hémiscrotum gauche (*) à la paroi abdominale gauche (flèches).
Cette radiographie abdominale montre une extension des gaz des tissus mous de l'hémiscrotum gauche (*) à la paroi abdom
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Dans cette radiographie artificiellement colorée, le signe saillant est la présence de gaz des tissus mous, indiquée par les densités très radiotransparentes (en noir) au-dessus du calcanéum et postérieures au tibia et au péroné.
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Cette radiographie montre un gaz dans les tissus mous de l'hémiscrotum droit (flèches).
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Cette radiographie abdominale montre une extension des gaz des tissus mous de l'hémiscrotum gauche (*) à la paroi abdominale gauche (flèches).
Cette radiographie abdominale montre une extension des gaz des tissus mous de l'hémiscrotum gauche (*) à la paroi abdom
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Références pour le diagnostic
1. Stevens DL, Bryant AE. Necrotizing soft-tissue infections. N Engl J Med. 2017;377(23):2253–2265. doi:10.1056/NEJMra1600673
2. Hua C, Urbina T, Bosc R, et al: Necrotising soft-tissue infections. Lancet Infect Dis. 2023;23(3):e81–e94. doi:10.1016/S1473-3099(22)00583-7
3. Fernando SM, Tran A, Cheng W, et al. Necrotizing Soft Tissue Infection: Diagnostic Accuracy of Physical Examination, Imaging, and LRINEC Score: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Surg. 2019;269(1):58-65. doi:10.1097/SLA.0000000000002774
4. Kim DY, Lavasile A, Kaji AH, et al. Prospective derivation and validation of a necrotizing soft tissue infections score: An EASTmulticenter trial. J Trauma Acute Care Surg. 2024;97(6):910-917. doi:10.1097/TA.0000000000004374
5. McDermott J, Kao LS, Keeley JA, Grigorian A, Neville A, de Virgilio C. Necrotizing Soft Tissue Infections: A Review. JAMA Surg. 2024;159(11):1308-1315. doi:10.1001/jamasurg.2024.3365
Traitement de l'infection nécrosante des tissus mous
Débridement chirurgical (incluant, rarement, une amputation)
Des antibiotiques
Soins de support
Le traitement des infections nécrosantes des tissus mous au stade précoce, y compris la myonécrose clostridienne, repose principalement sur la chirurgie (qui ne doit pas être retardée par des examens diagnostiques), associée à une antibiothérapie probabiliste à large spectre et à des soins de support intensifs (1, 2).
Une exploration chirurgicale et un débridement immédiats sont effectués en présence de bulles, d'ecchymoses, de fluctuation, de crépitation et de propagation systémique de l'infection. L'incision initiale doit être étendue jusqu'à ce qu'il ne soit plus possible de séparer la peau et le tissu sous-cutané du fascia profond avec le doigt ou l'aide d'un instrument. L'erreur la plus fréquente est une intervention chirurgicale insuffisante; un débridement itératif tous les 1 à 2 jours, avec incision et débridement supplémentaires au besoin, doit être effectué régulièrement. Le traitement des plaies par pression négative (NPWT), également appelé fermeture assistée par le vide (VAC), applique une aspiration sur la plaie et a été utilisé comme traitement d'appoint entre les débridements.
Comme les débridements en série doivent être poursuivis jusqu'à ce qu'aucune nécrose supplémentaire ne soit identifiée, l'amputation d'un membre peut parfois être nécessaire.
Les antibiotiques IV sont typiquement débutés immédiatement après le diagnostic, comprenant habituellement 2 médicaments ou plus. Un protocole empirique doit comprendre des antibiotiques efficaces contre les microrganismes aérobies et anaérobies. L'Infectious Diseases Society of America (IDSA) recommande la vancomycine, le linézolide ou la daptomycine associés à la pipéracilline/tazobactam, un carbapénème, la ceftriaxone plus le métronidazole ou une fluoroquinolone plus le métronidazole (3). La clindamycine et le linézolide sont également souvent administrés pour inhiber la production de toxines. La couverture antibiotique doit être rendue plus étroite en fonction des résultats des hémocultures et des cultures de tissus dès qu'elles sont disponibles.
Les soins de support comprennent des solutés IV, qui peuvent être nécessaires en grande quantité avant et après la chirurgie.
Les immunoglobulines IV (IgIV) ont été suggérées en tant que thérapie adjuvante dans le syndrome de choc toxique streptococcique avec infection sous-cutanée nécrosante, mais des données cliniques robustes font défaut.
Conseils et pièges à éviter
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Références pour le traitement
1. Stevens DL, Bryant AE. Necrotizing soft-tissue infections. N Engl J Med. 2017;377(23):2253–2265. doi:10.1056/NEJMra1600673
2. Hua C, Urbina T, Bosc R, et al: Necrotising soft-tissue infections. Lancet Infect Dis. 2023;23(3):e81–e94. doi:10.1016/S1473-3099(22)00583-7
3. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59(2):e10-e52. doi:10.1093/cid/ciu444
Pronostic de l'infection nécrosante des tissus mous
La mortalité toutes causes confondues des patients traités atteints d'infections nécrosantes des tissus mous est d'environ 20 à 30% (1).
L'âge avancé, les pathologies chroniques, le retard diagnostique et thérapeutique, une infection nécrosante des tissus mous sévère et un débridement chirurgical insuffisant assombrissent le pronostic.
Référence pour le pronostic
1. Hua C, Urbina T, Bosc R, et al. Necrotising soft-tissue infections. Lancet Infect Dis. 2023;23(3):e81–e94. doi:10.1016/S1473-3099(22)00583-7
Points clés
Une infection nécrosante des tissus mous peut se développer à partir d'un ulcère contigu ou d'une infection, d'une dissémination hématogène, ou après un traumatisme.
Évoquer une infection nécrosante des tissus mous en cas de signes caractéristiques ou de douleur hors de proportion avec les signes cliniques, en particulier chez les diabétiques ou en cas d'autres facteurs de risque.
Organiser le traitement chirurgical tout en instituant un traitement par liquides IV et une antibiothérapie, sans attendre d'effectuer les examens.
