L'angor instable provient d'une obstruction aiguë d'une artère coronaire sans infarctus du myocarde. Les symptômes comprennent une gêne thoracique avec ou sans dyspnée, nausées et transpiration. Le diagnostic repose sur l'ECG et sur l'éventuelle présence de marqueurs sérologiques. Le traitement consiste en des médicaments antiplaquettaires, des anticoagulants, des nitrates, des statines et des bêta-bloqueurs. Une coronarographie avec intervention percutanée ou un pontage aortocoronarien est souvent nécessaire.
(Voir aussi Revue générale des syndromes coronariens aigus.)
L'angor instable est un type de syndrome coronarien aigu qui est défini lorsque les patients présentent un ou plusieurs des éléments suivants et que leurs marqueurs cardiaques ne répondent pas aux critères d'infarctus aigu du myocarde:
Angor de repos qui se prolonge (habituellement > 20 min)
Angor d'apparition récente au moins de classe de sévérité 3 de la classification de la Canadian Cardiovascular Society (CCS) (voir tableau Système de classification de l'angor de la Canadian Cardiovascular Society)
Augmentation de l'angor, c'est-à-dire, l'angor diagnostiqué antérieurement devenu nettement plus fréquent, plus sévère, de plus longue durée, ou de seuil abaissé (p. ex., augmenté de ≥ 1 classe CCS ou classé au moins en classe 3 de la CCS)
L'angor instable est cliniquement instable et souvent un prélude à l'infarctus du myocarde ou à des troubles du rythme ou, moins fréquemment, à une mort subite.
Symptomatologie de l'angor instable
Les patients ont des symptômes d'angor (typiquement douleur ou pesanteur thoracique) si ce n'est que la douleur de l'angor instable est habituellement plus intense, dure plus longtemps, est provoquée par des efforts moindres, se produit spontanément au repos (comme dans l'angor de décubitus), est évolutive (crescendo) ou présente une association de ces particularités.
L'angor instable est classé en fonction de la gravité et de la situation clinique (voir tableau Classification de l'angor instable selon Braunwald). Les autres éléments à considérer sont la survenue d'un angor instable chez un patient traité pour un angor chronique, des modifications transitoires des segments ST-T pendant la douleur. Si l'angor s'est produit dans les 48 heures et qu'aucune pathologie extracardiaque n'est présente, le taux de troponine peut être mesuré pour estimer le pronostic; une troponine négative indique un meilleur pronostic qu'une troponine positive.
Diagnostic de l'angor instable
ECG en série
Marqueurs cardiaques sériés
Coronarographie immédiate en cas de complications (p. ex., douleur thoracique persistante, hypotension, troubles du rythme instables)
Coronarographie semi-urgente (24 à 48 heures) si le patient est stable
(Voir figure Prise en charge de l'angor instable.)
L'évaluation commence par un ECG initial et des ECG en série, puis des mesures en série des marqueurs cardiaques pour faire la distinction entre angor instable et un infarctus aigu du myocarde, soit sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI) ou avec élévation du segment ST (STEMI). Cette distinction représente la clé de l'arbre décisionnel, car la fibrinolyse, bénéfique en cas d'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI), pourrait augmenter les risques en cas d'infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI) et en cas d'angor instable. De plus, le cathétérisme cardiaque en urgence est indiqué en cas d'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) mais pas généralement dans l'infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI) ou d'angor instable.
ECG
L'ECG est l'examen le plus important et doit être effectué dès que possible (p. ex., dans les 10 min qui suivent l'arrivée du patient aux urgences). Les modifications de l'ECG telles que le sous-décalage du segment ST, le sus-décalage du segment ST ou l'inversion de l'onde T peuvent survenir dans l'angor instable mais ils sont transitoires.
Marqueurs cardiaques
En cas de suspicion d'angor instable, il faut effectuer un dosage très sensible de la troponine cardiaque (hs-cTn) lors de la présentation et 2-3 heures plus tard (à 0 et 6 heures si on utilise un dosage Tn standard).
La créatine kinase (CK) n'est pas élevée dans l'angor instable, mais la troponine cardiaque, en particulier lorsqu'elle est mesurée à l'aide de tests de la troponine à haute sensibilité (hs-cTn), peut être légèrement augmentée mais ils ne respectent pas les critères de l'infarctus du myocarde (au-dessus du 99e percentile de la limite supérieure de référence).
Coronarographie
Les patients qui présentent un angor instable et dont les symptômes ont disparu subissent typiquement une angiographie au cours des 24 à 48 premières heures d'hospitalisation pour détecter des lésions pouvant nécessiter un traitement. La coronarographie associe le plus souvent le diagnostic au traitement (intervention coronarienne percutanée, stent).
Après le bilan initial et la mise en route du traitement, la coronarographie peut être réalisée chez les patients qui restent ischémiques (signes ECG ou symptômes), ceux qui présentent une instabilité hémodynamique, une tachyarythmie ventriculaire récidivante ou d'autres anomalies qui évoquent une récidive ischémique.
Pronostic de l'angor instable
Le pronostic après un épisode d'angor instable dépend beaucoup du nombre d'artères coronaires atteintes, des artères affectées et de la gravité de ces lésions. Par exemple, une sténose proximale du tronc commun coronaire gauche ou un équivalent (sténose proximale de l'artère interventriculaire gauche et de l'artère circonflexe) ont un pronostic plus défavorable que les sténoses distales ou les sténoses artérielles d'une branche plus petite. La fonction ventriculaire gauche influence aussi fortement le pronostic; les patients qui ont une dysfonction ventricule gauche significative (même ceux qui ont une maladie d'1 ou 2 vaisseaux) ont un seuil inférieur d'indication de la revascularisation.
Environ 30% des patients qui présentent un angor instable déclarent un infarctus du myocarde dans les 3 mois; la mort subite est moins fréquente. Des signes ECG marqués associés à une douleur thoracique indiquent un risque plus élevé d'infarctus du myocarde ou de décès ultérieurs.
Traitement de l'angor instable
Soins préhospitaliers: oxygène, aspirine, nitrates et triage vers un centre médical approprié
Traitement médicamenteux: médicaments antiplaquettaires, anti-angineux, anticoagulants et, dans certains cas, d'autres médicaments
Angiographie pour évaluer l'anatomie coronarienne
Traitement de reperfusion: intervention coronarienne percutanée ou pontage aortocoronarien
Rééducation et prise en charge chronique de la maladie coronarienne après la sortie
Soins préhospitaliers
Oxygène
Aspirine
Nitrates
Triage vers un centre médical approprié
On doit mettre en place un bon accès IV, administrer de l'oxygène (généralement 2 L par voie nasale) et débuter une surveillance continue de l'ECG à une seule dérivation. Les interventions préhospitalières par le personnel d'urgence (dont ECG, comprimé d'aspirine masticable [325 mg], prise en charge de la douleur par des nitrates) peuvent réduire la mortalité et les complications. Les premières données diagnostiques et de réponse au traitement permettent de déterminer la nécessité et le moment de la revascularisation.
Hospitalisation
Classer le patient en fonction du risque et choisir le bon moment pour une stratégie de reperfusion
Traitement par des médicaments antiplaquettaires, des anticoagulants et d'autres médicaments en fonction de la stratégie de reperfusion
À l'arrivée en service d'urgence, le diagnostic du patient est confirmé. Le traitement médicamenteux et le moment choisi pour la revascularisation dépendent du tableau clinique. Chez les patients cliniquement instables (en cas de symptômes persistants, d'hypotension ou d'arythmies persistantes), l'angiographie d'urgence avec revascularisation est indiquée. Chez les patients cliniquement stables, l'angiographie avec revascularisation peut être différée de 24 à 48 heures (voir figure Prise en charge de l'angor instable).
Prise en charge de l'angor instable
La morphine* doit être utilisée judicieusement (p. ex., si la nitroglycérine est contre-indiquée ou si le patient présente des symptômes malgré un traitement par la nitroglycérine). Des données suggèrent que la morphine atténue l'activité de certains inhibiteurs des récepteurs P2Y12 et peut contribuer à une dégradation du pronostic chez les patients. |
†Compliqué signifie que l'évolution à l'hôpital a été compliquée par une récidive d'angor ou d'infarctus, une insuffisance cardiaque ou des épisodes d'arythmie ventriculaire persistants et récidivants. L'absence d'un de ces événements est appelée simple. |
‡Le pontage aorto-coronarien est encore généralement préférable à l'intervention coronarienne percutanée chez les patients présentant les conditions suivantes:
De plus, les lésions qui sont longues ou proches des points de bifurcation ne sont souvent pas accessibles à l'intervention coronarienne percutanée. |
GP = glycoprotéine; LDL = lipoprotéine de faible densité; NSTEMI = infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST; STEMI = infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST. |
Traitement médicamenteux de l'angor instable
Tous les patients doivent recevoir des antiagrégants plaquettaires, des anticoagulants, et si la douleur thoracique est présente, des anti-angineux. Les médicaments spécifiques utilisés dépendent de la stratégie de reperfusion et d'autres facteurs; leur sélection et leur utilisation sont abordées dans la section Médicaments dans les syndromes coronariens aigus. D'autres médicaments, tels que les bêta-bloqueurs, les inhibiteurs de l'ECA (enzyme de conversion de l'angiotensine) et les statines, doivent être débutés lors de l'admission (voir tableau Médicaments des coronaropathies).
En cas d'angor instable, les médicaments suivants doivent être administrés (sauf contre-indication)
Médicaments antiplaquettaires: aspirine, clopidogrel ou les deux (le prasugrel ou le ticagrelor sont des alternatives au clopidogrel)
Anticoagulants: une héparine (héparine non fractionnée ou de bas poids moléculaire) ou bivalirudine
Parfois, un inhibiteur de la glycoprotéine IIb/IIIa lorsqu'une intervention coronarienne percutanée est effectuée
Traitement anti-angineux, généralement nitroglycérine
bêta-Bloqueur
Inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA)
Statine
On administre à tous les patients 160 à 325 mg d'aspirine (sans revêtement entérique), en l'absence de contre-indication, au début des troubles et 81 mg 1 fois/jour indéfiniment par la suite. Mâcher la 1ère dose avant de la déglutir en accélère l'absorption. L'aspirine réduit la mortalité à court et à long terme. Chez les patients subissant une intervention coronarienne percutanée, une dose de charge de clopidogrel (300 à 600 mg par voie orale 1 fois), de prasugrel (60 mg par voie orale 1 fois) ou de ticagrelor (180 mg par voie orale 1 fois) améliore les résultats, en particulier lorsqu'ils sont administrés 24 heures à l'avance. En cas d'intervention coronarienne percutanée en urgence, le prasugrel et le ticagrélor ont un début d'action rapide et peuvent être préférables.
On administre en routine soit une héparine de bas poids moléculaire soit une héparine non fractionnée, ou de la bivalirudine, chez les patients qui ont un angor instable, sauf en cas de contre-indication (p. ex., hémorragie active). L'héparine non fractionnée est plus compliquée à utiliser car son dosage doit être fréquemment (toutes les 6 heures) ajusté pour atteindre le temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) activé (aTCA) cible. L'héparine de bas poids moléculaire a une meilleure biodisponibilité, et est administrée en fonction du poids sans surveillance du temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) (aTCA) et titration de la dose; elle présente moins de risque de thrombopénie induite par l'héparine. La bivalirudine est recommandée en cas d'anamnèse connue ou suspectée de thrombopénie induite par l'héparine.
Envisager un inhibiteur de la glycoprotéine IIb/IIIa lors de l'intervention coronarienne percutanée en cas de lésions à haut risque (p. ex., gros thrombus, pas de reperfusion). L'abciximab, tirofiban et eptifibatide semblent avoir une efficacité équivalente et le choix du médicament dépend d'autres facteurs (p. ex., coût, disponibilité, antécédents familiaux—1).
La douleur thoracique peut être traitée par la nitroglycérine ou parfois la morphine. La nitroglycérine est préférée à la morphine qui doit être utilisée à bon escient (p. ex., si un patient présente une contre-indication à la nitroglycérine ou a des douleurs malgré un traitement maximal par la nitroglycérine). La nitroglycérine est initialement administrée par voie sublinguale, suivie d'une perfusion IV continue si nécessaire. La morphine 2 à 4 mg IV, répétée toutes les 15 min à la demande, est très efficace, mais elle a une action dépressive respiratoire, peut réduire la contractilité myocardique et est un puissant vasodilatateur. Des preuves suggèrent également que la morphine interfère avec l'activité de certains inhibiteurs du récepteur P2Y12. Un grand essai rétrospectif a montré que la morphine pouvait augmenter la mortalité chez les patients présentant un infarctus aigu du myocarde (2, 3). Une hypotension et une bradycardie peuvent être secondaires à l'utilisation de la morphine, mais ces complications peuvent habituellement être jugulées en surélevant les membres inférieurs.
Le traitement standard de tous les patients présentant un angor instable comprend les bêta-bloqueurs, les inhibiteurs de l'ECA et les statines. Les bêta-bloqueurs sont recommandés à moins d'être contre-indiqués (p. ex., bradycardie, trouble de conduction, hypotension ou asthme), en particulier chez le patient à haut risque. Les bêta-bloqueurs réduisent la fréquence cardiaque, la pression artérielle et la contractilité, diminuant ainsi la charge de travail cardiaque et le besoin en oxygène. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine procurent une cardioprotection à long terme en améliorant la fonction endothéliale. Si un inhibiteur de l'ECA est mal toléré du fait d'une toux ou d'une éruption (mais pas d'un œdème de Quincke, ni d'un dysfonctionnement rénal), un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II peut lui être substitué. Les statines représentent également le traitement standard quel que soit le taux de lipides et doivent être poursuivies à vie.
Thérapie de reperfusion dans l'angor instable
Les médicaments fibrinolytiques, qui peuvent être utiles en cas de STEMI, n'ont aucun effet favorable en cas d'angine instable.
L'angiographie est généralement effectuée lors de l'admission dans les 24 à 48 heures de l'admission si le patient est stable ou immédiatement chez les patients instables (p. ex., en cas de symptômes actuels, d'hypotension, d'arythmies soutenues). Les signes angiographiques aident à déterminer si une intervention coronarienne percutanée ou un pontage aorto-coronarien sont indiqués. Le choix de la stratégie de reperfusion est traité plus avant dans Revascularisation dans les syndromes coronariens aigus.
Pièges à éviter
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Rééducation et traitement après le retour à domicile
Évaluation fonctionnelle
Modifications du style de vie: exercice régulier, modification de l'alimentation, perte de poids, sevrage tabagique
Médicaments: poursuite de médicaments antiplaquettaires, des bêta-bloqueurs, des inhibiteurs de l'ECA et des statines
Les patients qui n'ont pas subi de coronarographie à l'admission, qui ne sont pas à haut risque (p. ex., insuffisance cardiaque, angor récidivant, tachycardie ou fibrillation ventriculaire après 24 heures, complications mécaniques telles que nouveaux souffles, choc) et qui ont une fraction d'éjection > 40% doivent habituellement effectuer un test d'effort de quelque forme que ce soit avant ou peu après la sortie de l'hôpital.
La maladie aiguë et le traitement de l'angor instable doivent être utilisés pour motiver fortement le patient à modifier les facteurs de risque. Il est possible d'améliorer le pronostic en évaluant l'état physique et émotionnel du patient et en discutant avec lui, lui donnant des conseils sur le mode de vie (p. ex., tabagisme, régime alimentaire, travail, effort) et en gérant agressivement les facteurs de risque.
Une fois sortis, tous les patients doivent poursuivre les médicaments antiplaquettaires, les statines, les angineux, et d'autres médicaments appropriés en se basant sur les comorbidités.
Références pour le traitement
1. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al: 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. J Am Coll Cardiol 64 (24):e139–e228, 2014. doi: 10.1016/j.jacc.2014.09.017
2. Meine TJ, Roe MT, Chen AY, et al: Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart J 149(6):1043-1049, 2005. doi 10.1016/j.ahj.2005.02.010
3. Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, et al: Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial. Eur Heart J 37(3):245–252, 2016. doi: 10.1093/eurheartj/ehv547
Points clés
L'angor instable correspond à un nouvel angor, à un angor de repos ou à l'aggravation d'un angor chez les patients dont les marqueurs cardiaques ne répondent pas aux critères d'infarctus du myocarde.
Les symptômes de l'angor instable comprennent l'apparition ou l'aggravation des douleurs thoraciques ou la survenance d'une douleur thoracique au repos.
Le diagnostic repose sur les ECG et les marqueurs cardiaques en série.
Le traitement immédiat comprend de l'oxygène, des anti-angineux, des antiplaquettaires et des anticoagulants.
Chez les patients présentant des symptômes continus, une hypotension ou une arythmie soutenue, effectuer immédiatement une angiographie.
Chez les patients stables, réaliser une angiographie dans les 24 à 48 heures suivant l'hospitalisation.
Après récupération, commencer ou poursuivre un traitement par des médicaments antiplaquettaires, des bêta-bloqueurs, des inhibiteurs de l'ECA (enzyme de conversion de l'angiotensine) et des statines.
