Thrombose veineuse profonde (TVP)

Les veines peuvent être lésées pendant une chirurgie ou pendant des lésions aux bras ou aux jambes, par l’injection de substances irritantes, par une inflammation ou par certains troubles, comme la thromboangéite oblitérante. Elles peuvent aussi être lésées par un caillot, favorisant la formation d’un caillot secondaire.

Certaines maladies, comme le cancer et les troubles de la coagulation du sang héréditaires, entraînent la formation de caillots quand cela ne devrait pas être le cas. Certains médicaments, dont les contraceptifs oraux, l’œstrogénothérapie ou les médicaments qui agissent comme l’œstrogène (tels que le tamoxifène et le raloxifène), peuvent favoriser la formation de caillots. Le tabagisme augmente également la tendance du sang à coaguler. Le sang coagule plus facilement après une grossesse ou une intervention chirurgicale. Chez les adultes plus âgés, une déshydratation favorise souvent la coagulation du sang et peut donc contribuer à une thrombose veineuse profonde.

Durant un alitement prolongé et d’autres occasions où les jambes ne bougent pas normalement, le flux sanguin ralentit car la personne est allongée et les muscles du mollet ne se contractent pas et ne pressent pas le sang vers le cœur. Une thrombose veineuse profonde peut se développer, par exemple, après un infarctus du myocarde ou une autre maladie grave (comme une insuffisance cardiaque, une bronchopneumopathie chronique obstructive [BPCO] ou un accident vasculaire cérébral) dans laquelle le patient passe plusieurs jours sur un lit d’hôpital sans bouger suffisamment les jambes, ou lorsque les jambes et la partie inférieure du corps sont paralysées (paraplégie). La thrombose veineuse profonde peut se développer après une intervention chirurgicale grave, en particulier du bassin, de la hanche et du genou. Une thrombose peut même se produire chez des personnes en bonne santé qui restent assises pendant une longue période, lors de longs voyages en voiture ou en avion par exemple, mais la thrombose est peu fréquente dans ces circonstances et frappe généralement des personnes présentant d’autres facteurs de risque.

En cas de thrombose veineuse profonde, un caillot peut se détacher de la veine touchée dans la jambe. Le caillot qui se détache est appelé embole. L’embole peut se déplacer dans la circulation sanguine, dans le cœur et dans les poumons, où il se loge dans un vaisseau, obstruant le flux sanguin irriguant une partie du poumon. Cette obstruction est appelée embolie pulmonaire et peut être fatale, en fonction de la taille du caillot et de la taille de l’artère pulmonaire obstruée. En général, seuls les thrombus dans les veines profondes sont potentiellement dangereux s’ils se détachent et migrent dans les poumons ; les petits caillots sanguins qui surviennent dans la thrombose veineuse superficielle ne deviennent généralement pas des emboles.

Les caillots sanguins présents dans les jambes ou le bassin sont plus susceptibles de devenir des emboles que les caillots des bras, peut-être parce que l’action de constriction des muscles du mollet et de la jambe peut les déloger.

Les conséquences d’une embolie pulmonaire dépendent de la taille et du nombre d’emboles.

• Un petit embole peut obstruer une petite artère dans les poumons, entraînant la nécrose d’un petit fragment de tissu pulmonaire (appelée infarctus pulmonaire).

• Cependant, un embole pulmonaire de grande taille peut obstruer totalement, ou presque, le sang qui s’écoule du cœur droit vers les poumons, ce qui entraîne une hypotension artérielle et de faibles taux en oxygène et provoque rapidement la mort.

Les emboles massifs sont peu fréquents, mais personne ne peut prédire quel cas de thrombose veineuse profonde, s’il n’est pas traité, provoquera un embole massif.

De multiples emboles peuvent se produire. Les emboles multiples se dirigent généralement vers des parties différentes des poumons.

Parfois, les personnes présentent une ouverture anormale entre les cavités supérieures gauche et droite du cœur (atria), appelée foramen ovale. Si une telle ouverture existe, un embole peut passer dans la circulation artérielle et obstruer une artère dans une autre partie du corps, comme le cerveau, où il provoquera un accident vasculaire cérébral.

Certains caillots de sang guérissent en se transformant en tissu cicatriciel qui peut léser les valvules des veines. Les valvules endommagées empêchent les veines de fonctionner normalement, un trouble appelé insuffisance veineuse chronique. Dans ce cas, le liquide s’accumule (une affection appelée œdème), provoquant un gonflement de la cheville et parfois de la partie inférieure de la jambe. La peau peut devenir squameuse, prurigineuse et brun rougeâtre sur une peau claire ou pourpre et/ou brune sur une peau foncée. Parfois, des plaies ouvertes (ulcères) peuvent se développer au niveau de la jambe, de la cheville ou du pied.

Dans de rares cas, un très gros caillot sanguin dans une jambe cause un gonflement si important qu’il bloque le flux sanguin dans la jambe. La jambe devient pâle ou bleue et extrêmement douloureuse. Une gangrène (tissu mort) peut se produire si le flux sanguin n’est pas rétabli.

Bien que cela soit rare, une infection peut se développer dans les caillots veineux. Une infection bactérienne de la veine jugulaire interne et des tissus environnants du cou, appelée thrombophlébite suppurée de la veine jugulaire ou syndrome de Lemierre, peut être secondaire à une infection des amygdales. Des caillots sanguins peuvent se développer dans le bassin après l’accouchement et s’infecter, provoquant de la fièvre. L’infection et la coagulation d’une veine superficielle, appelée thrombophlébite suppurée ou septique, sont généralement provoquées par la mise en place d’une voie IV.

Les anticoagulants sont parfois appelés fluidifiants sanguins. Ils diminuent la capacité du sang à coaguler et empêchent donc la formation de nouveaux caillots et peuvent empêcher les caillots existants de grossir. Ils ne dissolvent pas les caillots qui se sont déjà formés. Pratiquement toutes les personnes atteintes de thrombose veineuse profonde reçoivent des anticoagulants. Cependant, comme l’utilisation d’anticoagulants augmente le risque de saignement, tant interne qu’externe, les médecins prennent en compte le risque de saignement de la personne lorsqu’ils recommandent des anticoagulants spécifiques pour les caillots sanguins.

Les médecins utilisent généralement une héparine injectable (soit une héparine de bas poids moléculaire comme l’énoxaparine, soit une héparine « non fractionnée » classique) ou du fondaparinux, également administré par injection sous-cutanée (sous la peau), suivi d’un traitement à plus long terme avec un anticoagulant qui peut être pris par voie orale. Les médicaments injectables agissent immédiatement. Dans certains cas, les patients continuent à prendre le médicament injectable et ne commencent pas du tout de traitement oral. « non fractionnée » classique) ou du fondaparinux, également administré par injection sous-cutanée (sous la peau), suivi d’un traitement à plus long terme avec un anticoagulant qui peut être pris par voie orale. Les médicaments injectables agissent immédiatement. Dans certains cas, les patients continuent à prendre le médicament injectable et ne commencent pas du tout de traitement oral.

Lorsqu’un médicament oral est utilisé, il peut s’agir d’un anticoagulant oral direct (ACOD), qui comprend le rivaroxaban, l’apixaban, l’édoxaban et le dabigatran ou la warfarine. Les ACOD et la Lorsqu’un médicament oral est utilisé, il peut s’agir d’un anticoagulant oral direct (ACOD), qui comprend le rivaroxaban, l’apixaban, l’édoxaban et le dabigatran ou la warfarine. Les ACOD et lawarfarine sont tout aussi efficaces, mais la warfarine requiert de réaliser régulièrement des analyses de sang pour surveiller son efficacité et il faut souvent plus de temps pour qu’elle soit efficace. Les ACOD, en revanche, sont généralement plus chers. Pour les personnes dont on pense que les caillots sont liés au cancer, de nombreux médecins préfèrent utiliser les médicaments injectables ou un ACOD plutôt que la warfarine. Plusieurs jours de traitement avec les médicaments injectables sont nécessaires avant de commencer certains ACOD.

L’effet des ACOD sur le sang des personnes est plus prévisible que celui de la warfarine. Par conséquent, les personnes prenant des ACOD n’ont pas besoin de faire des analyses de sang fréquentes pour ajuster la dose. De plus, les ACOD ont tendance à causer moins d’épisodes de saignements graves que la warfarine. Cependant, les saignements causés par les ACOD peuvent être plus difficiles à arrêter, car les antidotes de ces médicaments ne sont pas aussi largement disponibles que les antidotes de la warfarine.

Si les personnes prennent de la warfarine, il faut plusieurs jours pour qu’elle soit totalement efficace, et les personnes doivent commencer à la prendre tout en continuant à recevoir l’anticoagulant injectable. Dès que la warfarine a fait son effet, le patient cesse de prendre le médicament injectable.

Les patients sous warfarine doivent réaliser des analyses de sang régulières pour voir dans quelle mesure leur sang est anticoagulé. Les médecins ajustent alors la dose de warfarine en fonction des résultats des analyses de sang. Les analyses de sang sont généralement réalisées une ou deux fois par semaine pendant 1 à 2 mois, puis toutes les 4 à 6 semaines par la suite.

De nombreux médicaments et aliments différents modifient la façon dont l’organisme dégrade la warfarine (voir aussi Interactions médicamenteuses). Certains médicaments et aliments accélèrent sa dégradation, ce qui rend la dose de warfarine moins efficace et augmente le risque de formation d’un autre caillot de sang. D’autres médicaments et aliments ralentissent la dégradation de la warfarine, ce qui rend la dose plus efficace mais également plus susceptible de provoquer un saignement. Certaines personnes sont également plus sensibles à la warfarine et un test de sensibilité à la warfarine peut être nécessaire pour aider les médecins à ajuster la posologie.

La durée de la prise d’anticoagulants (ACOD, warfarine ou médicaments injectables) varie en fonction du degré de risque. Les patients dont la thrombose veineuse profonde a une cause spécifique et temporaire (une intervention chirurgicale ou un médicament qu’ils ont cessé de prendre, par exemple) poursuivent généralement leurs anticoagulants pendant 3 à 6 mois. Lorsqu’aucune cause spécifique n’est identifiée, que la cause n’est pas temporaire (par exemple, trouble de la coagulation) ou que les personnes ont présenté au moins 2 épisodes de thrombose veineuse profonde ; les personnes prennent généralement des anticoagulants pendant une période plus longue (parfois à vie).

Un saignement excessif, qui peut mettre en jeu le pronostic vital, est la complication la plus fréquente des anticoagulants. Les facteurs de risque de saignement excessif comprennent un âge de 65 ans ou plus ou :

• Crise cardiaque, AVC ou saignement dans les voies digestives récents

• Diabète

• Insuffisance rénale

• Faible numération plaquettaire (parce que les plaquettes aident le sang à coaguler)

• Cancer

Pour les personnes prenant de la warfarine, les médecins peuvent administrer de la vitamine K, des transfusions de plasma (qui contient des facteurs de coagulation) ou un concentré de complexe de prothrombine pour contrecarrer les effets de la warfarine et arrêter le saignement. Pour les personnes qui prennent de l’héparine, les médecins peuvent administrer de la protamine pour contrecarrer partiellement les effets.et arrêter le saignement. Pour les personnes qui prennent de l’héparine, les médecins peuvent administrer de la protamine pour contrecarrer partiellement les effets.

Pour les personnes prenant des ACOD, les médecins peuvent administrer de l’andexanet alfa ou du concentré de complexe de prothrombine pour contrecarrer les effets des ACOD et arrêter le saignement.

Dans de très rares cas, comme alternative aux anticoagulants, les médecins placent un filtre (anciennement appelé filtre parapluie) à l’intérieur d’une grosse veine entre le cœur et la zone affectée par la thrombose veineuse profonde, généralement la veine cave inférieure. La veine cave inférieure est une grosse veine qui renvoie le sang au cœur depuis la partie inférieure du corps. Le filtre peut piéger l’embole, évitant que celui-ci n’atteigne le poumon.

Toutefois, contrairement aux anticoagulants, les filtres n’empêchent pas la formation de nouveaux caillots sanguins. Les filtres sont généralement réservés aux personnes pour qui un traitement anticoagulant n’est pas possible.

Filtres de la veine cave inférieure : une façon de prévenir l’embolie pulmonaire chez les personnes qui ne peuvent pas prendre d’anticoagulants

En cas de thrombose veineuse profonde, un caillot peut se détacher de la veine touchée dans la jambe et migrer dans le flux sanguin. Le caillot qui se détache est appelé embole. L’embole se dirige vers le cœur, traverse l’atrium et le ventricule droits, puis passe dans l’une des artères pulmonaires qui conduit le sang aux poumons. Le caillot peut se bloquer dans une artère pulmonaire et bloquer le flux sanguin, provoquant ainsi une embolie pulmonaire. L’embolie pulmonaire peut être mortelle, en fonction de la taille du caillot et de la taille de l’artère obstruée. Afin de prévenir une embolie pulmonaire, les médecins utilisent généralement des médicaments qui limitent la coagulation (anticoagulants ou fluidifiants sanguins). Toutefois, dans certains cas, ils peuvent recommander qu’un filtre soit placé temporairement ou définitivement. La veine cave inférieure est une grosse veine qui renvoie le sang au cœur depuis la partie inférieure du corps. Le filtre est généralement recommandé quand les anticoagulants ne peuvent pas être administrés, par exemple quand la personne présente aussi un saignement. Le filtre peut piéger l’embole avant qu’il n’atteigne le cœur, tout en permettant un retour normal du sang. Parfois, les emboles piégés se dissolvent spontanément. Cependant, les filtres n’éliminent pas complètement le risque d’emboles. Parfois, d’autres veines des jambes se dilatent, ce qui permet au sang et aux emboles de contourner le filtre. De plus, les filtres peuvent se détacher ou être bloqués par un caillot sanguin. Les filtres sont beaucoup moins efficaces pour prévenir une embolie pulmonaire que le traitement par anticoagulants.

Les médecins n’utilisent qu’occasionnellement des médicaments par voie intraveineuse, tels que l’altéplase, pour dissoudre les caillots sanguins. Ces médicaments (également appelés thrombolytiques, fibrinolytiques ou médicaments dissolvant les caillots) peuvent être administrés à une personne présentant des caillots sanguins importants. Lorsqu’ils sont utilisés, un cathéter est généralement placé dans la veine afin que le médicament puisse être dirigé dans le caillot. Les médicaments thrombolytiques ont un risque plus élevé de complications hémorragiques.

Les médecins utilisent parfois des médicaments thrombolytiques en association avec des méthodes de retrait mécaniques chez les personnes qui ont de gros caillots sanguins situés dans la partie supérieure de la jambe. Dans de tels cas, les médecins peuvent insérer un petit tube souple (cathéter) dans la veine obstruée, retirer le plus de caillots possible avec un instrument, puis administrer le médicament thrombolytique par le cathéter.

En cas d’embolie pulmonaire, le traitement comprend généralement de l’oxygène (administré en général par un masque ou par sondes nasales), des antalgiques contre la douleur et des anticoagulants. Si l’embolie pulmonaire met la vie en danger, on administre des médicaments thrombolytiques ou on pratique une opération chirurgicale pour retirer l’embole.

Dans de nombreux cas, les veines ne guérissent jamais entièrement après une thrombose veineuse profonde. Les bas de contention élastiques portés sous le genou peuvent être utiles en cas d’insuffisance veineuse chronique. Le traitement de cette affection, ainsi que des ulcères cutanés douloureux (ulcères de stase veineuse) qui peuvent se développer en même temps, est abordé dans le chapitre sur le syndrome post-thrombotique.