El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) se caracteriza por pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes, persistentes, no deseados e intrusivos (obsesiones) y/o por conductas o actos mentales repetitivos que los pacientes se sienten impulsados a hacer (compulsiones, rituales) a fin de disminuir o evitar la ansiedad que provocan las obsesiones. El diagnóstico se basa en la anamnesis. El tratamiento consiste en psicoterapia (específicamente, prevención de la exposición y la respuesta más, en muchos casos, terapia cognitiva), farmacoterapia (específicamente, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina [ISRS] o clomipramina) o ambas.
El TOC es un poco más frecuente en las mujeres que en los hombres en la edad adulta y afecta a alrededor del 1 al 3% de la población en un momento dado (1–3). La edad media de inicio del TOC es de aproximadamente 19 a 20 años, posiblemente en una distribución bimodal con picos alrededor de los 11 y los 23 años. Los hombres están desproporcionadamente representados en el grupo de inicio temprano. (Véase Trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y trastornos relacionados en niños y adolescentes.) Muchas personas con TOC también tienen un trastorno de tic pasado o actual.
Referencias generales
1. Stein DJ, Costa DLC, Lochner C, et al. Trastorno obsesivo compulsivo. Nat Rev Dis Primers. 5(1):52, 2019. doi: 10.1038/s41572-019-0102-3
2. Cervin M. Obsessive-Compulsive Disorder: Diagnosis, Clinical Features, Nosology, and Epidemiology. Psychiatr Clin North Am. 2023;46(1):1-16. doi:10.1016/j.psc.2022.10.006
3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022:265-271.
Signos y síntomas del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)
Obsesiones son pensamientos, impulsos o imágenes mentales intrusivos, no deseados cuya presencia por lo general causan angustia o ansiedad intensas. Los temas dominantes de las obsesiones incluyen el daño (p. ej., el temor de dañarse a sí mismo o a los demás), la limpieza o la contaminación (p. ej., los pacientes pueden obsesionarse por contaminarse con tierra o gérmenes), pensamientos prohibidos o tabú (p. ej., obsesiones agresivas o sexuales) y la necesidad de simetría, aunque también pueden ocurrir otros temas. Las obsesiones no son placenteras. Por lo tanto, los pacientes suelen tratar de ignorarlos y/o suprimirlos, o tratan de neutralizarlos mediante una compulsión.
Las compulsiones (a menudo denominadas rituales) son conductas excesivas, repetitivas, intencionales que las personas sienten que deben realizar para prevenir o reducir la ansiedad causada por sus pensamientos obsesivos o para neutralizar sus obsesiones. Como ejemplos se mencionan:
Lavarse (p. ej., lavarse las manos, ducharse)
Asegurarse (p. ej., de que la cocina esté apagada, que las puertas estén cerradas con llave)
Contar (p. ej., repetir una conducta un cierto número de veces)
Ordenar (p. ej., ordenar la vajilla o los elementos de trabajo en un patrón específico)
La mayoría de los rituales, como lavarse las manos o comprobar las cerraduras, son observables, pero los rituales mentales, como contar repetidamente en silencio, no lo son. Por lo general, los rituales compulsivos deben realizarse con precisión cumpliendo reglas estrictas. Los rituales pueden o no estar asociados de manera realista con el evento temido. Cuando se asocian con la realidad (p. ej., ducharse para evitar estar sucio, controlar la cocina para evitar incendios), las compulsiones son claramente excesivas, p. ej., ducharse durante horas cada día o controlar la cocina 30 veces antes de salir de la casa. En todos los casos, para diagnosticar TOC, las obsesiones y/o compulsiones deben insumir mucho tiempo (p. ej., una hora al día y a menudo mucho más) o provocar en los pacientes un malestar significativo o un deterioro significativo de su funcionamiento; en casos extremos, las obsesiones y las compulsiones pueden ser incapacitantes.
El grado de conciencia de la enfermedad que tienen los individuos sobre sus obsesiones o compulsiones varía. La mayoría de las personas con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) reconocen al menos en cierta medida que las ideas que subyacen a sus obsesiones no son realistas (p. ej., que en realidad no tendrán cáncer si tocan un cenicero). Sin embargo, ocasionalmente, esta percepción no existe (es decir, los pacientes están convencidos de que las ideas subyacentes a sus obsesiones son verdaderas y que sus compulsiones son razonables).
Como las personas que sufren este trastorno pueden temer las situaciones embarazosas o la estigmatización, a menudo disimulan sus obsesiones y rituales. El tiempo, la angustia o la disfunción asociados con las obsesiones y las compulsiones pueden hacer que las relaciones se rompan y el rendimiento en la escuela o en el trabajo disminuya.
Muchas personas con TOC tienen trastornos psiquiátricos coexistentes pasados o actuales, incluyendo
Trastornos de ansiedad (50 a 76%) (1, 2)
Trastornos del estado de ánimo (50-63%; el más frecuente es trastorno depresivo mayor [41%]) (3)
Trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo (23 a 32%) (4)
Hasta el 50% de las personas con TOC tienen pensamientos suicidas en algún momento, y aproximadamente el 15% intentan suicidarse (véase Comportamiento suicida) (5, 6). El riesgo de intento de suicidio aumenta si las personas también tienen un trastorno depresivo mayor.
Referencias de los signos y síntomas
1. Pallanti S, Grassi G, Sarrecchia ED, et al. Obsessive-compulsive disorder comorbidity: Clinical assessment and therapeutic implications. Front Psychiatry. 21;2:70, 2011. doi: 10.3389/fpsyt.2011.00070
2. Cervin M. Obsessive-Compulsive Disorder: Diagnosis, Clinical Features, Nosology, and Epidemiology. Psychiatr Clin North Am. 2023;46(1):1-16. doi:10.1016/j.psc.2022.10.006
3. Ruscio AM, Stein DJ, Chiu WT, et al. The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in the National Comorbidity Survey Replication. Mol Psychiatry.15(1):53-63, 2010. doi: 10.1038/mp.2008.94
4. Coles ME, Pinto A, Mancebo MC, et al. OCD with comorbid OCPD: A subtype of OCD? J Psychiatr Res. 42(4):289-296, 2008. doi: 10.1016/j.jpsychires.2006.12.009
5. Pellegrini L, Maietti E, Rucci P, et al. Suicide attempts and suicidal ideation in patients with obsessive-compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis. J Affect Disord. 276:1001-1021, 2020. doi: 10.1016/j.jad.2020.07.115
6. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022:265-271.
Diagnóstico del trastorno obsesivo-compulsivo
Evaluación psiquiátrica
Evaluación médica general para excluir otras condiciones
Los criterios clínicos para el diagnóstico del TOC procedentes del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR) (Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales, 5ª edición, Revisión de texto) se basan en la presencia de obsesiones, compulsiones o ambas (1).
Las obsesiones se definen a través de los dos elementos siguientes
Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan, en algún momento durante el trastorno, como intrusivos y no deseados, y que en la mayoría de los individuos causan marcada ansiedad o angustia.
El individuo intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o neutralizarlos con algún otro pensamiento o acción (es decir, realizando una compulsión).
Las compulsiones se definen por lo siguiente:
Comportamientos repetitivos (p. ej., lavarse las manos, ordenar, controlar) o actos mentales (p. ej., orar en silencio, contar, repetir palabras en silencio) que el individuo se siente impulsado a realizar en respuesta a una obsesión, o de acuerdo con reglas que deben aplicarse rígidamente.
Los comportamientos o los actos mentales están destinados a prevenir o reducir la ansiedad o la angustia o evitar algún evento o situación temida; sin embargo, estos comportamientos o actos mentales no están conectados de manera realista con lo que están diseñados a neutralizar o prevenir, o son claramente excesivos.
Las obsesiones o compulsiones deben insumir mucho tiempo (p. ej., > 1 hora al día en total) o causar malestar clínico intenso o deterioro clínicamente significativo en el funcionamiento. Además, no deben ser atribuibles a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., medicación, drogas) o a otra condición médica (como un accidente cerebrovascular isquémico de los ganglios basales). El diagnóstico también puede incluir un especificador del nivel de conciencia de la enfermedad del paciente (buena o regular, pobre, o falta de conciencia de la enfermedad o creencias delirantes), o de un trastorno por tics actual o pasado.
Referencia del diagnóstico
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022:265-271.
Tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo
Terapia cognitivo-conductual (TCC), incluida la exposición y prevención de la respuesta (ritual)
Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) o clomipramina, más, si es necesario, un medicamento de refuerzo
La opción de terapia inicial puede ser TCC o medicación, con terapia combinada si es preferible o si la respuesta al tipo de terapia inicial es inadecuada (1). Muchos expertos creen que lo mejor es combinar la prevención de la exposición y ritual con la terapia farmacológica, en especial en los casos graves (2).
La terapia cognitivo-conductual, que incluye la exposición y la terapia de prevención de rituales, ha demostrado ser eficaz para pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo (3, 4). El elemento esencial de la exposición y la terapia de prevención de rituales es exponer gradualmente a los pacientes a situaciones o personas que desencadenan las obsesiones y los rituales que provocan ansiedad mientras se les pide que no realicen sus rituales. Por ejemplo, se le puede pedir a un paciente con obsesiones de contaminación y compulsión por el lavado que toque el asiento del inodoro sin lavarse las manos. Este abordaje permite que la ansiedad provocada por la exposición disminuya mediante la habituación y el aprendizaje. La mejoría a menudo se mantiene por años, en especial en pacientes que dominan el método y lo utilizan después de que ha terminado el tratamiento formal. Sin embargo, algunos pacientes tienen respuestas incompletas (como algunos también las tienen con los fármacos).
Las técnicas de terapia cognitiva (p. ej., reestructuración cognitiva) también pueden ser útiles para atacar algunos síntomas del trastorno obsesivo-compulsivo (5).
Los ISRS y la clomipramina (un antidepresivo tricíclico con potentes efectos serotoninérgicos) suelen ser muy eficaces (6). Usualmente se prefiere un ISRS sobre la clomipramina como terapia farmacológica inicial. Los pacientes suelen requerir dosis más altas de las que normalmente se necesitan para la depresión y la mayoría de los trastornos de ansiedad.
Algunos pacientes que no mejoran en forma significativa con pruebas adecuadas de estos medicamentos pueden beneficiarse con el agregado de un neuroléptico atípico (p. ej., aripiprazol, risperidona). Los pacientes con una enfermedad asociada con tics actual o pasada pueden ser más sensibles al efecto sinérgico de un neuroléptico (6). El uso sinergista de buspirona o de un modulador de glutamato (p. ej., memantina, N-acetilcisteína) también ha demostrado ser prometedor. Sin embargo, hay más datos que apoyan el uso de neurolépticos atípicos para reforzar la acción de los ISRS que para otros medicamentos.
Referencias del tratamiento
1. Stein DJ, Costa DLC, Lochner C, et al. Obsessive-compulsive disorder. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):52. Published 2019 Aug 1. doi:10.1038/s41572-019-0102-3. Correction: Obsessive-compulsive disorder. Nat Rev Dis Primers. 2024;10(1):79. Published 2024 Oct 16. doi:10.1038/s41572-024-00569-z
2. Skapinakis P, Caldwell DM, Hollingworth W, et al. Pharmacological and psychotherapeutic interventions for management of obsessive-compulsive disorder in adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2016;3(8):730-739. doi:10.1016/S2215-0366(16)30069-4
3. Öst L-G, Havnen A, Hansen B, et al. Cognitive behavioral treatments of obsessive-compulsive disorder. A systematic review and meta-analysis of studies published 1993-2014. Clin Psychol Rev. 40:156-169, 2015. doi: 10.1016/j.cpr.2015.06.003
5. Sookman D, Phillips KA, Anholt GE, et al. Knowledge and competency standards for specialized cognitive behavioral therapy for adult obsessive-compulsive disorder. Psychiatr Res. 303:113752, 2021. doi: 10.1016/j.psychres.2021.113752
6. Pittenger C, Brennan BP, Koran L, et al. Specialty knowledge and competency standards for pharmacotherapy of adult obsessive-compulsive disorder. Psychiatr Res. 300:113853, 2021. doi: 10.1016/j.psychres.2021.113853
Conceptos clave
Las obsesiones son pensamientos, imágenes o impulsos intrusivos, no deseados que generalmente provocan malestar intenso o ansiedad.
Las compulsiones son rituales excesivos, repetitivos que las personas sienten que deben hacer para reducir la ansiedad causada por sus pensamientos obsesivos o neutralizar sus obsesiones.
Para que se diagnostique TOC, las obsesiones y/o compulsiones deben insumir mucho tiempo (p. ej., > 1 hora al día, a menudo mucho más) o provocar malestar intenso o deterioro significativo en el funcionamiento del paciente.
Tratamiento mediante exposición y evitación del ritual: exposición gradual de los pacientes a las situaciones que desencadenan las obsesiones y los rituales que provocan ansiedad mientras se les pide que se abstengan de sus rituales. La adición de enfoques cognitivos puede ser útil.
Se debe considerar la posibilidad de combinar la exposición y la prevención de rituales con medicamentos (es decir, un ISRS o clomipramina), sobre todo en los casos graves.
A menudo, la monoterapia con un ISRS o clomipramina también es eficaz.
