El trastorno por ideas delirantes se caracteriza por creencias falsas firmemente sostenidas (delirios) que persisten al menos durante 1 mes sin otros síntomas de psicosis. El diagnóstico se realiza mediante evaluación psiquiátrica. El tratamiento consiste en psicoterapia y a veces medicamentos antipsicóticos.
La distinción entre delirios y creencias erróneas es que las creencias delirantes permanecen sin cambios frente a evidencia clara y razonable en su contra. Esta distinción es a veces difícil de hacer cuando las creencias son plausibles (p. ej., que un cónyuge es infiel).
El trastorno delirante se distingue de la esquizofrenia por la presencia de ideas delirantes sin ningún otro síntoma de psicosis (p. ej. alucinaciones prominentes, habla o comportamiento desorganizado, síntomas negativos) y sin ningún deterioro funcional marcado aparte del asociado con el delirio (1). Los criterios diagnósticos para este trastorno también requieren que los delirios no sean causados por otra condición médica o por una sustancia. Los delirios pueden ser cualquiera de los dos
Extravagantes: incluye situaciones que podrían ocurrir, como por ejemplo cuando se es perseguido, envenenado, infectado, amado a distancia o engañado por su pareja o su amante.
Bizarros: incluye situaciones poco probables como creer que a alguien le extrajeron sus órganos internos sin dejar una cicatriz.
Al contrario de lo que sucede con la esquizofrenia, el trastorno por ideas delirantes es relativamente infrecuente (2). El inicio suele ser involutivo, lo que significa que ocurre en la edad adulta media o tardía. La funcionalidad psicosocial no suele estar tan deteriorada como en la esquizofrenia y los problemas surgen directamente de la creencia delirante.
Cuando el trastorno por ideas delirantes aparece en pacientes ancianos, a veces se conoce como parafrenia. Puede coexistir con una demencia leve. El clínico debe ser cuidadoso a la hora de distinguir entre las ideas delirantes y el abuso de adultos mayores que describe una persona mayor con demencia leve.
Referencias
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition Text Revision, DSM-5-TR (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, 2022, pp 105-109.
2. Lieberman JA, First MB.. Psychotic Disorders. N Engl J Med. 2018;379(3):270-280. doi:10.1056/NEJMra1801490
Síntomas y signos de trastorno delirante
El trastorno por ideas delirantes puede surgir sobre un trastorno paranoide de la personalidad previo. En estas personas, la desconfianza permanente y la sospecha hacia los demás y sus motivos comienzan en la edad adulta temprana y se prolongan durante toda la vida.
Los primeros síntomas pueden ser sentimientos de sentirse explotado, preocupación por la lealtad o la fiabilidad de los amigos, una tendencia a leer significados amenazantes en comentarios o hechos benignos, rencores persistentes y cierta predisposición a responder rápidamente a los desaires percibidos.
Se reconocen varios subtipos de trastornos por ideas delirantes con síntomas variables:
Erotomaníaco: los pacientes creen que hay otra persona que los ama. Es frecuente que hagan esfuerzos por contactar con el objeto de su idea delirante mediante llamadas telefónicas, cartas, vigilancia o acecho. Las personas que tienen este subtipo pueden tener conflictos con la ley relacionados con su comportamiento.
Grandioso: los pacientes creen que tienen un gran talento o que han hecho un descubrimiento importante.
Celoso: los pacientes creen que su cónyuge o pareja sexual son infieles. Esta creencia se basa en deducciones incorrectas apoyadas por evidencias dudosas. Los pacientes pueden recurrir a la agresión física.
Persecutorio: los pacientes creen que están siendo vigilados, espiados, calumniados u hostigados. Pueden intentar en repetidas ocasiones obtener justicia apelando a los tribunales y a otros organismos gubernamentales y recurren a la violencia como represalia por esa persecución imaginaria.
Somático: la idea delirante se relaciona con una función corporal; p. ej., el paciente cree que tiene una deformidad física, un olor o un parásito.
El comportamiento de los pacientes no es obviamente extraño o raro, y aparte de las posibles consecuencias de sus ideas delirantes (p. ej., aislamiento social o estigmatización, dificultades matrimoniales o laborales), el funcionamiento del paciente no se ve notablemente afectado.
Diagnóstico del trastorno por ideas delirantes
Evaluación psiquiátrica
Criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR)
Evaluación médica general para excluir otras etiologías
El diagnóstico depende principalmente de la evaluación clínica y la anamnesis detallada, además de descartar otras afecciones específicas asociadas con ideas delirantes (p. ej., abuso de sustancias, enfermedad de Alzheimer, epilepsia, trastorno obsesivo-compulsivo, delirio, otros trastornos del espectro esquizofrénico).
El diagnóstico del trastorno delirante en sí requiere lo siguiente (1):
Presencia de al menos 1 episodio de delirio durante al menos 1 mes
Nunca haber cumplido con el criterio anterior para el diagnóstico de esquizofrenia
Sin deterioro funcional significativo o comportamiento obviamente extraño
Sin episodios de alteración del estado de ánimo significativos (es decir, los episodios maníacos o depresivos son relativamente breves en comparación con la duración de los períodos delirantes)
Exclusión de condiciones médicas generales, trastorno por uso de sustancias, u otro trastorno mental como causa de la perturbación
Evaluar si los pacientes pueden ser un peligro para sí mismos o para otros es muy importante, especialmente evaluar la medida en que los pacientes están dispuestos a actuar según su delirio.
Referencia del diagnóstico
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition Text Revision, DSM-5-TR (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, 2022, pp 105-109.
Tratamiento del trastorno delirante
Establecimiento de una relación eficaz clínico-paciente
Manejo de las complicaciones
En ocasiones antipsicóticos
El tratamiento intenta establecer una relación eficaz clínico-paciente y tratar las complicaciones. La falta sustancial de conciencia de enfermedad de los pacientes es un desafío para el tratamiento.
Si el paciente es considerado peligroso, puede ser necesaria la internación.
No existen datos suficientes que apoyen la utilización de ningún medicamento en particular, aunque los antipsicóticos a veces alivian los síntomas (1).
Uno de los objetivos del tratamiento a largo plazo consiste en cambiar el tema principal de preocupación del paciente y alejarlo del foco de su idea delirante hacia un área más constructiva y gratificante, objetivo difícil pero razonable.
Referencia del tratamiento
1. Muñoz-Negro JE, Cervilla JA. A Systematic Review on the Pharmacological Treatment of Delusional Disorder. J Clin Psychopharmacol. 2016;36(6):684-690. doi:10.1097/JCP.0000000000000595
Pronóstico del trastorno por ideas delirantes
El trastorno por ideas delirantes no suele conducir a un deterioro grave o cambios en la personalidad, pero las preocupaciones que genera la idea delirante progresan gradualmente. La mayoría de los pacientes pueden conservar su empleo mientras no incluya asuntos relacionados con sus delirios.
