(Véase también Introducción a las infecciones cerebrales).
Etiología
La encefalitis suele ser una manifestación primaria o una complicación inmunológica secundaria (posinfecciosa) de una infección viral.
Infección viral primaria
Los virus que producen encefalitis primaria invaden directamente el encéfalo. Estas infecciones pueden ser
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Epidémicas (p. ej., debidas a arbovirus, echovirus,virus coxsackie o poliovirus [en algunos países subdesarrollados])
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Esporádico (p. ej., debido a citomegalovirus o herpes simple, varicela-zóster, coriomeningitis linfocítica, rabia o virus de la parotiditis)
Las encefalitis por arbovirus transmitidas por mosquitos infectan a las personas durante el verano y el comienzo del otoño, cuando el tiempo es cálido (véase tabla Algunas encefalitis por arbovirus en los Estados Unidos). La incidencia en los Estados Unidos varía entre 150 a > 4.000 casos por año, principalmente en niños. La mayoría de los casos ocurre durante las epidemias.
Algunas encefalitis por arbovirus
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Virus |
Distribución |
Tasa de mortalidad |
Comentarios |
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Florida, Puerto Rico y las Islas Vírgenes de los Estados Unidos Frecuente en África, India, Guam, el sudeste asiático, Nueva Guinea, China, México, América Central, isla Reunión, áreas específicas de Europa |
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Debería considerarse en viajeros estadounidenses que desarrollan encefalitis después de visitar áreas endémicas Puede provocar encefalitis grave e incluso la muerte, especialmente en lactantes y > 65 años |
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Virus de la fiebre transmitida por garrapatas de Colorado |
Oeste de los EE. UU. y Canadá en áreas que se encuentran entre 1000 y 3000 m (4000 y 10.000 pies) sobre el nivel del mar |
Rara vez causa la muerte |
Causa una enfermedad febril inespecífica, rara vez complicada con meningitis o encefalitis |
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Virus de la encefalitis japonesa |
Asia y Pacífico occidental; inusual en los Estados Unidos (sobre todo en viajeros que regresan de áreas endémicas) |
< 1% en general, pero hasta el 30% de los casos graves |
Afecta principalmente a niños Generalmente leve y autolimitado, pero grave en aproximadamente 1 de cada 250 casos Vacuna usada en áreas endémicas y recomendada para viajeros a estas áreas |
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Virus La Crosse (virus California) |
Principalmente en el centro-norte de Estados Unidos pero diseminado geográficamente |
Probablemente < 1% |
Es probable que esté subestimada Explica la mayoría de los casos de encefalitis por arbovirus en niños |
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Virus de la encefalitis de St. Louis |
Principalmente en áreas urbanas del centro y sudeste de los EE. UU., pero también en estados occidentales |
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Ocurre en epidemias urbanas periódicas; de lo contrario esporádico y raro |
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Virus Powassan |
Principalmente en los estados del nordeste y en la región de los Grandes Lagos de los Estados Unidos Sudeste de Canadá y Rusia (sudeste de Siberia, al noreste de Vladivostok) |
Alrededor del 10% |
Aunque es infrecuente, parece estar aumentando desde 2007; ocurre desde fines de la primavera hasta mediados del otoño, cuando las garrapatas son más activas Debe considerarse en pacientes con encefalitis, especialmente en aquellos con antecedentes de mordedura de garrapata, que pasa mucho tiempo al aire libre y/o que vive o ha viajado en etapa reciente a un área endémica |
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Virus de la encefalitis transmitida por garrapatas |
Norte de Asia, Rusia y muchas partes de Europa |
Por lo general, 1–2%, pero varía según el subtipo (0,5–35%) |
Ocurre desde principios de la primavera hasta fines del verano cuando las garrapatas son más activas Mayor incidencia y síntomas más graves en personas ≥ 50 años Se debe sospechar en viajeros que tienen una enfermedad febril inespecífica que progresa a enfermedad neuroinvasora dentro de las 4 semanas posteriores al arribo a un área endémica y que pueden haberse expuesto a garrapatas |
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Encefalitis equina venezolana |
Principalmente en partes de América del Sur y Central; rara vez en los Estados Unidos (principalmente en viajeros que regresan de áreas endémicas) |
0–1%, principalmente en niños |
Vacuna disponible para equinos; vacuna experimental usada en trabajadores de laboratorios con riesgo elevado |
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Virus del Nilo occidental |
A lo largo de los Estados Unidos |
Aproximadamente el 9% de los pacientes con afectación del sistema nervioso central |
Hasta 2017, propagación desde la Costa Este, donde apareció por primera vez en 1999, a todos los estados del oeste |
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Virus de la encefalitis equina del este |
Este de los Estados Unidos; algunos casos en los estados de los Grandes Lagos |
Cerca del 50-70% |
Aparece como pequeñas epidemias cada 10 a 20 años, principalmente entre niños pequeños y personas > 55 años |
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Virus de la encefalitis equina del oeste |
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Por razones desconocidas, ha desaparecido en los Estados Unidos desde 1988 |
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Florida Sudamérica, América Central, Islas del Caribe, Cabo Verde (una nación de islas frente a la costa noroeste de África), Sudeste Asiático |
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Puede causar una enfermedad similar al dengue y se ha visto implicada como causa del síndrome de Guillain-Barré, daño cerebral grave y microcefalia en hijos de mujeres infectadas |
En los Estados Unidos, la encefalitis esporádica más frecuente está ocasionada por el virus herpes simple (HSV). Cientos a varios miles de casos ocurren anualmente. La mayoría se deben a HSV-1, pero HSV-2 puede ser más frecuente entre los pacientes inmunocomprometidos. La encefalitis por HSV ocurre en cualquier momento del año, tiende a afectar a pacientes < 20 años o > 40 años y a menudo es fatal cuando no se trata.
La rabia sigue siendo una causa importante de encefalitis en los países en desarrollo y todavía causa algunos casos de encefalitis en los Estados Unidos.
La encefalitis primaria también puede ocurrir como una reactivación tardía de una infección viral latente o subclínica. Los tipos más conocidos son
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La panencefalitis esclerosante subaguda (que ocurre años después de una infección por sarampión y que se cree representa la reactivación de la infección original; ahora es rara en los países occidentales)
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La leucoencefalopatía multifocal progresiva (que es causada por la reactivación del virus JC; en particular en pacientes con sida o inmunodeficientes)
Reacción inmunológica
La encefalitis puede ocurrir como una complicación inmunitaria secundaria de ciertas infecciones virales o vacunaciones. La desmielinización inflamatoria del cerebro y la médula espinal puede ocurrir 1 a 3 semanas más tarde (como una encefalomielitis diseminada aguda); el sistema inmunitario ataca a uno o más antígenos del sistema nervioso central que se asemejan a proteínas del agente infeccioso. Las causas más frecuentes de esta complicación solían ser el sarampión, la rubéola, la varicela y la parotiditis epidémica (todas ahora poco frecuentes porque la vacunación infantil es amplia), la vacuna contra la viruela y las vacunas a virus vivos (p. ej., las viejas vacunas antirrábicas preparadas a partir de cerebro de oveja o de cabra). En los Estados Unidos, la mayoría de los casos son resultado ahora del virus influenza A o B, enterovirus, virus Epstein-Barr, virus de la hepatitis A o hepatitis B o HIV. La encefalitis mediada inmunológicamente también ocurre en pacientes con cáncer y otros trastornos autoinmunitarios.
Las encefalopatías causada por autoanticuerpos contra proteínas de la membrana neuronal (p. ej., receptores de N-metil-daspartato [NMDA]) pueden imitar la encefalitis viral. Alguna evidencia sugiere que la encefalitis anti-receptor de NMDA es un tipo de encefalitis más común de lo que se pensaba anteriormente. Ocasionalmente se desarrolla después de la encefalitis debido al virus del herpes simple, incluso cuando la encefalitis se trató con éxito.
Fisiopatología
En la encefalitis aguda, la inflamación y el edema ocurren en las áreas infectadas a lo largo de los hemisferios cerebrales, el tronco encefálico, el cerebelo y, en ocasiones, la médula espinal. Pueden presentarse hemorragias petequiales en las infecciones graves. La invasión viral directa del encéfalo suele dañar las neuronas y a veces produce cuerpos de inclusión visibles al microscopio. La infección grave, sobre todo la encefalitis por HSV no tratada, puede producir necrosis hemorrágica encefálica.
La encefalomielitis diseminada aguda se caracteriza por áres multifocales de desmielinización perivenosa y la ausencia de virus en el encéfalo.
Signos y síntomas
Los síntomas de encefalitis incluyen fiebre, cefalea y alteraciones del estado mental, a menudo acompañados por convulsiones y déficits neurológicos focales. Un pródromo digestivos o respiratorio puede preceder a estos síntomas. Típicamente, los signos meníngeos son leves y menos sobresalientes que otras manifestaciones.
El estado de mal, sobre todo el estado de mal epiléptico convulsivo o el coma, sugieren inflamación encefálica grave y mal pronóstico.
Las crisis olfatorias, que se manifiestan como un aura de olores desagradables (huevo podrido, carne quemada), indican afectación del lóbulo temporal y sugieren encefalitis por HSV.
Diagnóstico
La encefalitis se sospecha en los pacientes con alteraciones inexplicables del estado mental. La presentación clínica y los diagnósticos diferenciales pueden sugerir algunas pruebas diagnósticas, pero suelen realizarse una RM y el análisis de líquido cefalorraquídeo (que incluye PCR para HSV y otros virus), por lo general con otras pruebas (p. ej., pruebas serológicas) para identificar el virus causal. A pesar de los exámenes extensos, la causa en muchos casos de encefalitis permanece desconocida.
RM
La RM con contraste es sensible para el diagnóstico de la encefalitis temprana por HSV, y muestra edema en las áreas órbitofrontal y temporal, que el HSV infecta de manera típica. La RM muestra disminución en la encefalopatía multifocal progresiva y puede mostrar alteraciones en los ganglios basales y en el tálamo en la encefalitis del Nilo occidental y la encefalitis equina del este. La RM también puede descartar lesiones que imitan encefalitis virales (p. ej., absceso cerebral, trombosis del seno sagital).
La TC es mucho menos sensible que la RM para la encefalitis por HSV, pero puede ayudar porque se encuentra rápidamente disponible y puede descartar trastornos que tornan riesgosa la punción lumbar (p. ej., lesiones ocupantes, hidrocefalia, edema cerebral).
Evaluación del líquido cefalorraquídeo
Se lleva a cabo punción lumbar. Cuando se presenta encefalitis, el líquido cefalorraquídeo se caracteriza por pleocitosis linfocitaria, glucosa normal, hiperproteinorraquia leve y ausencia de patógenos después de la tinción de Gram y el cultivo (similar al líquido cefalorraquídeo de la meningitis aséptica). La pleocitosis puede ser polimorfonuclear en las infecciones graves. Es posible que no se desarrollen alteraciones del líquido cefalorraquídeo hasta 8 a 24 h después del inicio de los síntomas. La necrosis hemorrágica puede introducir eritrocitos en el líquido cefalorraquídeo y elevar las proteínas. Las concentraciones de glucosa en líquido cefalorraquídeo pueden ser bajas cuando la causa es el virus varicela-zóster o el virus de la coriomeningitis linfocítica.
Las pruebas de PCR en líquido cefalorraquídeo constituyen el examen diagnóstico de elección para HSV-1, HSV-2, virus varicela-zóster, citomegalovirus, enterovirus y virus JC. La PCR para HSV en líquido cefalorraquídeo es particularmente sensible y específica. Sin embargo, es posible que los resultados no estén disponibles rápidamente y, a pesar de los adelantos de la tecnología, aún pueden aparecer resultados falsos negativos y falsos positivos debido a distintos trastornos, y no todas son fallas técnicas (p. ej., la sangre en un punción lumbar ligeramente traumática puede inhibir el paso de amplificación del líquido cefalorraquídeo). Los resultados falsos negativos pueden ocurrir al inicio de la encefalitis por HSV-1; en tales casos, las pruebas deben repetirse en 48 a 72 h. Una nueva técnica, la secuenciación de última generación, está cada vez más disponible y puede identificar los ácidos nucleicos de los agentes que de otro modo escaparían a la detección.
Los cultivos virales del líquido cefalorraquídeo dan enterovirus, pero no la mayoría de los otros virus. Por esta razón, pocas veces se utilizan cultivos virales en el líquido cefalorraquídeo en el diagnóstico.
Los títulos de IgM para virus en líquido cefalorraquídeo a menudo son útiles para diagnosticar infección aguda, especialmente la encefalitis del Nilo occidental, para la cual son más confiables que la PCR. Los títulos de IgG e IgM en líquido cefalorraquídeo pueden ser más sensibles que la PCR para la encefalitis por virus varicela-zóster. Deben extraerse pares de muestras de líquido cefalorraquídeo y de sangre en fase aguda y de convalecencia con varias semanas de separación; pueden detectar un aumento los títulos virales específicos para ciertas infecciones virales.
Biopsia cerebral
Pronóstico
La recuperación de la encefalitis viral puede tomar un tiempo muy largo. La tasa de mortalidad varía de acuerdo con la causa, pero la gravedad de la epidemia debida al mismo virus varía durante diferentes años. Los déficits neurológicos permanentes son frecuentes entre los pacientes que sobreviven a una infección grave.
Tratamiento
El tratamiento sintomático de la encefalitis incluye tratar la fiebre, la deshidratación, los trastornos electrolíticos y las convulsiones. Debe mantenerse la euvolemia.
Debido a que la identificación rápida del HSV o el virus varicela-zóster por PCR es difícil, el tratamiento no se debe suspender hasta que se confirme mediante la prueba. Hasta haber descartado una encefalitis por HSV y virus varicela-zóster, debe comenzarse con aciclovir 10 mg/kg IV cada 8 h rápidamente y, de manera habitual, se continúa durante 14 días o hasta descartar la infección por estos virus. El aciclovir es relativamente atóxico, pero puede provocar alteraciones de la función hepática, supresión de la médula ósea e insuficiencia renal transitoria. La administración de aciclovir IV lentamente después de 1 h con una hidratación adecuada ayuda a prevenir la nefrotoxicidad. La encefalitis por citomegalovirus se puede tratar con ganciclovir, otros medicamentos antivirales o ambos.
Debido a que una infección bacteriana del sistema nervioso central es a menudo difícil de excluir cuando se presentan pacientes que se ven gravemente enfermos, se administran a menudo antibióticos empíricos hasta que se descarte la meningitis bacteriana.
Si la encefalitis se debe a una reacción inmunológica (p. ej., encefalomielitis aguda diseminada [encefalomielitis posinfecciosa]), el tratamiento puede incluir corticosteroides (prednisona o metilprednisolona) y plasmaféresis o inmunoglobulina IV.
Conceptos clave
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Los virus que causan infecciones epidémicas o esporádicas pueden invadir e infectar el parénquima cerebral (lo que causa encefalitis) o activar la desmielinización inflamatoria posinfecciosa (encefalomielitis diseminada aguda).
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La encefalitis produce fiebre, cefalea y alteraciones del estado mental, a menudo acompañados por convulsiones y déficits neurológicos focales.
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Realizar una RM con contraste y análisis de líquido cefalorraquídeo.
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Hasta que se excluyan la encefalitis por HSV y la encefalitis por virus varicela-zóster, tratar de inmediato con aciclovir y continuar normalmente durante 14 días o hasta que se descarte la infección por estos virus.
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Se debe tratar la encefalitis secundaria a una reacción inmunológica con corticosteroides y plasmaféresis o inmunoglobulina IV.
