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Dolor torácico

Por

Andrea D. Thompson

, MD, PhD, University of Michigan;


Michael J. Shea

, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan

Última modificación del contenido sep. 2020
Información: para pacientes
Recursos de temas

El dolor torácico es una molestia muy frecuente. Muchos pacientes son concientes de la amenaza potencial asociada con este síntoma y consultan ante la mínima molestia. Otros, incluso muchos individuos con enfermedades graves, minimizan o ignoran esta advertencia. La percepción del dolor (tanto sus características como su gravedad) varía significativamente en los distintos individuos y también en ambos sexos. Independientemente de la manera en que se describa, no se debe restar importancia al dolor torácico sin explicar su causa.

Fisiopatología

El corazón, los pulmones, el esófago y los grandes vasos proporcionan información aferente a través de los ganglios autónomos torácicos. Un estímulo doloroso que se origina en estos órganos se percibe en general como procedente del tórax, aunque como todas las fibras nerviosas aferentes llegan a los ganglios dorsales, el dolor torácico también puede percibirse (como dolor referido) en algún otro sitio entre el ombligo y el oído, incluidos los miembros superiores.

Los estímulos dolorosos provenientes de los órganos torácicos pueden causar molestias descritas como opresión, desgarro, distensión con necesidad urgente de eructar, indigestión, pirosis o dolor. Con escasa frecuencia, se informan otras descripciones del dolor torácico, como punzante o dolor agudo tipo pinchazo de aguja. Muchos pacientes con molestias de origen visceral niegan haber tenido dolor e insisten en que es una simple “molestia”.

Etiología

Muchos trastornos causan dolor o molestias torácicas. Estas enfermedades pueden comprometer el aparato cardiovascular, el aparato digestivo, los pulmones o el sistema musculoesquelético (véase tabla Algunas causas de dolor torácico Algunas causas de dolor torácico El dolor torácico es una molestia muy frecuente. Muchos pacientes son concientes de la amenaza potencial asociada con este síntoma y consultan ante la mínima molestia. Otros, incluso muchos... obtenga más información ).

Algunas enfermedades inmediatamente mortales:

Otras causas incluyen desde trastornos graves y mortales hasta otros que simplemente molestos. A menudo, no es posible confirmar una causa, incluso después de una evaluación completa.

En general, las causas más frecuentes son

En algunos casos, no se puede determinar la etiología del dolor torácico.

Tabla
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Evaluación

Anamnesis

Antecedentes de la enfermedad actual: deben investigarse la ubicación, las características y la calidad del dolor. Se debe preguntar al paciente si notó eventos precipitantes (p. ej., esfuerzos o uso excesivo de los músculos torácicos), y también factores que agraven y que alivien el dolor. Los factores específicos que deben buscarse son el dolor que se presenta durante el ejercicio o el reposo, el estrés psicológico, la respiración o la tos, las dificultades durante la deglución, la relación con las comidas y las posiciones que alivian o exacerban el dolor (p. ej., el decúbito, la inclinación hacia adelante). Debe prestarse atención a antecedentes de episodios similares y las circunstancias en que sucedieron, con énfasis especial en las similitudes o las diferencias con el episodio actual y si los episodios tienen frecuencia y duración crecientes. Los síntomas importantes asociados con el cuadro que deben investigarse abarcan disnea Disnea La disnea es la respiración desagradable o molesta. Según la causa, se experimenta y se describe de diferente forma por los pacientes. Si bien la disnea es un problema relativamente frecuente... obtenga más información , palpitaciones, síncope, sudoración, náuseas o vómitos, tos, fiebre y escalofríos.

Revisión por aparatos y sistemas:, deben investigarse síntomas de posibles causas, como dolor o edema en las piernas (trombosis venosa profunda Trombosis venosa profunda La trombosis venosa profunda es la coagulación de la sangre en una vena profunda de un miembro (en general, la pantorrilla o el muslo) o de la pelvis. La trombosis venosa profunda es la causa... obtenga más información Trombosis venosa profunda y, por ende, posible embolia pulmonar), y debilidad crónica, malestar y pérdida de peso (cáncer).

Antecedentes médicos: deben documentarse las causas conocidas, en particular trastornos cardiovasculares y gastrointestinales, y deben realizarse otras pruebas o procedimientos cardíacos (p. ej., prueba de estrés, cateterismo). Asimismo, deben examinarse los factores de riesgo para desarrollar enfermedad coronaria (p. ej., hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes, enfermedad cerebrovascular, tabaquismo) o embolia pulmonar (p. ej., lesión del miembro inferior, cirugía reciente, inmovilización, cáncer documentado, embarazo).

Es preciso registrar el consumo de fármacos que puedan desencadenar un espasmo de la arteria coronaria (p. ej., cocaína, triptanos) o una enfermedad gastrointestinal (en forma específica, alcohol, antiinflamatorios no esteroides).

Respecto de los antecedentes familiares, deben identificarse antecedentes de infarto de miocardio (en particular entre familiares de primer grado y a una a edad temprana, es decir, < 55 años en hombres y < 60 en mujeres) e hiperlipidemia.

Examen físico

Deben medirse los signos vitales y calcularse el índice de masa corporal (IMC). Hay que palpar los pulsos en ambos brazos y piernas, medir la tensión arterial en los dos brazos y buscar un pulso paradójico Pulso paradójico El examen completo de todos los aparatos y sistemas resulta fundamental para detectar los efectos periféricos y sistémicos de las cardiopatías y los signos de enfermedades no cardíacas que pueden... obtenga más información Pulso paradójico .

También debe evaluarse el aspecto general del paciente (p. ej., palidez, sudoración, cianosis, ansiedad).

Luego, debe inspeccionarse el cuello para identificar distensiones venosas y reflujo hepatoyugular y analizar la forma de la onda venosa. El cuello debe palparse para detectar pulsos carotídeos, adenopatías o trastornos tiroideos. Las arterias carótidas deben auscultarse para identificar soplos.

A continuación, es preciso percutir y auscultar los pulmones para confirmar que el murmullo vesicular Auscultación Los componentes fundamentales de los pacientes con síntomas pulmonares son los antecedentes, el examen físico y, en la mayoría de los casos, una radiografía de tórax. Estos componentes establecen... obtenga más información Auscultación sea normal y simétrico, detectar signos de congestión (rales secos o húmedos, roncus), de consolidación (pectoriloquia), roces pleurales y derrames (disminución del murmullo vesicular, matidez a la percusión).

El examen cardíaco debe evaluar la intensidad y la ubicación del primer ruido cardíaco (S1) y el segundo ruido cardíaco (S2), el movimiento respiratorio del componente pulmonar de S2, roces pericárdicos, soplos y ritmos de galope. Cuando se detectan soplos, deben definirse su localización, duración, tono, forma e intensidad, y también la respuesta a los cambios de posición, sitio de auscultación y maniobras de Valsalva. En el paciente con ritmo de galope, debe distinguirse un cuarto ruido (S4), que a menudo se asocia con disfunción diastólica o isquemia miocárdica, de un tercer ruido (S3), que se manifiesta en individuos con disfunción sistólica.

Luego se inspecciona el tórax para identificar lesiones cutáneas generadas por traumatismos o infección por herpes zóster, que a continuación se palpa en busca de crepitantes (que sugieren un enfisema subcutáneo) e hipersensibilidad a la palpación. El abdomen se palpa en busca de dolor a la palpación, organomegalias y tumores, sobre todo el epigastrio y el cuadrante superior derecho.

Acto seguido, se examinan las piernas para identificar los pulsos arteriales, determinar si la perfusión es adecuada, buscar edema, várices venosas y signos de trombosis venosa profunda (p. ej., edema, eritema, hipersensibilidad a la palpación).

Signos de alarma

Algunos signos hacen sospechar una causa más grave del dolor torácico:

  • Signos vitales anormales (taquicardia, bradicardia, taquipnea, hipotensión arterial)

  • Signos de hipoperfusión (p. ej., confusión, cianosis, sudoración)

  • Disnea

  • Hipoxemia en la oximetría de pulso

  • Murmullo vesicular o pulsos asimétricos

  • Soplos cardíacos de comienzo reciente

  • Pulso paradójico > 10 mmHg

Interpretación de los hallazgos

Los signos y síntomas de los trastornos torácicos varían mucho, y los de enfermedades graves muchas veces se superponen con los de enfermedades leves. Si bien los signos de alarma indican que el paciente tiene grandes probabilidades de tener una enfermedad grave y muchos trastornos se manifiestan en su forma “clásica” (véase tabla Algunas causas de dolor torácico Algunas causas de dolor torácico El dolor torácico es una molestia muy frecuente. Muchos pacientes son concientes de la amenaza potencial asociada con este síntoma y consultan ante la mínima molestia. Otros, incluso muchos... obtenga más información ) muchos pacientes con enfermedades graves no presentan estos signos y síntomas. Por ejemplo, aquellos con isquemia miocárdica pueden presentar síntomas sólo de indigestión o una gran hipersensibilidad a la palpación de la pared torácica. El médico debe tener en mente esta probabilidad cuando evalúa al paciente con dolor torácico. No obstante, es posible realizar algunas distinciones y generalizaciones.

La duración del dolor puede aportar claves acerca de la gravedad de la enfermedad. El dolor de larga data (es decir, de varias semanas o meses de evolución) no es una manifestación de una enfermedad que represente una amenaza inmediata para la vida. Este tipo de dolor suele ser de origen musculoesquelético, aunque también debe considerarse el origen gastrointestinal o un cáncer, sobre todo en pacientes ancianos. De la misma manera, el dolor agudo breve (< 5 s) e intermitente rara vez es secundario a una enfermedad grave. Los trastornos graves se manifiestan normalmente con un dolor que dura entre varios minutos y horas, si bien puede recidivar (p. ej., la angina inestable puede causar varios episodios de dolor durante uno o varios días).

La edad del paciente representa un dato útil al evaluar el dolor torácico. El dolor torácico en niños y adultos jóvenes (< 30 años) tiene menos probabilidades de proceder de una isquemia miocárdica, aunque ha habido casos de infarto de miocardio en la tercera década de la vida. En estos grupos etarios, las enfermedades del sistema musculoesquelético y pulmonares son las causas frecuentes de dolor torácico.

La exacerbación y el alivio de los síntomas también son cualidades útiles para evaluar el dolor torácico. Aunque el dolor anginoso puede sentirse en cualquier sitio entre la oreja y el ombligo, en general se relaciona consistentemente con un esfuerzo físico o un estrés emocional (es decir, los pacientes no presentan angina al subir un tramo de escaleras un día y toleran tres tramos de escaleras al día siguiente). La angina nocturna es característica de los síndromes coronarios agudos, la insuficiencia cardíaca o del espasmo de la arteria coronaria.

El dolor producido por diversos trastornos, tanto graves como menores, puede exacerbarse con la respiración, los movimientos o la palpación del tórax. Estos hallazgos no indican el origen específico en la pared torácica, aunque alrededor del 15% de los individuos con infarto agudo de miocardio presenta hipersensibilidad a la palpación.

La nitroglicerina puede aliviar tanto el dolor de la isquemia miocárdica como el del espasmo del músculo liso no cardíaco (p. ej., enfermedades esofágicas o biliares); su eficacia o falta de respuesta no debe utilizarse para el diagnóstico.

Los hallazgos asociados también pueden sugerir una causa. La fiebre es inespecífica pero, si se asocia con tos, indica una causa pulmonar. Los pacientes con síndrome de Raynaud Síndrome de Raynaud El síndrome de Raynaud es un vasoespasmo de partes de la mano en respuesta al frío o a la tensión emocional, que produce molestias y cambios de color reversibles (palidez, cianosis, eritema... obtenga más información Síndrome de Raynaud o cefaleas migrañosas a veces presentan un espasmo coronario.

La identificación de factores de riesgo para enfermedad coronaria Factores de riesgo La enfermedad coronaria representa un compromiso del flujo sanguíneo que atraviesa las arterias coronarias, generado con mayor frecuencia por la presencia de ateromas. Sus presentaciones clínicas... obtenga más información Factores de riesgo (p. ej., hipertensión Hipertensión La hipertensión arterial es la elevación sostenida de la tensión arterial sistólica en reposo (≥ 130 mmHg) o la tensión arterial diastólica (≥ 80 mmHg) en reposo. La hipertensión arterial sin... obtenga más información Hipertensión arterial, hipercolesterolemia Dislipidemia La dislipidemia es la elevación de las concentraciones plasmáticas de colesterol, triglicéridos o ambos, o una disminución del nivel de colesterol asociado a HDL que contribuyen al desarrollo... obtenga más información Dislipidemia , tabaquismo, obesidad Obesidad La obesidad es el exceso de peso corporal, definido como un índice de masa corporal (IMC) ≥ 30 kg/m2. Las complicaciones incluyen trastornos cardiovasculares (sobre todo en las personas con... obtenga más información , diabetes Diabetes mellitus (DM) La diabetes mellitus se debe a la secreción anormal de insulina y a grados variables de resistencia periférica a la insulina, que conducen a la aparición de hiperglucemia. Los síntomas iniciales... obtenga más información , antecedentes familiares positivos) inclina al médico hacia una enfermedad coronaria subyacente, pero no ayuda a diagnosticar la causa de un episodio de dolor torácico agudo. Los pacientes con estos factores pueden tener otra causa de dolor torácico y los que no los presentan pueden estar cursando en realidad un síndrome coronario agudo Generalidades sobre los síndromes coronarios agudos Los síndromes coronarios agudos son el resultado de una obstrucción aguda de una arteria coronaria. Las consecuencias dependen del grado y la localización de la obstrucción y van desde angina... obtenga más información . Sin embargo, en un paciente con dolor y enfermedad coronaria se considera el diagnóstico cardíaco como primera posibilidad (en particular si el individuo describe los síntomas como “parecidos a los de la angina” o “como mi último ataque cardíaco”). Un antecedente de enfermedad vascular periférica Enfermedad arterial periférica La enfermedad en las arterias periféricas está representada por la aterosclerosis de los miembros (casi siempre inferiores) que produce isquemia. Cuando es leve, puede ser asintomática o provocar... obtenga más información Enfermedad arterial periférica también plantea la posibilidad de que la angina de pecho sea la causa del dolor torácico.

Estudios complementarios

En los adultos con dolor torácico agudo, deben excluirse amenazas inmediatas para la vida. En un principio, en la mayoría de los pacientes es necesario realizar una oximetría de pulso, un ECG Electrocardiografía La electrocardiografía (ECG) convencional ofrece 12 imágenes (derivaciones) diferentes de la actividad eléctrica del corazón, representadas a partir de las diferencias de potencial eléctrico... obtenga más información y una radiografía de tórax. En los pacientes con inestabilidad hemodinámica, un ecocardiograma en la cama del paciente también puede ser útil para evaluar mejor las causas potencialmente mortales.

Si los síntomas sugieren un síndrome coronario agudo Generalidades sobre los síndromes coronarios agudos Los síndromes coronarios agudos son el resultado de una obstrucción aguda de una arteria coronaria. Las consecuencias dependen del grado y la localización de la obstrucción y van desde angina... obtenga más información o no se encuentra otra causa evidente (en particular en pacientes con riesgo elevado), deben medirse las concentraciones de troponina Marcadores cardíacos Los síndromes coronarios agudos son el resultado de una obstrucción aguda de una arteria coronaria. Las consecuencias dependen del grado y la localización de la obstrucción y van desde angina... obtenga más información . La valoración rápida es esencial porque si está presente un infarto de miocardio u otro síndrome coronario agudo, el paciente debe ser considerado para el cateterismo cardíaco urgente (cuando esté disponible). El cateterismo inmediato está indicado en pacientes con elevación del ST en el ECG, infarto de miocardio sin elevación del segmento ST que causa hipotensión, arritmias ventriculares o dolor torácico persistente a pesar del tratamiento médico óptimo.

Algunos hallazgos anormales en estas pruebas confirman un diagnóstico (p. ej., infarto agudo de miocardio Infarto agudo de miocardio El infarto agudo de miocardio es una necrosis miocárdica que se produce como resultado de la obstrucción aguda de una arteria coronaria. Los síntomas incluyen molestias torácicas con disnea... obtenga más información Infarto agudo de miocardio , neumotórax Neumotórax El neumotórax es la presencia de aire en el espacio pleural que causa colapso pulmonar parcial o completo. El neumotórax puede aparecer espontáneamente o como resultado de traumatismos o procedimientos... obtenga más información Neumotórax , neumonía Generalidades sobre la neumonía La neumonía es una inflamación aguda de los pulmones causada por una infección. En general, el diagnóstico inicial se basa en la radiografía de tórax y los hallazgos clínicos. Las causas, los... obtenga más información ). Otras anormalidades sugieren un diagnóstico o al menos la necesidad de realizar otras pruebas (p. ej., un contorno aórtico anormal en la radiografía de tórax sugiere la necesidad de indicar una prueba para detectar una disección de la aorta torácica Disección aórtica La disección aórtica es la salida de sangre a través de un desgarro en la íntima de la aorta, con separación de las capas íntima y media y la confección de una falsa luz (canal). El desgarro... obtenga más información Disección aórtica ). En consecuencia, si los resultados de estas pruebas son normales, lo más probable es que el paciente no presente una disección de la aorta torácica, un neumotórax a tensión o una rotura esofágica. No obstante, en los síndromes coronarios agudos, el ECG puede no sufrir cambios hasta varios horas después o, en ocasiones, puede no modificarse y, en la embolia pulmonar, la oxigenación puede ser normal. En consecuencia, pueden requerirse otros estudios en función de los hallazgos en la anamnesis y el examen físico (véase tabla Algunas causas de dolor torácico Algunas causas de dolor torácico El dolor torácico es una molestia muy frecuente. Muchos pacientes son concientes de la amenaza potencial asociada con este síntoma y consultan ante la mínima molestia. Otros, incluso muchos... obtenga más información ).

Dado que una sola serie normal de marcadores cardíacos no excluye una cardiopatía, en los pacientes con síntomas sospechosos de síndrome coronario agudo deben solicitarse mediciones seriadas del marcador cardíaco troponina y ECG seriados al menos cada 4 h. El tratamiento farmacológico de un probable síndrome coronario agudo Fármacos para los síndromes coronarios agudos El tratamiento de los síndromes coronarios agudos (SCA) intenta aliviar la tensión, detener la formación de trombos, revertir la isquemia, limitar el tamaño del infarto, reducir la carga de... obtenga más información se inicia mientras se aguardan los resultados de la segunda determinación del nivel de troponina, salvo que el paciente tenga una contraindicación absoluta para recibirlos. Una prueba diagnóstica con nitroglicerina sublingual o un antiácido líquido por vía oral no permite diferenciar en forma adecuada una isquemia miocárdica de un reflujo gastroesofágico o una gastritis. Cualquiera de estos fármacos puede aliviar los síntomas de las dos enfermedades.

La troponina aumenta en todos los síndromes coronarios agudos que causan lesión cardíaca y frecuentemente también en otros trastornos que lesionan el miocardio (p. ej., miocarditis Miocarditis La miocarditis es la inflamación del miocardio con necrosis de los miocardiocitos. La miocarditis puede deberse a numerosos trastornos (p. ej., infección, cardiotoxinas, fármacos y trastornos... obtenga más información Miocarditis , pericarditis Pericarditis La pericarditis es la inflamación del pericardio, a menudo con acumulación de líquido. La pericarditis puede deberse a numerosos trastornos (p. ej., infección, infarto de miocardio, traumatismos... obtenga más información Pericarditis , disección aórtica Disección aórtica La disección aórtica es la salida de sangre a través de un desgarro en la íntima de la aorta, con separación de las capas íntima y media y la confección de una falsa luz (canal). El desgarro... obtenga más información Disección aórtica que compromete el flujo en la arteria coronaria, embolia pulmonar, insuficiencia cardíaca y sepsis grave). La concentración de CK (creatina cinasa) puede aumentar como resultado de la lesión de cuaqluier músculo, pero la elevación de la concentración de CK-MB (creatina cinasa-isoenzima MB) es específica de la lesión del miocardio. Sin embargo, la troponina es ahora el marcador estándar de las lesiones del músculo cardíaco. Los avances en los ensayos de troponina de alta sensibilidad pueden permitir una evaluación en serie más rápida de un posible síndrome coronario agudo. Con un valor predictivo negativo más alto, la troponina de alta sensibilidad también puede disminuir la necesidad de realizar más pruebas en pacientes con biomarcadores negativos y se ha demostrado que permite que los pacientes sean dados de alta con mayor rapidez (1 Referencia del diagnóstico El dolor torácico es una molestia muy frecuente. Muchos pacientes son concientes de la amenaza potencial asociada con este síntoma y consultan ante la mínima molestia. Otros, incluso muchos... obtenga más información ). Los trastornos del segmento ST en el ECG pueden ser inespecíficos o deberse a enfermedades previas, de manera que la comparación con ECG previos es importante. Algunos médicos realian un ECG de estrés o una gammagrafía con estrés tras las pruebas iniciales (en la fase aguda o tras varios días).

Si se considera que el paciente puede presentar una embolia pulmonar, debe medirse el dímero-D en pacientes con riesgo bajo e intermedio. La probabilidad de que el paciente presente una embolia pulmonar depende de numerosos factores clínicos, que pueden utilizarse para definir un abordaje para la evaluación. Muchos de estos factores se incluyen en los sistemas de puntuación que ayudan a determinar la probabilidad de embolia pulmonar, como el Sistema de puntuación de Wells modificado, el Sistema de puntuación de Ginebra revisado y los Criterios de exclusión de la embolia pulmonar (PERC, Pulmonary Embolism Rule Out Criteria).

En los pacientes con dolor torácico crónico, la amenaza inmediata para la vida del paciente es poco probable. La mayoría de los médicos solicitan radiografías de tórax en el momento de la presentación inicial e indican otras pruebas sobre la base de los signos y síntomas del paciente.

Referencia del diagnóstico

Tratamiento

Los trastornos específicos identificados deben recibir tratamiento. Si no es posible confirmar que la etiología es benigna, los pacientes suelen tener que internarse o suele indicarse la observación en una unidad de monitorización cardíaca con el fin de implementar otras pruebas más avanzadas. El dolor Generalidades sobre el dolor El dolor es la razón más frecuente por la que un paciente solicita asistencia médica. Tiene componentes sensitivos y emocionales, y a menudo se clasifica como agudo o crónico. Con frecuencia... obtenga más información se trata con paracetamol u opiáceos según se considere necesario, en espera del diagnóstico. El alivio del dolor después del tratamiento con opiáceos no debe disminuir la urgencia de la evaluación para descartar una enfermedad grave y mortal.

Conceptos esenciales en geriatría

La probabilidad de que se produzca una enfermedad grave que ponga en peligro la vida aumenta con la edad. Muchos ancianos se recuperan más lentamente que los más jóvenes, pero sobreviven durante bastante tiempo si reciben un diagnóstico y un tratamiento apropiados. Las dosis de los fármacos que deben recibir suelen ser más bajas y la rapidez con que deben incrementarse las dosis suele ser menor. Estos individuos tienen más probabilidades de presentar enfermedades crónicas (p. ej., enfermedad renal crónica), que pueden complicar el diagnóstico y el tratamiento.

Conceptos clave

  • En primer lugar, deben excluirse los cuadros que amenazan la vida del paciente.

  • Algunos trastornos graves, en particular la isquemia coronaria y la embolia pulmonar, a menudo no se manifiestan de la manera clásica.

  • En la mayoría de los pacientes, debe solicitarse oximetría de pulso, ECG, marcadores cardíacos y radiografía de tórax.

  • Los pacientes deben evaluarse en forma urgente, de manera que los que presenten un infarto de miocardio con supradesnivel del segmento ST u otros criterios para la intervención puedan trasladarse al centro de cateterismo (o someterse a una trombólisis) en los siguientes 90 minutos.

  • Si el paciente tiene grandes probabilidades de tener una embolia pulmonar, debe recibir fármacos antitrombínicos mientras se confirma el diagnóstico, dado que otra embolia en un paciente que no recibe anticoagulantes puede ser letal.

Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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