La insuficiencia aórtica es el cierre incompleto de la válvula aórtica y determina que un reflujo procedente de la aorta ingrese en el ventrículo izquierdo durante la diástole. Las causas incluyen degeneración valvular, dilatación de la raíz aórtica o ambas, relacionadas con válvula aórtica bicúspide subyacente, disección de la raíz aórtica, fiebre reumática, endocarditis, degeneración mixomatosa y enfermedades reumáticas (p. ej. síndrome de Marfan). Los síntomas consisten en disnea durante el ejercicio, ortopnea, disnea nocturna paroxística, palpitaciones y dolor torácico. Los signos incluyen aumento de la presión diferencial y auscultación de un soplo protodiastólico. El diagnóstico se basa en el examen físico y la ecocardiografía. El tratamiento es la sustitución o reparación quirúrgica de la válvula aórtica.
(Véase también Generalidades sobre las enfermedades valvulares cardíacas).
Etiología de la insuficiencia aórtica
La regurgitación aórtica, también llamada insuficiencia aórtica, puede ser aguda (muy infrecuente) o crónica.
Las principales causas de insuficiencia aórtica aguda son:
Las principales causas de insuficiencia aórtica crónica en adultos son:
La degeneración de la válvula aórtica y la raíz aórtica (con o sin una válvula bicúspide)
Degeneración mixomatosa
Traumatismo
Las causas más frecuentes de insuficiencia aórtica crónica en los niños son:
Comunicación interventricular con prolapso de la válvula aórtica
En pacientes con síndrome de Marfan o síndrome de Ehlers-Danlos, puede identificarse insuficiencia aórtica secundaria a una degeneración mixomatosa de la válvula.
Rara vez, la insuficiencia aórtica se debe a una espondiloartropatía seronegativa (p. ej., espondilitis anquilosante, artritis reactiva, artritis psoriásica), artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, aortitis asociada con colitis ulcerosa, aortitis luética (sifilítica), osteogénesis imperfecta, estenosis aórtica supravalvular o subvalvular membranosa aislada, arteritis de Takayasu, rotura de un seno de Valsalva, acromegalia y arteritis de células gigantes.
Fisiopatología de la insuficiencia aórtica
En la insuficiencia aórtica crónica, ocurre sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo como resultado de la mayor cantidad de sangre recibida por el ventrículo izquierdo desde la aorta durante la diástole, que se agrega a la procedente de la aurícula izquierda.
En insuficiencia aórtica aguda, el ventrículo izquierdo no tiene tiempo para dilatarse para acomodar el mayor volumen, lo que puede provocar un aumento rápido de la presión ventricular izquierda y, posteriormente, edema pulmonar y la disminución del gasto cardíaco.
En la insuficiencia aórtica crónica, la hipertrofia y la dilatación del ventrículo izquierdo pueden ocurrir en forma gradual, por lo que se mantienen las presiones normales en el ventrículo izquierdo y el gasto cardíaco. Pero se desarrolla descompensación, que por último genera arritmias, disfunción del VI e insuficiencia cardíaca (IC).
Síntomas y signos de la insuficiencia aórtica
La insuficiencia aórtica aguda puede causar síntomas de insuficiencia cardíaca (disnea, fatiga, debilidad, edema) y shock cardiogénico (hipotensión con el daño orgánico multisistémico resultante).
La insuficiencia aórtica crónica típica permanece asintomática durante años y se manifiesta en estadios avanzados con disnea durante el ejercicio, ortopnea, disnea paroxística nocturna y palpitaciones, que se establecen de manera insidiosa.
Los síntomas de la insuficiencia cardíaca se correlacionan poco con las mediciones objetivas de la función ventricular izquierda. El dolor torácico (angina de pecho) afecta a relativamente pocos pacientes que no tienen enfermedad arterial coronaria coexistente y, cuando se presenta, es especialmente común durante la noche. Los pacientes pueden presentar endocarditis (p. ej., fiebre, anemia, pérdida de peso, fenómenos embólicos) porque la válvula aórtica anormal es más susceptible a la siembra bacteriana.
Los signos pueden ser de agudeza y gravedad variables. En la insuficiencia aórtica aguda los signos reflejan la insuficiencia cardíaca y el shock cardiogénico y en forma típica incluyen taquicardia, miembros fríos, estertores pulmonares e hipopresión arterial. El primer ruido cardíaco (S1) generalmente está ausente (porque las presiones diastólica aórtica y ventricular izquierda se igualan), y es común la presencia de un tercer ruido cardíaco (S3).
A medida que la enfermedad crónica progresa, la presión arterial sistólica se incrementa y la diastólica disminuye, lo que produce un aumento de la presión diferencial. Con el paso de los años, la intensidad del latido ventricular izquierdo puede aumentar, ser de mayor amplitud y desplazarse en dirección inferolateral, con una depresión sistólica de toda el área paraesternal izquierda, lo que a su vez provoca un movimiento de balanceo en el hemitórax izquierdo.
El soplo cardíaco típico de la insuficiencia aórtica es un soplo diastólico de tono agudo sibilante decreciente que comienza poco después del primer ruido cardíaco. Generalmente es más fuerte en la insuficiencia aórtica crónica, y puede ser suave o estar ausente en la insuficiencia aórtica aguda incluso si es grave. Sin embargo, un soplo redoblante mesodiastólico o telediastólico que se ausculta en la punta del corazón (soplo de Austin Flint) puede deberse al desplazamiento rápido del reflujo hacia el ventrículo izquierdo, que produce la vibración de las valvas de la válvula mitral durante el flujo auricular máximo.
En los estadios más avanzados de la insuficiencia aórtica, puede evidenciarse un frémito sistólico apical o carotídeo generado por el gran aumento del volumen sistólico anterógrado y la reducción de la presión diastólica en la aorta.
Los hallazgos adicionales en la auscultación pueden incluir un S1 normal y un segundo ruido cardíaco (S2) no desdoblado, intenso, agudo o resonante causado por el aumento del retroceso elástico aórtico. El soplo de la insuficiencia aórtica suele ser poco remarcable, comienza poco después del componente aórtico de S2 (A2); es más fuerte en el tercer o cuarto espacio intercostal paraesternal izquierdo o en el vértice. El soplo se escucha mejor con el diafragma del estetoscopio y el paciente inclinado hacia adelante mientras contiene la respiración al final de la espiración. Su intensidad se incrementa en respuesta a maniobras que incrementan la poscarga (p. ej., cuclillas, prensión manual isométrica). Si la insuficiencia aórtica es leve, el soplo puede identificarse sólo durante la protodiástole. Si la presión en el ventrículo izquierdo es muy elevada, el soplo es corto porque las presiones diastólicas en la aorta y el ventrículo izquierdo se equiparan durante la protodiástole.
Otros ruidos anormales incluyen un soplo de eyección y del reflujo retrógrado (hacia adelante y atrás), un clic de eyección poco después de S1 y un soplo de eyección de la aorta. El soplo diastólico que se ausculta cerca de la axila o en el centro del hemitórax izquierdo (soplo de Cole-Cecil) se debe a la fusión del soplo aórtico con el S3, que se produce como consecuencia del llenado del ventrículo izquierdo en forma simultánea con la sangre de la aurícula izquierda y de la aorta insuficiente. Un soplo de Austin Flint puede imitar el soplo diastólico de la estenosis mitral.
Los signos visibles incluyen:
Movimiento oscilatorio de la cabeza (signo de Musset)
La observación de pulsaciones en los capilares ungueales (signo de Quincke, observado mejor mientras se aplica compresión ligera)
Pulso de la úvula (signo de Müller)
Los signos palpables incluyen:
Pulso de gran volumen con ascenso y descenso rápidos (pulso rápido, en martillo hidráulico o colapsante)
Pulso de las arterias carótidas (signo de Corrigan)
Pulso de las arterias retinianas (signo de Becker)
Pulso hepático (signo de Rosenbach)
Pulso del bazo (signo de Gerhard)
Los hallazgos de la presión arterial pueden incluir:
Presión poplítea sistólica ≥ 60 mmHg más alta que la presión braquial (signo de Hill)
Descenso de la tensión arterial diastólica > 15 mmHg con la elevación del brazo (signo de Mayne)
Los signos de auscultación incluyen:
Se escucha un sonido agudo sobre el pulso femoral (sonido de disparo de una pistola o signo de Traube)
Soplo sistólico femoral distal y diastólico proximal al sitio donde se encuentra la compresión arterial (signo de Duroziez)
Diagnóstico de la insuficiencia aórtica
Ecocardiografía
El diagnóstico de la insficiencia aórtica se sospecha en función de los antecedentes y los hallazgos en el examen físico y se confirma con ecocardiografía. La ecocardiografía Doppler es la prueba de elección para detectar y medir el reflujo y clasificar la gravedad general de la insuficiencia aórtica. La ecocardiografía bidimensional puede cuantificar el tamaño de la raíz de la aorta y definir la anatomía y la función del ventrículo izquierdo. Tanto la ecocardiografía bidimensional como la tridimensional pueden usarse para evaluar la morfología de las valvas.
La insuficiencia aórtica crónica grave se sugiere por cualquiera de los siguientes elementos:
Ancho del flujo en el Doppler color ≥ 65% del diámetro del tracto de salida del ventrículo izquierdo
Inversión del flujo holodiastólico en la aorta abdominal (específica de la insuficiencia aórtica grave)
Volumen de insuficiencia ≥ 60 mL/latido
Fracción de regurgitación ≥ 50%
Vena contracta > 6 mm (el diámetro más estrecho de la corriente de flujo más allá del orificio de la válvula anormal)
La ecocardiografía también permite evaluar la gravedad de la hipertensión pulmonar debida a la insuficiencia ventricular izquierda, detectar vegetaciones o derrames pericárdicos (p. ej., en la disección aórtica) y proporcionar información sobre el pronóstico. La coartación se asocia con válvula bicúspide y se detecta mediante ecocardiografía colocando el transductor de ultrasonido en la muesca supraesternal, así como evaluando el patrón Doppler en la aorta abdominal. La ecocardiografía transesofágica y la ecocardiografía tridimensional permiten delimitar mejor la dilatación aórtica y la anatomía de la válvula, que es especialmente útil cuando se está considerando la reparación quirúrgica. Si la aorta está agrandada, se recomienda la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) con sincronización cardíaca para evaluar la totalidad de la aorta torácica. La RM también puede ayudar a evaluar la función del ventrículo izquierdo y el grado de insuficiencia aórtica cuando las imágenes ecocardiográficas son subóptimas.
También deben realizarse ECG y radiografía de tórax.
El ECG puede mostrar trastornos de la repolarización con voltaje del complejo QRS con características que confirman la hipertrofia ventricular izquierda, un aumento del tamaño de la aurícula izquierda o una inversión de la onda T con infradesnivel del segmento ST en las derivaciones precordiales.
La radiografía de tórax puede mostrar cardiomegalia y una raíz aórtica prominente en pacientes con insuficiencia aórtica crónica progresiva. Si la insuficiencia aórtica es grave, también pueden verse signos de edema pulmonar e insuficiencia cardíaca. La prueba de ejercicio puede ayudar a determinar la capacidad funcional y detectar síntomas en pacientes con insuficiencia aórtica documentada y síntomas ambiguos.
La angiografía coronaria debe realizarse antes de la cirugía, incluso en ausencia de angina porque alrededor del 20% de los pacientes con insuficiencia aórtica grave tiene enfermedad coronaria (1) significativa, que puede requerir una cirugía de revascularización miocárdica concomitante.
Los familiares en primer grado de pacientes con una válvula bicúspide deben ser examinados mediante ecocardiografía, porque hasta el 15% se verá afectado de manera similar (2).
Características fonocardiográficas de los soplos cardíacos
Referencias del diagnóstico
1. Graboys TB, Cohn PF. The prevalence of angina pectoris and abnormal coronary arteriograms in severe aortic valvular disease. Am Heart J 1977;93(6):683-686. doi:10.1016/s0002-8703(77)80062-8
2. Borger MA, Fedak PWM, Stephens EH, et al. The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines on bicuspid aortic valve-related aortopathy: Full online-only version. J Thorac Cardiovasc Surg 2018;156(2):e41-e74. doi:10.1016/j.jtcvs.2018.02.115
Tratamiento de la insuficiencia aórtica
Bloqueadores del receptor de angiotensina II, para dilatación de la raíz aórtica
Reemplazo o reparación de la válvula aórtica
Tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardíaca, si está presente
Cuando la dilatación de la raíz aórtica es parte del mecanismo de la insuficiencia aórtica, los bloqueantes de los receptores de angiotensina II pueden ralentizar la progresión de la dilatación de la raíz, por lo que estos medicamentos son preferibles para los pacientes con hipertensión concomitante. Estos fármacos no reducen la gravedad de la insuficiencia aórtica ni alteran la progresión de la enfermedad.
La intervención es el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica o (con menor frecuencia) la reparación valvular. Una prótesis valvular aórtica biológica requiere anticoagulación durante 3 a 6 meses después de la operación, pero una válvula mecánica requiere anticoagulación de por vida con warfarina. Se puede considerar la administración de anticoagulantes orales de largo plazo no antagonistas de la vitamina K o warfarina en pacientes con válvula bioprotésica y fibrilación auricular. (Véase también Anticoagulación para pacientes con una válvula cardíaca protésica o enfermedad de una válvula nativa).
El implante de válvula aórtica transcatéter (TAVI) es complicado en insuficiencia aórtica debido a la dilatación del anillo aórtico y a la falta de calcificación de una valva suficiente, lo que conduce a la migración de la válvula protésica y/o a fuga paravalvular (1).
Los pacientes que no son candidatos para la cirugía se benefician del tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardíaca. Los beta-bloqueantes se deben utilizar con precaución porque bloquean la taquicardia compensatoria y empeoran la insuficiencia aórtica al prolongar la diástole. La inserción de una bomba intraaórtica está contraindicada porque el inflado diastólico del balón empeora la insuficiencia.
Los pacientes con insuficiencia aórtica severa que no cumplen con los criterios para intervención deben ser reevaluados por examen físico y ecocardiografía cada 6 a 12 meses.
La profilaxis antibiótica contra la endocarditis no se recomienda para la insuficiencia aórtica, salvo en los pacientes que ya recibieron un reemplazo valvular (véase tabla Profilaxis recomendada contra la endocarditis durante procedimientos orodentales o en las vías respiratorias).
Indicaciones de intervención
La intervención está indicada cuando:
La IA es grave y causa síntomas
La insuficiencia aórtica es grave y está causando disfunción del ventrículo izquierdo (fracción de eyección [FE] ≤ 55%, dimensión telesistólica del VI > 50 mm, o indexada a la superficie corporal > 25 mm/m2)
La IA es grave y al menos 3 estudios seriados muestran una disminución progresiva de la FE al 55-60%, o un aumento progresivo de la dimensión diastólica final del VI a > 65 mm
Los pacientes con dilatación de la aorta ascendente con frecuencia tienen insuficiencia aórtica, así como mayor riesgo de disección aórtica. Un riesgo elevado de disección aórtica puede ser la primera indicación de cirugía cardíaca, que debe realizarse cuando
El diámetro de la aorta ascendente es > 55 mm
La válvula bicúspide se diagnosticar cuando el diámetro aórtico ascendente oscila entre 50 y 55 mm y la velocidad de crecimiento aórtica es > 5 mm/año, existe coartación de la aorta o antecedentes familiares de disección aórtica
El síndrome de Marfan está presente cuando el diámetro de la aorta ascendente es > 50 mm (o menor la velocidad de crecimiento de la aorta es > 5 mm/año) o hay antecedentes familiares de disección aórtica con < 50 mm de diámetro
Cuando la cirugía cardíaca se realiza por otras razones, la cirugía aórtica concomitante está indicada si el diámetro de la aorta ascendente es ≥ 45 mm.
Referencia del tratamiento
1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 143(5):e35–e71, 2021. doi: 10.1161/CIR.0000000000000932
Pronóstico de la insuficiencia aórtica
Con el tratamiento, la tasa de supervivencia a los 10 años de los pacientes con insuficiencia aórtica leve o moderada oscila entre 80 y 95%. Si se lleva a cabo un reemplazo valvular en el momento apropiado (es decir, antes de que se produzca una insuficiencia cardíaca y usando criterios para la intervención aceptados), el pronóstico a largo plazo de los pacientes con insuficiencia aórtica moderada o grave es favorable. Sin embargo, el pronóstico de los pacientes con insuficiencia aórtica grave e insuficiencia cardíaca lo es mucho peor.
Conceptos clave
Las causas principales de insuficiencia aórtica aguda son la endocarditis infecciosa y la disección de la aorta ascendente; en los adultos la causa más frecuente de insuficiencia aórtica crónica es la degeneración de la válvula aórtica o la dilatación de la raíz aórtica.
La insuficiencia aórtica aguda provoca síntomas de insuficiencia cardíaca y shock cardiogénico, pero los signos de insuficiencia aórtica pueden estar ausentes.
La insuficiencia aórtica crónica típica permanece asintomática durante años y va seguida de disnea progresiva durante el ejercicio, ortopnea y disnea paroxística nocturna.
La auscultación típica en la insuficiencia aórtica crónica incluye un 1º ruido cardíaco (S1) normal, seguido por un 2º ruido cardíaco (S2) agudo o semejante a un chasquido, y un soplo diastólico decreciente de tono alto, aspirativo.
La IA aguda requiere el pronto reemplazo de la válvula aórtica o su reparación.
La IA crónica requiere el reemplazo de la válvula aórtica o su reparación cuando se presentan síntomas o se desarrolla disfunción ventricular izquierda; los pacientes que cumplen los criterios pero no son candidatos para la cirugía se benefician con el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.
La insuficiencia aórtica a veces se asocia con una aorta ascendente dilatada. Las indicaciones para la cirugía en la aorta ascendente pueden ocurrir antes de que se indique la cirugía para la insuficiencia aórtica.
