La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria y ulcerosa crónica de la mucosa del colon, caracterizada la mayoría de las veces por diarrea sanguinolenta. Puede haber síntomas extraintestinales, en particular artritis. El riesgo a largo plazo de cáncer de colon es alto en comparación con el de las personas no afectadas. El diagnóstico se efectúa por colonoscopia. El tratamiento consiste en ácido 5-aminosalicílico, glucocorticoides, agentes biológicos, inmunomoduladores, moléculas pequeñas y, en ocasiones, cirugía.
(Véase también Generalidades sobre la enfermedad inflamatoria intestinal).
Fisiopatología de la colitis ulcerosa
La colitis ulcerosa suele comenzar en el recto. Puede permanecer localizada allí (rectitis ulcerosa) o extenderse en sentido proximal, a veces con compromiso de todo el colon. Es inusual que afecte de una vez gran parte del intestino grueso.
La inflamación causada por la colitis ulcerosa compromete la mucosa y la submucosa, y hay un límite definido entre el tejido normal y el afectado. Sólo en la enfermedad grave compromete la muscular de la mucosa. En estadios tempranos de la enfermedad, se observa una mucosa eritematosa, finamente granulosa y friable, con pérdida del patrón vascular normal y, a menudo, con zonas hemorrágicas dispersas. La enfermedad grave se caracteriza por grandes úlceras mucosas, con exudado purulento abundante. Por encima de las zonas de mucosa ulcerada, se proyectan islas de mucosa relativamente normal o hiperplásica inflamatoria (seudopólipos). No hay fístulas ni abscesos (como ocurre en la enfermedad de Crohn).
Los hallazgos colonoscópicos en la colitis ulcerosa que se muestran aquí incluyen edema, pérdida de vascularización, mucosa friable y úlceras.
Los seudopolipos son áreas de mucosa hiperplásica e inflamada que se proyectan por encima de la superficie mucosa.
Colitis tóxica
La colitis tóxica o fulminante aparece cuando la extensión transmural de la ulceración provoca íleo y peritonitis localizados. En el término de horas a días, el colon pierde el tono muscular y comienza a dilatarse.
No se recomienda usar los términos megacolon tóxico ni dilatación tóxica, porque el estado inflamatorio tóxico y sus complicaciones pueden aparecer sin megacolon franco (definido como colon transverso > 6 cm de diámetro durante una exacerbación).
La colitis tóxica es una urgencia médica que suele sobrevenir espontáneamente en el curso de una colitis muy grave, pero a veces es precipitada por medicamentos antidiarreicos opioides o anticolinérgicos. Puede haber una perforación colónica, que aumenta significativamente la mortalidad.
Síntomas y signos de la colitis ulcerosa
Los pacientes tienen
Crisis de diarrea sanguinolenta de intensidad y duración variables intercaladas con intervalos asintomáticos
Por lo general, un episodio comienza de manera insidiosa, con mayor urgencia por defecar, cólicos abdominales bajos leves y deposiciones con sangre y moco. Algunos casos se producen después de una infección (p. ej., amebiasis, disentería bacilar).
Cuando la ulceración se limita al rectosigmoides, las heces pueden ser normales o duras y secas, pero hay secreción rectal de moco cargado de eritrocitos y leucocitos que acompaña a las deposiciones o se produce entre éstas. No se observan síntomas sistémicos o éstos son leves.
Si la ulceración se extiende en sentido proximal, las heces se vuelven más blandas, y el paciente puede tener > 10 deposiciones por día, a menudo con cólicos intensos y tenesmo rectal molesto que no ceden por la noche. Las heces pueden ser acuosas o contener moco y con frecuencia están formadas casi completamente por sangre y pus.
La colitis tóxica o fulminante se manifiesta inicialmente por diarrea súbita violenta, fiebre de hasta 40° C, dolor abdominal, signos de peritonitis (p. ej., dolor a la descompresión) e intensa toxemia.
Los signos y síntomas sistémicos, más comunes en la colitis ulcerosa extensa, son malestar general, fiebre, anemia, anorexia y pérdida de peso.
Las manifestaciones extraintestinales de la enfermedad inflamatoria intestinal (en particular, complicaciones articulares y cutáneas) son más comunes cuando hay síntomas sistémicos. Las manifestaciones extraintestinales observadas durante los brotes de enfermedad gastrointestinal incluyen artritis, episcleritis y eritema nudoso. Otros síntomas extraintestinales, como el pioderma gangrenoso, la sacroileítis y la uveítis, pueden ocurrir en ausencia de un brote de enfermedad gastrointestinal. El sistema hepatobiliar también se puede ver afectado.
Diagnóstico de la colitis ulcerosa
Coprocultivos y microscopia (para descartar causas infecciosas)
Colonoscopia o sigmoidoscopia con biopsia
Evaluación de laboratorio
A veces, radiografía
Evaluación y diagnóstico diferencial iniciales
Los signos y síntomas típicos sugieren el diagnóstico de la colitis ulcerosa, en particular cuando se acompañan de manifestaciones extraintestinales o antecedentes de episodios similares. Debe distinguirse la colitis ulcerosa de la enfermedad de Crohn (véase tabla ) pero, más importante aún, de otras causas de colitis aguda (p. ej., infección; en adultos mayores, isquemia).
La evaluación diagnóstica debe excluir causas infecciosas e incluir un análisis de heces para la toxina de Clostridioides difficile (anteriormente Clostridium difficile) en todos los pacientes con sospecha de colitis ulcerosa (1). Deben efectuarse coprocultivos para patógenos entéricos y debe descartarse la Entamoeba histolytica por examen de muestras frescas de materia fecal. Cuando se sospeche una amebiasis por antecedentes epidemiológicos o de viajes, deben determinarse los títulos séricos y realizarse biopsias. Los antecedentes de uso previo de antibióticos u hospitalización reciente deben justificar la realización de pruebas de detección del VIH, la gonorrea, el herpesvirus, la clamidia y la amebiasis en los pacientes en riesgo. En pacientes inmunosuprimidos, también se deben considerar infecciones oportunistas (p. ej., citomegalovirus, Mycobacterium avium-intracellulare) o sarcoma de Kaposi.
La endoscopia permite la confirmación visual de la colitis y la toma directa de muestras de materia fecal o moco para cultivo y evaluación microscópica, así como la biopsia de las zonas afectadas. Si bien la inspección visual y las biopsias pueden no ser diagnósticas, porque hay mucha superposición en el aspecto entre diferentes tipos de colitis, en general es posible distinguir histológicamente la colitis infecciosa aguda, autolimitada, de la colitis ulcerosa crónica idiopática o la colitis de Crohn. La enfermedad perianal grave, la preservación rectal, la ausencia de hemorragia y el compromiso asimétrico o segmentario del colon indican enfermedad de Crohn más que colitis ulcerosa. Siempre que sea seguro, un profesional experimentado debe realizar una colonoscopia con exploración del íleon terminal (1–3). La sigmoidoscopia flexible con biopsias es una alternativa para pacientes con enfermedad grave y mayor riesgo de perforación.
Se deben realizar pruebas de laboratorio para detectar anemia, hipoalbuminemia, anomalías electrolíticas, inflamación sistémica (p. ej., velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva), trombocitosis y leucocitosis (1, 3). La presencia de anemia, marcadores inflamatorios elevados e hipoalbuminemia puede ser útil para la estratificación del riesgo. Se deben practicar pruebas hepáticas; los niveles elevados de fosfatasa alcalina y gamma-glutamiltranspeptidasa sugieren una posible colangitis esclerosante primaria.
La calprotectina fecal se utiliza principalmente como marcador de la actividad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento (1–3).
Las pruebas serológicas como los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo perinucleares y los anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae no diferencian de manera fiable la colitis ulcerosa de la enfermedad de Crohn y no se recomiendan para el diagnóstico sistemático (1).
La colitis isquémica debe considerarse como un diagnóstico alternativo en pacientes mayores. En mujeres que toman anticonceptivos orales, existe la posibilidad de colitis inducida por anticonceptivos que, por lo general, resuelve espontáneamente después de suspender la hormonoterapia. Las pruebas de lactoferrina y calprotectina fecal pueden ser beneficiosas para diferenciar la enfermedad inflamatoria intestinal de la diarrea funcional.
Colitis inmunomediada (CIM), un efecto adverso relacionado con la inmunidad asociado a los inhibidores de puntos de control inmunitario, ocurre de 5 a 10 semanas después de la segunda o tercera dosis del medicamento. Dado que la colitis inmunomediada es indistinguible de la enfermedad inflamatoria intestinal y presenta una superposición notable en la histología, es importante reconocerla sobre la base de la historia clínica (4). El manejo óptimo de la CIM requiere un reconocimiento temprano y un tratamiento oportuno con glucocorticoides, infliximab o vedolizumab.
Las radiografías no son diagnósticas pero, en ocasiones, revelan anomalías. Las radiografías simples de abdomen pueden mostrar edema de la mucosa, pérdida de las haustras y ausencia de heces formadas en el intestino afectado; sin embargo, el rendimiento es bajo y no se recomiendan de forma sistemática. El enema de bario muestra alteraciones similares, aunque con mayor claridad, y también puede mostrar ulceraciones, pero no debe realizarse durante una presentación aguda. Tras varios años de enfermedad, se suele observar un colon rígido, acortado, con una mucosa atrófica o seudopolipoidea. Los hallazgos radiográficos de imágenes en huella dactilar y distribución segmentaria son más sugestivos de isquemia intestinal o, posiblemente, colitis de Crohn que de colitis ulcerosa.
Evaluación de la gravedad de la enfermedad
La monitorización de la actividad de la enfermedad en la colitis ulcerosa combina la evaluación de síntomas con biomarcadores (p. ej., calprotectina fecal y proteína C reactiva) y evaluación endoscópica selectiva.
También se dispone de múltiples sistemas de puntuación para evaluar la gravedad de la enfermedad. El sistema de puntuación clínica y endoscópica de Mayo utiliza la frecuencia de las deposiciones, la cantidad de sangre en las heces, una evaluación global del médico y la apariencia endoscópica para clasificar la enfermedad en leve, moderada y grave (5). Otras herramientas de evaluación se centran en la apariencia endoscópica o la ubicación de la enfermedad (1, 3). Los factores pronósticos desfavorables que pueden guiar la decisión de intensificar el tratamiento incluyen una edad <40 años, enfermedad extensa o actividad endoscópica grave, hipoalbuminemia, dependencia de corticosteroides y proteína C reactiva elevada.
Síntomas recurrentes
Hay que examinar a todos los pacientes con enfermedad diagnosticada y una recidiva de síntomas típicos, pero no siempre se requieren estudios complementarios exhaustivos. Según la duración y la gravedad de los síntomas, puede realizarse una sigmoidoscopia o una colonoscopia y obtenerse un hemograma completo. Deben realizarse cultivos, examen de huevos y parásitos y análisis de toxina de C. difficile cuando hay manifestaciones atípicas en la recidiva o una exacerbación después de remisión prolongada, durante un brote contagioso, después de la exposición a antibióticos o siempre que el médico tenga sospechas.
Ataques agudos graves
La colitis ulcerosa grave aguda se caracteriza por más de 6 deposiciones con sangre al día, acompañadas de fiebre, taquicardia, anemia y marcadores inflamatorios elevados (2).
Los pacientes requieren hospitalización urgente durante las exacerbaciones graves. Deben tomarse radiografías simples de abdomen en decúbito y de pie, que pueden revelar un megacolon o gas intraluminal acumulado en un segmento largo, continuo y paralizado del colon, una consecuencia de la pérdida de tono muscular. Debe evitarse el enema de bario debido al riesgo de perforación, pero por lo general se recomienda una sigmoidoscopia cuidadosa para evaluar la gravedad y excluir una infección. Deben solicitarse hemograma completo, recuento de plaquetas, velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva, electrolitos, albúmina y calprotectina fecal; el tiempo de protrombina, el tiempo de tromboplastina parcial, el grupo sanguíneo y las pruebas cruzadas también están indicados en casos de hemorragia grave.
Debe controlarse de manera estricta al paciente para detectar peritonitis progresiva o perforación. La percusión del hígado es importante porque la pérdida de la matidez hepática puede ser el primer signo clínico de perforación libre, especialmente en un paciente cuyos signos peritoneales están suprimidos por dosis altas de glucocorticoides. Se toman radiografías de abdomen cada 1 o 2 días para seguir la evolución de la distensión colónica y para detectar aire libre o intramural; la TC es más sensible para detectar aire extraluminal o un absceso pericólico.
Referencias del diagnóstico
1. Rubin DT, Ananthakrishnan AN, Siegel CA, Barnes EL, Long MD. ACG Clinical Guideline Update: Ulcerative Colitis in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1187-1224. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003463
2. Gros B, Kaplan GG. Ulcerative Colitis in Adults: A Review. JAMA. 2023;330(10):951-965. doi:10.1001/jama.2023.15389
3. Le Berre C, Honap S, Peyrin-Biroulet L. Ulcerative colitis. Lancet. 2023;402(10401):571-584. doi:10.1016/S0140-6736(23)00966-2
4. Som A, Mandaliya R, Alsaadi D, et al. Immune checkpoint inhibitor-induced colitis: A comprehensive review. World J Clin Cases. 2019;7(4):405-418. doi:10.12998/wjcc.v7.i4.405
5. Schroeder KW, Tremaine WJ, Ilstrup DM. Coated oral 5-aminosalicylic acid therapy for mildly to moderately active ulcerative colitis. A randomized study. N Engl J Med. 1987;317(26):1625-1629. doi:10.1056/NEJM198712243172603
Tratamiento de la colitis ulcerosa
Tratamiento dietético y loperamida (excepto en los ataques agudos graves) para el alivio de los síntomas
Ácido 5-aminosalicílico (5-ASA) por vía rectal y/u oral para la enfermedad leve
Glucocorticoides, agentes biológicos o moléculas pequeñas para la enfermedad moderada a grave
En ocasiones cirugía
El objetivo del tratamiento en pacientes con colitis ulcerosa es lograr la remisión y prevenir complicaciones de la enfermedad (1). El enfoque del tratamiento depende de la gravedad de la enfermedad y la ubicación específica de la afectación del colon. La proctitis ulcerosa leve a moderada (inflamación limitada a < 15 a 20 cm del ano) se trata generalmente con terapias de 5-ASA rectal (mesalamina). Para pacientes con colitis izquierda o extensa (inflamación que se extiende proximal al recto), se suele utilizar terapia combinada con mesalamina oral y enemas de mesalamina rectal. Los pacientes con enfermedad de leve a moderada que no responden a la mesalamina también pueden recibir un ciclo corto de glucocorticoides sistémicos (p. ej., budesónida, prednisona). Los pacientes con enfermedad moderada a grave pueden recibir glucocorticoides sistémicos para la inducción seguidos de tiopurinas para el mantenimiento; o agentes no esteroideos tanto para la inducción como para el mantenimiento (1). Puede ser necesaria cirugía para tratar complicaciones de la enfermedad (p. ej., estenosis, abscesos) o para tratar la enfermedad refractaria a los medicamentos.
Los detalles de los medicamentos y las dosis específicos se analizan en Fármacos para la enfermedad inflamatoria intestinal.
Tratamiento general
Evitar el consumo de frutas y verduras crudas limita el traumatismo contra la mucosa colónica inflamada y puede reducir los síntomas. Una dieta sin leche puede ayudar, pero no es preciso continuarla si no se observa ningún beneficio. En caso de diarrea leve, se indica loperamida, 2 mg por vía oral de 2 a 4 veces al día; pueden requerirse dosis orales más altas (4 mg por la mañana y 2 mg después de cada deposición) si la diarrea es más intensa. Los medicamentos antidiarreicos deben evitarse o usarse con extrema prudencia en los casos graves, porque pueden precipitar dilatación tóxica. Se debe recomendar a todos los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal que tomen cantidades adecuadas de calcio y vitamina D.
Deben destacarse las medidas de mantenimiento sistemático de la salud (p. ej., inmunizaciones, detección de cáncer) (2). En general, se deben seguir los programas de mantenimiento de la salud recomendados. Antes del tratamiento con inmunomoduladores o terapia biológica, los pacientes deben recibir todas las vacunas inactivadas recomendadas y someterse a pruebas de detección de tuberculosis latente, hepatitis B y hepatitis C. Las vacunas de virus vivos deben evitarse en pacientes inmunosuprimidos.
Enfermedad leve del lado izquierdo
Los pacientes con proctitis ulcerosa leve a moderada o proctosigmoiditis que no se extiende en sentido proximal más allá del colon sigmoides se tratan con 5-ASA (mesalamina) por enema una o dos veces al día según la gravedad (1, 3). Los supositorios son eficaces en la enfermedad más distal y, por lo general, son preferidos por los pacientes. Se añade medicación oral con 5-ASA para la enfermedad del lado izquierdo, o para la proctitis que no responde a la terapia tópica. Los enemas de glucocorticoides y budesonida son algo menos eficaces, pero pueden utilizarse si el 5‑ASA no es eficaz o no es tolerado. También se puede usar un supositorio de tacrolimús o un supositorio de beclometasona en pacientes con proctitis ulcerosa de actividad leve a moderada que no responde a 5-ASA tópico. También se puede usar budesonida MMX en dosis de 9 mg al día para la inducción de la remisión en la enfermedad del lado izquierdo de actividad leve a moderada. Una vez lograda la remisión, se disminuye la dosificación gradual y lentamente hasta niveles de mantenimiento.
Enfermedad moderada o extensa
Los pacientes con inflamación proximal al colon sigmoide o enfermedad localizada del lado izquierdo que no responden a agentes tópicos deben tratarse con un agente biológico (infliximab, adalimumab, golimumab, guselkumab, risankizumab, mirikizumab, ustekinumab, vedolizumab) con o sin un inmunomodulador (azatioprina, metotrexato, 6-mercaptopurina) (1, 4, 5). En los pacientes con colitis ulcerosa de moderada a grave a veces se agregan glucocorticoides en altas dosis para inducir la remisión. Por último, en algunos pacientes puede considerarse una prueba con inhibidores de molécula pequeña de la cinasa Janus (tofacitinib o upadacitinib) o con el modulador del receptor de esfingosina-1-fosfato ozanimod o etrasimod. No se recomienda la monoterapia con metotrexato o tiopurinas.
Enfermedad grave
Los pacientes con > 6 deposiciones sanguinolentas al día, taquicardia, fiebre alta o dolor abdominal intenso requieren hospitalización para recibir glucocorticoides IV en alta dosis y/o un agente biológico (1, 4, 5). La colitis por C. difficile y CMV debe ser excluida primero o tratada si se encuentra. Se debe administrar profilaxis para la trombosis venosa profunda. Se administran líquidos IV y transfusiones de sangre según sea necesario para tratar la deshidratación y la anemia. Debe observarse estrictamente al paciente para detectar la aparición de colitis tóxica. En ocasiones, se indica hiperalimentación parenteral para apoyo nutricional, pero no es útil como tratamiento primario; los pacientes que pueden tolerar alimentos deben comer.
En los pacientes que no responden a los agentes biológicos y/o a los glucocorticoides en el término de 3 a 7 días, debe considerarse la administración de ciclosporina IV o la cirugía (1). En los pacientes que responden a un esquema de glucocorticoides, el tratamiento se cambia tras aproximadamente una semana a 40 mg de prednisona por vía oral una vez al día, dosis que puede reducirse de manera gradual en el domicilio en función de la respuesta clínica. Los pacientes que comienzan con ciclosporina IV y responden al tratamiento son rotados a ciclosporina oral y azatioprina o 6-mercaptopurina concomitante. La ciclosporina oral se continúa durante alrededor de 3 o 4 meses, durante los cuales se reducen gradualmente los glucocorticoides y se controlan en forma estricta los niveles de ciclosporina. Algunos médicos recomiendan profilaxis contra Pneumocystis jirovecii para prevenir la neumonía durante el intervalo de tratamiento superpuesto con glucocorticoides, ciclosporina y un antimetabolito. El tacrolimús, un inmunosupresor también usado en pacientes con trasplante, parece tan eficaz como la ciclosporina y se puede considerar para pacientes con colitis ulcerosa grave o refractaria que no requieren internación.
Colitis fulminante
Si se sospecha colitis fulminante o tóxica (>10 deposiciones al día con sangre continua, dilatación del colon con fiebre, taquicardia, anemia y marcadores inflamatorios elevados) (6), el paciente debe
Suspender todos los medicamentos antidiarreicos
No tomar nada por boca; se le debe colocar una sonda intestinal larga unida a aspiración intermitente
Recibir tratamiento hidroelectrolítico IV agresivo con solución salina isotónica, con potasio y sangre según sea necesario
Recibir glucocorticoides o ciclosporina IV en alta dosis
Recibir antibióticos (p. ej., metronidazol 500 mg IV cada 6 a 8 horas y ciprofloxacina 500 mg IV cada 12 horas)
Tal vez podría administrarse infliximab
Hacer que el paciente rote del decúbito supino al decúbito prono cada 2-3 horas puede ayudar a redistribuir el gas colónico y prevenir la distensión progresiva. La introducción de una sonda rectal blanda también puede ser útil, pero debe realizarse con extrema precaución para evitar una perforación intestinal. Aunque se logre la descompresión de un colon dilatado, el paciente no está fuera de peligro a menos que se controle el proceso inflamatorio de base; de lo contrario, aún será necesaria la colectomía.
Si las medidas médicas intensivas no inducen una mejoría definitiva dentro de las 24-48 horas, se requiere cirugía inmediata; de lo contrario, el paciente puede morir por sepsis secundaria a translocación bacteriana o, incluso, perforación.
Terapia de mantenimiento
En general, los pacientes en quienes se indujo la remisión usando un agente biológico o una molécula pequeña deben continuar generalmente con el mismo medicamento para mantenimiento (1). Sin embargo, los glucocorticoides se reducen gradualmente según la respuesta clínica y luego se suspenden, incluso después del tratamiento eficaz de un brote, porque son ineficaces como mantenimiento. El 5-ASA es más eficaz en la enfermedad moderada que en la grave, y puede usarse junto con otro agente para el mantenimiento, incluso si no logró inducir la remisión inicialmente.
Cirugía
Aproximadamente entre el 20 y el 40% de los pacientes hospitalizados con colitis ulcerosa requieren finalmente cirugía (4, 5, 7). La rectocolectomía total es curativa: se normaliza la esperanza de vida, y se reduce de forma significativa el riesgo de cáncer de colon. Sin embargo, algunos estudios informan que hasta el 25% de los pacientes desarrollan posteriormente inflamación en la mucosa del intestino delgado compatible con enfermedad de Crohn (8, 9); esto puede ocurrir muchos años después de la cirugía. Después de la proctocolectomía con anastomosis anal con ileal reservorio (AARI), queda un pequeño riesgo de displasia o cáncer en el manguito rectal e incluso en el reservorio ileal. Después de la proctocolectomía con ileostomía o AARI, la calidad de vida mejora; sin embargo, se crean nuevos retos para la calidad de vida.
En caso de hemorragia masiva, colitis tóxica fulminante o perforación, está indicada la colectomía de urgencia. Por lo general, el procedimiento de elección es la colectomía subtotal con ileostomía y cierre del rectosigmoides (procedimiento de Hartmann) o fístula mucosa, porque los pacientes más comprometidos no pueden tolerar una cirugía más prolongada. Puede resecarse en forma programada el muñón rectosigmoideo y realizar una anastomosis ileoanal con un reservorio. No se debe dejar indefinidamente el muñón rectal intacto, debido a los riesgos de reactivación de la enfermedad y de transformación maligna.
La cirugía electiva está indicada en caso de cáncer, estenosis sintomáticas, retraso del crecimiento en niños o, con mayor frecuencia, enfermedad crónica resistente al tratamiento que causa discapacidad grave o dependencia de glucocorticoides. Las manifestaciones extraintestinales graves relacionadas con colitis (p. ej., pioderma gangrenoso), mejor controladas en la actualidad por tratamientos médicos intensivos, solo rara vez son indicaciones quirúrgicas.
El procedimiento programado de elección en pacientes con función esfinteriana normal es la rectocolectomía con anastomosis ileoanal. Este procedimiento crea un reservorio o saco pelviano de íleon distal que se conecta con el ano. El esfínter intacto permite la continencia, en general con 4 a 9 deposiciones/día (incluso 1 o 2 por noche).
La reservoritis es una reacción inflamatoria que ocurre después de una proctocolectomía restauradora con anastomosis ileoanal con reservorio en aproximadamente el 50% de los pacientes en los primeros 2 años. El riesgo de inflamación del reservorio parece ser mayor en los pacientes con colangitis esclerosante primaria, manifestaciones extraintestinales preoperatoras, y posiblemente en los que tienen altos títulos serológicos preoperatorios de anticuerpos antineutrófilos perinucleares y otros biomarcadores de la enfermedad inflamatoria intestinal. Se cree que la reservoritis está relacionada con el sobrecrecimiento bacteriano. Se recomiendan probióticos, pero no antibióticos, para la prevención de la inflamación del reservorio (10). La inflamación del reservorio se trata con antibióticos (p. ej., quinolonas o metronidazol), o con inmunomoduladores si es refractaria a la terapia antibiótica (11). Aunque la mayoría de los casos de reservoritis se controlan fácilmente, algunos resultan resistentes a cualquier tratamiento médico y requieren conversión a una ileostomía convencional (de Brooke). Para los pacientes que prefieren el manejo de una ileostomía a las consecuencias de una posible inflamación del reservorio, o aquellos que tienen un tono del esfínter deficiente o no toleran las deposiciones frecuentes, la ileostomía de Brooke sigue siendo una opción.
La ileítis después de una IPAA o de una ileostomía terminal se maneja de la misma manera que otras formas de enfermedad inflamatoria intestinal. Rara vez se requieren procedimientos quirúrgicos.
En cualquier caso, deben reconocerse las cargas físicas y emocionales que impone cualquier forma de resección de colon, y se debe asegurar que el paciente reciba todas las instrucciones y todo el apoyo médico y psicológico necesarios antes y después de la cirugía.
Referencias del tratamiento
1. Rubin DT, Ananthakrishnan AN, Siegel CA, Barnes EL, Long MD. ACG Clinical Guideline Update: Ulcerative Colitis in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1187-1224. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003463
2. Caldera F, Kane S, Long M, Hash JG. AGA Clinical Practice Update on Noncolorectal Cancer Screening and Vaccinations in Patients With Inflammatory Bowel Disease: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2025;23(5):695-706. doi:10.1016/j.cgh.2024.12.011
3. Ko CW, Singh S, Feuerstein JD, et al. AGA Clinical Practice Guidelines on the Management of Mild-to-Moderate Ulcerative Colitis. Gastroenterology. 2019;156(3):748-764. doi:10.1053/j.gastro.2018.12.009
4. Gros B, Kaplan GG. Ulcerative Colitis in Adults: A Review. JAMA. 2023;330(10):951-965. doi:10.1001/jama.2023.15389
5. Le Berre C, Honap S, Peyrin-Biroulet L. Ulcerative colitis. Lancet. 2023;402(10401):571-584. doi:10.1016/S0140-6736(23)00966-2
6. Feuerstein JD, Isaacs KL, Schneider Y, et al. AGA Clinical Practice Guidelines on the Management of Moderate to Severe Ulcerative Colitis. Gastroenterology. 2020;158(5):1450-1461. doi:10.1053/j.gastro.2020.01.006
7. Burisch J, Lophaven S, Munkholm P, Langholz E. Surgery, cancer and mortality among patients with ulcerative colitis diagnosed 1962-1987 and followed until 2017 in a Danish population-based inception cohort. Aliment Pharmacol Ther. 2022;55(3):339-349. doi:10.1111/apt.16677
8. Hercun J, Côté-Daigneault J, Lahaie RG, et al. Crohn's disease after proctocolectomy and IPAA for ulcerative colitis. Dis Colon Rectum. 64(2):217–224, 2021. doi: 10.1097/DCR.0000000000001721
9. Shamah S, Schneider J, Korelitz BI. High incidence of recurrent Crohn's disease following colectomy for ulcerative colitis revealed with long follow-up. Dig Dis Sci. 63(2):446–451, 2018. doi: 10.1007/s10620-017-4873-7
10. Barnes EL, Agrawal M, Syal G, et al. AGA Clinical Practice Guideline on the Management of Pouchitis and Inflammatory Pouch Disorders. Gastroenterology. 2024;166(1):59-85. doi:10.1053/j.gastro.2023.10.015
11. Syal G, Barnes E, Raffals L, et al. Medical Therapies for Prevention and Treatment of Inflammatory Pouch Disorders-A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Gastroenterol. 2025;120(1):135-150. doi:10.14309/ajg.0000000000003136
Pronóstico de la colitis ulcerosa
Por lo general, la colitis ulcerosa es crónica, con exacerbaciones y remisiones repetidas. En algunos pacientes, un episodio inicial se torna fulminante, con hemorragia masiva, perforación o sepsis y toxemia. En unos pocos pacientes se logra una recuperación completa después de un episodio aislado.
Los pacientes con rectitis ulcerosa localizada tienen el mejor pronóstico (1). Las manifestaciones sistémicas graves, las complicaciones tóxicas y la degeneración maligna son improbables, y la extensión tardía de la enfermedad se produce solo en un pequeño grupo de pacientes Rara vez se requiere cirugía, y la expectativa de vida es normal. Sin embargo, los síntomas pueden resultar persistentes y resistentes al tratamiento. Además, como la colitis ulcerosa extensa puede comenzar en el recto y propagarse en sentido proximal, no debe considerarse rectitis localizada hasta después de una observación ≥ 6 meses. La enfermedad localizada que más adelante se extiende suele ser más grave y más resistente al tratamiento (2).
Cáncer de colon
El riesgo de cáncer de colon es proporcional al tiempo de evolución de la enfermedad y a la cantidad de colon afectado, pero no necesariamente a la gravedad clínica de los episodios (3). Algunos estudios indican que la inflamación microscópica sostenida representa un factor de riesgo y que la remisión sostenida parece ser el factor de protección más importante (4).
El alto riesgo de cáncer de colon conferido por la enfermedad inflamatoria intestinal se ha observado en múltiples estudios. Los datos más recientes sugieren que la prevalencia del cáncer de colon está disminuyendo y fue sobreestimada por los investigadores en centros de atención de tercer nivel (5).
Los pacientes que tienen enfermedad inflamatoria intestinal y colangitis esclerosante primaria están expuestos a un riesgo más alto de cáncer desde el diagnóstico de la colitis (6).
Se recomienda la vigilancia colonoscópica regular, preferiblemente durante los períodos de remisión, en pacientes con una duración de la enfermedad > 8 años (excepto en aquellos con rectitis aislada) o cuando existe colangitis esclerosante primaria, en cuyo caso la colonoscopia de control debe comenzar en el momento del diagnóstico (6). Las guías de expertos también sugieren realizar biopsias aleatorias ("no dirigidas") (tomadas cada 10 cm a lo largo del colon) cuando se utiliza colonoscopia de alta definición con luz blanca, pero realizar solo biopsias dirigidas de las lesiones visibles cuando se utiliza cromoendoscopia para detectar displasia (7, 8). La displasia definitiva de cualquier grado dentro de un área afectada por la colitis es susceptible de progresar a más neoplasia avanzada e incluso a cáncer. Después de la eliminación completa de lesiones displásicas polipoides o no polipodes resecables con endoscopia, se sugiere conducta expectante con colonoscopia en lugar de colectomía. Los pacientes con displasia que no es visible mediante endoscopia probablemente deban ser derivados a un gastroenterólogo con experiencia en la vigilancia de la enfermedad inflamatoria intestinal mediante cromoendoscopia y/o colonoscopia de alta definición para decidir si se debe realizar una colectomía o continuar la vigilancia mediante colonoscopia.
No se ha establecido la frecuencia óptima de la vigilancia colonoscópica, pero algunas autoridades recomiendan cada 1 a 5 años basándose en múltiples factores como la presencia de colangitis esclerosante primaria, antecedentes familiares de cáncer de colon, displasia previa, inflamación activa, seudopólipos, estenosis colónica y extensión de la enfermedad (8, 9).
La supervivencia a 5 años después del diagnóstico de cáncer asociado a colitis es de aproximadamente el 75%, una cifra comparable a la del cáncer colorrectal en la población general (10, 11).
Referencias del pronóstico
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Conceptos clave
La colitis ulcerosa comienza en el recto y puede extenderse en dirección proximal de manera contigua sin zonas interpuestas de intestino normal.
Los síntomas son episodios intermitentes de cólicos abdominales y diarrea sanguinolenta.
Las complicaciones comprenden colitis fulminante, que puede provocar perforación; a largo plazo, aumenta el riesgo de cáncer de colon.
La enfermedad leve a moderada se trata con 5-ASA por vía rectal y, en caso de enfermedad proximal, por vía oral.
La enfermedad extensa o grave se trata con dosis altas de glucocorticoides, tratamiento inmunomodulador (p. ej., azatioprina, 6-mercaptopurina), agentes biológicos (p. ej., adalimumab, infliximab, vedolizumab), tofacitinib, upadacitinib u ozanimod.
La enfermedad fulminante se trata con glucocorticoides IV en dosis altas o ciclosporina y antibióticos (p. ej., metronidazol, ciprofloxacina) o infliximab; puede ser necesaria una colectomía.
Hasta el 40% de los pacientes con colitis ulcerosa extensa requieren finalmente cirugía.
