Todas las válvulas cardíacas pueden presentar estenosis o insuficiencia (también denominado regurgitante o incompetente), que producen cambios hemodinámicos bastante antes de ocasionar síntomas. Con mayor frecuencia, las estenosis o las insuficiencias valvulares pueden presentarse en forma aislada en una sola válvula, aunque también pueden coexistir trastornos de varias de ellas, y una misma válvula puede ser tanto estenótica como insuficiente.
Las valvulopatías incluyen
Insuficiencia aórtica: incompetencia de la válvula aórtica que determina que produce un reflujo de sangre procedente de la aorta hacia el ventrículo izquierdo durante la diástole
Estenosis aórtica: estrechamiento de la válvula aórtica que obstruye el flujo sanguíneo desde el ventrículo izquierdo hacia la aorta ascendente durante la sístole
Insuficiencia mitral: incompetencia de la válvula mitral que moviliza el flujo de sangre desde el ventrículo izquierdo hacia la aurícula izquierda durante la sístole ventricular.
Estenosis mitral: estrechamiento del orificio de la válvula mitral que impide el flujo de sangre desde la aurícula izquierda hacia el ventrículo izquierdo
Prolapso de la válvula mitral: protrusión de las valvas de la válvula mitral hacia el interior de la aurícula izquierda durante la sístole
Insuficiencia pulmonar: incompetencia de la válvula pulmonar que desplaza el flujo sanguíneo de la arteria pulmonar al ventrículo derecho durante la diástole
Estenosis pulmonar: estrechamiento del tracto de salida del flujo pulmonar que obstruye el flujo sanguíneo procedente del ventrículo derecho hacia la arteria pulmonar durante la sístole
Insuficiencia tricuspídea: incompetencia de la válvula tricúspide que promueve el movimiento del flujo sanguíneo procedente del ventrículo derecho hacia la aurícula derecha durante la sístole
Estenosis tricuspídea: estrechamiento del orificio tricuspídeo que obstruye el flujo sanguíneo procedente de la aurícula derecha hacia el ventrículo derecho
Históricamente, el diagnóstico de los trastornos valvulares mediante la observación, la palpación y la auscultación era una dura prueba para los médicos aspirantes (1). Hoy en día, con el examen físico complementado con la ecografía cardiaca (incluida a veces una ecografía manual realizada por el médico examinador), el diagnóstico es relativamente sencillo. Los estudios bidimensionales estándar muestran la anatomía. La ecocardiografía Doppler color evalúa los gradientes de presión y el flujo sanguíneo. La evaluación también incluye ECG (para detectar el ritmo cardíaco y las alteraciones de las cámaras) y radiografía de tórax (para detectar alteraciones de las cámaras, congestión pulmonar, y otras patologías pulmonares).
Referencia general
1. Ma I and Tierney LM: Name that murmur—Eponyms for the astute auscultician. N Engl J Med 363:2164–2168, 2010.
Tratamiento
Valvuloplastia o reemplazo valvular
El manejo de una patología valvular comúnmente sólo requiere observación periódica, sin tratamiento activo durante muchos años. En general, ni las medidas de estilo de vida ni los medicamentos alteran la evolución natural de las lesiones valvulares. La Intervención suele estar indicada sólo cuando una lesión valvular moderada o grave causa síntomas o disfunción cardíaca. Dado que los pacientes pueden no reconocer los síntomas debido a su lento inicio, muchos médicos utilizan la prueba de esfuerzo para ayudar a monitorizar a los pacientes.
La intervención puede implicar valvuloplastia, reparación de la válvula o su reemplazo, y todas pueden ser llevadas a cabo por vía percutánea o quirúrgica. Los trastornos valvulares son actualmente objeto de una intensa investigación para desarrollar el reemplazo valvular percutáneo. Además, se están realizando ensayos clínicos aleatorizados y controlados sobre las diferentes intervenciones valvulares. El resultado para los pacientes es un número creciente de opciones terapéuticas y mejores evidencias sobre la manera de elegir uno. Para los médicos, el aumento de la complejidad ahora requiere un equipo multidisciplinario compuesto por cirujanos especializados en cirugía valvular, cardiólogos y otros especialistas para ayudar a decidir qué intervención es mejor para un paciente determinado.
Si se hace una cirugía de derivación de la arteria coronaria, es habitual tratar quirúrgicamente (durante la misma operación) cualquier lesión moderada o grave de la válvula, aunque sea asintomática.
La profilaxis para la endocarditis está indicada cuando existe el antecedente de endocarditis y en pacientes con prótesis valvulares cardíacas.
Elección de la prótesis valvular cardíaca
Se utilizan dos tipos de prótesis valvulares cardíacas:
Bioprotésica (porcina o bovina)
Mecánica (fabricada)
Ambos tipos tienen tasas de supervivencia y tasas de trombosis valvular similares. Las prótesis mecánicas tienen una mayor tasa de complicaciones hemorrágicas y es más probable que las bioprótesis requieran reintervención porque se deterioran más rápidamente que las válvulas mecánicas.
La válvula mecánica se suele utilizar (1) en pacientes sin deseos reproductivos inmediatos y que cumplan uno o más de los siguientes criterios:
Tratamiento actual con un antagonista de la vitamina K (p. ej., para fibrilación auricular), con cumplimiento adecuado
Menores de 50 años (para válvula aórtica)
Menores de 65 años (para válvula mitral)
Se recomienda una válvula bioprotésica para reemplazar la válvula aórtica en los pacientes > 65 años. Para los pacientes de 50 a 65 años, estas recomendaciones son solo guías y las preferencias de los pacientes pueden modificarlas, particularmente en función de cómo perciben las complicaciones hemorrágicas frente a la necesidad de reintervención.
Anticoagulación para pacientes con prótesis valvular cardíaca
La anticoagulación es necesaria para prevenir el tromboembolismo. La duración y el fármaco usado difieren según el tipo de prótesis.
Válvula mecánica: se necesita anticoagulación de por vida con un antagonista de la vitamina K (AVK) según los objetivos del índice internacional normalizado [IIN] que se mencionan a continuación
Válvula bioprotésica: se necesita aspirina de por vida (aquellos con bajo riesgo de sangrado pueden recibir anticoagulación de 3 a 6 meses con un AVK antes de cambiar a aspirina).
Válvula aórtica transcatéter: se necesita aspirina de por vida. Se puede considerar el agregado de clopidogrel o un AVK (objetivo IIN 2,5) durante 3 a 6 meses después del implante en pacientes con mayor riesgo de trombosis.
Los anticoagulantes orales de acción directa (DOAC) son ineficaces para las indicaciones anteriores y no deben utilizarse.
El IIN objetivo para la mayoría de las prótesis mecánicas modernas es de 2,5, que aumenta a 3,0 en las siguientes situaciones:
Fibrilación auricular
Fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 35%
Posición mitral o tricuspídea
Tromboembolia previa
Los pacientes que pueden autocontrolar su IIN o hacer un seguimiento en clínicas de anticoagulación especializadas revelan menor variabilidad en el índice internacional normalizado (IIN) y menos eventos adversos.
Si los pacientes desarrollan tromboembolismo a pesar de un índice internacional normalizado (IIN) adecuado, considere agregar dosis bajas de aspirina (75 a 100 mg por vía oral 1 vez al día).
Cuando se interrumpe el tratamiento con antagonista de la vitamina K, se indica terapia con heparina no fraccionada o de bajo peso molecular, excepto en pacientes con reemplazo valvular aórtico con prótesis (mecánica) con dos valvas y sin otros factores de riesgo de trombosis (tromboembolismo anterior, fibrilación auricular, fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 35%, > 1 válvula mecánica1).
Perlas y errores
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Las mujeres en edad reproductiva que requieren un reemplazo valvular y planean quedar embarazadas deben comparar el riesgo teratogénico debido a la warfarina cuando se utilizan prótesis valvulares mecánicas con el riesgo de deterioro valvular acelerado cuando se usan prótesis biológicas. Estos riesgos teratogénicos pueden reducirse si se usa heparina en lugar de warfarina durante las primeras 12 semanas de edad gestacional y las últimas 2 semanas del embarazo, pero el manejo es difícil, las complicaciones son mayores y se requiere un análisis cuidadoso con la paciente antes de llevar a cabo la cirugía.
Seguimiento de las válvulas protésicas
El seguimiento de la válvula protésica se facilita si se obtiene un ecocardiograma transtorácico (ETT) basal posoperatorio temprano y mediante su relación con parámetros ecocardiográficos normales (p. ej., gradientes transvalvulares) para el tipo y el tamaño de la prótesis del paciente. Si el estudio basal posoperatorio es satisfactorio y no han ocurrido cambios clínicos en el intervalo, entonces las válvulas mecánicas no requieren ecocardiografía transtorácica sistemática. Los pacientes con protésis valvulares biológicas deben someterse a una ecocardiografía transtorácica de seguimiento a los 5 y 10 años, y luego en forma anual. Los pacientes con prótesis valvulares aórticas transcatéter deben someterse a una ecocardiografía transtorácica anual, ya que la durabilidad a largo plazo de estas prótesis aún no es segura.
Un problema cada vez más reconocido es el de la formación de trombos en las válvulas bioprotésicas, que causan deterioro hemodinámico. Esto es difícil de diagnosticar; a menudo se requiere una TC y una ecocardiografía transesofágica (ETE) además de la ecocardiografía transtorácica. Es importante distinguir la formación de trombos de otras causas de estenosis valvular porque el antagonismo de la vitamina K suele aliviar la obstrucción debido a la formación de trombos.
Referencia del tratamiento
1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 143(5):e35–e71, 2021. doi: 10.1161/CIR.0000000000000932
