La linfocitopenia es un recuento total de linfocitos < 1.000/mcL (< 1 × 10/L) en adultos o < 3.000/mcL (< 3 × 10/L) en niños < 2 años. Las secuelas son infecciones oportunistas y un mayor riesgo de trastornos malignos y autoinmunitarios. Si el hemograma completo revela linfocitopenia, deben realizarse pruebas para detectar una inmunodeficiencia y el análisis de las subpoblaciones de linfocitos, en general después de que el paciente se haya recuperado del evento agudo. El tratamiento se centra en la enfermedad subyacente.
Los linfocitos son componentes del sistema inmunitario celular e incluyen linfocitos T, linfocitos B y células natural killer (NK), todas las cuales están presentes en sangre periférica; alrededor del 75% de los linfocitos son T, el 20% son B y el 5% son células NK. Como los linfocitos representan sólo el 20-40% del recuento total de leucocitos, la linfocitopenia puede pasar inadvertida cuando se observa el recuento de leucocitos sin investigar la fórmula leucocítica.
En los adultos, el recuento normal de linfocitos es de 1.000 a 4.800/mcL (1 a 4,8 × 109/L; en los niños < 2 años, el recuento normal es de 3.000 a 9.500/mcL (3 a 9,5 × 109/L). A los 6 años de edad, el límite inferior de lo normal es de 1.500/mcL (1,5 × 109/L). Diferentes laboratorios pueden tener valores normales ligeramente diferentes.
Casi el 65% de los linfocitos T sanguíneos son T CD4+ (cooperadores). Por lo tanto, la mayoría de los pacientes con linfocitopenia tienen una reducción del número absoluto de linfocitos T, en particular del número de linfocitos T CD4+. En los adultos, el número promedio de linfocitos T CD4+ en sangre es de 1.100/mcL (rango, 300-1.300/mcL [1,1 × 109/L con un rango de 0,3 a 1,3 × 109/L]) y el número promedio de linfocitos de los otros subgrupos importantes de linfocitos T, linfocitos T CD8+ (supresores), es de 600/mcL (rango, 100-900/mcL).
Es importante tener en cuenta que los linfocitos en la sangre representan solo una pequeña proporción del conjunto total de linfocitos y el recuento de linfocitos no siempre se correlacionan con la composición y el número de linfocitos en otros tejidos linfoides (p. ej., ganglios linfáticos, bazo) y no linfoides (p. ej., pulmón, hígado). Del mismo modo, las deficiencias de subgrupos específicos de linfocitos (p. ej., células CD8+, B, NK) también pueden pasar inadvertidas.
Etiología de la linfocitopenia
La linfocitopenia puede ser
Adquirida
Hereditaria
Linfocitopenia adquirida
Una serie de trastornos pueden provocar linfocitopenia adquirida (véase tabla Causas de linfocitopenia).
Las causas más comunes son
Desnutrición calórico-proteica
Infección por HIV
COVID-19
Ciertas otras infecciones virales
La desnutrición calórico-proteica es la causa más frecuente en todo el mundo.
La linfocitopenia a menudo es transitoria cuando es causada por muchas infecciones virales y bacterianas, sepsis, tratamiento con corticosteroides y respuestas al estrés.
Los pacientes con infección por HIV presentan linfocitopenia en forma sistemática, lo que se debe a la destrucción de los linfocitos T CD4+ infectados por el HIV (1). La linfocitopenia también puede reflejar alteración de la producción de linfocitos secundaria a destrucción de la arquitectura tímica o linfoide. En la viremia aguda por HIV u otros virus, los linfocitos pueden sufrir destrucción acelerada como consecuencia de infecciones activas por el virus, pueden ser atrapados en el bazo o los ganglios linfáticos o migrar al aparato respiratorio.
Pacientes con COVID-19 también tienen con frecuencia linfocitopenia (35 a 83% de los pacientes) (2). Los recuentos bajos de linfocitos presagian un mal pronóstico y una mayor probabilidad de requerir ingreso en la UCI y morir debido a la enfermedad. La causa de la linfocitopenia no se comprende por completo, pero COVID-19 puede infectar en forma directa a los linfocitos, y es probable que ocurra una apoptosis celular mediada por citocinas.
En los linfomas, la sarcoidosis, las enfermedades autoinmunitarias, como el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoide, o la miastenia grave y la enteropatía perdedora de proteínas causada por enfermedad gastrointestinal o pericarditis constrictiva puede aparecer linfocitopenia.
La linfocitopenia iatrogénica es causada por quimioterapia citotóxica, radioterapia o administración de globulina antilinfocítica (u otros anticuerpos antilinfocíticos como el rituximab). El tratamiento a largo plazo de la psoriasis con psoraleno e irradiación ultravioleta A puede destruir los linfocitos T. La terapia a largo plazo con glucocorticoides puede inducir la destrucción de los linfocitos, al igual que el síndrome de Cushing.
Linfocitopenia hereditaria
La mayoría de las veces, la linfocitopenia hereditaria (véase tabla Causas de linfocitopenia) ocurre en
Puede observarse en trastornos de inmunodeficiencias hereditarias y en trastornos que implican alteración de la producción de linfocitos (3). Otros trastornos hereditarios, como el síndrome de Wiskott-Aldrich, la deficiencia de adenosina desaminasa y de purina nucleósido fosforilasa, pueden implicar la destrucción acelerada de linfocitos T. El síndrome WHIM (verrugas, hipogammaglobulinemia, infecciones y mielocaxis) es un trastorno hereditario raro con neutropenia y linfocitopenia debido a la migración anormal de leucocitos y retención de neutrófilos maduros en la médula ósea. En muchos de estos trastornos, también hay deficiente producción de anticuerpos.
Causas de linfocitopenia
Mecanismo | Ejemplos |
|---|---|
Adquirida | Infección por HIV y otras infecciones virales (p. ej., COVID-19, Ébola, infección por el virus de Epstein-Barr, hepatitis, gripe) Infecciones bacterianas (p. ej., tuberculosis, fiebre tifoidea, sepsis) Deficiencias nutricionales en pacientes alcohólicos, con desnutrición calórico-proteica o deficiencia de cinc Enteropatía perdedora de proteínas Iatrogénica después de quimioterapia citotóxica, glucocorticoides, psoraleno en alta dosis y radioterapia ultravioleta A, terapia con anticuerpos antilinfocitos, inmunosupresores, radioterapia o drenaje del conducto torácico Trastornos sistémicos con características autoinmunitarias (p. ej., anemia aplásica, linfoma de Hodgkin, miastenia grave, enteropatía perdedora de proteínas, AR, enfermedad renal crónica, sarcoidosis, lupus eritematoso sistémico, lesión térmica) |
Hereditario | Aplasia de células madre linfopoyéticas Síndrome de hipoplasia de cartílago-pelo Linfocitopenia T CD4+ idiopática Inmunodeficiencia con timoma Inmunodeficiencia combinada grave asociada con un defecto de la cadena gamma del receptor de interleucina-2, deficiencia de ADA o PNP, o un defecto desconocido |
ADA = adenosina desaminasa; PNP = purina nucleósido fosforilasa. | |
Referencias de la etiología
1. Moir S, Chun TW, Fauci AS: Pathogenic mechanisms of HIV disease. Annu Rev Pathol 6:223-6248, 2011. doi: 10.1146/annurev-pathol-011110-130254
2. Agbuduwe C, Basu S: Haematological manifestations of COVID-19: From cytopenia to coagulopathy. Eur J Haematol 105(5):540-546, 2020. doi: 10.1111/ejh.13491
3. Puck JM: Newborn screening for severe combined immunodeficiency and T-cell lymphopenia Immunol Rev 287(1):241-252, 2019. doi: 10.1111/imr.12729.
Signos y síntomas de la linfocitopenia
Por lo general, la linfocitopenia per se no causa ningún síntoma. Sin embargo, los hallazgos de un trastorno asociado pueden incluir
Ausencia o disminución de las amígdalas o ganglios linfáticos, indicativos de inmunodeficiencia celular
Alteraciones de la piel (p. ej., alopecia, eccema, pioderma, telangiectasia, verrugas)
Evidencia de enfermedad hematológica (p. ej., palidez, petequias, ictericia, úlceras en la boca)
Adenopatías generalizadas y esplenomegalia, lo que puede sugerir la infección por HIV o un linfoma de Hodgkin
Los pacientes con linfocitopenia presentan infecciones recurrentes o por microorganismos inusuales. A menudo, las neumonías por Pneumocystis jirovecii, citomegalovirus, rubéola y varicela son letales. La linfocitopenia también es un factor de riesgo para el desarrollo de cánceres y de trastornos autoinmunitarios.
Diagnóstico de linfocitopenia
Sospecha clínica (infecciones repetidas o inusuales)
Hemograma completo con fórmula diferencial
Determinación de subpoblaciones de linfocitos y concentraciones de inmunoglobulinas
Se sospecha una linfocitopenia en pacientes con infecciones bacterianas, virales, micóticas o parasitarias recurrentes, pero suele detectarse incidentalmente con un hemograma completo. Las neumonías por P. jirovecii, citomegalovirus, rubéola o varicela con linfocitopenia sugieren inmunodeficiencia.
En pacientes con linfocitopenia, se determinan las subpoblaciones de linfocitos. Asimismo, deben determinarse las concentraciones de inmunoglobulinas para evaluar la producción de anticuerpos. Los pacientes con antecedentes de infecciones recurrentes son sometidos a una evaluación de laboratorio completa para inmunodeficiencia, aun si las pruebas iniciales son normales.
Tratamiento de la linfocitopenia
Tratamiento de las infecciones asociadas
Tratamiento del trastorno subyacente
En ocasiones, inmunoglobulina IV o subcutánea
Posiblemente trasplante de células madre hematopoyéticas
En las linfocitopenias adquiridas, por lo general, la linfocitopenia remite al eliminar el factor subyacente o con el tratamiento exitoso del trastorno de base. La inmunoglobulina IV o subcutánea se usa en pacientes con deficiencia crónica de immunoglobulina G, linfocitopenia e infecciones recurrentes. En todos los pacientes con inmunodeficiencias congénitas, cabe considerar el trasplante de células madre hematopoyéticas, que puede ser curativo.
Evitar dar vacunas a virus vivos (debido al riesgo de causar infección) en estos pacientes. Las vacunas inactivadas o recombinantes son seguras, pero su eficacia es variable dependiendo del tipo y la gravedad de la linfocitopenia.
Conceptos clave
La linfocitopenia se debe con mayor frecuencia al sida, y recientemente a COVID-19 o a desnutrición, pero también puede ser hereditaria o causada por varias infecciones, fármacos o trastornos autoinmunitarios.
Los pacientes tienen infecciones virales, bacterianas, micóticas o parasitarias recurrentes.
Se deben medir las subpoblaciones de linfocitos y las concentraciones de inmunoglobulinas.
El tratamiento generalmente está dirigido a la causa, pero en ocasiones es útil la inmunoglobulina IV o subcutánea o, en pacientes con inmunodeficiencia congénita, el trasplante de células madre.
Evitar dar vacunas a virus vivos en estos pacientes.
