Insuficiencia hepática aguda

Globalmente, las causas más frecuentes de insuficiencia hepática aguda son

• Virus, principalmente hepatitis B

• Fármacos y toxinas, más comúnmente paracetamol

En los países con condiciones sanitarias inadecuadas, se suele considerar que la hepatitis viral es la causa más frecuente; en los países donde existe un saneamiento eficaz, se suele considerar que las toxinas son la causa más frecuente.

En general, la causa viral más común es la hepatitis B; a menudo con coinfección con hepatitis D; la hepatitis C no es una etiología frecuente. Otras causas virales posibles incluyen citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, virus herpes simple, herpes virus humano 6, parvovirus B19, virus de la varicela-zóster, virus de la hepatitis A, virus de la hepatitis E (especialmente si se contrajo durante el embarazo), y virus que causan fiebre hemorrágica (véase Generalidades sobre las infecciones por arbovirus, arenavirus y filovirus).

La toxina más común es el paracetamol; su toxicidad es dosis-dependiente. Los factores predisponentes para la insuficiencia hepática inducida por paracetamol incluyen la enfermedad hepática preexistente, el alcoholismo crónico y el consumo de drogas que inducen el sistema enzimático del citocromo P-450 (p. ej., anticonvulsivos). Otras toxinas incluyen antibióticos (en particular, amoxicilina/ácido clavulánico), halotano, compuestos de hierro, isoniacida, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), algunos compuestos de productos a base de hierbas y hongos Amanita phalloides (véase Lesión hepática causada por fármacos). Algunas reacciones farmacológicas son idiosincráticas.

Las causas menos frecuentes incluyen

• Trastornos vasculares

• Trastornos metabólicos

• Hepatitis autoinmunitaria

Las causas vasculares incluyen trombosis de la vena hepática (síndrome de Budd-Chiari), hepatitis isquémica, trombosis de la vena porta, y el síndrome de obstrucción de los sinusoides hepáticos (también llamado enfermedad venooclusiva hepática), a veces inducida por drogas o toxinas. Las causas metabólicas incluyen el hígado graso agudo del embarazo, el síndrome HELLP (hemólisis, valores elevados en las pruebas hepáticas y plaquetopenia), el síndrome de Reye, y la enfermedad de Wilson. Otras causas incluyen la hepatitis autoinmune, la infiltración metastásica del hígado, el golpe de calor y la sepsis. La causa no puede determinarse en el 20% de los casos.

En la insuficiencia hepática aguda, múltiples sistemas de órganos funcionan en forma inadecuada, a menudo debido a razones y a mecanismos desconocidos. Los sistemas afectados incluyen

• Hepático: la hiperbilirrubinemia está casi siempre presente en el momento de la presentación. El grado de hiperbilirrubinemia es un indicador de la gravedad de la insuficiencia hepática. La coagulopatía debido a la alteración de la síntesis hepática de los factores de coagulación es común. Se identifica necrosis hepatocelular, que se manifiesta con aumento de los niveles de aminotransferasa.

• Cardiovascular: disminución de la resistencia vascular periférica y la presión arterial, causando circulación hiperdinámica con aumento de la frecuencia cardíaca y del gasto cardíaco.

• Cerebral: ocurre encefalopatía portosistémica, posiblemente como resultado de un aumento de la producción de amoníaco por sustancias nitrogenadas en el intestino. El edema cerebral es común entre los pacientes con encefalopatía severa secundaria a insuficiencia hepática aguda; la hernia uncal es posible y generalmente es fatal.

• Renal: por razones desconocidas, la lesión renal aguda ocurre hasta en hasta el 50% de los pacientes. Dado que el nivel de nitrógeno ureico depende de la función de síntesis hepática, el nivel puede ser engañosamente bajo; por lo tanto, el nivel de creatinina refleja mejor la lesión renal. Al igual que en el síndrome hepatorrenal, la natriuria y la fracción de excreción de sodio disminuyen incluso aunque no se utilicen diuréticos y en ausencia de lesión tubular (como puede ocurrir cuando la intoxicación por paracetamol es la causa).

• Inmunológico: se desarrollan defectos del sistema inmune, que incluyen defectos en la opsonización y el complemento y glóbulos blancos y células natural killer disfuncionales. La translocación bacteriana desde el tubo digestivo aumenta. Las infecciones respiratorias y infecciones urinarias y la sepsis son comunes; los patógenos pueden ser bacterianos, virales o micóticos.

• Metabólico: Ambas alcalosis metabólica y respiratoria pueden ser manifestaciones tempranas. Si se desarrolla shock, puede ocurrir acidosis metabólica. La hipopotasemia es común, en parte porque el tono simpático disminuye y se utilizan diuréticos. Se puede desarrollar hipopotasemia e hipomagnesemia. La hipoglucemia puede ocurrir porque el glucógeno hepático se agota y la gluconeogénesis y la degradación de la insulina se deterioran.

• Pulmonar: se puede desarrollar edema pulmonar no cardiógeno.

Las manifestaciones características son alteración del estado mental (por lo general como componente de la encefalopatía portosistémica) e ictericia. Las manifestaciones de hepatopatía crónica como ascitis contradicen la agudeza de la enfermedad, pero puede estar presentes en la insuficiencia hepática subaguda. Otros síntomas pueden ser inespecíficos (p. ej., malestar general, anorexia) o como resultado de la enfermedad causante. El hedor hepático (un aliento con olor a humedad o dulce) y la disfunción motora son comunes. La taquicardia, la taquipnea y la hipotensión pueden ocurrir con o sin sepsis. Los signos de edema cerebral pueden incluir obnubilación, coma, bradicardia e hipertensión. Los pacientes con infección a veces tienen síntomas de localización (p. ej., tos, disuria), pero estos síntomas pueden estar ausentes. A pesar del índice internacional normalizado prolongado (INR), el sangrado es raro a menos que los pacientes experimenten una coagulación intravascular diseminada (CID). Esto se debe a que los pacientes con insuficiencia hepática aguda tienen una distribución reequilibrada de factores pro y anticoagulantes y, en todo caso, estos pacientes tienen más probabilidades de experimentar hipercoagulabilidad (1, 2).

• Prolongación del índice internacional normalizado [IIN] a ≥ 1,5 y manifestaciones clínicas de encefalopatía en pacientes sin antecedentes de hepatopatía crónica

• Para determinar la causa: antecedentes de consumo de drogas, exposición a toxinas, pruebas serológicas para virus de hepatitis, marcadores autoinmunes, y otras pruebas basadas en la sospecha clínica

La insuficiencia hepática aguda debe sospecharse si los pacientes sin hepatopatía crónica o cirrosis subyacente tienen ictericia de inicio agudo y/o transaminasas elevadas, que se acompañan de coagulopatía y cambios en el estado mental. Los pacientes con enfermedad hepática conocida que se descompensan en forma aguda no se consideran pacientes con insuficiencia hepática aguda, sino con insuficiencia hepática crónica reagudizada, que tiene una fisiopatología diferente de la insuficiencia hepática aguda.

Las pruebas de laboratorio para confirmar la presencia y la gravedad de la insuficiencia hepática incluyen enzimas hepáticas, niveles de bilirrubina y índice internacional normalizado [IIN]. En general, se considera confirmada la insuficiencia hepática aguda en presencia de alteración del sensorio e índice internacional normalizado (IIN) > 1,5 en pacientes con evidencia clínica y/o de laboratorio de lesión hepática aguda. La evidencia de cirrosis sugiere que la insuficiencia hepática es crónica.

En los pacientes con insuficiencia hepática aguda deben buscarse complicaciones. Por lo general, las pruebas realizadas durante la evaluación inicial incluyen hemograma completo, electrolitos séricos (incluyendo calcio, fosfato, y magnesio), pruebas de función renal, y análisis de orina. Si se confirma insuficiencia hepática aguda, también se deben analizar los gases en sangre arterial (GSA) y determinar el grupo y el factor sanguíneo. Se recomienda medir la concentración plasmática de amoníaco para ayudar a predecir el pronóstico, dado que las concentraciones más altas de amoníaco (> 150 a 200) predicen un mayor riesgo de edema cerebral (1). Si los pacientes tienen circulación hiperdinámica y taquipnea, se deben solicitar cultivos (sangre, orina, líquido ascítico) y radiografía de tórax para descartar la infección. Si los pacientes presentan deterioro o empeoramiento del estado mental, particularmente aquellos con coagulopatía, se debe solicitar TC de cabeza para descartar un edema cerebral o con menor probabilidad una hemorragia intracraneal.

Para determinar la causa de la insuficiencia hepática aguda, los médicos deben tener un historial completo de toxinas ingeridas, incluyendo medicamentos con y sin receta, productos a base de hierbas y suplementos dietéticos. Los estudios para determinar la causa de manera sistemática incluyen

• Pruebas serológicas para los virus de hepatitis (p. ej., anticuerpo IgM para el virus de la hepatitis A [IgM anti-VHA], antígeno de superficie de la hepatitis B [HBsAg], anticuerpo IgM contra el antígeno del core de la hepatitis B [IgM anti-HBcAg], anticuerpos contra el virus de la hepatitis C [anti- HCV])

• Marcadores autoinmunes (p. ej., anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti-músculo liso, niveles de inmunoglobulina)

También se indican otras pruebas sobre la base de la sospecha clínica y los hallazgos en las primeras pruebas, como por ejemplo:

• Viajes recientes a países donde el saneamiento es deficiente: pruebas para hepatitis A, B, D y E

• Mujeres en edad reproductiva: Pruebas de embarazo

• Edad < 40 años, anemia hemolítica, y un patrón que muestra un nivel bajo de fosfatasa alcalina con relación fosfatasa alcalina/bilirrubina total < 4 y un nivel de aspartato aminotransferasa (AST) mayor que el nivel de alanina aminotransferasa (ALT), con elevaciones de ALT y AST (aunque generalmente < 2000): compruebe el nivel de ceruloplasmina para detectar una enfermedad de Wilson

• La sospecha de un trastorno con alteraciones estructurales (p. ej., síndrome de Budd-Chiari, trombosis de la vena porta, metástasis hepáticas): La ecografía y, a veces otros estudios de diagnóstico por imágenes

Los pacientes deben ser estrechamente monitorizados para detectar complicaciones (p. ej., cambios sutiles en los signos vitales compatibles con infección), y el umbral para la indicación de la prueba debe ser bajo. Por ejemplo, los médicos no deben suponer que un agravamiento del estado mental se debe a encefalopatía; en esos casos, se debe indicar TC de cabeza y glucemia nocturna. Debido al alto riesgo de infección, la American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) sugiere considerar la obtención de hemocultivos de control cada 48 horas. Las pruebas de laboratorio de rutina (p. ej., índice internacional normalizado [IIN], electrolitos séricos, pruebas de función renal, glucosa en sangre, y gases en sangre arterial) deben repetirse con frecuencia en la mayoría de los casos. Sin embargo, podrían tener que indicarse pruebas más frecuentes (p. ej., glucosa en sangre cada 2 h en pacientes con encefalopatía grave).

• Medidas sintomáticas

• N-acetilcisteína para la intoxicación por paracetamol

• En ocasiones trasplante hepático

(See also the American Association for the Study of Liver Diseases [AASLD] practice guideline Management of Acute Liver Failure: Update 2011 and the European Association for the Study of the Liver Practical Guidelines on the Management of Acute [Fulminant] Liver Failure.)

Siempre que sea posible, los pacientes deben ser tratados en una unidad de cuidados intensivos en un centro capaz de realizar un trasplante hepático. Los pacientes deben ser trasladados tan pronto como sea posible porque el deterioro puede ser rápido y las complicaciones (p. ej., sangrado, aspiración, empeoramiento del shock) son más probables a medida que la insuficiencia hepática progresa.

La terapia sintomática intensiva es la base del tratamiento. Los fármacos que podrían empeorar las manifestaciones de la insuficiencia hepática aguda (p. ej., hipotensión, sedación) deben evitarse o usarse en las dosis más bajas posibles.

En presencia de hipotensión y de lesión renal aguda, el objetivo del tratamiento es maximizar la perfusión tisular. El tratamiento incluye líquidos por vía intravenosa y por lo general, hasta que se descarte la sepsis, antibióticos empíricos. Si la hipotensión es refractaria a alrededor de 20 mL/kg de solución de cristaloides, los médicos deben considerar la necesidad de medir la presión capilar pulmonar de enclavamiento para guiar la reposición hídrica. Si la hipotensión persiste a pesar de las presiones de llenado adecuadas, los médicos deben considerar el uso de vasopresores (p. ej., dopamina, epinefrina, norepinefrina).

En presencia de encefalopatía, la cabecera de la cama se eleva 30° para reducir el riesgo de aspiración; la intubación se debe considerar en forma temprana. Al seleccionar los medicamentos y sus dosis, los médicos deben tratar de minimizar la sedación para que puedan monitorear la gravedad de la encefalopatía. Propofol es el fármaco de inducción habitual para la intubación porque protege contra la hipertensión intracraneal y tiene una corta duración de acción, lo que permite una rápida recuperación de la sedación. No hay evidencias de que tratamientos como lactulosa o rifaximina ayuden a aliviar la encefalopatía en la insuficiencia hepática aguda, aunque son útiles en la encefalopatía portosistémica. Además, la lactulosa puede causar íleo y produce gas que dilata los intestinos, lo que puede ser problemático si se requiere laparotomía (p. ej., para el trasplante de hígado) (1). Se toman medidas para evitar el aumento de la presión intracraneal y evitar la disminución de la presión de perfusión cerebral:

• Para evitar aumentos bruscos de la presión intracraneal: se evitan los estímulos que pueden desencadenar una maniobra de Valsalva (p. ej., se da lidocaína antes de la aspiración endotraqueal para evitar el reflejo nauseoso).

• Para disminuir temporalmente el flujo sanguíneo cerebral: Manitol (0,5 a 1 g/kg, repetida una o 2 veces, según sea necesario) para inducir diuresis osmótica y también se podría indicar hiperventilación breve, en particular cuando se sospecha una hernia. (Sin embargo, el manitol está contraindicado en pacientes con lesión renal aguda y debe controlarse la osmolalidad sérica antes de administrar una segunda dosis).

• Para monitorizar la presión intracraneal: no está claro si o cuándo los riesgos de la monitorización de la presión intracraneal (p. ej., infección, sangrado) superan a los beneficios de ser capaz de detectar el edema cerebral en forma temprana y poder usar la presión intracraneal para orientar la reposición hídrica y la terapia con vasopresores; algunos expertos recomiendan este seguimiento si la encefalopatía es grave. Sin embargo, no hay datos que indiquen que el control de la presión intracraneal afecte la mortalidad (2). Los objetivos del tratamiento son mantener una presión intracraneal < 20 mmHg y una presión de perfusión cerebral > 50 mmHg.

• Para reducir el edema cerebral: la terapia de sustitución renal (diálisis) en la insuficiencia hepática aguda ayuda a eliminar el amoníaco y se estima que puede reducir la mortalidad si se inicia en forma temprana. Las directrices de la European Association for the Study of the Liver (EASL) sobre insuficiencia hepática aguda recomiendan considerar la terapia de sustitución renal en pacientes con insuficiencia hepática y aumento marcado de la concentración de amoníaco y/o encefalopatía progresiva (1).

Las convulsiones se tratan con fenitoína; las benzodiazepinas se deben evitar o sólo se usan en dosis bajas debido a que causan sedación.

La infección se trata con antibióticos y/o antimicóticos; el tratamiento se inicia tan pronto como los pacientes muestren signos de infección (p. ej., fiebre, signos de localización; deterioro del estado hemodinámico, el estado mental, o la función renal). Dado que los signos de infección se superponen con los de la insuficiencia hepática aguda, es probable que la infección se sobretrate mientras se aguardan los resultados de los cultivos.

El tratamiento de las deficiencias electrolíticas puede requerir el suplemento de sodio, potasio, fosfato o magnesio.

La hipoglucemia se trata con infusión continua de glucosa (p. ej., dextrosa al 10%) y la concentración sanguínea de glucosa se debe controlar con frecuencia debido a que la encefalopatía puede enmascarar los síntomas de la hipoglucemia.

La coagulopatía se trata con plasma fresco congelado si se produce sangrado, o si se planea un procedimiento invasivo. De lo contrario se evita el plasma fresco congelado, ya que puede dar lugar a una sobrecarga de volumen y un empeoramiento del edema cerebral. Además, cuando se utiliza plasma fresco congelado, los clínicos no pueden controlar los cambios en el índice internacional normalizado [IIN], que son importantes porque el índice internacional normalizado [IIN] es un índice de gravedad de la insuficiencia hepática aguda y, por lo tanto, a veces se considera un criterio para la indicación de trasplante. El factor VII recombinante se utiliza a veces en lugar de plasma fresco congelado o con él en pacientes con sobrecarga de volumen. Su papel está evolucionando. Los bloqueantes H2 pueden ayudar a prevenir la hemorragia digestiva.

Podría ser necesario soporte nutricional si los pacientes no pueden comer. La restricción estricta de la ingesta de proteínas es innecesaria y se recomiendan 60 g/día.

La toxicidad aguda de paracetamol se trata con N-acetilcisteína. Debido a que la toxicidad crónica por paracetamol puede ser difícil de diagnosticar, el uso de N-acetilcisteína debe considerarse si la insuficiencia hepática aguda no posee una causa evidente. Se evalúa en la actualidad si la N-acetilcisteína tiene un ligero efecto beneficioso en pacientes con insuficiencia hepática aguda debido a otras condiciones.

El trasplante de hígado se asocia en promedio con tasas de supervivencia a 1 año de alrededor del 84% (3). En consecuencia, el trasplante se recomienda si el pronóstico es peor sin trasplante. S in embargo, la predicción es difícil y las puntuaciones, como los criterios del King's College y APACHE II (Acute Physiologic Assessment and Chronic Health Evaluation II), no son suficientemente sensibles y específicas para ser utilizadas como el único criterio para decidir el trasplante; por lo tanto, se utilizan como auxiliares del razonamiento clínico (p. ej., sobre la base de factores de riesgo).

Se puede encontrar más información sobre la insuficiencia hepática aguda en las directrices de la European Association for the Study of the Liver (EASL)

La predicción del pronóstico puede ser difícil. Variables predictivas importantes incluyen

• Grado de encefalopatía: peor cuando la encefalopatía es grave

• La edad del paciente: peor cuando la edad es < 10 o > 40 años

• TP: peor cuando hay prolongación del índice internacional normalizado (IIN)

• Causa de la insuficiencia hepática aguda: Mejor con intoxicación por paracetamol, hepatitis A o hepatitis B que con reacciones farmacológicas idiosincrásicas o enfermedad de Wilson

Algunos modelos, como los criterios de King's College o la puntuación de la Acute Physiologic Assessment and Chronic Health Evaluation II (APACHE II), pueden predecir el pronóstico en poblaciones de pacientes, pero no son tienen demasiada precisión en pacientes individuales.