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Asma

Por

Victor E. Ortega

, MD, PhD, Center for Genomics and Personalized Medicine Research, Wake Forest School of Medicine;


Frank Genese

, DO, Wake Forest School of Medicine

Última modificación del contenido jul. 2019
Información: para pacientes
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El asma es una enfermedad caracterizada por la inflamación difusa de las vías aéreas causada por una variedad de estímulos desencadenantes que da lugar a una broncoconstricción parcial o completamente reversible. Los signos y síntomas son disnea, opresión torácica, tos y sibilancias. El diagnóstico se basa en los antecedentes, el examen físico y las pruebas de función pulmonar. El tratamiento implica el control de los factores desencadenantes y la farmacoterapia, sobre todo con agonistas beta-2-adrenérgicos y corticosteroides, ambos inhalatorios. El pronóstico es bueno con tratamiento.

Epidemiología

La prevalencia del asma ha aumentado en forma continua desde la década de 1970 y la OMS estima que hay 235 millones de afectados en todo el mundo. En los Estados Unidos, hay más de 25 millones de personas afectadas. El asma es una de las enfermedades crónicas más frecuentes de la niñez, que afecta a más de 6 millones de niños en los Estados Unidos; aparece con mayor frecuencia en varones antes de la pubertad y en mujeres después de ella. También es más común en la raza negra no hispana y en puertorriqueños.

Sin embargo, a pesar de su prevalencia creciente, ha habido una disminución reciente en la mortalidad. En los Estados Unidos, alrededor de 3.400 muertes ocurren cada año como resultado del asma. No obstante, la tasa de mortalidad es 2 a 3 veces mayor en la raza negra que en la blanca. El asma se encuentra entre las causas principales de hospitalización en los niños y es la principal enfermedad crónica que produce ausentismo en la escuela primaria. Se estima que el asma le cuesta a los Estados Unidos $ 56 mil millones/año en atención médica y pérdida de productividad.

Etiología

El desarrollo del asma es multifactorial y depende de las interacciones entre varios genes de susceptibilidad y factores medioambientales.

Se identificaron más de 100 genes de susceptibilidad para el asma. Se cree que muchos involucran a la amplia categoría amplia de células T helper de tipo 2 (TH2) y pueden desempeñar un papel en la inflamación. Los ejemplos incluyen al gen FCER1B, que codifica la cadena beta del receptor de IgE de gran afinidad; los genes que codifican ciertas interleucinas (IL) como IL-4, IL-13 y el receptor de IL-4; genes responsables de la inmunidad innata (HLA-DRB1, HLA-DQB1, CD14) y genes que participan en la inflamación celular (p. ej., genes que codifican el factor estimulante de colonias de granulocitos-monocitos [GM-CSF] y el factor de necrosis tumoral alfa [TNF-α]). Además, el gen ADAM33 puede estimular la proliferación y la remodelación del músculo liso y los fibroblastos de las vías aéreas; fue el primer locus de riesgo de asma encontrado con estudios de ligamiento familiar del genoma completo.

En etapa más reciente, el gen más replicado está en el cromosoma 17q21. Este locus contiene el gen ORMDL3, que es un gen inducible por alérgenos y citocinas (IL-4/IL-13) implicado en la remodelación de las células epiteliales y el metabolismo de los esfingolípidos que afectan la hiperreactividad bronquial.

Los factores de riesgo medioambientales para el asma son los siguientes:

  • Exposición a alérgenos

  • Dieta

  • Factores perinatales

La evidencia implica claramente a los alérgenos del hogar (p. ej., ácaros del polvo, cucaracha, mascota) y otros alérgenos medioambientales en el desarrollo de la enfermedad en los niños mayores y los adultos. Las dietas con bajo contenido de vitaminas C y E y de ácidos grasos omega–3 se han asociado con el asma, al igual que la obesidad; sin embargo, el suplemento dietético con estas sustancias no parece prevenir el asma. El asma también se ha asociado con factores perinatales, como la edad joven de la madre, la nutrición materna deficiente, la prematurez, el bajo peso al nacer y la falta de lactancia materna.

Por el contrario, la exposición temprana en la vida a la endotoxina puede inducir tolerancia y ser protectora. La contaminación del aire no está relacionada de manera definitiva con el desarrollo de la enfermedad, aunque puede inducir exacerbaciones. La importancia de la exposición en la niñez al humo del cigarrillo es un tema de controversias; algunos estudios indican que es perjudicial y otros, que tiene un efecto protector.

Los componentes genéticos y medioambientales pueden interactuar. Los lactantes pueden haber nacido con una predisposición hacia las respuestas inmunitarias proalérgicas y proinflamatorias Th2, caracterizadas por el crecimiento y la activación de eosinófilos y la producción de IgE. La exposición en la niñez temprana a infecciones bacterianas y virales y a endotoxinas puede hacer que el cuerpo cambie a respuestas Th1, que suprimen las células Th2 e inducen tolerancia. Las tendencias en los países desarrollados hacia familias más pequeñas con menos niños, ambientes domiciliarios más limpios y la administración temprana de vacunas y antibióticos pueden privar a los niños de estas exposiciones Th2 supresoras e inductoras de tolerancia y explicar en parte el aumento continuo de la prevalencia del asma en los países desarrollados (hipótesis de la higiene).

Síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas (SDRVA) y asma inducido por irritantes

El síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas (SDRVA) es un síndrome similar al asma de inicio rápido (minutos a horas, pero no > 24 horas) que

  • Se desarrolla en personas sin antecedentes de asma

  • Ocurre después de una exposición única y específica por inhalación a una cantidad significativa de un gas o partículas irritantes

  • Persiste por ≥ 3 meses

Se han implicado numerosas sustancias, incluido el cloro gaseoso, el óxido de nitrógeno y compuestos orgánicos volátiles (p. ej., de pinturas, solventes, adhesivos). El evento en el que ocurre la exposición suele ser obvio para el paciente, especialmente cuando los síntomas comienzan casi de inmediato.

El asma inducida por irritantes se refiere a una respuesta persistente similar al asma después de la exposición inhalatoria múltiple o crónica a altos niveles de irritantes similares. Las manifestaciones a veces son más insidiosas y, por lo tanto, la conexión con la exposición por inhalación es clara solo en retrospectiva.

El SDRVA y el asma crónica inducida por irritantes tienen muchas similitudes clínicas con el asma (p. ej., sibilancias, disnea, tos, limitación del flujo de aire, hiperreactividad bronquial) y responden en forma positiva a broncodilatadores y, a menudo, a los corticosteroides. A diferencia del asma, no se cree que la reacción a la sustancia inhalada sea una alergia mediada por IgE; las exposiciones de bajo nivel no causan SDRVA o asma inducida por irritantes. Sin embargo, la exposición repetida al agente desencadenante puede inducir síntomas adicionales.

Fisiopatología

El asma comprende

  • Broncoconstricción

  • Edema e inflamación de las vías aéreas

  • Hiperreactividad de las vías aéreas

  • Remodelación de las vías aéreas

En los pacientes con asma, las células Th2 y otros tipos celulares –(sobre todo, eosinófilos y mastocitos, pero también otros subtipos CD4+ y neutrófilos) forman un infiltrado inflamatorio extenso en el epitelio y el músculo liso de las vías aéreas que conduce a la remodelación de éstas (es decir, descamación, fibrosis subepitelial, angiogénesis, hipertrofia del músculo liso). La hipertrofia del músculo liso estrecha las vías aéreas y aumenta la reactividad a los alérgenos, las infecciones, los irritantes, la estimulación parasimpática (que causa la liberación de neuropéptidos proinflamatorios, como la sustancia P, la neurocinina A y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina) y otros desencadenantes de la broncoconstricción.

Otros factores que contribuyen a la hiperreactividad de las vías aéreas incluyen la pérdida de inhibidores de la broncoconstricción (factor relajante proveniente del epitelio, prostaglandina E2) y de otras sustancias denominadas endopeptidasas, que metabolizan los broncoconstrictores endógenos. La formación de tapones mucosos y la eosinofilia en sangre periférica son otros hallazgos clásicos y pueden ser epifenómenos de la inflamación de las vías aéreas. Sin embargo, no todos los pacientes con asma tienen eosinofilia.

Desencadenantes del asma

Desencadenantes frecuentes de una exacerbación del asma son

  • Alérgenos medioambientales y ocupacionales (numerosos)

  • Aire frío y seco

  • Infecciones

  • Ejercicio

  • Irritantes inhalados

  • Factores emocionales

  • Aspirina y otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos

Los desencadenantes infecciosos en niños pequeños incluyen el virus respiratorio sincitial, la infección por rinovirus y el virus de parainfluenza. En niños mayores y adultos, las infecciones respiratorias de las vías aéreas superiores (en particular por rinovirus) y las neumonías son desencadenantes infecciosos frecuentes. El ejercicio puede ser un desencadenante, en especial en ambientes fríos y secos, y el aire frío aislado también puede desencadenar los síntomas. Los irritantes inhalados, como la contaminación del aire, el humo del cigarrillo, los perfumes y los productos de limpieza también pueden desencadenar síntomas en pacientes con asma. Los factores emocionales, como la ansiedad, el miedo y la excitación, a veces desencadenan las exacerbaciones.

El ácido acetilsalicílico es un desencadenante en hasta el 30% de pacientes con asma grave y en < 10% de todos los pacientes con asma. El asma sensible al ácido acetilsalicílico en general se acompaña de pólipos nasales con congestión nasal y sinusal y esta condición también se conoce como tríada de Sampter (asma, pólipos nasales y sensibilidad a la aspirina y a los AINE).

La ERGE es un factor desencadenante frecuente en algunos pacientes con asma, debido tal vez a la broncoconstricción refleja inducida por el ácido en el esófago o por la microaspiración de ácido. Sin embargo, el tratamiento de la ERGE asintomática (p. ej., con inhibidores de la bomba de protones) no parece mejorar el control del asma.

La rinitis alérgica a menudo coexiste con el asma; no está claro si ambas son manifestaciones diferentes del mismo proceso alérgico o si la rinitis es un desencadenante del asma.

Respuesta

En presencia de desencadenantes, se produce un estrechamiento reversible de la vía aérea y una ventilación pulmonar irregular. En las regiones distales a las vías aéreas estrechas, la perfusión relativa excede la ventilación relativa; por esto, las tensiones de oxígeno alveolar disminuyen y las tensiones de dióxido de carbono alveolar se elevan. Por lo general, esta hipoxia e hipercapnia regionales desencadenan vasoconstricción pulmonar compensadora para alcanzar una concordancia entre la ventilación y la perfusión regionales; sin embargo, estos mecanismos compensadores fallan durante una exacerbación del asma debido a los efectos vasodilatadores de las prostaglandinas que aumentan durante una exacerbación. La mayoría de los pacientes pueden compensar mediante la hiperventilación, pero en las exacerbaciones graves, la broncoconstricción difusa produce intenso atrapamiento de gas y los músculos respiratorios se encuentran en una desventaja mecánica marcada, de modo que aumenta el trabajo de la respiración. En estas condiciones, empeora la hipoxemia y se eleva la PaCO2. Como consecuencia, puede haber acidosis respiratoria y acidosis metabólica y, si no se trata, causar paro respiratorio y cardíaco.

Clasificación

A diferencia de la hipertensión (p. ej., en la que un parámetro [presión arterial] define la gravedad del trastorno y la eficacia del tratamiento), el asma causa varias alteraciones clínicas y de los estudios complementarios. Asimismo, a diferencia de la mayoría de los tipos de hipertensión, las manifestaciones del asma se producen típicamente con exacerbaciones y remisiones. Por lo tanto, la monitorización (y el estudio) del asma requiere una terminología uniforme y puntos de referencia definidos.

El término estado o mal asmático describe la presencia de broncoespasmo prolongado, intenso y grave que es resistente al tratamiento.

Gravedad

La gravedad es la intensidad intrínseca del proceso de la enfermedad (es decir, cuán mala es—véase tabla Clasificación de la gravedad del asma). La gravedad suele ser evaluada directamente sólo antes de comenzar el tratamiento, porque, por definición, los pacientes que han respondido bien a éste tienen pocos síntomas. Según la gravedad, el asma se clasifica como

  • Intermitente

  • Persistente leve

  • Persistente moderado

  • Persistente grave

Es importante recordar que la categoría de gravedad no predice cuán grave puede ser una exacerbación. Por ejemplo, un paciente que tiene asma leve con períodos prolongados con síntomas o sin ellos y función pulmonar normal puede tener una exacerbación grave, potencialmente mortal.

Tabla
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Clasificación de la gravedad del asma*

Componentes de gravedad

Intermitente

Persistente Leve

Persistente Moderado

Persistente Grave

Síntomas y medidas de riesgo

Todas las edades: ≤ 2 días/semana

Todas las edades: > 2 días/semana, no diariamente

Todas las edades: todos los días

Todas las edades: todo el día

Despertares nocturnos

Adultos y niños ≥ 5 años: ≤ 2 veces/mes

Niños 0–4 años: 0

Adultos y niños ≥ 5 años: 3–4x/mes

Niños 0–4 años: 1–2 veces/mes

Adultos y niños ≥ 5 años: > 1 vez/semana pero no todas las noches

Niños 0–4 años: 3–4 veces/mes

Adultos y niños ≥ 5 año: a menudo 7 veces/semana

Niños 0–4 años: > 1 vez/semana

Uso del inhalador de rescate con agonistas beta-adrenérgicos de acción breve para los síntomas (no para prevenir el broncoespasmo inducido por el ejercicio)

≤ 2 días/semana

Adultos y niños ≥ 5 años: > 2 días/semana pero no todos los días

Niños 0–4 años: > 2 días/semana pero no todos los días

Diario

Varias veces al día

Interferencia con la actividad normal

Ninguna

Limitación menor

Alguna limitación

Limitación extrema

VEF1

Adultos y niños ≥ 5 años: > 80%

Niños 0–4 años: no aplicable

Adultos y niños ≥ 5 años: > 80%

Niños 0–4 años: no aplicable

Adultos y niños ≥ 5 años: 60–80%

Niños 0–4 años: no aplicable

Adultos y niños ≥ 5 años: < 60%

Niños 0–4 años: no aplicable

VEF1/CVF

Adultos y niños ≥ 12 años: normal†

Niños 5-11 años: > 85%

Niños 0–4 años: no aplicable

Adultos y niños ≥ 12 años: normal†

Niños 5-11 años: > 80%

Niños 0–4 años: no aplicable

Adultos y niños ≥ 12 años: reducción del 5%†

Niños 5–11 años: 75–80%

Niños 0–4 años: no aplicable

Adultos y niños ≥ 12 años: reducción del 5%†

Niños 5–11 años: < 75%

Niños 0–4 años: no aplicable

Riesgo de exacerbaciones del asma que necesitan cursos breves de corticosteroides orales‡

0–1/año

Adultos y niños ≥ 5 años ≥ 2/año

Niños de 0 a 4 años: ≥ 2 en 6 meses o sibilancias ≥ 4 veces al año con una duración > 1 día y factores de riesgo para asma persistente

Los eventos más frecuentes e intensos indican una mayor gravedad

Los eventos más frecuentes e intensos indican una mayor gravedad

* La gravedad se clasifica según el grado de deterioro y el riesgo de exacerbaciones que requieren corticosteroides orales. El deterioro se evalúa en las últimas 2-4 semanas, y el riesgo se evalúa durante el año anterior. La gravedad se clasifica mejor en la primera consulta antes de que se inicie una terapia de control (sin agonistas beta2-adrenérgicos de acción corta ni corticosteroides sistémicos para los síntomas o las exacerbaciones).

† La evidencia de obstrucción al flujo de aire se basa en un relación VEF1/CVF menor a los valores normales esperados por grupo de edad. Relación VEF1/CVF normal por grupo de edad: 8-19 años = 85%; 20-39 años = 80%; 40-59 años = 75%; 60-80 años = 70%.

‡ Hasta ahora, hay datos inadecuados para correlacionar las frecuencias de las exacerbaciones con diferentes niveles de gravedad del asma. En general, las exacerbaciones más frecuentes e intensas (p. ej., las que requieren la atención urgente y no programada, hospitalización o ingreso en unidad de cuidados intensivos) indican una mayor gravedad de la enfermedad subyacente. Para el tratamiento, se puede considerar que los pacientes con ≥ 2 exacerbaciones tienen asma persistente.

BIE = broncoespasmo inducido por el ejercicio; VEF1 = volumen espiratorio forzado en 1 segundo; CVF = capacidad vital forzada; CSI = corticosteroides inhalatorios; ABAC = agonistas beta-2 adrenérgicos de acción corta.

Adaptado del National Heart, Lung, and Blood Institute: Expert Panel Report 3: Guidelines for the diagnosis and management of asthma—informe completo 2007. 28 de agosto de 2007. Disponible en http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm.

Control

El control es el grado en el que los síntomas, el deterioro y los riesgos se minimizan por el tratamiento. El control es el parámetro evaluado en pacientes que reciben tratamiento. El objetivo es que todos los pacientes tengan bien controlado el asma independientemente de la gravedad de la enfermedad. Según el grado de control, el asma se clasifica como

  • Bien controlado

  • No bien controlado

  • Muy mal controlado

La gravedad y el control se evalúan en términos del deterioro y el riesgo del paciente (véase tablas Clasificación de la gravedad del asma y Clasificación del control del asma).

Tabla
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Clasificación del control del asma*,†

Componente

Bien controlada

No bien controlada

Muy mal controlada

Síntomas

Todas las edades excepto los niños de 5–11 años: 2 días/semana

Niños de 5–11 años: 2 días/semana pero no > 1 vez al día

Todas las edades excepto los niños de 5–11 años: > 2 días/semana

Niños 5–11 años: > 2 días/semana o varias veces en ≤ 2 días/semana

En todas las edades: todo el día

Despertares nocturnos

Adultos y niños ≥ 12 años: ≤ 2/mes

Niños 5–11 años: 1/mes

Niños 0–4 años: 1/mes

Adultos y niños ≥ 12 años: 1-3/semana

Niños 5–11 años: ≥ 2/mes

Niños 0–4 años: > 1/mes

Adultos y niños ≥ 12 años: ≥ 4/semana

Niños 5–11 años: 2/semana

Niños 0–4 años: > 1/semana

Interferencia con la actividad normal

Ninguna

Alguna limitación

Limitación extrema

Uso de agonistas beta-2-adrenérgicos de acción corta para el control de los síntomas (sin prevención del asma inducida por el ejercicio)

2 días/semana

> 2 días/semana

Varias veces/día

VEF1 o flujo máximo

> 80% del valor esperado de su mejor registro

60–80% del valor esperado de su mejor registro

< 60% del valor esperado de su mejor registro

VEF1/CVF (niños 5–11 años)

> 80%

75–80%

< 75%

Exacerbaciones que necesitan corticoides sistémicos orales ‡

0–1/año

Adultos y niños ≥ 5 años ≥ 2/año

Niños 0–4 años: 2–3/año

Adultos y niños ≥ 5 años ≥ 2/año

Niños 0–4 años: > 3/años

Cuestionarios validados:

  • CETA

0

1–2

3−4

  • CCA

0,75†

1,5

Ν/Α

  • PCA

20

16−19

15

Acción recomendada

Mantener el tratamiento actual

Seguimiento cada 1–6 meses

Considerar la disminución si está bien controlada durante 3 meses

Aumentar el tratamiento en 1 paso

Reevaluar en 2–6 semanas

En caso de efectos adversos, considerar las opciones terapéuticas

Considerar un ciclo corto de corticoides sistémicos

Aumentar el tratamiento en 1 o 2 pasos

Revaluar en 2 semanas

En caso de efectos adversos, considerar las opciones terapéuticas

* Todas las edades, a menos que se especifique lo contrario.

†El nivel de control se basa en la categoría del deterioro o del riesgo. Otros factores por considerar son la pérdida progresiva de la función pulmonar en las pruebas de dicha función, efectos adversos importantes y gravedad e intervalo entre las exacerbaciones (es decir, una exacerbación que requiere intubación o 2 hospitalizaciones en el transcurso de 1 mes puede ser considerada como muy mal controlada).

‡ Hasta ahora, hay datos inadecuados para correlacionar las frecuencias de las exacerbaciones con diferentes niveles del control del asma. En general, las exacerbaciones más frecuentes e intensas (p. ej., las que requieren la atención urgente y no programada, hospitalización o ingreso en unidad de cuidados intensivos) indican el peor control del asma.

CCA = cuestionario del control del asma; PCA = prueba del control del asma; CETA = cuestionario de evaluación del tratamiento para el asma; VEF1 = volumen espiratorio forzado en 1 segundo; CVF = capacidad vital forzada.

Adaptado del National Heart, Lung, and Blood Institute: Expert Panel Report 3: Guidelines for the diagnosis and management of asthma—informe completo 2007. 28 de agosto de 2007. Disponible en http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm.

Alteración

El deterioro se refiere a la frecuencia y la intensidad de los síntomas y las limitaciones funcionales de los pacientes (véase tabla Clasificación de la gravedad del asma). El deterioro difiere de la gravedad por su énfasis en los síntomas y las limitaciones funcionales en lugar de la intensidad intrínseca del proceso de la enfermedad. La alteración se puede medir con espirometría, sobre todo el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1) y la relación entre el VEF1 y la capacidad vital forzada (CVF), pero se manifiesta por características clínicas como

  • Con cuánta frecuencia se experimentan los síntomas

  • Cuán a menudo se despierta el paciente a la noche

  • Con cuánta frecuencia el paciente utiliza agonistas beta-2-adrenérgicos de acción corta para aliviar los síntomas

  • Con cuánta frecuencia el asma interfiere con la actividad normal

Riesgo

El riesgo se refiere a la probabilidad de exacerbaciones futuras o de la disminución de la función pulmonar y el riesgo de efectos adversos a los fármacos. El riesgo se evalúa por las tendencias a largo plazo en la espirometría y las características clínicas como

  • Frecuencia de la necesidad de corticoides orales

  • Necesidad de hospitalización

  • Necesidad de admisión en la unidad de cuidados intensivos

  • Necesidad de intubación

Signos y síntomas

En general, los pacientes con asma leve están asintomáticos entre las exacerbaciones. Aquellos con enfermedad más grave y los que presentan exacerbaciones experimentan disnea, opresión torácica, sibilancias audibles y tos. La tos puede ser el único síntoma en algunos pacientes (variante tusígena del asma). Los síntomas pueden seguir un ritmo circadiano y empeorar durante el sueño, a menudo alrededor de las 4 am. Muchos pacientes con enfermedad más grave se despiertan durante la noche (asma nocturna).

Los signos comprenden sibilancias, pulso paradójico (es decir, una disminución de la presión arterial sistólica > 10 mmHg durante la inspiración), taquipnea, taquicardia y esfuerzo visible para respirar (uso de los músculos del cuello y supraesternales [accesorios], postura erecta, labios fruncidos, incapacidad para hablar). La fase espiratoria de la respiración está prolongada, con una relación inspiratoria:espiratoria de al menos 1:3. Las sibilancias pueden estar presentes en ambas fases o sólo en la espiración, si bien los pacientes con broncoconstricción intensa pueden no tener sibilancias audibles por la marcada limitación del flujo aéreo.

En general, los pacientes con una exacerbación grave e insuficiencia respiratoria inminente tienen alguna combinación de alteración de la conciencia, cianosis, pulso paradójico > 15 mmHg, saturación de oxígeno < 90%, PaCO2 > 45 mmHg o hiperinsuflación. Rara vez se observa neumotórax o neumomediastino en la radiografía de tórax.

Los signos y síntomas desaparecen entre las exacerbaciones, aunque puede haber sibilancias audibles suaves durante la espiración en reposo o después del ejercicio, en algunos pacientes asintomáticos. La hiperinsuflación de los pulmones puede alterar la pared torácica en aquellos con asma no controlada de larga evolución, que produce el tórax en forma de tonel.

Todos los signos y síntomas son inespecíficos, reversibles con el tratamiento oportuno y, típicamente, se producen por la exposición a 1 o más desencadenantes.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

  • Prueba de la función pulmonar

El diagnóstico se basa en los antecedentes y el examen físico y se confirma con las pruebas de la función pulmonar. También son importantes el diagnóstico de las causas y la exclusión de otros trastornos que producen sibilancias. A veces se confunden el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica ; ambos causan síntomas semejantes y producen resultados similares en las pruebas de la función pulmonar, pero difieren en mecanismos biológicos importantes que no siempre se evidencian por la clínica.

El asma que es difícil de controlar o refractario a las terapias habituales debe evaluarse mejor en busca de otras causas de sibilancias episódicas, tos y disnea, como aspergilosis broncopulmonar alérgica, bronquiectasia, o disfunción de las cuerdas vocales.

Pruebas de la función pulmonar

Los pacientes en quienes se sospecha la presencia de asma deben recibir para confirmar y cuantificar la gravedad y la reversibilidad de la obstrucciestudios de la función pulmonarón de las vías aéreas. Los datos de la función pulmonar se califican comoson dependientes del esfuerzo y se requiere instruir al paciente antes de realizar la prueba. Si es seguro, debe cesar la administración de broncodilatadores antes de la prueba: 8 h para los agonistas beta-2-adrenérgicos de acción corta como el salbutamol, 24 horas para el ipratropio, 12 a 48 horas para la teofilina, 48 horas para los agonistas beta-2-adrenérgicos de acción prolongada, como salmeterol y formoterol, y 1 semana para el tiotropio.

La espirometría debe realizarse antes y después de la inhalación de un broncodilatador de acción rápida. Los signos de limitación del flujo de aire antes de la inhalación del broncodilatador incluyen la reducción del VEF1 y de la relación VEF1/CVF. La CVF también puede estar disminuida por el atrapamiento de gas, ya que las mediciones del volumen pulmonar pueden mostrar un aumento del volumen residual o la capacidad residual funcional. La mejoría del VEF1 > 12% o un aumento 10% del VEF1 esperado en respuesta al tratamiento con el broncodilatador confirma la obstrucción reversible de las vías aéreas, aunque la ausencia de este hallazgo no descarta un ensayo terapéutico con broncodilatadores de acción prolongada.

Asimismo, deben revisarse las curvas de flujo-volumen para diagnosticar la disfunción de la cuerda vocal, una causa común de obstrucción de las vías aéreas superiores que simula el asma. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la disfunción de las cuerdas vocales es intermitente y las curvas de flujo-volumen normales no excluyen esta condición.

La prueba de provocación, en la que se utiliza metacolina inhalada (o alternativos, como histamina inhalada, adenosina o bradicinina o la prueba del ejercicio) para provocar broncoconstricción, está indicada para pacientes en los que se sospecha asma que presentan resultados normales en la espirometría y la prueba de flujo-volumen y en los que se sospecha la variante tusígena del asma, siempre que no haya contraindicaciones. Estas últimas incluyen VEF1 < 1 L o < 50% pronosticado, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular reciente e hipertensión importante (tensión arterial sistólica > 200 mmHg; presión diastólica > 100 mmHg). Una disminución del VEF1> 20% en un protocolo de pruebas de provocación es relativamente específico para el diagnóstico de asma. Sin embargo, VEF1 puede disminuir en respuesta a los fármacos usado para la terapia de provocación en otros trastornos, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Si la VEF1 disminuye < 20% al final del protocolo de pruebas, es menos probable que el paciente tenga asma.

Otras pruebas

En algunas circunstancias, pueden ser útiles:

  • Capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO)

  • Radiografía de tórax

  • Prueba de alergia

La DLCO puede ayudar a diferenciar el asma de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Los valores están normales o elevados en el asma y en general están reducidos en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, sobre todo en pacientes con enfisema.

Una radiografía de tórax puede excluir algunas causas de asma o diagnósticos alternativos, como insuficiencia cardíaca o neumonía. La radiografía de tórax en el asma suele ser normal, pero puede mostrar hiperinsuflación o atelectasias segmentarias, un signo de formación de tapones mucosos. Los infiltrados, sobre todo los que aparecen y desaparecen, se asocian con hallazgos de bronquiectasias centrales, indicativos de aspergilosis broncopulmonar alérgica.

Las pruebas de alergia pueden estar indicadas en niños cuyos antecedentes sugieren desencadenantes alérgicos (en particular para la rinitis alérgica), porque estos niños pueden beneficiarse por la inmunoterapia. Deben tenerse en cuenta en adultos cuyos antecedentes indican alivio de los síntomas cuando se evita el alérgeno y en quienes se considera el tratamiento con anticuerpos terapéuticos anti-IgE. Las pruebas cutáneas y la medición de IgE específica del alérgeno mediante la realización de la prueba de radioalergosorbente (RAST) permite identificar desencadenantes alérgicos específicos.

Puede efectuarse un análisis de sangre. La eosinofilia (> 400 células/mcL [> 0,4 × 109/L]) y los niveles elevados de IgE inespecífica son sospechosos, pero no son sensibles ni específicos para el diagnóstico de asma alérgica.

La evaluación del esputo para determinar la presencia de eosinófilos no se realiza con frecuencia; el hallazgo de grandes cantidades de eosinófilos es sugestivo de asma, pero no es una prueba específica ni sensible.

Las mediciones del flujo espiratorio máximo (FEM) con medidores portátiles y económicos se recomiendan para la monitorización domiciliaria de la gravedad de la enfermedad y para orientar el tratamiento.

Evaluación de las exacerbaciones

Los pacientes con asma con una exacerbación aguda se evalúan sobre la base de criterios clínicos pero también a veces deben someterse a algunas pruebas:

  • Oximetría de pulso

  • En ocasiones, medición del flujo espiratorio máximo (FEM)

La decisión de tratar una exacerbación se basa principalmente en la evaluación de los signos y los síntomas. La medición del FEM puede ayudar a establecer la gravedad de una exacerbación pero se usan con mayor frecuencia para controlar la respuesta al tratamiento en pacientes ambulatorios. Los valores del FEM se interpretan a la luz del mejor valor personal del paciente, que puede tener variaciones muy amplias entre aquellos que se encuentran igualmente bien controlados. Una reducción del 15 al 20% desde estos valores iniciales indica una exacerbación importante. Cuando no se conocen los valores de referencia, se puede utilizar el porcentaje de PFE estimado basado en la edad, la altura y el sexo, pero esto es menos preciso que una comparación con el mejor valor personal del paciente.

Aunque la espirometría (p. ej., VEF1) regleja con mayor precisión el flujo de aire que el FEM, no resulta práctica en la mayoría de los ámbitos ambulatorios de urgencias y departamentos de emergencias, pero puede usarse en el consultorio para controlar el tratamiento o cuando se requieren medidas objetivas (p. ej., cuando una exacerbación parece ser más grave de lo que percibe el paciente o no es reconocido).

La radiografía de tórax no es necesaria en la mayoría de las exacerbaciones, si bien debe ser realizada en pacientes con síntomas o signos sugestivos de neumonía, neumotórax o neumomediastino.

Las mediciones de gases en sangre arterial o venosa deben solicitarse en pacientes con marcada dificultad respiratoria o signos y síntomas de insuficiencia respiratoria inminente.

Pronóstico

El asma resuelve en muchos niños, pero en hasta 1 de cada 4 las sibilancias persisten hasta la adultez o se producen recidivas en los años posteriores. El sexo femenino, el tabaquismo, la edad de comienzo temprana, la sensibilización a los ácaros del polvo son factores de riesgo para la persistencia y las recidivas.

Si bien un número significativo de muertes por año se atribuyen al asma, la mayoría de estas muertes puede prevenirse con tratamiento. En consecuencia, el pronóstico es bueno con el adecuado acceso al tratamiento y su cumplimiento. Los factores de riesgo para la muerte son un aumento en los requerimientos de corticoides orales antes de la internación, la hospitalización previa por exacerbaciones agudas y valores disminuidos del FEM en el momento de la presentación. Varios estudios mostraron que el uso de corticoides inhalados disminuye las tasas de internación y mortalidad.

Con el tiempo, las vías aéreas en algunos pacientes con asma sufren cambios estructurales permanentes (remodelado), que se desarrollan frente a la obstrucción basal al flujo de aire que no es completamente reversible. El uso enérgico de fármacos antiinflamatorios puede ayudar a prevenir esta remodelación.

Tratamiento

  • Control de los desencadenantes

  • Terapia farmacológica

  • Control

  • Instrucción del paciente

  • Tratamiento de las exacerbaciones agudas

Los objetivos del tratamiento consisten en minimizar el deterioro y el riesgo, que incluyen prevenir las exacerbaciones y aminorar los síntomas crónicos, como los despertares nocturnos, minimizar la necesidad de consultas al departamento de urgencia o las hospitalizaciones, mantener la función pulmonar inicial (normal) y los niveles de actividad y evitar los efectos adversos del tratamiento.

Control de los factores desencadenantes

Los factores desencadenantes en algunos pacientes pueden ser controlados con el empleo de almohadas de fibra sintética y cubrecolchones impermeables y con el lavado frecuente de sábanas, fundas de almohadas y mantas en agua caliente. En forma ideal, debe retirarse el mobiliario tapizado, los muñecos de peluche, las alfombras, las cortinas y las mascotas, al menos de la habitación donde el paciente duerme, para reducir los ácaros del polvo y la caspa de animales. Deben utilizarse deshumidificadores en los sótanos y en otras habitaciones aireadas de manera deficiente y en ambientes húmedos para reducir los hongos. El tratamiento con vapor en las casas disminuye los alérgenos de los ácaros del polvo. La limpieza de las casas y la desinsectación para eliminar la exposición a las cucarachas es de especial importancia. Aunque el control de los factores desencadenantes es más difícil en ambientes urbanos, no disminuye la importancia de estas medidas.

Las aspiradoras y los filtros de aire particulado de alta eficiencia (HEPA) pueden aliviar los síntomas, si bien no se han observado efectos beneficiosos sobre la función pulmonar y la necesidad de fármacos.

Los pacientes sensibles a los sulfitos deben evitar los alimentos que contienen sulfito (p. ej., algunos vinos y aderezos de ensaladas).

Los desencadenantes no alérgicos, como el humo del cigarrillo, los olores fuertes, los humos irritantes, las bajas temperaturas y la humedad elevada también deben evitarse o controlarse cuando sea posible. También es importante limitar la exposición a personas con infecciones respiratorias de las vías aéreas superiores. Sin embargo, el asma inducida por el ejercicio no se trata evitando el ejercicio porque este es importante para la salud. En cambio, se debe administrar un broncodilatador de acción corta con fines profilácticos antes del ejercicio y según sea necesario durante o después del ejercicio (inhalador de rescate); se debe iniciar terapia de control (paso 2 y anteriores en la tabla Pasos para el manejo del asma) si los síntomas inducidos por el ejercicio no responden a los inhaladores de rescate o si ocurren diariamente o con mayor frecuencia.

Los pacientes con asma por sensibilidad al ácido acetilsalicílico (aspirina) pueden utilizar paracetamol, salicilato de magnesio y colina o celecoxib en lugar de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.

El asma es una contraindicación relativa para el uso de beta-bloqueantes no selectivos (p. ej, propranolol, timolol, carvedilol, nadolol, sotalol), incluso en las formulaciones tópicas, si bien es probable que los fármacos cardioselectivos (p. ej., metoprolol, atenolol) no tengan efectos adversos.

Terapia farmacológica

Las clases principales de fármacos utilizados en el tratamiento del asma y las exacerbaciones del asma son

Los fármacos de estas clases (véase tabla Tratamiento del asma crónica) son inhalados, ingeridos por vía oral o inyectados por vía subcutánea o intravenosa; los fármacos inhalados vienen en aerosoles y en polvo. El uso de las formas en aerosoles con un espaciador o cámara de retención facilita el depósito del fármaco en las vías aéreas en lugar de la faringe; se les advierte a los pacientes de que deben lavar y secar los espaciadores después de cada uso para evitar la contaminación bacteriana. Además, el uso de las formas en aerosol requiere la coordinación entre la manipulación del inhalador (provisión del fármaco) y la inhalación; las formas en polvo reducen la necesidad de la coordinación, porque el fármaco se libera sólo cuando el paciente inspira. Para detalles, véase Tratamiento farmacológico del asma.

Termoplastia bronquial

La termoplastia bronquial es una técnica broncoscópica en la que se aplica calor a través de un dispositivo que transfiere ondas de radiofrecuencia controladas localizadas a las vías aéreas. El calor disminuye la magnitud del remodelado del músculo liso de las vías aéreas (y, por tanto, la masa muscular lisa) que se produce con el asma. En ensayos clínicos en pacientes con asma grave no controlados con terapias múltiples, se han observado disminuciones moderadas en la frecuencia de exacerbaciones y mejoría en el control de los síntomas del asma. Sin embargo, algunos pacientes han experimentado un empeoramiento inmediato de los síntomas, que a veces requieren hospitalización inmediatamente después del procedimiento.

Los criterios para la consideración de la termoplastia bronquial incluyen asma grave no controlada con corticosteroides inhalados y agonistas beta de acción prolongada, uso intermitente o continuo de corticosteroides orales, VEF1 ≥ 50% de lo predicho y sin historial de exacerbaciones potencialmente letales. Los pacientes deben comprender el riesgo de exacerbación de asma posterior al procedimiento y la necesidad de hospitalización antes de proceder con el procedimiento. Se desconoce la eficacia y la seguridad a largo plazo de la termoplastia bronquial. No hay datos en pacientes con > 3 exacerbaciones por año o una VEF1 < 50% del valor estimado porque estos pacientes fueron excluidos de los ensayos clínicos.

Monitorización de la respuesta al tratamiento

Las guías recomiendan el uso en el consultorio de la espirometría (VEF1, VEF1/CVF, CVF) para medir la limitación del flujo de aire y evaluar el deterioro y el riesgo. La espirometría debe repetirse al menos cada 1 a 2 años en pacientes con asma para controlar la progresión de la enfermedad y podría ser necesaria una terapia escalonada si la función pulmonar se deteriora o si se afecta con evidencia de obstrucción de la vía aérea (véase tabla Clasificación del control del asma). Fuera del consultorio, la monitorización del FEM en el domicilio, junto con los síntomas diarios del paciente y el uso del plan de acción para el asma, es especialmente útil para graficar la progresión de la enfermedad y la respuesta al tratamiento en pacientes con asma persistente moderada a grave. Cuando el asma está inactiva, es suficiente una sola medición del FEM a la mañana. Si las mediciones del FEM disminuyen a <80% del mejor valor personal del paciente, es útil la monitorización 2 veces/día para evaluar la variación circadiana. Una variación circadiana > 20% indica inestabilidad de la vía aérea y la necesidad de volver a evaluar el régimen terapéutico.

Instrucción del paciente

Nunca es excesivo resaltar la importancia de la instrucción del paciente. Los pacientes actúan mejor cuando conocen más acerca del asma –qué desencadena una exacerbación, qué fármaco utilizar en un momento determinado, cuál es la técnica de inhalación correcta, cómo utilizar un espaciador con un inhalador de dosis medida (IDM) y la importancia del uso temprano de los corticoides en las exacerbaciones–. Todo paciente debe contar con un plan de acción por escrito para el manejo día a día, sobre todo para el de las exacerbaciones agudas, que se basa en el mejor flujo máximodel paciente más que en el valor esperado normal. Un plan de este tipo conduce a un mejor control del asma, en gran medida atribuible a la mejor aceptación y cumplimiento a las terapias.

Tratamiento de la exacerbación aguda del asma

El objetivo del tratamiento de la exacerbación del asma es aliviar los síntomas y retornar a los pacientes a su mejor función pulmonar. El tratamiento consiste en

  • Broncodilatadores inhalados (agonistas beta-2-adrenérgicos y anticolinérgicos)

  • En general, corticoides sistémicos

Tratamiento del asma crónica

Las guías actuales para el asma recomiendan el tratamiento basado en la clasificación de la gravedad. La continuación del tratamiento se basa en la evaluación de control (véase tabla Clasificación del control del asma). El tratamiento se intensifica de un modo secuencial (véase tabla Pasos en el manejo del asma) hasta que se alcanza el mejor control del deterioro y del riesgo (el mejor esquema o step-up). Antes de incrementar el tratamiento, se revisan el cumplimiento, la exposición a factores medioambientales (p. ej., exposición a un desencadenante) y la presencia de enfermedades concomitantes (p. ej., obesidad, rinitis alérgica, ERGE, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, apnea del sueño obstructiva, disfunción de las cuerdas vocales, uso de cocaína inhalatoria). Estos factores deben ser tratados antes de incrementar la farmacoterapia. Una vez que el asma ha sido bien controlada durante al menos 3 meses, la farmacoterapia se reduce, si es posible, al mínimo que mantenga un buen control (step-down). Para los fármacos específicos y las dosis, véase tabla Tratamiento del asma crónica.

Tabla
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Pasos en el manejo del asma*

Paso

Tratamiento preferido

Tratamiento alternativo

1 (punto de comienzo para el asma intermitente)

Agonista beta-2 adrenérgico de acción rápida según sea necesario†

2 (punto de comienzo para el asma persistente leve)

Dosis baja de corticoide inhalado

Estabilizador de mastocitos, antagonista del receptor de leucotrieno o teofilina

3 (punto de comienzo para el asma persistente moderada)

Dosis media de corticoide inhalado

o

Dosis baja de corticosteroide inhalatorio más agonista beta-2-adrenérgico de acción prolongada

Dosis baja de corticoide inhalado más uno de los siguientes: antagonista del receptor de leucotrieno, teofilina o zileutón

4

Dosis media de corticoide inhalado más un agonista beta-2-drenérgico de acción prolongada

Dosis media de corticoide inhalado más uno de los siguientes: antagonista del receptor de leucotrieno, teofilina o zileutón

5 (punto de comienzo para el asma persistente grave)

Dosis alta de corticoide inhalado más agonista beta-2-drenérgico de acción prolongada y

Tal vez omalizumab para los pacientes con asma alérgico

6

Dosis alta de corticoide inhalado más agonista beta-2-adrenérgico de acción prolongada más corticoide oral y

Posiblemente omalizumab, mepolizumab o reslizumab para pacientes con evidencia de asma alérgico

* Antes de aumentar la farmacoterapia deben revisarse, y tratarse si es necesario, el cumplimiento, los factores medioambientales (p. ej., exposición a desencadenantes) y enfermedades concomitantes.

† Está indicado un agonista beta-2-adrenérgico de acción corta (rápida) para proporcionar un alivio rápido en todos los pasos y para prevenir el asma inducida por el ejercicio.

Asma inducida por el ejercicio

En general, el asma inducida por el ejercicio puede prevenirse por la inhalación profiláctica de un agonista beta-2 adrenérgico de acción rápida o un estabilizador de mastocitos antes de comenzar el ejercicio. Si los agonistas beta-2 adrenérgico no son eficaces o si el asma inducida por el ejercicio causa síntomas diarios o más frecuentes, el paciente requiere terapia de control.

Asma sensible al ácido acetilsalicílico

El principal tratamiento para el asma sensible al ácido acetilsalicílico es evitar la aspirina y los antiinflamatorios no esteroideos. El celecoxib no parece ser un disparador. Los modificadores de leucotrienos pueden atenuar la respuesta a los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. Alternativamente, la desensibilización se puede realizar en el paciente internado o en forma ambulatoria en función de la gravedad de la sensibilidad a la aspirina y del asma; la desensibilización ha tenido éxito en la mayoría de los pacientes que pueden continuar el tratamiento de desensibilización durante más de un año.

Futuros tratamientos

Se encuentran en etapa de desarrollo varios tratamientos contra componentes específicos de la cascada inflamatoria. Los tratamientos dirigidos a la interleucina 6 (IL-6), la linfopoyetina del estroma tímico, el factor de necrosis tumoral alfa, otras quimiocinas y citocinas o sus receptores están todos en investigación o consideración como dianas terapéuticas.

Poblaciones especiales

Lactantes, niños y adolescentes

El asma es difícil de diagnosticar en lactantes; por lo tanto, son frecuentes el reconocimiento y la terapia insuficientes (véase también Sibilancias y asma en lactantes y niños pequeños). Los ensayos empíricos de broncodilatadores inhalados y los fármacos antiinflamatorios pueden ser útiles. Los fármacos pueden administrarse mediante el nebulizador o IDM con cámara de retención con mascarilla facial o sin ella. A los lactantes y a los niños < 5 años que requieren tratamiento > 2 veces/semana se les debe administrar a diario tratamiento con antiinflamatorios con corticoides inhalados (preferido), antagonistas del receptor de leucotrienos o cromoglicato de sodio.

Los niños > 5 años y los adolescentes con asma pueden ser tratados de manera similar a los adultos. Deben ser alentados a mantener las actividades físicas, el ejercicio y la participación en deportes. Las normas previstas para las pruebas de la función pulmonar en adolescentes están más próximas a los estándares de la niñez (no de los adultos). Los adolescentes y los niños más pequeños pero maduros deben participar en el desarrollo del plan de manejo de su asma y establecer sus propios objetivos del tratamiento para mejorar su cumplimiento. El plan de acción debe ser comprendido por los maestros y los enfermeros escolares para asegurar el acceso fiable y oportuno a los fármacos de rescate. El cromoglicato de sodio y nedocromil a menudo se ensayan en este grupo etario, pero no son tan beneficiosos como los corticoides inhalados. Los fármacos de acción prolongada evitan las dificultades (p. ej., inconveniencia, verguenza) de tener que tomar fármacos en la escuela.

Mujeres embarazadas

Cerca de un tercio de las mujeres con asma que quedan embarazadas notan alivio de los síntomas, un tercio empeora (a veces a grado grave) y un tercio no nota cambios. El reflujo gastroesofágico puede ser un factor importante que contribuye a la enfermedad sintomática en el embarazo. El control del asma durante el embarazo es fundamental, porque la enfermedad materna mal controlada puede producir un aumento de la mortalidad prenatal, parto prematuro y bajo peso al nacer.

Los fármacos antiasmáticos no mostraron efectos adversos en el feto, si bien no se cuenta con datos sobre la seguridad. (Véase también las recomendaciones del National Asthma Education and Prevention Program, Managing Asthma During Pregnancy: Recommendations for Pharmacologic Treatment–Update 2004.) En general, el asma no controlada presenta más riesgo para la madre y el feto que los efectos adversos de los medicamentos para el asma. Durante el embarazo, el valor normal de PCO2 en sangre es aproximadamente 32 mmHg. Por lo tanto, es probable que se esté reteniendo dióxido de carbono si la PCO2 se aproxima a 40 mmHg.

Perlas y errores

  • Sospechar retención de dióxido de carbono e insuficiencia respiratoria en mujeres embarazadas con asma no controlado y valores de PCO2 cercanas a 40 mmHg.

Pacientes adultos mayores

Los adultos mayores tienen una prevalencia elevada de otras enfermedades pulmonares obstructivas (p. ej., enfermedad pulmonar obstructiva crónica), por lo que es importante determinar la magnitud del componente reversible de la obstrucción del flujo de aire (p. ej., ensayo con corticoides inhalados durante 2 a 3 semanas o pruebas de la función pulmonar con provocación con un broncodilatador). Los adultos mayores pueden ser más sensibles a los efectos adversos de los agonistas beta-2-adrenérgicos y los corticoides inhalados. Los pacientes que necesitan corticoides inhalados, sobre todo los que tienen factores de riesgo para osteoporosis, pueden beneficiarse con las medidas para preservar la densidad ósea (p. ej., suplementos de calcio y vitamina D, bisfosfonatos).

Conceptos clave

  • Los desencadenantes del asma varían de alérgenos ambientales e irritantes respiratorios a infecciones, aspirina, ejercicio, estado emocional y enfermedad por reflujo gastroesofágico.

  • Considerar la posibilidad de asma en los pacientes que tienen tos persistente inexplicable, sobre todo por la noche.

  • Si se sospecha asma, realizar pruebas de la función pulmonar, con prueba de provocación con metacolina si fuera necesario.

  • Educar a los pacientes sobre cómo evitar los desencadenantes.

  • Controlar el asma crónico con fármacos que modulan las respuestas alérgicas e inmunológicas—generalmente corticosteroides inhalatorios—con otros fármacos (p. ej., broncodilatadores de acción prolongada, estabilizadores de los mastocitos, inhibidores de leucotrienos) añadidos según la gravedad del asma.

  • Tratar las exacerbaciones agudas con agonistas beta-2-adrenérgicos y anticolinérgicos inhalados, corticosteroides sistémicos, y a veces adrenalina inyectable.

  • Tratar el asma agresivamente durante el embarazo.

Más información

Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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