Asma

1. 1. Pate CA, Zahrn HS, Qin X, et al: Asthma Surveillance — United States, 2006–2018. MMWR Surveill Summ 70(No. SS-5):1–32, 2021. doi: 10.15585/mmwr.ss7005a1

2. 2. Centers for Disease Control and Prevention: CDC Healthy Schools: Asthma. Actualización 14 de junio de 2021. Accedido el 21 de enero de 2022.

3. 3. Allergy and Asthma Foundation of America: Cost of asthma on society. Accedido el 21 de enero de 2022. https://www.aafa.org/cost-of-asthma-on-society

4. 4. Peters U, Dixon AE, Forno E: Obesity and asthma. J Allergy Clin Immunol 141(4):1169–1179, 2018. doi: 10.1016/j.jaci.2018.02.004

El síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas (SDRVA) es un síndrome similar al asma de inicio rápido (minutos a horas, pero no > 24 horas) que

• Se desarrolla en personas sin antecedentes de asma

• Ocurre después de una exposición única y específica por inhalación a una cantidad significativa de un gas o partículas irritantes

• Persiste por ≥ 3 meses

Se han implicado numerosas sustancias, incluido el cloro gaseoso, el óxido de nitrógeno y compuestos orgánicos volátiles (p. ej., de pinturas, solventes, adhesivos). El evento en el que ocurre la exposición suele ser obvio para el paciente, especialmente cuando los síntomas comienzan casi de inmediato.

El asma inducida por irritantes se refiere a una respuesta persistente similar al asma después de la exposición inhalatoria múltiple o crónica a altos niveles de irritantes similares. Las manifestaciones a veces son más insidiosas y, por lo tanto, la conexión con la exposición por inhalación es clara solo en retrospectiva.

El SDRVA y el asma crónica inducida por irritantes tienen muchas similitudes clínicas con el asma (p. ej., sibilancias, disnea, tos, limitación del flujo de aire, hiperreactividad bronquial) y responden en forma positiva a broncodilatadores y, a menudo, a los corticosteroides. A diferencia del asma, no se cree que la reacción a la sustancia inhalada sea una alergia mediada por IgE; las exposiciones de bajo nivel no causan SDRVA o asma inducida por irritantes. Sin embargo, la exposición repetida al agente desencadenante puede inducir síntomas adicionales.

Desencadenantes frecuentes de una exacerbación del asma son

• Alérgenos medioambientales y ocupacionales (numerosos)

• Aire frío y seco

• Infecciones

• Ejercicio

• Irritantes inhalados

• Factores emocionales

• Aspirina y otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos

• Enfermedad por reflujo gastroesofágico

Los desencadenantes infecciosos en niños pequeños incluyen el virus respiratorio sincitial, la infección por rinovirus y el virus de parainfluenza. En niños mayores y adultos, las infecciones respiratorias de las vías aéreas superiores (en particular por rinovirus) y las neumonías son desencadenantes infecciosos frecuentes. El ejercicio puede ser un desencadenante, en especial en ambientes fríos y secos, y el aire frío aislado también puede desencadenar los síntomas. Los irritantes inhalados, como la contaminación del aire, el humo del cigarrillo, los perfumes y los productos de limpieza también pueden desencadenar síntomas en pacientes con asma. (Los irritantes inhalados que desencadenan las exacerbaciones del asma lo hacen induciendo una respuesta T2, a diferencia de lo que sucede en el síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas y el asma crónico inducido por irritantes). Los factores emocionales, como la ansiedad, el miedo y la excitación, a veces desencadenan las exacerbaciones.

El ácido acetilsalicílico es un desencadenante en hasta el 30% de pacientes con asma grave y en < 10% de todos los pacientes con asma. El asma sensible al ácido acetilsalicílico en general se acompaña de pólipos nasales con congestión nasal y sinusal y esta condición también se conoce como tríada de Sampter (asma, pólipos nasales y sensibilidad a la aspirina y a los AINE).

La ERGE es un factor desencadenante frecuente en algunos pacientes con asma, debido tal vez a la broncoconstricción refleja inducida por el ácido en el esófago o por la microaspiración de ácido. Sin embargo, el tratamiento de la ERGE asintomática (p. ej., con inhibidores de la bomba de protones) no parece mejorar el control del asma.

La rinitis alérgica a menudo coexiste con el asma; no está claro si ambas son manifestaciones diferentes del mismo proceso alérgico o si la rinitis es un desencadenante del asma.

En presencia de desencadenantes, se produce un estrechamiento reversible de la vía aérea y una ventilación pulmonar irregular. En las regiones distales a las vías aéreas estrechas, la perfusión relativa excede la ventilación relativa; por esto, las tensiones de oxígeno alveolar disminuyen y las tensiones de dióxido de carbono alveolar se elevan. Por lo general, esta hipoxia e hipercapnia regionales desencadenan vasoconstricción pulmonar compensadora para alcanzar una concordancia entre la ventilación y la perfusión regionales; sin embargo, estos mecanismos compensadores fallan durante una exacerbación del asma debido a los efectos vasodilatadores de las prostaglandinas que aumentan durante una exacerbación. La mayoría de los pacientes pueden compensar mediante la hiperventilación, pero en las exacerbaciones graves, la broncoconstricción difusa produce intenso atrapamiento de gas y los músculos respiratorios se encuentran en una desventaja mecánica marcada, de modo que aumenta el trabajo de la respiración. En estas condiciones, empeora la hipoxemia y se eleva la PaCO2. Como consecuencia, puede haber acidosis respiratoria y acidosis metabólica y, si no se trata, causar paro respiratorio y cardíaco.

La gravedad es la intensidad intrínseca del proceso de la enfermedad (es decir, cuán mala es—véase tabla Clasificación de la gravedad del asma). La gravedad suele ser evaluada directamente sólo antes de comenzar el tratamiento, porque, por definición, los pacientes que han respondido bien a éste tienen pocos síntomas. Según la gravedad, el asma se clasifica como

• Intermitente

• Persistente leve

• Persistente moderado

• Persistente grave

Es importante recordar que la categoría de gravedad no predice cuán grave puede ser una exacerbación. Por ejemplo, un paciente que tiene asma leve con períodos prolongados con síntomas o sin ellos y función pulmonar normal puede tener una exacerbación grave, potencialmente mortal.

El control es el grado en el que los síntomas, el deterioro y los riesgos se minimizan por el tratamiento. El control es el parámetro evaluado en pacientes que reciben tratamiento. El objetivo es que todos los pacientes tengan bien controlado el asma independientemente de la gravedad de la enfermedad. Según el grado de control, el asma se clasifica como

• Bien controlado

• No bien controlado

• Muy mal controlado

La gravedad y el control se evalúan en términos del deterioro y el riesgo del paciente (véase tablas Clasificación de la gravedad del asma y Clasificación del control del asma).

El deterioro se refiere a la frecuencia y la intensidad de los síntomas y las limitaciones funcionales de los pacientes (véase tabla Clasificación de la gravedad del asma). El deterioro se evalúa utilizando criterios similares a la gravedad, pero difiere de la gravedad por su énfasis en los síntomas y las limitaciones funcionales en lugar de la intensidad intrínseca del proceso de la enfermedad. La función pulmonar o el deterioro fisiológico objetivo pueden medirse con espirometría, sobre todo el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1) y la relación entre el VEF1 y la capacidad vital forzada (CVF), que se correlacionan fuertemente con los componentes subjetivos del control del asma que incluyen síntomas y características clínicas como

• Con cuánta frecuencia se experimentan los síntomas

• Cuán a menudo se despierta el paciente a la noche

• Con cuánta frecuencia el paciente utiliza agonistas beta-2-adrenérgicos de acción corta para aliviar los síntomas

• Con cuánta frecuencia el asma interfiere con la actividad normal

El riesgo se refiere a la probabilidad de exacerbaciones futuras o de la disminución de la función pulmonar y el riesgo de efectos adversos a los fármacos. El riesgo se evalúa por las tendencias a largo plazo en la espirometría y las características clínicas como

• Frecuencia de la necesidad de corticoides orales

• Necesidad de hospitalización

• Necesidad de admisión en la unidad de cuidados intensivos

• Necesidad de intubación

Los pacientes en quienes se sospecha la presencia de asma deben recibir para confirmar y cuantificar la gravedad y la reversibilidad de la obstrucciestudios de la función pulmonarón de las vías aéreas. Los datos de la función pulmonar se califican comoson dependientes del esfuerzo y se requiere instruir al paciente antes de realizar la prueba. Si es seguro, debe cesar la administración de broncodilatadores antes de la prueba: 8 h para los agonistas beta-2-adrenérgicos de acción corta como el salbutamol, 24 horas para el ipratropio, 12 a 48 horas para la teofilina, 48 horas para los agonistas beta-2-adrenérgicos de acción prolongada, como salmeterol y formoterol, y 1 semana para el tiotropio.

La espirometría debe realizarse antes y después de la inhalación de un broncodilatador de acción rápida. Los signos de limitación del flujo de aire antes de la inhalación del broncodilatador incluyen la reducción del VEF1 y de la relación VEF1/CVF. La CVF también puede estar disminuida por el atrapamiento de gas, ya que las mediciones del volumen pulmonar pueden mostrar un aumento del volumen residual o la capacidad residual funcional. La mejoría del VEF1 > 12% o un aumento ≥ 10% del VEF1 esperado en respuesta al tratamiento con el broncodilatador confirma la obstrucción reversible de las vías aéreas, aunque la ausencia de este hallazgo no descarta un ensayo terapéutico con broncodilatadores de acción prolongada.

Asimismo, deben revisarse las curvas de flujo-volumen para diagnosticar la disfunción de la cuerda vocal, una causa común de obstrucción de las vías aéreas superiores que simula el asma. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la disfunción de las cuerdas vocales es intermitente y las curvas de flujo-volumen normales no excluyen esta condición.

La prueba de provocación, en la que se utiliza metacolina inhalada (o alternativos, como histamina inhalada, adenosina o bradicinina o la prueba del ejercicio) para provocar broncoconstricción, está indicada para pacientes en los que se sospecha asma que presentan resultados normales en la espirometría y la prueba de flujo-volumen y en los que se sospecha la variante tusígena del asma, siempre que no haya contraindicaciones. Estas últimas incluyen VEF1 < 1 L o < 50% pronosticado, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular reciente e hipertensión importante (tensión arterial sistólica > 200 mmHg; presión diastólica > 100 mmHg). Una disminución del VEF1 > 20% en un protocolo de pruebas de provocación es relativamente específico para el diagnóstico de asma. Sin embargo, VEF1 puede disminuir en respuesta a los fármacos usado para la terapia de provocación en otros trastornos, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Si la VEF1 disminuye < 20% al final del protocolo de pruebas, es menos probable que el paciente tenga asma.

En algunas circunstancias, pueden ser útiles:

• Capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO)

• Radiografía de tórax

• Prueba de alergia

• Óxido nítrico espiratorio (FeNO)

La DLCO puede ayudar a diferenciar el asma de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Los valores están normales o elevados en el asma y en general están reducidos en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, sobre todo en pacientes con enfisema.

Una radiografía de tórax puede excluir algunas causas de asma o diagnósticos alternativos, como insuficiencia cardíaca o neumonía. La radiografía de tórax en el asma suele ser normal, pero puede mostrar hiperinsuflación o atelectasias segmentarias, un signo de formación de tapones mucosos. Los infiltrados, sobre todo los que aparecen y desaparecen, se asocian con hallazgos de bronquiectasias centrales, indicativos de aspergilosis broncopulmonar alérgica.

Las pruebas de alergia pueden estar indicadas en niños cuyos antecedentes sugieren desencadenantes alérgicos (en particular para la rinitis alérgica), porque estos niños pueden beneficiarse por la inmunoterapia. Deben tenerse en cuenta en adultos cuyos antecedentes indican alivio de los síntomas cuando se evita el alérgeno y en quienes se considera el tratamiento con anticuerpos terapéuticos anti-IgE. Las pruebas cutáneas y la medición de IgE específica del alérgeno mediante la realización de la prueba de radioalergosorbente (RAST) permite identificar desencadenantes alérgicos específicos.

Puede efectuarse un análisis de sangre. La eosinofilia (> 400 células/mcL [> 0,4 × 10⁹/L]) y los niveles elevados de IgE inespecífica son sospechosos, pero no son sensibles ni específicos para el diagnóstico de asma alérgica. Además, algunos estudios han indicado que los niveles de eosinófilos pueden variar durante el día y con otros factores (1). En general, los niveles sanguíneos de eosinófilos son más altos por la mañana, y puede hallarse recuentos de eosinófilos falsamente bajos cuando se toman muestras por la tarde.

En pacientes ≥ 5 años, puede usarse la fracción de espiración de óxido nítrico (FeNO) en la evaluación cuando el diagnóstico de asma no está claro, especialmente en niños, y puede usarse como biomarcador para controlar la gravedad de la enfermedad y la eficacia terapéutica (2). Niveles de FeNO > 50 ppb son compatibles con la inflamación alérgica de las vías aéreas, lo que apoya el diagnóstico de asma. Un nivel < 25 ppb es más compatible con un diagnóstico alternativo. Los niveles entre 25 y 50 ppb son indeterminados.

La evaluación del esputo para determinar la presencia de eosinófilos no se realiza con frecuencia; el hallazgo de grandes cantidades de eosinófilos es sugestivo de asma, pero no es una prueba específica ni sensible.

Las mediciones del flujo espiratorio máximo (FEM) con medidores portátiles y económicos se recomiendan para la monitorización domiciliaria de la gravedad de la enfermedad y para orientar el tratamiento.

Los pacientes con asma con una exacerbación aguda se evalúan sobre la base de criterios clínicos pero también a veces deben someterse a algunas pruebas:

• Oximetría de pulso

• En ocasiones, medición del flujo espiratorio máximo (FEM)

• FeNO

La decisión de tratar una exacerbación se basa principalmente en la evaluación de los signos y los síntomas. La medición del FEM puede ayudar a establecer la gravedad de una exacerbación pero se usan con mayor frecuencia para controlar la respuesta al tratamiento en pacientes ambulatorios. Los valores del FEM se interpretan a la luz del mejor valor personal del paciente, que puede tener variaciones muy amplias entre aquellos que se encuentran igualmente bien controlados. Una reducción del 15 al 20% desde estos valores iniciales indica una exacerbación importante. Cuando no se conocen los valores de referencia, se puede utilizar el porcentaje de PFE estimado basado en la edad, la altura y el sexo, pero esto es menos preciso que una comparación con el mejor valor personal del paciente.

Aunque la espirometría (p. ej., VEF1) regleja con mayor precisión el flujo de aire que el FEM, no resulta práctica en la mayoría de los ámbitos ambulatorios de urgencias y departamentos de emergencias. Puede usarse en el consultorio para controlar el tratamiento o cuando se requieren medidas objetivas (p. ej., cuando una exacerbación parece ser más grave de lo que percibe el paciente o no es reconocido).

La radiografía de tórax no es necesaria en la mayoría de las exacerbaciones, si bien debe ser realizada en pacientes con síntomas o signos sugestivos de neumonía, neumotórax o neumomediastino.

Las mediciones de gases en sangre arterial o venosa deben solicitarse en pacientes con marcada dificultad respiratoria o signos y síntomas de insuficiencia respiratoria inminente.

La medición de la fracción de espiración de óxido nítrico se ha propuesto como prueba auxiliar en la evaluación de control de los pacientes con asma y antecedentes o escenarios clínicos confusos o poco claros. No se han establecido valores de corte; sin embargo, la monitorización basada en la FeNO de la eficacia y el cumplimiento del tratamiento han resultado en reducciones significativas de la frecuencia de las exacerbaciones. Hay datos limitados sobre el uso de la FeNO en pacientes que toman fármacos inmunomoduladores (2).

1. 1. Gibson PG: Variability of blood eosinophils as a biomarker in asthma and COPD. Respirology 23(1):12–13, 2018. doi: 10.1111/resp.13200

2. 2. Expert Panel Working Group of the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) administered and coordinated National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC), Cloutier MM, Baptist AP, et al: 2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines: A Report from the National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee Expert Panel Working Group. J Allergy Clin Immunol 146(6):1217–1270, 2020. doi: 10.1016/j.jaci.2020.10.003

Los factores desencadenantes en algunos pacientes pueden ser controlados con el empleo de almohadas de fibra sintética y cubrecolchones impermeables y con el lavado frecuente de sábanas, fundas de almohadas y mantas en agua caliente. En forma ideal, debe retirarse el mobiliario tapizado, los muñecos de peluche, las alfombras, las cortinas y las mascotas, al menos de la habitación donde el paciente duerme, para reducir los ácaros del polvo y la caspa de animales. Deben utilizarse deshumidificadores en los sótanos y en otras habitaciones aireadas de manera deficiente y en ambientes húmedos para reducir los hongos. El tratamiento con vapor en las casas disminuye los alérgenos de los ácaros del polvo. La limpieza de las casas y la desinsectación para eliminar la exposición a las cucarachas es de especial importancia. Aunque el control de los factores desencadenantes es más difícil en ambientes urbanos, no disminuye la importancia de estas medidas.

Las aspiradoras y los filtros de aire particulado de alta eficiencia (HEPA) pueden aliviar los síntomas, si bien no se han observado efectos beneficiosos sobre la función pulmonar y la necesidad de fármacos.

Los pacientes sensibles a los sulfitos deben evitar los alimentos que contienen sulfito (p. ej., algunos vinos y aderezos de ensaladas).

Los desencadenantes no alérgicos, como el humo del cigarrillo, los olores fuertes, los humos irritantes, las bajas temperaturas y la humedad elevada también deben evitarse o controlarse cuando sea posible. También es importante limitar la exposición a personas con infecciones respiratorias de las vías aéreas superiores. Sin embargo, el asma inducida por el ejercicio no se trata evitando el ejercicio porque este es importante para la salud. En cambio, se debe administrar un broncodilatador de acción corta con fines profilácticos antes del ejercicio y según sea necesario durante o después del ejercicio (inhalador de rescate); se debe iniciar terapia de control (paso 2 y anteriores en la tabla Pasos para el manejo del asma) si los síntomas inducidos por el ejercicio no responden a los inhaladores de rescate o si ocurren diariamente o con mayor frecuencia.

Los pacientes con asma sensible a la aspirina pueden usar paracetamol, salicilato de colina y magnesio o AINE altamente selectivos como celecoxib cuando necesitan un analgésico.

El asma es una contraindicación relativa para el uso de beta-bloqueantes no selectivos (p. ej., propranolol, timolol, carvedilol, nadolol, sotalol), incluso en las formulaciones tópicas, si bien es probable que los fármacos cardioselectivos (p. ej., metoprolol, atenolol) no tengan efectos adversos.

Las clases principales de fármacos utilizados en el tratamiento del asma y las exacerbaciones del asma son

• Broncodilatadores (agonistas de los receptores beta-adrenérgicos o beta-2 adrenérgicos, anticolinérgicos)

• Corticosteroides

• Modificadores de los leucotrienos

• Estabilizadores de los mastocitos

• Metilxantinas

• Inmunomoduladores

Los fármacos de estas clases (véase tabla Tratamiento del asma crónica) son inhalados, ingeridos por vía oral o inyectados por vía subcutánea o intravenosa; los fármacos inhalados vienen en aerosoles y en polvo. El uso de las formas en aerosoles con un espaciador o cámara de retención facilita el depósito del fármaco en las vías aéreas en lugar de la faringe; se les advierte a los pacientes de que deben lavar y secar los espaciadores después de cada uso para evitar la contaminación bacteriana. Además, el uso de las formas en aerosol requiere la coordinación entre la manipulación del inhalador (provisión del fármaco) y la inhalación; las formas en polvo reducen la necesidad de la coordinación, porque el fármaco se libera sólo cuando el paciente inspira. Para detalles, véase Tratamiento farmacológico del asma.

La termoplastia bronquial es una técnica broncoscópica en la que se aplica calor a través de un dispositivo que transfiere ondas de radiofrecuencia controladas localizadas a las vías aéreas. El calor disminuye la magnitud del remodelado del músculo liso de las vías aéreas (y, por tanto, la masa muscular lisa) que se produce con el asma. En ensayos clínicos en pacientes con asma grave no controlados con terapias múltiples, se han observado disminuciones moderadas en la frecuencia de exacerbaciones y mejoría en el control de los síntomas del asma. Sin embargo, algunos pacientes han experimentado un empeoramiento inmediato de los síntomas, que a veces requieren hospitalización inmediatamente después del procedimiento. Las recomendaciones de expertos incluyen evitar la termoplastia bronquial, a menos que el paciente considere menos importante el riesgo de resultados adversos y más relevantes los beneficios potenciales a corto plazo. Si es posible, la termoplastia bronquial debe realizarse en los centros donde se efectúa en forma sistemática (1).

Los criterios para la consideración de la termoplastia bronquial incluyen asma grave no controlada con corticosteroides inhalados y agonistas beta de acción prolongada, uso intermitente o continuo de corticosteroides orales, VEF1 ≥ 50% de lo predicho y sin historial de exacerbaciones potencialmente letales. Los pacientes deben comprender el riesgo de exacerbación de asma posterior al procedimiento y la necesidad de hospitalización antes de proceder con el procedimiento. Se desconoce la eficacia y la seguridad a largo plazo de la termoplastia bronquial. No hay datos en pacientes con > 3 exacerbaciones por año o una VEF1 < 50% del valor estimado porque estos pacientes fueron excluidos de los ensayos clínicos.

Las guías recomiendan el uso en el consultorio de la espirometría (VEF1, VEF1/CVF, CVF) para medir la limitación del flujo de aire y evaluar el deterioro y el riesgo. La espirometría debe repetirse al menos cada 1 a 2 años en pacientes con asma para controlar la progresión de la enfermedad y podría ser necesaria una terapia escalonada si la función pulmonar se deteriora o si se afecta con evidencia de mayor obstrucción del flujo de aire de la vía aérea (véase tabla Clasificación del control del asma). Fuera del consultorio, la monitorización del flujo espiratorio máximoen el domicilio, junto con los síntomas diarios del paciente y el uso del plan de acción para el asma, es especialmente útil para graficar la progresión de la enfermedad y la respuesta al tratamiento en pacientes con asma persistente moderada a grave. Cuando el asma está inactiva, es suficiente una sola medición del FEM a la mañana. Si las mediciones del FEM disminuyen a < 80% del mejor valor personal del paciente, es útil la monitorización 2 veces/día para evaluar la variación circadiana. Una variación circadiana > 20% indica inestabilidad de la vía aérea y la necesidad de volver a evaluar el régimen terapéutico.

Nunca es excesivo resaltar la importancia de la instrucción del paciente. Los pacientes actúan mejor cuando conocen más acerca del asma –qué desencadena una exacerbación, qué fármaco utilizar en un momento determinado, cuál es la técnica de inhalación correcta, cómo utilizar un espaciador con un inhalador de dosis medida (IDM) y la importancia del uso temprano de los corticoides en las exacerbaciones–. Todo paciente debe contar con un plan de acción por escrito para el manejo día a día, sobre todo para el de las exacerbaciones agudas, que se basa en el mejor flujo máximodel paciente más que en el valor esperado normal. Un plan de este tipo conduce a un mejor control del asma, en gran medida atribuible a la mejor aceptación y cumplimiento a las terapias.

El objetivo del tratamiento de la exacerbación del asma es aliviar los síntomas y retornar a los pacientes a su mejor función pulmonar. El tratamiento consiste en

• Broncodilatadores inhalados (agonistas beta-adrenérgicos y anticolinérgicos)

• En general, corticoides sistémicos

Los detalles del tratamiento de las exacerbaciones agudas del asma, como las crisis graves que requieren hospitalización, se analizan en otro apartado.

Las guías actuales para el asma recomiendan el tratamiento basado en la clasificación de la gravedad. La continuación del tratamiento se basa en la evaluación de control (véase tabla Clasificación del control del asma). El tratamiento se intensifica de un modo secuencial (véase tabla Pasos en el manejo del asma) hasta que se alcanza el mejor control del deterioro y del riesgo (el mejor esquema o step-up). Antes de incrementar el tratamiento, se revisan el cumplimiento, la exposición a factores medioambientales (p. ej., exposición a un desencadenante) y la presencia de enfermedades concomitantes (p. ej., obesidad, rinitis alérgica, enfermedad por reflujo gastroesofágico, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, apnea del sueño obstructiva, disfunción de las cuerdas vocales, uso de cocaína inhalatoria). Estos factores deben ser tratados antes de incrementar la farmacoterapia. Una vez que el asma ha sido bien controlada durante al menos 3 meses, la farmacoterapia se reduce, si es posible, al mínimo que mantenga un buen control (step-down). Para los fármacos específicos y las dosis, véase tabla Tratamiento del asma crónica.

En general, el asma inducida por el ejercicio puede prevenirse por la inhalación profiláctica de un agonista beta-2 adrenérgico de acción rápida o un estabilizador de mastocitos antes de comenzar el ejercicio. Si los agonistas beta-2 adrenérgico no son eficaces o si el asma inducida por el ejercicio causa síntomas diarios o más frecuentes, el paciente requiere terapia de control.

El principal tratamiento para el asma sensible al ácido acetilsalicílico es evitar la aspirina y los antiinflamatorios no esteroideos. El celecoxib no parece ser un disparador. Los modificadores de leucotrienos pueden atenuar la respuesta a los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. Alternativamente, la desensibilización se puede realizar en el paciente internado o en forma ambulatoria en función de la gravedad de la sensibilidad a la aspirina y del asma; la desensibilización ha tenido éxito en la mayoría de los pacientes que pueden continuar el tratamiento de desensibilización durante más de un año.

Se encuentran en etapa de desarrollo varios tratamientos contra componentes específicos de la cascada inflamatoria. Los tratamientos dirigidos a la interleucina 6 (IL-6), la linfopoyetina del estroma tímico, el factor de necrosis tumoral alfa, otras quimiocinas y citocinas o sus receptores están todos en investigación o consideración como dianas terapéuticas.

1. 1. Expert Panel Working Group of the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) administered and coordinated National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC), Cloutier MM, Baptist AP, et al: 2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines: A Report from the National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee Expert Panel Working Group. J Allergy Clin Immunol 146(6):1217–1270, 2020. doi: 10.1016/j.jaci.2020.10.003

El asma es difícil de diagnosticar en lactantes; por lo tanto, son frecuentes el reconocimiento y la terapia insuficientes (véase también Sibilancias y asma en lactantes y niños pequeños). Los ensayos empíricos de broncodilatadores inhalados y los fármacos antiinflamatorios pueden ser útiles. Los fármacos pueden administrarse mediante nebulizador o inhalador de dosis medida (MDI) con una cámara de retención con o sin mascarilla facial. A los lactantes y a los niños < 5 años que requieren tratamiento > 2 veces/semana se les debe administrar a diario tratamiento con antiinflamatorios con corticoides inhalados (preferido), antagonistas del receptor de leucotrienos o cromoglicato de sodio.

Los niños > 5 años y los adolescentes con asma pueden ser tratados de manera similar a los adultos, excepto que no se recomiendan los antagonistas muscarínicos de acción prolongada. Además, el zileutón solo debe usarse en niños ≥ 12 años. Los niños > 5 años y los adolescentes con asma deben ser alentados a mantener las actividades físicas, el ejercicio y la participación en deportes. Las normas previstas para las pruebas de la función pulmonar en adolescentes están más próximas a los estándares de la niñez (no de los adultos). Los adolescentes y los niños más pequeños pero maduros deben participar en el desarrollo del plan de manejo de su asma y establecer sus propios objetivos del tratamiento para mejorar su cumplimiento. El plan de acción debe ser comprendido por los maestros y los enfermeros escolares para asegurar el acceso fiable y oportuno a los fármacos de rescate. El cromoglicato de sodio y nedocromil a menudo se ensayan en este grupo etario, pero no son tan beneficiosos como los corticoides inhalados. Los fármacos de acción prolongada evitan las dificultades (p. ej., inconveniencia, verguenza) de tener que tomar fármacos en la escuela.

Cerca de un tercio de las mujeres con asma que quedan embarazadas notan alivio de los síntomas, un tercio empeora (a veces a grado grave) y un tercio no nota cambios. La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) puede ser un factor importante que contribuye al desarrollo de enfermedad sintomática en el embarazo. El control del asma durante el embarazo es fundamental, porque la enfermedad materna mal controlada puede producir un aumento de la mortalidad prenatal, parto prematuro y bajo peso al nacer.

Los fármacos antiasmáticos no mostraron efectos adversos en el feto, si bien no se cuenta con datos sobre la seguridad. (See also guidelines from the National Asthma Education and Prevention Program, Managing Asthma During Pregnancy: Recommendations for Pharmacologic Treatment–Update 2004.) En general, el asma no controlada presenta más riesgo para la madre y el feto que los efectos adversos de los medicamentos para el asma. Durante el embarazo, el valor normal de PCO2 en sangre es aproximadamente 32 mmHg. Por lo tanto, es probable que se esté reteniendo dióxido de carbono si la PCO2 se aproxima a 40 mmHg.

Los adultos mayores tienen una prevalencia elevada de otras enfermedades pulmonares obstructivas (p. ej., enfermedad pulmonar obstructiva crónica), por lo que es importante determinar la magnitud del componente reversible de la obstrucción del flujo de aire (p. ej., ensayo con corticoides inhalados durante 2 a 3 semanas o pruebas de la función pulmonar con provocación con un broncodilatador). Los adultos mayores pueden ser más sensibles a los efectos adversos de los agonistas beta-2-adrenérgicos y los corticoides inhalados. Los pacientes que necesitan corticoides inhalados, sobre todo los que tienen factores de riesgo para osteoporosis, pueden beneficiarse con las medidas para preservar la densidad ósea (p. ej., suplementos de calcio y vitamina D, bisfosfonatos).