Vergiftung wird als Kontakt mit einer Substanz definiert, die zu einer schädlichen Wirkung führt. Die Symptome variieren, doch bestimmte charakteristische Syndrome weisen auf eine Exposition gegenüber spezifischen Giftklassen hin. Bei Vergiftungen handelt es sich in der Regel um eine klinische Diagnose, doch gibt es Labortests, die bei bestimmten Giften klinisch nützlich sind. Die Behandlung ist bei den meisten Vergiftungsfällen unterstützend; spezifische Antidote werden für bestimmte Substanzen verabreicht. Die Prävention von Vergiftungen schließt die eindeutige Beschriftung von Medikamenten (verpackungen) sowie die Aufbewahrung von Giften außerhalb der Reichweite von Kindern mit ein.
Vergiftungen entstehen meist durch orale Aufnahme, können jedoch auch durch Injektion, Inhalation oder Kontakt mit der Körperoberfläche (z. B. Haut, Auge, Schleimhäute) hervorgerufen werden. Die Toxizität von Vergiftungen mit den meisten Substanzen ist dosisabhängig. Die Dosis hängt von der Konzentration über die Zeit ab. Eine Toxizität kann durch die Exposition gegenüber übermäßigen Mengen normalerweise ungiftiger Substanzen oder gegenüber Substanzen, die in allen Dosen giftig sind, verursacht werden. Vergiftungen unterscheiden sich von Überempfindlichkeit (immunvermittelte Reaktion) und idiosynkratischen Reaktionen (unerwartete Reaktion bei einer einzelnen Person), die unvorhersehbar und nicht dosisabhängig sind, sowie von Intoleranz (nicht-immunvermittelte Reaktion auf eine in der Regel untoxische Dosis einer Substanz), die vorhersehbar und dosisabhängig sind. Unverträglichkeitsreaktionen sind im Allgemeinen weniger schwerwiegend als Überempfindlichkeitsreaktionen oder idiosynkratische Reaktionen.
Menschen sind oft besorgt und suchen einen Arzt auf, wenn sie durch Verschlucken oder auf anderem Wege (z. B. durch Einatmen von chemischen Dämpfen) einer Non-Food-Substanz ausgesetzt sind. Viele häufig verwendete Produkte sind ungiftig, aber einige Expositionen können je nach Substanz, Expositionsweg, Dosis und Patientenmerkmalen schwere, sogar lebensbedrohliche Toxizität verursachen. Den Patienten sollte geraten werden, ihr örtliches Giftnotrufzentrum anzurufen, um sich über eine mögliche Vergiftung beraten zu lassen und/oder eine Notfallversorgung aufzusuchen. In den Vereinigten Staaten sind Informationen über Gifte über Amerikas Giftinformationszentren (1-800-222-1222) und PoisonHelp.org erhältlich.
Akzidentelle Vergiftungen sind bei Kleinkindern häufig, die aufgrund ihrer Neugier Gegenstände wahllos verschlucken - ungeachtet widerlicher Geschmäcker oder Gerüche; in der Regel ist nur eine einzelne Substanz beteiligt, jedoch sollte auch die Einnahme mehrerer Substanzen in Betracht gezogen werden. Eine akzidentelle Vergiftung kann bei älteren Erwachsenen aufgrund von Verwirrung, Sehschwäche, psychischen Störungen oder Polypharmazie (gleichzeitiger Einsatz mehrerer Medikamente, oft von mehreren Ärzten verschrieben) auftreten (siehe auch Medikamentenbedingte Probleme bei älteren Erwachsenen).
Vorsätzliche Vergiftungen im Rahmen eines Suizidversuchs sind bei älteren Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen häufig; mehrere illegale Drogen und Medikamente, einschließlich Alkohol, Benzodiazepine und Paracetamol und andere rezeptfreie Medikamente können beteiligt sein.
Gelegentlich werden Menschen von jemandem vergiftet, der ihnen Schaden zufügen will (z. B. bei einem Raubüberfall oder sexuellen Übergriffen). Substanzen, die zur Beeinträchtigung von Personen eingesetzt werden (z. B. Scopolamin, Benzodiazepine, Gamma-Hydroxybutyrat), weisen typischerweise sedierende oder amnestische Eigenschaften oder beides auf. In seltenen Fällen vergiften Eltern ihre Kinder aufgrund unklarer psychiatrischer Gründe oder dem Wunsch, eine Erkrankung hervorzurufen und dadurch medizinische Aufmerksamkeit zu erlangen (eine Störung, die als fremdbezogene artifizielle Störung bezeichnet wird [früher Münchhausen-Stellvertretersyndrom]).
Nach der Exposition können die Gifte den Magen-Darm-Trakt passieren oder direkt in das Gewebe oder den Blutkreislauf aufgenommen werden. Sie können metabolisiert oder ausgeschieden werden. Gelegentlich bilden Tabletten (z. B. Aspirin, Eisenpräparate, magensaftresistente Medikamente) große Konkremente (Bezoare) im Gastrointestinaltrakt, wo sie verbleiben, weiter resorbiert werden und eine Toxizität verursachen können.
Symptome und Anzeichen einer Vergiftung
Die Symptome und Anzeichen einer Vergiftung sind je nach Substanz unterschiedlich (siehe Tabelle Symptome und Behandlung von spezifischen Giften). Auch Patienten, die mit ein und derselben Substanz vergiftet sind, können ausgesprochen unterschiedliche Symptome entwickeln (1). Allerdings treten 6 Symptomgruppen (toxische Syndrome oder Toxidrome) häufig auf und können auf Vergiftungen durch bestimmte Substanzklassen hinweisen (siehe Tabelle Häufige Toxidrome). Patienten, die mehrere Substanzen zu sich nehmen, können Symptome aufweisen, die für eine einzelne Substanz charakteristisch sind, haben aber oft eine Kombination von Symptomen, die sich nur schwer einer einzelnen Substanz zuordnen lassen.
Häufige Toxidrome
Syndrom | Symptome | Häufige Ursachen |
|---|---|---|
Anticholinergisch | Tachykardie, Hyperthermie, Mydriasis, warme und trockene Haut, Harnverhalt, Ileus, Delirium (eine Gedächtnisstütze im Englischen für diese Kombination von Symptomen ist "verrückt wie ein Hutmacher, blind wie eine Fledermaus, rot wie eine Rübe, heiß wie ein Hase, und knochentrocken “*) | Antihistaminika Atropin Belladonna-Alkaloide Datura (Engelstrompete) Stechapfel Psychoaktive Arzneimittel (etliche) Scopolamine Trizyklische Antidepressiva |
Cholinergisch, muskarinartig | Speichelfluss (Salivation), Lakrimation (Tränenfluss), Urinieren (Harnabgang), Defäkation, Gastrointestinale Krämpfe, Erbrechen (Gedächtnisstütze auf Deutsch/Englisch: SLUDGE) oder Diarrhö; Urinieren; Miosis; Bronchorrhö, Bradykardie und Bronchospasmus; Erbrechen; Lakrimation und Speichelfluss Giemen | Carbamate Organophosphate†, ‡ Physostigmin Pilocarpin Pyridostigmin |
Cholinergika, Nikotinsäure | Mydriasis, Tachykardie, Weakness (Schwäche), Hypertension und Hyperglykämie, Faszikulationen, Schwitzen (Gedächtnisstütze im Englischen ist ein Akronym mit den gleichen Buchstaben wie die Wochentage: MTWT [h] FS) Bauchschmerzen, Lähmungen | Spinnenbiss (Schwarze Witwe) Carbamate Nikotin Organophosphate (einige)†, ‡ |
Opioid§ | Hypoventilation, Hypotonie, Miosis, Sedierung, möglicherweise Hypothermie | Opioide (z. B. Buprenorphin, Diphenoxylat, Fentanyl, Carfentanyl, Norfentanyl, Remifentanil, Heroin, Methadon, Morphin, Pentazocin, Propoxyphen, Oxycodon, Hydromorphon) |
Sympathomimetikum║ | Tachykardie, Hypertonie, Mydriasis, Unruhe, Krampfanfälle, Schwitzen, Hyperthermie, Psychose (nach chronischem Gebrauch) | Koffein Ephedrin Organisches und synthetisches Marihuana und häufige Ersatzstoffe Phenylpropanolamin Substituierte Cathinone ("Badesalze") Theophyllin |
Entzug (verschiedene Arzneimittelklassen)a | Tachykardie, Hypertonie, Mydriasis, Schwitzen, Unruhe, Rastlosigkeit, Angstzustände, Hyperreflexie, Gänsehaut, Gähnen, Bauchkrämpfe, Tränenfluss, grippeähnliche Symptome, Schlaflosigkeit, Erbrechen und Diarrhoe | Aufgabe der folgenden sedierenden oder Freizeitdrogen: |
Agitation, Halluzinationen, Verwirrtheit, Desorientiertheit, Krampfanfälle, Hyperreflexie, Bluthochdruck, Tachykardie, Arrhythmien, Dehydrierung, autonome Instabilität, Tod, schwere Muskelkrämpfe (Baclofen) | Aufgabe der folgenden Medikamenten mit sedierend-hypnotischen Effekten:
| |
Verminderte geistige Wachheit, Lethargie, Koma, Blutdruckabfall, verminderte Herzfrequenz | Aufgabe der folgenden Medikamenten mit sympathomimetischen Wirkungen: | |
Milde grippeähnliche Symptome, Schlaflosigkeit, Unruhe und Angst | Entzug der folgenden Medikamente mit antidepressiver Wirkung: | |
* From Carroll L: Alice's Adventures in Wonderland. London, MacMillan & Co., 1865. † Tuovinen K. Organophosphate-induced convulsions and prevention of neuropathological damages. Toxicology. 2004;196(1-2):31-39. doi:10.1016/j.tox.2003.10.013 ‡ Eddleston M, Buckley NA, Eyer P, Dawson AH. Management of acute organophosphorus pesticide poisoning. Lancet. 2008;371(9612):597-607. doi:10.1016/S0140-6736(07)61202-1 §Sharma B, Bruner A, Barnett G, Fishman M. Opioid Use Disorders. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2016;25(3):473-487. doi:10.1016/j.chc.2016.03.002 ║Brown H, Pollard KA. Drugs of Abuse: Sympathomimetics. Crit Care Clin. 2021;37(3):487-499. doi:10.1016/j.ccc.2021.03.002 aGortney JS, Raub JN, Patel P, et al. Alcohol withdrawal syndrome in medical patients. Cleve Clin J Med. 2016;83(1):67-79. doi:10.3949/ccjm.83a.14061 bFava GA, Cosci F. Understanding and Managing Withdrawal Syndromes After Discontinuation of Antidepressant Drugs. J Clin Psychiatry. 2019;80(6):19com12794. Published 2019 Nov 26. doi:10.4088/JCP.19com12794 | ||
GHB = Gamma-Hydroxybutyrat; MDMA = Methylendioxymethamphetamin; MAOI = Monoaminoxidase-Inhibitor; PCP = Phencyclidin; SSRI = selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer. | ||
Die Symptome beginnen typischerweise kurz nach der Exposition, können bei bestimmten Giften jedoch verzögert auftreten. Die Verzögerung kann dadurch bedingt sein, dass nur der Metabolit die eigentliche Giftwirkung auslöst (z. B. Methanol, Ethylenglykol oder verschiedene Lebergifte). Die Einnahme von Lebergiftten (z. B. Paracetamol, Eisen, Knollenblätterpilze) kann zum akuten Leberversagen führen, das erst mit einer Latenz von einem oder mehreren Tagen auftritt. Bei Metallen oder Lösungsmitteln aus der Klasse der Kohlenwasserstoffe treten Symptome typischerweise nur nach chronischer Exposition auf.
Oral aufgenommene und absorbierte Gifte führen üblicherweise zu systemische Vergiftungszeichen. Ätzende oder korrodierende Flüssigkeiten schädigen hauptsächlich die Schleimhäute des Magen-Darm-Trakts und verursachen Stomatitis, Enteritis oder führen zu einer Perforation. Manche Gifte wie Alkohol und Kohlenwasserstoffe erzeugen einen charakteristischen Atemgeruch. Der Kontakt eines Giftes mit der Haut kann zu verschiedenen akuten Hautveränderungen wie Ausschläge, Schmerzen oder Blasenbildung führen; die chronische Exposition kann zu einer Dermatitis führen.
Inhalierte Gifte führen, sofern sie wasserlöslich sind (z. B. Chlor, Ammoniak), üblicherweise zu einer Schädigungen der oberen Atemwege. Wenig wasserlösliche Substanzen, wie z. B. Phosgen, schädigen die unteren Atemwege und führen zu nichtkardial bedingten Lungenödemen (toxische Lungenödeme). Das Einatmen von Kohlenmonoxid-, Cyanwasserstoff- oder Schwefelwasserstoff-Gas kann zu Ischämie von Organen führen oder einen Herz- oder Atemstillstand verursachen. Der Kontakt des Auges mit Giften (Feststoff, Flüssigkeit oder Dampf) kann Hornhaut, Skleren und Linse schädigen und Schmerzen am Auge, Rötung und im schlimmsten Fall den Verlust der Sehkraft hervorrufen.
Manche Substanzen wie Kokain, Phencyclidin und Amphetamin können eine schwere Agitiertheit auslösen, die womöglich zu Hyperthermie, Azidose und Rhabdomyolyse führt.
Hinweise auf Symptome und Zeichen
1. Holstege CP, Borek HA. Toxidromes. Crit Care Clin. 2012;28(4):479-498. doi:10.1016/j.ccc.2012.07.008
Diagnose von Vergiftungen
In erster Linie Anamnese und körperliche Untersuchung, einschließlich Anamnese aus allen verfügbaren Quellen (Patient und andere Personen, die den Kontakt des Patienten mit einem Toxin beobachtet haben könnten)
Manchmal gezielte Labortests auf bestimmte Substanzen
Der erste Schritt zur Diagnose einer Vergiftung ist die Erhebung eines Ganzkörperstatus des Patienten. Schwere Vergiftungen erfordern eine sofortige Intervention, um den drohenden/manifesten Herz-Kreislauf- oder Atemstillstand zu behandeln.
Bei klinischer Vorstellung kann bekannt sein, dass eine Vergiftung aufgetreten ist. sie sollten zumindest dann in Erwägung gezogen werden, wenn Patienten unerklärliche Symptome zeigen, insb. bei veränderten Bewusstseinslagen, Erregungszuständen, Schläfrigkeit bis hin zu komatösen Zuständen. Bei suizidal motivierten Vergiftungen sollte bei Erwachsenen von der Einnahme mehrerer verschiedener Substanzen ausgegangen werden.
Die Anamnese ist oft das wertvollste diagnostische Instrument. Apotheken und die Patientenakte (Verschreibungen, Arztbriefe etc.) können zusätzlich nützliche Information geben. Es ist wichtig, so viele Informationen wie möglich über die Exposition zu sammeln, um zu versuchen, den Stoff (oder manchmal mehrere Stoffe), den Expositionsweg (z. B. Verschlucken, Einatmen), die Menge und den Zeitpunkt der Exposition zu identifizieren. Da viele Patienten (z.B. präverbale Kinder, Erwachsene mit Suizidgedanken oder Psychose, Patienten mit Bewusstseinsstörung) keine zuverlässigen Angaben machen können, sollten Angehörige, Freunde und Rettungskräfte befragt werden. Sogar auf den ersten Blick zuverlässig erscheinende Patienten können unwahre Angaben über die Menge oder den Zeitpunkt der Einnahme machen. Gelegentlich können Personen, die am Ort der Exposition anwesend waren, Hinweise liefern, die für die Patientenversorgung relevant sind (z.B. teilweise geleerte Medikamentenbehälter, ein Abschiedsbrief, Hinweise auf Drogenkonsum). Bei potenziellen Vergiftungen am Arbeitsplatz sollten Mitarbeiter und Vorgesetzte befragt werden. Für alle industriell verwendeten Chemikalien muss am Arbeitsplatz ein Sicherheitsdatenblatt vorliegen, das detaillierte Informationen über die Toxizität und gegebenenfalls spezifische Behandlung enthält.
In vielen Ländern der Welt können Informationen über Haushalts- und Industriechemikalien über Giftinformationszentralen erhoben werden. Die Kontaktaufnahme mit solchen Einrichtungen wird empfohlen, da die genaue Zusammensetzung der Substanzen, Erste-Hilfe-Maßnahmen und Gegenmittel, die auf den Packungen angegeben sind, gelegentlich falsch oder veraltet sind. Auch kann der betreffende Behältnis ersetzt worden sein oder aber die beigefügte Substanz gwhört nicht zum Behältnis. Giftinformationszentralen können dabei behilflich sein, unbekannte Tabletten anhand ihres Erscheinungsbildes zu identifizieren, und sie haben direkten Zugang zu Toxikologen. Die Telefonnummer des nächstgelegenen Zentrums ist oft zusammen mit anderen Notrufnummern im vorderen Teil des örtlichen Telefonbuchs aufgeführt; die Nummer ist auch bei der Telefongesellschaft oder in den Vereinigten Staaten unter der Nummer 1-800-222-1222 erhältlich. Weitere Informationen sind bei den America's Poison Centers erhältlich.
Die körperliche Untersuchung kann mitunter Hinweise auf bestimmte Substanztypen liefern (z.B. Toxidrome [siehe Tabelle Häufige Toxidrome], Atemgeruch, Vorhandensein von topischen Drogen oder Medikamenten, Injektionsstellen oder Spuren, die einen intravenösen Drogenkonsum vermuten lassen, oder Stigmata chronischen Alkoholkonsums).
Selbst wenn eine Vergiftung beim Patienten bekannt ist, sollten Bewusstseinsstörungen aufgrund anderer Ursachen (z. B. Infektionen des zentralen Nervensystems, Schädel-Hirn-Trauma, Hypoglykämie, Schlaganfall, hepatische Enzephalopathie, Wernicke-Enzephalopathie) ebenfalls in Betracht gezogen werden. Ein Suizidversuch sollte vor allem bei älteren Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen in Betracht gezogen werden, die ein Medikament oder Drogen eingenommen haben (siehe Suizidales Verhalten und Suizidales Verhalten bei Kindern und Jugendlichen). Zudem teilen Kinder und Jugendliche häufig gefundene Tabletten oder Substanzen; eine gezielte Nachfrage zur Identifizierung weiterer potenziell vergifteter Patienten unter Spielkameraden und Geschwistern sollte unternommen werden.
Technische Untersuchungen
In den meisten Fällen sind Labortests auf bestimmte Substanzen begrenzt. Standardmäßig verfügbare Urin- oder Bluttests zum Nachweis gängiger Drogenmissbrauchssubstanzen (oft als Tox-Screen bezeichnet) sind qualitativ, nicht quantitativ. Diese Tests können falsch-negative oder falsch-positive Ergebnisse liefern und nur eine beschränkte Anzahl von Substanzen nachweisen. Urin-Drogenschnelltests werden am häufigsten verwendet, haben jedoch nur einen begrenzten diagnostischen Wert und erfassen in der Regel Wirkstoffklassen, Medikamente oder deren Metaboliten – nicht jedoch spezifische Substanzen. Zum Beispiel kann ein Opioid-Urin-Immunoassay Fentanyl oder Methadon nicht erkennen, reagiert aber auf sehr kleine Mengen von Morphin oder Codein-Analoga. Der Test wird verwendet, um Kokain zu identifizieren, kann aber nur einen Metaboliten erkennen, nicht das eigentliche Kokain. Auch das Vorhandensein einer missbräuchlich verwendeten Substanz ist nicht unbedingt ein Hinweis darauf, dass die Substanz die Symptome oder Anzeichen des Patienten verursacht hat (d. h. ein Patient, der kürzlich ein Opioid eingenommen hat, kann tatsächlich aufgrund einer Enzephalitis und nicht aufgrund der Substanz ohnmächtig sein).
Tipps und Risiken
|
Für die meisten Substanzen können Blutspiegel nicht ohne weiteres bestimmt werden oder helfen nicht bei der Entscheidung über die Art der Behandlung. Für einige wenige Substanzen wie z. B. Paracetamol, Acetylsalicylsäure, Kohlenmonoxid, Digoxin, Ethylenglykol, Eisen, Lithium, Methanol, Phenobarbital, Phenytoin und Theophyllin können quantitative Blutspiegel für die weitere Behandlung nützlich sein. Eine Vielzahl von Experten empfiehlt die Messung von Paracetamolspiegeln bei allen Patienten mit Mehrfachvergiftungen, da die Paracetamoleinnahme häufig und in der Frühphase oft asymptomatisch ist; Paracetamol kann jedoch eine verzögert einsetzende schwerwiegende Schädigung bewirken, die durch die Antidotgabe verhindert werden kann. Für manche Substanzen können andere Laborparameter die Weiterbehandlung steuern (z. B. Prothrombinzeit-Bestimmung für Warfarin- oder Phenprocoumonüberdosierung, für bestimmte Substanzen auch Methämoglobinspiegel).
Falls die Blutwerte eines Giftes oder die Vergiftungssymptome nach initialem Abfall oder einer Verbesserung erneut ansteigen oder die Symptome für eine ungewöhnlich lange Zeit persistieren, sollte an Tabletten-Konglomerate, die Einnahme von Retardpräparaten oder an eine Reexposition gedacht werden (d. h. wiederholte heimliche Einnahme einer frei zugänglichen Substanz).
Bei Patienten mit Bewusstseinsstörungen, abnormalen Vitalparametern oder nach Einnahme bestimmter Substanzen können folgende Laboruntersuchungen indiziert sein: Serumelektrolyte, Blut-Harnstoff-Stickstoff, Kreatinin, Glukose, Gerinnungsstatus und venöse Blutgasanalysen (VBG). Andere Tests (z. B. Serumosmolalität, Methämoglobinspiegel, Kohlenmonoxidgehalt, Schädel-Computertomographie) können bei Verdacht auf bestimmte Gifte oder bei bestimmten klinischen Bedingungen angezeigt sein.
Bei bestimmten Vergiftungen (z. B. durch Eisen, Blei, Arsen, andere Metalle oder durch Pakete von Kokain oder anderen illegalen Drogen, die in Körperhöhlen geschluckt oder eingeführt wurden, um die Drogen zu schmuggeln oder vor Strafverfolgern zu verstecken [eine als "Body-Packing" bezeichnete Praxis]), können radiologische Untersuchungen wie einfache Röntgenaufnahmen oder CT-Scans des Abdomens das Vorhandensein und die Lokalisation der aufgenommenen Substanzen zeigen.
Bei Vergiftungen mit Drogen oder Medikamenten, die kardiovaskuläre Wirkungen haben, oder mit einer unbekannten Substanz sind ein Elektrokardiogramm (EKG) und eine Überwachung des Herzens angezeigt.
Behandlung von Vergiftungen
Unterstützende Behandlung
Verhinderung der Resorption (z. B. Aktivkohle bei oralen Vergiftungen)
Verbessern der Ausscheidung (z. B. Dialyse)
Milderung der Toxizität (z. B. Bewältigung kardiovaskulärer Auswirkungen)
Manchmal spezifische Antidote
Patienten mit schwerer Vergiftung können eine assistierte Beatmung oder Behandlung eines kardiovaskulären Kollapses benötigen. Patienten mit eingeschränkter Bewussteinslage soll eine kontinuierliche Monitorüberwachung vorgesehen werden. Die Erörterung der Behandlung spezifischer Vergiftungen weiter unten und in den Tabellen Gängige spezifische Gegenmittel, Leitlinien für die Chelattherapie und Symptome und Behandlung von spezifischen Giften ist allgemein gehalten und befasst sich nicht mit spezifischen Problemen und Details. Generell wird für alle Vergiftungen, außer sie sind leicht und werden standardisiert behandelt, die Kontaktaufnahme mit einer Giftinformationszentrale empfohlen.
Initiale Stabilisierung
Aufrechterhaltung der Atemwege, Atmung und Kreislauf
IV Naloxon
IV Dextrose und Thiamin
Infusionen, manchmal Vasopressoren
Atemwege, Atmung und Kreislauf müssen bei Patienten, bei denen eine systemische Vergiftung vermutet wird, aufrechterhalten werden. Patienten ohne Puls oder Blutdruck erfordern eine Notfall-Reanimation.
Wenn Patienten eine Apnoe oder beeinträchtigte Atemwege haben (z. B. Fremdkörper im Oropharynx, verminderter Würgereflex), sollten sie eine assistierte Beatmung und eine Dosis von Naloxon i.v. erhalten. Zeigt der Patient kein rasches Ansprechen auf Naloxon, ist eine endotracheale Intubation durchzuführen (siehe Endotracheale Intubation). Bei Patienten mit respiratorischer Insuffizienz oder Hypoxämie sollte je nach Bedarf die Gabe von zusätzlichen Sauerstoff per inhalationem oder eine mechanische Beatmung erfolgen.
Naloxon i.v. (Erwachsene, Jugendliche und Kinder ≥ 5 Jahre oder > 20 kg: 0,4 bis 2 mg alle 2 bis 3 Minuten nach Bedarf bis zu einer maximalen Gesamtdosis von 10 mg; Säuglinge und Kinder < 5 Jahre oder ≤ 20 kg: 0,1 mg/kg bei Kindern, kann alle 2 bis 3 Minuten wiederholt werden, bis die gewünschte Reaktion erreicht ist) sollte bei Patienten mit Atemstillstand oder schwerer Atemdepression unter Aufrechterhaltung der Atemwege sofort verabreicht werden. Bei Opiatabhängigen kann Naloxon ein Entzugssyndrom auslösen, wobei das Entzugssyndrom im Vergleich zur schweren Atemdepression das geringere Übel darstellt. Sofern eine Atemdepression trotz Einsatz von Naloxon persistiert, sind die endotracheale Intubation und kontinuierliche mechanische Ventilation erforderlich. Sofern Naloxon die Atemdepression aufhebt, müssen die Patienten sorgfältig überwacht werden; sobald die Atemdepression wieder auftritt, sollten die Patienten durch eine erneute Bolusinjektion von Naloxon oder durch eine endotracheale Intubation und eine mechanische Beatmung behandelt werden. Die Anwendung einer niedrig dosierten kontinuierlichen Infusion von Naloxon ohne einem Entzug auszulösen, wurde empfohlen, kann jedoch in der Praxis schwierig durchzuführen sein.
Dextrose intravenös (50 ml einer 50% igen Lösung für Erwachsene, 5–10 ml / kg einer 10% igen Lösung bei Säuglingen und Kleinkindern, 2–4 ml / kg einer 25% igen Lösung bei älteren Kindern) sollte Patienten mit Bewusstseinsstörung oder Zentralnervensystem-Depression verabreicht werden, es sei denn, eine Hypoglykämie wurde durch sofortige Bestimmung des Blutzuckers am Krankenbett ausgeschlossen.
Thiamin (100 mg IV) wird zusammen mit oder vor der Glukose bei Erwachsenen mit Verdacht auf Thiamin-Mangel (z. B. Alkoholiker, unterernährte Patienten) gegeben.
IV Infusionen werden bei Hypotonie gegeben. Sofern die Infusion von Flüssigkeiten den Blutdruck nicht anhebt, sollte ein invasives hämodynamisches Monitoring erfolgen, um die Gabe von Flüssigkeit und blutdrucksteigernden Mitteln zu steuern. Blutdrucksteigerndes Mittel der ersten Wahl für die meisten vergiftungsinduzierten Kreislaufinsuffizienzen stellt Noradrenalin in einer Dosis von 0,5–1 mg/min IV dar; alternativ sollten andere blutdrucksteigernde Mittel (Vasopressoren) zum Einsatz kommen, wenn Noradrenalin nicht sofort zur Verfügung steht.
Topische Dekontamination
Alle Körperoberflächen (einschl. der Augen), die dem Gift ausgesetzt waren, sollten mit großen Mengen von Leitungswasser oder physiologischer Kochsalzlösung gespült werden. Kontaminierte Kleidung, einschließlich Schuhe, Socken und Schmuck, sollte entfernt werden. Topische Pflaster und transdermale Abgabesysteme werden entfernt.
Aktivkohle
Orale Aktivkohle kann verabreicht werden, insbesondere wenn die Patienten innerhalb von 1 bis 2 Stunden nach einer Einnahme, die eine Toxizität verursachen kann, zu sich kommen. Die Anwendung von Aktivkohle birgt ein geringes zusätzliches Risiko (außer bei Aspirationsgefahr durch Erbrechen), jedoch konnte kein Nachweis für eine Reduktion der Gesamtmorbidität oder -mortalität erbracht werden. Aktivkohle sollte so bald wie möglich gegeben werden. Aktivkohle adsorbiert die meisten Gifte aufgrund der großen Oberfläche. Die wiederholte Gabe von Aktivkohle kann vor allem bei jenen Substanzen effektiv sein, die einem enterohepatischen Kreislauf unterliegen (z. B. Phenobarbital, Theophyllin), sowie bei retardierten Präparaten. Bei schweren Vergiftungen mit den oben aufgeführten Substanzen sollte Aktivkohle im Abstand von 4–6 h verabreicht werden, es sei denn die Darmgeräusche sind schwach. Nicht wirksam ist Aktivkohle bei Säuren und Laugen, Alkoholen und einfachen Salzen (z. B. Zyanid, Eisen, andere Metalle und Lithium).
Die empfohlene Dosierung beträgt das 5- bis 10-Fache des Volumens des vermuteten aufgenommenen Giftes. Da die Menge des eingenommenen Giftes im Allgemeinen nicht genau bekannt ist, stellt die übliche Dosierung 0,5 bis 2 g/kg dar, was bei Kindern < 5 Jahre 10–25 g und bei älteren Kindern und Erwachsenen 50–100 g entspricht. Aktivkohle wird als Suspension in Wasser oder Softdrinks verabreicht. Sie kann unangenehm schmecken und bei ungefähr 30 % der Patienten (1) kommt es zum Erbrechen. Eine Verabreichung über eine Magensonde kann in Betracht gezogen werden, aber Vorsicht ist geboten, um Verletzungen durch den Tubus oder die Aspiration von Aktivkohle zu vermeiden; die potenziellen Vorteile müssen die Risiken überwiegen. Aktivkohle sollte ohne Verwendung von Sorbitol oder anderen Abführmitteln erfolgen, da diese keinen klaren Vorteil erbringen und Nebenwirkungen wie Dehydratation oder Elektrolytstörungen bewirken können (2).
Nach der Verabreichung wird die Aktivkohle schließlich mit dem Stuhl ausgeschieden, und die Patienten sollten darüber informiert werden, dass sie Obstipation und/oder schwarze Stühle haben können.
Magenentleerung
Die Magenentleerung, entweder mit Ipecac-Sirup oder Magenspülung, hat sich nicht als wirksam erwiesen und wird nur noch selten durchgeführt, und dann auch nur bei Ingestionen, die früh auftreten, potenziell tödlich sind und für die es keine anderen wirksamen Behandlungen gibt (3). Es reduziert die Gesamtmorbidität oder -mortalität nicht eindeutig und ist in einigen Fällen (z. B. Ingestion von ätzenden Substanzen) kontraindiziert (siehe Ingestion von ätzenden Substanzen).
Darmspülung
Diese Maßnahme bewirkt eine Spülung des Darms und soll vom theoretischen Standpunkt aus die Absorption von Tabletten oder anderen galenischen Zubereitungen verhindern. Eine Reduktion der Mortalität oder Morbidität konnte für diese Maßnahme nicht gezeigt werden. Eine Spülung ist in folgenden Fällen angezeigt (4):
Einige schwerwiegende Vergiftungen durch Präparate mit verzögerter Freisetzung oder Substanzen, die nicht durch Aktivkohle adsorbiert werden, z. B. Schwermetalle.
Drogenpäckchen (z. B. latexbeschichtete Päckchen mit Heroin oder Kokain, die zum Schmuggeln der Drogen oder zum Verstecken vor Strafverfolgungsbeamten in die Körperhöhlen eingeführt werden [eine Praxis, die als Bodypacking bezeichnet wird])
Verdacht auf Konglomeratbildung
Eine kommerziell hergestellte Lösung aus Polyethylenglykol (die nicht resorbiert werden kann) und Elektrolyten kann verabreicht werden, wobei die Dosis je nach Alter und / oder Gewicht variiert, bis der rektale Ausfluss klar ist (4); dieser Vorgang kann viele Stunden oder sogar Tage in Anspruch nehmen. Üblicherweise wird die Lösung über eine nasogastrale Sonde verabreicht, auch wenn kooperative Patienten diese Flüssigkeitsmengen oral zu sich nehmen können.
Urinalkalisierung
Urinalkalisierung verbessert die Ausscheidung schwacher Säuren (z. B. Salicylate, Phenobarbital). Dazu wird eine Lösung aus 1 l 5%iger Glukose zusammen mit 3 Ampullen à 50 mEq (50-mmol/l) NaHCO3 und 20–40 mEq (20–40 mmol/l) Kalium mit einer Geschwindigkeit von 250 ml/h bei Erwachsenen bzw. 2–3 ml/kg/h bei Kindern verabreicht. Der pH-Wert des Urins ist auf ≥ 7,5 zu halten, und Kalium muss substituiert werden. Hypernatriämie, Alkalose oder Hyperhydratation können gelegentlich vorkommen, sind üblicherweise jedoch unproblematisch. Urinalkalisierung ist bei Patienten mit Niereninsuffizienz kontraindiziert (5).
Dialyse
Häufige Giftstoffe, die eine Dialyse oder Hämoperfusion erfordern, sind:
Ethylenglykol
Lithium
Methanol
Salicylate
Theophyllin
Diese Therapien sind weniger nützlich, wenn es sich bei dem Gift um ein großes oder geladenes (polares) Molekül handelt, das ein großes Verteilungsvolumen hat (d. h., wenn es im Fettgewebe gespeichert ist) oder stark an Gewebeproteine gebunden ist (wie bei Digoxin, Phencyclidin, Phenothiazin oder trizyklischen Antidepressiva). Die Notwendigkeit einer Dialyse wird in der Regel durch Laborwerte, den klinischen Status und das beteiligte Toxin bestimmt. Zu den Dialyseverfahren gehören die Hämodialyse und die Hämoperfusion.
Spezifische Antidote
Die am häufigsten verwendeten Gegenmittel finden Sie in der Tabelle Gängige spezifische Gegenmittel. Intravenöse Lipid-Emulsionen in 10%igen und 20%igen Konzentrationen sowie hochdosierte Insulin-Therapie wurden erfolgreich zur Behandlung verschiedener Kardiotoxine eingesetzt (z. B. Bupivacain, Diltiazem, Verapamil) (6).
Gängige spezifische Gegenmittel
Toxin | Antidot |
|---|---|
Paracetamol | N-Acetylcystein |
Anticholinergika | Physostigmin* |
Antikoagulanzien, orale Faktor-Xa-Hemmer (Apixaban, Edoxaban, Rivaroxaban) | Andexanet alfa |
Benzodiazepinen | Flumazenil* |
Spinnenbiss (Schwarze Witwe) | Lactrodectus-Gegengift |
Botulismus | Botulinum Antitoxin |
Betablocker | Glucagon Lipidemulsion IV |
Kalziumkanalblocker | Kalzium IV Insulin in hohen Dosen mit IV Glukose Lipidemulsion IV |
Carbamate | Atropin Pralidoximchlorid |
Schlangenbisse (Grubenottern, USA) | Crotalinae-polyvalentes Immun-Fab (aus Schafen) |
Zyanid | Hydroxocobalamin Zyanid-Antidot-Kit (enthält Amylnitrat, Natriumnitrit und Natriumthiosulfat) |
Dabigatran | Idarucizumab |
Digitalis-Glykoside (z. B. Digoxin, Digitoxin, Oleander, Fingerhut) | Digoxin-spezifische Fab-Fragmente |
Ethylenglykol | Fomepizol Ethanol |
Schwermetalle | Chelatbildner (siehe Tabelle Leitlinien für Chelattherapie) |
Ionisierende Strahlung | Kaliumiodid |
Eisen | Deferoxamin |
Isoniazid | Pyridoxin (Vitamin B6) |
Methanol | Fomepizol Ethanol |
Methämoglobinbildende Mittel (z. B. Anilinfarben, einige Lokalanästhetika, Nitrate, Nitrite, Sulfonamide) | Methylenblau |
Methotrexat | Leucovorin (Folinsäure) Glucarpidase (Carboxypeptidase-G2) |
Opioide | Naloxon |
Organophosphate | Atropin Pralidoxim |
Skorpion-Vergiftung (Centruroides sp) | Centruroides Immun F (ab ') 2 |
Sulfonylharnstoffe | Octreotid |
Thallium | Berliner Blau |
Trizyklische Antidepressiva | Natriumbicarbonat |
Unfraktioniertes Heparin | Protamin |
Folsäure | L-Carnitin† |
Warfarin | Vitamin K Gefrorenes Frischplasma Prothrombinkomplexkonzentrat (PCC) |
* Die Verwendung ist umstritten, da es zu Toxizität kommen kann, wenn die Indikationen, die Verabreichung und die Überwachung nicht angemessen sind. Es wird empfohlen, einen medizinischen Toxikologen zu konsultieren. | |
† Es gibt nur begrenzte Belege für die Wirksamkeit von L-Carnitin als allgemeines Antidot bei akuter Überdosierung von Valproinsäure. L-Carnitin ist jedoch wahrscheinlich sicher, und es ist sinnvoll, seine Verwendung bei Patienten mit Bewusstseinstrübung in Betracht zu ziehen. | |
Fab = Fab-Fragmente von Antikörpern. | |
Chelation
Chelatbildner werden bei Vergiftungen mit Schwermetallen und gelegentlich auch bei anderen Medikamenten oder Drogen eingesetzt (siehe Tabelle Richtlinien für die Chelat-Therapie).
Richtlinien für die Chelat-Therapie
Chelatbildner* | Metall | Dosierung† |
|---|---|---|
Deferasirox/Deferipron/Deferoxamin | Eisen | |
Dimercaprol, 10% in Öl | Antimon Arsen Bismuth Kupfersalze Gold Blei Quecksilber Thallium* | 3–4 mg/kg mittels tiefer i.m. Injektion alle 4 h am ersten Tag, 1, 2 mg/kg i.m. alle 4 h am zweitenTag, 3 mg/kg i.m alle 6 h am dritten Tag, dann 3 mg/kg i.m. alle 12 h über 7–10 Tage bis zur Genesung |
EDTA-Kalzium-Dinatrium (Kalzium disodium edathamil) verdünnt ≤ 3% | Cobalt Blei Zink Zinksalze | 25–35 mg/kg mittels tiefer i.m. Injektion oder IV langsam (über 1 h) alle 12 h über 5–7 Tage, gefolgt von 7 Tagen ohne das Medikament, dann wiederholt |
Penicillamin | Arsen Kupfersalze Gold Blei | 5–7,5 mg/kg p.o. 4-mal täglich (die übliche Anfangsdosis beträgt 250 mg 4-mal täglich) bis zu einer maximalen Dosis für Erwachsene von 2 g pro Tag |
Succimer | Arsen (berufliche Exposition bei Erwachsenen) Cadmiumsalze Blei bei Kindern mit Blutbleiwerten > 45 mcg/dl (> 2,15 Mikromol/l) Blei (berufliche Exposition bei Erwachsenen) Quecksilber (berufliche Exposition bei Erwachsenen) | 10 mg/kg p.o. alle 8 h für 5 Tage, dann 10 mg/kg p.o. alle 12 h für 14 Tage |
Triethylentetramin | Kupfer | Dosierung nur bei Morbus Wilson‡ 13 Jahre und älter: 750–1250 mg, oral, in geteilten Dosen 2-, 3- oder 4-mal täglich verabreicht; maximale Dosis: 2000 mg täglich 12 und jünger: 500–750 mg, oral, in geteilten Dosen 2-, 3- oder 4-mal täglich verabreicht; maximale Dosis: 1500 mg täglich |
* Thalliumsalze bilden in unterschiedlichem Ausmaß durch dieses Medikament Chelate (siehe Thalliumsalze in Tabelle Symptome und Behandlung von spezifischen Giften). | ||
† Die Dosierung ist abhängig von Art und Schwere der Vergiftungen. | ||
‡ Dieser Chelatbildner wurde 2018 für die Behandlung der Wilson-Krankheit zugelassen; er wurde nicht für die Behandlung einer exogenen Kupferintoxikation zugelassen. | ||
Weitere unterstützende Maßnahmen
Die meisten Symptome (z. B. Agitiertheit, Sedierung, Koma, Hirnödem, Hypertonie, Herzrhythmusstörungen, Nierenversagen und Hypoglykämie) werden durch die üblichen supportiven Maßnahmen behandelt.
Medikamentenbedingte Hypotonie sowie Herzrhythmusstörungen sprechen auf die üblichen Behandlungsmaßnahmen womöglich aber nicht an. Dopamin, Adrenalin, andere Vasopressoren, eine intraaortale Ballonpumpe oder sogar extrakorporale Kreislaufunterstützung können bei refraktärer Hypotonie in Betracht gezogen werden.
Bei refraktären Arrhythmien kann eine Herzschrittmachertherapie notwendig sein. Häufig können Torsade-de-Pointes-Tachykardien mit Magnesiumsulfat (2–4 g IV), mit Overdrive-Pacing oder durch eine titrierte Isoproterenolinfusion behandelt werden.
Krampfanfälle werden mit Benzodiazepinen behandelt. Phenobarbital und Propofol wurden eingesetzt, wenn Benzodiazepine unwirksam waren. Schwere Agitation sollte behandelt werden. Hierfür kann die Gabe von hochdosierten Benzodiazepinen, anderen potenten Sedativa wie Propofol oder – sehr selten – auch die Einleitung einer Narkose mit mechanischer Beatmung und Muskelrelaxation notwendig werden.
Hyperthermie wird eher mit einer starken Sedierung und physikalischen Kühlung als durch die Anwendung von Antipyretika behandelt. Ein Organversagen kann die Nierentransplantation oder Lebertransplantation erforderlich machen.
Stationäre Krankenhausaufnahme
Generelle Indikationen für die stationäre Aufnahme in einem Krankenhaus sind Veränderungen der Bewusstseinslage, persistierend abweichende Vitalparameter und abzusehende verzögerte Toxizität. Zum Beispiel wird eine Krankenhausaufnahme erwogen, wenn Patienten retardierte Präparate eingenommen haben, insbesondere von Medikamenten mit potenziell schwerwiegenden Wirkungen (z. B. kardiovaskuläre Medikamente). Wenn es keine weiteren Gründe für einen Krankenhausaufenthalt gibt, die indizierten Laborwerte normal sind, und nach einer Beobachtungszeit von 4–6 h keine Symptome mehr da sind, können die meisten Patienten entlassen werden. Wenn die Einnahme des Giftes jedoch beabsichtigt war, müssen die Patienten psychiatrisch untersucht werden.
Literatur zur Behandlung
1. Mohamed F, Sooriyarachchi MR, Senarathna L, et al. Compliance for single and multiple dose regimens of superactivated charcoal: a prospective study of patients in a clinical trial. Clin Toxicol (Phila). 2007;45(2):132-135. doi:10.1080/15563650600981145
2. Position statement and practice guidelines on the use of multi-dose activated charcoal in the treatment of acute poisoning. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol. 1999;37(6):731-751. doi:10.1081/clt-100102451
3. Benson BE, Hoppu K, Troutman WG, et al. Position paper update: gastric lavage for gastrointestinal decontamination. Clin Toxicol (Phila). 2013;51(3):140-146. doi:10.3109/15563650.2013.770154
4. Thanacoody R, Caravati EM, Troutman B, et al. Position paper update: whole bowel irrigation for gastrointestinal decontamination of overdose patients. Clin Toxicol (Phila). 2015;53(1):5-12. doi:10.3109/15563650.2014.989326
5. Proudfoot AT, Krenzelok EP, Vale JA. Position Paper on urine alkalinization. J Toxicol Clin Toxicol. 2004;42(1):1-26. doi:10.1081/clt-120028740
6. Gosselin S, Hoegberg LC, Hoffman RS, et al. Evidence-based recommendations on the use of intravenous lipid emulsion therapy in poisoning. Clin Toxicol (Phila). 2016;54(10):899-923. doi:10.1080/15563650.2016.1214275
Prävention von Vergiftungen
In den Vereinigten Staaten konnte durch den weit verbreiteten Einsatz von Arzneimittelverpackungen mit Kindersicherungen bzw. Schutzkappen die Anzahl der tödlichen Vergiftungen bei Kindern < 5 Jahren drastisch reduziert werden. Die Verringerung der Tablettenzahl pro Einzelpackung frei verkäuflicher Analgetika reduziert die Schwere von Vergiftungen, insb. bei Paracetamol, Acetylsalicylsäure oder Ibuprofen.
Andere präventive Maßnahmen sind:
Eindeutigen Kennzeichnung von Haushaltsprodukten und Medikamenten
Aufbewahren von Arzneimitteln und toxischen Substanzen in Schränken, die verschlossen und für Kinder unzugänglich sind
Die sofortige Entsorgung von abgelaufenen Medikamenten durch Vermischen mit Katzenstreu oder einer anderen unattraktiven Substanz und Entsorgung in einem für Kinder unzugänglichen Mülleimer
Verwendung von Kohlenmonoxidanzeigern
Verzicht auf die Verschreibung von Opioiden und Verwendung von Nonopioid-Behandlungen, wann immer dies möglich ist
Wichtig ist auch die Aufklärung der Allgemeinbevölkerung über das korrekte Aufbewahren von Substanzen in ihren Originalbehältnissen (z. B. keine Abfüllung von Insektiziden in Trinkflaschen). Die Prägung/Aufdruck von Tabletten hilft Patienten, Apothekern und Mitarbeitern im Gesundheitswesen Verwechslungen und Fehlern zu vermeiden.
Wichtige Punkte
Vergiftungen sollten von Hypersensitivitäts- und idiosynkratischen Reaktionen unterschieden werden, die unvorhersehbar und nicht dosisbezogen sind, sowie von Unverträglichkeiten, die im Allgemeinen eine toxische Reaktion auf üblicherweise nichttoxische Dosen einer Substanz darstellen.
Das Erkennen eines Toxidroms (z. B. Anticholinergika, Muskarinrezeptor-Agonisten, Nikotinrezeptor-Agonisten, Opioide, Sympathomimetika, Entzug) kann helfen, die Differenzialdiagnose zu erleichtern.
DieToxizität kann sofort oder verzögert eintreten, z. B. durch Paracetamol, Eisen, Knollenblätterpilze oder durch Pilze, die eine verzögerte Hepatotoxizität verursachen. Sie kann aber auch erst nach einer wiederholter Exposition auftreten.
Das Erkennen von Vergiftungen und die Identifizierung eines spezifischen Gifts kann dadurch verbessert werden, dass bei allen Patienten mit ungeklärten Veränderungen im Bewusstsein auch an die Möglichkeit einer Vergiftung gedacht wird. In diesem Zusammenhang ist eine gründliche Untersuchung der Vorgeschichte sehr hilfreich.
Auch andere Ursachen müssen bei Verdacht auf eine Vergiftung berücksichtigt werden, wenn das Bewusstsein verändert ist, wie z. B. Infektion des Zentralnervensystems, Schädeltrauma, Hypoglykämie, Schlaganfall, hepatische Enzephalopathie, Wernicke-Enzephalopathie.
ToxikologischeTests (z. B. Drogen-Immunoassays) sollten nur gezielt eingesetzt werden, weil sie unvollständige oder unrichtige Angaben liefern können.
Alle Vergiftungen werden unterstützend behandelt. Ein Einsatz von Aktivkohle bei schweren oralen Vergiftungen und andere Methoden werden je nach Bedarf erwogen.
Weitere Informationen
Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quelle verantwortlich ist.
Chemical Companion (ERDSS). Erhältlich sowohl als Tablet-App als auch als Software zum Herunterladen.
U.S. Department of Health and Human Services. Chemical Hazards Emergency Medical Management. Verfügbar als Software zum Herunterladen.
U.S. Department of Transportation (DOT) Pipeline and Hazardous Materials Safety Administration. Emergency Response Guidebook. Verfügbar als Dokument zum Herunterladen und als mobile Anwendung.
National Oceanic and Atmospheric Administration. CAMEO Chemicals. Verfügbar als mobile Anwendung und Software zum Herunterladen
