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Nierenersatztherapie

Von

L. Aimee Hechanova

, MD, Texas Tech University

Inhalt zuletzt geändert Aug 2019
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Quellen zum Thema

Die Nierenersatztherapie (NET) ersetzt bei Patienten mit Nierenversagen die nichtendokrinen Nierenfunktionen; darüber hinaus wird sie gelegentlich auch bei einigen Formen von Vergiftung eingesetzt. Zu den Techniken gehören die kontinuierliche Hämofiltration und Hämodialyse, die intermittierende Hämodialyse sowie die Peritonealdialyse. Diese Techniken tauschen gelöste Stoffe aus und entfernen Flüssigkeit aus dem Blut, indem sie Dialyse und Filtration durch permeable Membranen nutzen.

Die endokrinen Störungen bei Nierenversagen (verminderte Produktion von Erythropoietin und 1,25-Dihydroxyvitamin-D3) werden durch die NET nicht korrigiert. Während der Dialyse diffundieren im Serum gelöste Substanzen (z. B. Natrium, Chlorid, Kalium, Bicarbonat, Kalzium, Magnesium, Phosphat, Harnstoff, Kreatinin, Harnsäure) passiv zwischen zwei Flüssigkeitskompartimenten entlang einem Konzentrationsgradienten (diffusiver Transport). Während der Filtration passiert Serumwasser zwischen den Kompartimenten entlang einem hydrostatischen Druckgradienten und zieht dabei gelöste Substanzen mit sich (konvektiver Transport). Diese beiden Prozesse werden oft in Kombination miteinander genutzt (Hämodiafiltration). Die Hämoperfusion ist eine seltener genutzte Technik, um Toxine zu entfernen, indem Blut über ein Bett von adsorbierendem Material fließt (gewöhnlich ein Kunstharz oder Kohle).

Dialyse und Filtration können sowohl intermittierend als auch kontinuierlich durchgeführt werden. Eine kontinuierliche Therapie wird ausschließlich bei akuter Nierenverletzung eingesetzt. Eine kontinuierliche Therapie wird von instabilen Patienten manchmal besser als eine intermittierende Therapie toleriert, weil Stoffe und Wasser langsamer werden entfernt. Abgesehen von der Peritonealdialyse erfordern alle Formen der NET einen Gefäßzugang. Kontinuierliche Techniken erfordern einen direkten arteriovenösen oder einen venovenösen Shunt.

Die Wahl des Verfahrens hängt von vielen Faktoren ab, etwas der primären Zielsetzung (z. B. Entfernung von gelösten Substanzen oder Wasser oder beidem) sowie der zugrunde liegenden Indikation (akutes oder chronisches Nierenversagen, Vergiftung), Gefäßzugang, hämodynamische Stabilität, Verfügbarkeit, der Erfahrung vor Ort und der Präferenz des Patienten. Die Tabelle Indikationen und Kontraindikationen zu gängigen Nierenersatztherapien listet Indikationen und Kontraindikationen für die gängigen Formen der NET auf.

Tabelle
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Indikationen und Kontraindikationen des allgemeinen Nierenersatztherapien

Nierenersatztherapie

Indikationen

Kontraindikationen

Niereninsuffizienz oder Misserfolg (akut oder chronisch) mit einer der folgenden Eigenschaften, die nicht auf andere Weise gesteuert werden:

Unkooperativen oder hämodynamisch instabilen Patienten

Gleichen Indikationen wie für die Hämodialyse (außer bei Vergiftungen) bei Patienten, die

  • unzureichenden Gefäßzugang besitzen

    oder

  • Eigentherapie bevorzugen

Absolut

  • Verlust der peritonealen Funktion

  • Ashäsionen, die Dialysatfluss begrenzen

  • Aktuelle abdominale Verletzungen

  • Abdominale Fisteln

  • Bauchwanddefekte die effektiv eine Dialyse verhindern oder das Infektionsrisiko erhöhen (z. B. irreparable Leisten-oder Zwerchfellhernie, "bladder extrophy").

  • Zustand des Patienten lässt keine Dialyse zu

Relativ

Hemoperfusion

Vergiftung oder Toxizität (z. B. aufgrund von Barbituraten, vielen Antidepressiva, Ethchlorvynol, Meprobamat, Paraquat, Glutethimid, Metallen wie Lithium und Barium, oder toxische Dosen von Aminoglykosiden oder kardiovaskuläre Medikamente)

Unkooperativen oder hämodynamisch instabilen Patienten

* Für die Berechnung der GFR, siehe GFR (glomeruläre Filtrationsrate).

BSA = Körperoberfläche; GFR = glomeruläre Filtrationsrate.

An der Betreuung von Patienten bei einer Langzeit-NET sind im Idealfall ein Nephrologe, Psychiater, Sozialarbeiter, Diätassistent, Dialyseschwester, Gefäßchirurg (oder ein anderer Chirurg, der das Legen eines Peritonealdialysekatheters beherrscht) und ein chirurgisches Transplantationsteam beteiligt. Die Untersuchung der Patienten sollte beginnen, wenn sich das terminale Nierenversagen abzeichnet, aber noch keine NET notwendig wird, damit die Behandlung koordiniert, die Patienten über ihre Optionen informiert, hinsichtlich ihrer Ressourcen und Bedürfnisse befragt und ein Gefäßzugang gelegt werden kann.

Eine psychosoziale Beurteilung ist wichtig, da eine NET die Patienten sozial wie emotional verwundbar macht. Denn die NET unterbricht den Arbeitsalltag, Schul- und Freizeitaktivitäten, verursacht Ärger, Frustration, Spannungen und Schuldgefühle gegenüber der Umgebung. Sie verändert das Körperbild durch den Mangel an körperlicher Energie, Verlust oder Änderung der Sexualfunktion, Veränderung des äußeren Erscheinungsbildes aufgrund von Shunts, Dialysekathetern, Einstichstellen, Knochenkrankheiten und anderen körperlichen Veränderungen. Manche Patienten reagieren auf diese Gefühle durch Unpünktlichkeit oder Mangel an Kooperation mit dem Behandlungsteam.

Persönlichkeitsmerkmale, die die Prognose hinsichtlich einer erfolgreichen Langzeitanpassung verbessern, sind u. a. Anpassungsfähigkeit, Unabhängigkeit, Selbstbeherrschung, Frustrationstoleranz und Optimismus. Emotionale Stabilität, Ermunterung durch die Familie, ständige Unterstützung durch das Behandlungsteam und Beteiligung des Patienten und der Familie an der Entscheidungsfindung sind ebenfalls wichtig. Programme, die den Patienten hinsichtlich seiner Unabhängigkeit und weitgehenden Wiederaufnahme seiner früheren Interessen ermutigen, können psychosoziale Probleme mit größerem Erfolg verringern.

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HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
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