Bei der Hämodialyse wird das Blut des Patienten in eine Dialysekammer gepumpt. Diese Kammer besteht aus 2 Flüssigkeitskompartimenten, die entweder als Bündel von Hohlfaserkapillarrohren oder als parallele sandwichartige Blätter von semipermeablen Membranen angeordnet werden. Bei beiden Formen wird das Blut entlang der einen Seite einer semipermeablen Membran in die erste Kammer gepumpt, während eine kristalloide Lösung (Dialysat) entlang der anderen Seite in einem getrennten Kompartiment in die entgegengesetzte Richtung gepumpt wird. (Siehe Überblick über die Nierenersatztherapie für andere Nierenersatztherapien [RRTs].)
Konzentrationsgradienten der gelösten Substanzen zwischen Blut und Dialysat führen zum gewünschten Austausch der im Serum des Patienten gelösten Substanzen, z. B. zu einer Reduktion von Harnstoff und Kreatinin, zu einem Anstieg des Bicarbonat und zur Äquilibrierung von Natrium, Chlorid, Kalium und Magnesium. Das Dialysatkompartiment steht gegenüber dem Blutkompartiment unter einem negativen Druck und hat eine höhere Osmolalität, um eine Filtration des Dialysats in den Blutstrom zu verhindern und um überschüssige Flüssigkeit des Patienten zu entfernen. Das dialysierte Blut wird dann zum Patienten zurückgeführt.
Der Patient wird in der Regel während der Hämodialyse systemisch antikoaguliert, um zu verhindern, dass das Blut in der Dialysemaschine gerinnt. Jedoch kann die Hämodialyse auch unter regionaler Antikoagulation des Dialysekreislaufs (mit Heparin oder Trinatriumcitrat) oder Kochsalzspülung durchgeführt werden, bei der alle 15–30 Minuten mit 50–100 ml Kochsalzlösung der Dialysekreislauf von etwaigen Blutkoageln befreit wird.
Sofortige Ziele der Hämodialyse sind zu
Korrigieren Sie Elektrolyt- und Flüssigkeitsungleichgewichte
Entfernen Sie Giftstoffe
Längerfristige Ziele bei Patienten mit Niereninsuffizienz sind
Optimierung des funktionellen Status, Wohlbefindens und Blutdrucks des Patienten
Verhindern Sie Komplikationen der Urämie
Überleben verlängern
Die optimale „Dosis“ der Hämodialyse ist unklar. Die meisten Patienten kommen mit 3–5 Stunden Dialyse 3-mal/Woche gut aus. Ein Weg, um die Wirksamkeit der jeweiligen Sitzung zu beurteilen, besteht in der Messung der Harnstickstoffwerte vor und nach jeder Sitzung. A ≥ 65% Rückgang des Harnstickstoffs vom Wert vor der Dialyse ([Prädialyse-Blut-Harnstoff-Stickstoff− Postdialyse- Blut-Harnstoff-Stickstoff]/Prädialyse-v× 100% ist ≥ 65%) zeigt eine erfolgreiche Sitzung. Spezialisten können andere, rechenintensivere Formeln verwenden wie Kt/V ≥ 1,2 (wobei K die Harnstoff-Clearance des Dialysators in ml/min, t die Dialysezeit in Minuten und V das Verteilungsvolumen von Harnstoff [das etwa dem Ganzkörperwasser entspricht] in ml) ist. Die Hämodialysedosis kann durch Erhöhung der Dialysebehandlungszeit, des Blutflusses, der Membranoberfläche und der Membranporosität erhöht werden. Nächtliche Hämodialysesitzungen (6–8 Stunden, 3–6 Tage/Woche) und kurze (1,5–2,5 Stunden) tägliche Sitzungen - wenn möglich - werden selektiv für Patienten gewählt, bei denen einer der folgenden Punkte zutrifft:
Übermäßige Flüssigkeitszunahme zwischen den Dialysesitzungen
Häufige Hypotonie während der Dialyse
Schlecht eingestellter Blutdruck
Hyperphosphatämie, die sonst schwer zu kontrollieren ist
Diese täglichen Sitzungen sind wirtschaftlich machbar, wenn Patienten die Hämodialyse zu Hause durchführen können.
Einstellungen für die Hämodialyse
Die stationäre Hämodialyse ist die häufigste Form der Hämodialyse in den Vereinigten Staaten. Die meisten Behandlungen werden 3-mal pro Woche für 3 bis 5 Stunden pro Sitzung durchgeführt. Der Hauptvorteil der stationären Hämodialyse besteht darin, dass das Dialysepersonal die Dialysebehandlung vollständig kontrolliert. Der Dialysetechniker legt die Kanüle in die Fistel, entscheidet, wie viel Flüssigkeit entnommen werden soll, und führt die gesamte Dialysebehandlung unter Aufsicht der Dialyseschwester und des Nephrologen durch.
Die nächtliche Hämodialyse im Zentrum wird 3-mal pro Woche für 6 bis 8 Stunden pro Sitzung durchgeführt. Diese Methode eignet sich am besten für Patienten mit hohen Flüssigkeitszunahmen, niedrigem Blutdruck oder schwer zu kontrollierendem Phosphorwert. Sie ist auch für diejenigen attraktiv, die tagsüber arbeiten, aber keine häusliche Dialyse machen wollen.
Die häusliche Hämodialyse ist genauso praktikabel wie die stationäre Hämodialyse. Patienten, die mit der häuslichen Hämodialyse behandelt werden, haben ein längeres Überleben, eine bessere Kontrolle der Hypertonie, des Phosphor- und Flüssigkeitsspiegels und eine bessere Lebensqualität als Patienten mit stationärer Hämodialyse. Die häusliche Hämodialyse wird in der Regel an 5 bis 7 Tagen pro Woche für etwa 2 Stunden pro Sitzung durchgeführt. Die häusliche Hämodialyse kann jedoch auch 3-mal pro Woche tagsüber oder nachts durchgeführt werden. Bei den meisten häuslichen Hämodialyseprogrammen ist ein Pflegepartner erforderlich, der im Bedarfsfall helfen kann. Wie bei der peritonealen Dialyse ist auch bei der Heimhämodialyse eine stärkere Einbeziehung des Patienten erforderlich als bei der stationären Hämodialyse.
Vaskulärer Zugang für die Dialyse
Chirurgisch erstellte arteriovenöse Fistel (bevorzugt)
Zentralvenenkatheter
Eine Hämodialyse erfolgt in der Regel durch eine operativ hergestellte arteriovenöse Fistel.
Chirurgisch angelegte arteriovenöse Fisteln sind besser als zentralvenöse Katheter, weil sie länger haltbar und seltener infiziert sind. Sie sind allerdings auch anfällig für Komplikationen (Thrombose, Infektion, Aneurysma oder Pseudoaneurysma). Bei einer neu angelegten Fistel kann es 2 bis 3 Monate dauern, bis sie gereift und funktionsfähig ist. Jedoch kann zusätzliche Zeit zur Revision der Fistel benötigt werden, sodass bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung die Fistel am besten 6 Monate vor der erwarteten Dialyse geschaffen werden sollte. Operativ wird die Radial-, Brachial- oder Femoralarterie in einer End-(Vene-)zu-Seit-(Arterie-)Technik mit einer benachbarten Vene anastomosiert. Eignet sich die benachbarte Vene für den Zugang nicht, wird ein künstliches Gefäßimplantat verwendet. Für Patienten mit schlechten Venen stellt das autologe Vena-saphena-Transplantat eine Option dar.
Ein zentraler Venenkatheter kann zur Dialyse verwendet werden, wenn eine arteriovenöse Fistel noch nicht erstellt wurde oder noch nicht einsatzfähig ist, oder wenn die Schaffung einer arteriovenösen Fistel nicht machbar ist. Der primäre Nachteil eines zentralen Venenkatheters besteht darin, dass dieser ein relativ geringes Kaliber besitzt nicht für einen für die optimale Clearance benötigten Blutfluss ausreicht, sowie das hohe Risiko einer Katheterinfektion oder Thrombose besteht. ZVK für die Hämodialyse wird am besten mit der rechten inneren Halsschlagader durchgeführt. Die meisten Vena-jugularis-interna-Katheter bleiben für 2–6 Wochen nutzbar, wenn strikte aseptische Hautpflege gewährleistet ist und der Katheter ausschließlich für die Hämodialyse genutzt wird. Katheter mit einem subkutanen Tunnel und einer Stoffmuffe haben eine längere Haltbarkeit (29-91% funktionieren noch nach 1 Jahr) und können hilfreich für Patienten sein, bei denen keine arteriovenöse Fistel geschaffen werden kann.
Komplikationen bei Gefäßzugängen
Zu den Komplikationen eines der Gefäßzugangs gehören
Infektion
Stenose
Thrombose (oft bei einer stenotischen Passage)
Aneurysma oder Pseudoaneurysa
Diese Komplikationen schränken die Qualität der Hämodialyse, die durchgeführt werden kann, erheblich ein, erhöhen die langfristige Morbidität und Mortalität und sind häufig genug, dass Patienten und Anwender wachsam für suggestive Veränderungen sein sollten. Die Veränderungen zeigen sich in Form von Schmerzen, Ödemen, Erythem, Rissen in der über dem Zugang liegenden Haut, fehlendem Gefäßgeräusch und Puls im Zugang, Hämatom im Bereich des Zugangs und prolongierte Blutung aus dem Dialysepunktionskanal. Die Infektion wird mit Antibiotika, Operation oder beidem behandelt.
Die Fistel kann auf Anzeichen eines drohenden Versagens durch "serial Doppler dilution blood flow measurements", thermische oder Harnstoffverdünnungstechniken oder durch Messung der statischen venösen Kammerdrücke überwacht werden. Es wird empfohlen, einen dieser Tests mindestens einmal im Monat durchzuführen. Die Behandlung einer Stenose, Thrombose, eines Pseudoaneurysmas oder Aneurysmas kann in Form von Angioplastie, Stenting oder operativer Revision erfolgen.
Komplikationen bei der Dialyse
Komplikationen sind in der Tabelle Komplikationen der Nierenersatztherapie aufgeführt.
Die häufigste Komplikation der Dialyse ist
Hypotonie
Eine Hypotonie hat viele Gründe: zu schneller Wasserentzug, osmotische Flüssigkeitsverschiebungen durch die Zellmembranen, Azetat im Dialysat, wärmebedingte Gefäßdilatation, allergische Reaktionen, Sepsis oder zugrunde liegende Veränderungen (z. B. autonome Neuropathie, Kardiomyopathie mit geringer Ejektionsfraktion, myokardiale Ischämie, Arrhythmie).
Andere Komplikationenumfassen
Cramps
Pruritus
Übelkeit und Erbrechen
Kopfschmerzen
Brust- und Rückenschmerzen
In den meisten Fällen entstehen diese Komplikationen auf unerklärliche Weise. Manche können aber Teil eines First-Use-Syndroms (wenn das Blut des Patienten im Dialysator einer Cuprophan- oder Zellulosemembran ausgesetzt wird) oder durch ein Dialyse-Dysäquilibrium-Syndrom bedingt sein, ein Syndrom von dem angenommen wird, dass es durch zu schnelle Entfernung von Harnstoff und anderen Osmolyten aus dem Serum entsteht und osmotische Bewegung der Flüssigkeit ins Gehirn verursacht. Schwerere Formen eines Dialyse-Dysäquilibriums manifestieren sich in Form von Desorientierung, Rastlosigkeit, Verschwommensehen, Konfusion, Anfällen und sogar Tod dar.
Eine dialysebezogene Amyloidose entwickelt sich bei Patienten, die über Jahre dialysiert werden, und manifestiert sich mit Karpaltunnelsyndrom, Knochenzysten, Arthritis und zervikaler Spondylarthropathie. Man geht davon aus, dass eine dialysebezogene Amyloidose weniger häufig mit den heutzutage weit verbreiteten High-Flux-Dialysatoren auftritt, da Beta-2-Mikroglobulin (das Protein verursacht die Amyloidose) effektiver mit diesen Dialysatoren entfernt werden kann.
Prognose
Die insgesamte jährliche Sterblichkeitsrate bei hämodialyseabhängigen Patienten ist ungefähr 16%. Die 5-Jahres-Überlebensrate ist bei Patienten mit Diabetes niedriger als bei Patienten mit Glomerulonephritis. Der Tod ist in der Regel die Folge einer Herz-Kreislauf-Erkrankung, die durch eine Infektion und Absetzung der Hämodialyse gefolgt. Nichthämodialysebedingte Ursachen der Mortalität sind Komorbiditäten (z. B. Hyperparathyreoidismus, Diabetes mellitus Unterernährung, andere chronische Erkrankungen), Alter und zu später Einsatz der Dialyse.