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Membranöse Nephropathie

(Membranöse Glomerulonephritis)

Von

Navin Jaipaul

, MD, MHS, Loma Linda University School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Jan 2018
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Quellen zum Thema

Als membranöse Glomerulonephritis (MGN) bezeichnet man die Ablagerung von Immunkomplexen in der glomerulären Basalmembran (GBM) unter Verdickung derselben. Die Ursache ist im Allgemeinen unbekannt, obwohl es sekundäre Formen gibt, die durch Medikamente, Infektionen, Autoimmunstörungen und Krebskrankheiten bedingt sind. Zu den Manifestationen gehört ein schleichender Beginn mit Ödemen und schwerer Proteinurie mit unauffälligem Urinsediment, normaler Nierenfunktion und normalem bis erhöhtem Blutdruck. Die Diagnose wird mittels Nierenbiopsie gestellt. Eine Spontanremission ist häufig. Die Behandlung von Patienten mit hohem Risiko für Progression erfolgt in der Regel mit Kortikosteroiden und Cyclophosphamid oder Chlorambucil.

Der Phospholipase-A2-Rezeptor vom Typ M (PLA2R) beim glomerulären Podozyt wurde als Hauptzielantigen in abgelagerten Immunkomplexen identifiziert.

Eine membranöse Nephropathie (MN) betrifft vor allem Erwachsene, bei denen es eine häufige Ursache des nephrotischen Syndroms ist .

Ätiologie

Eine MN ist in der Regel idiopathische kann aber sekundär zu einem der Folgenden sein:

  • Medikamente (z. B. Gold, Penicillamin, NSAR)

  • Infektionen (z. B. Hepatitis-B oder C-Virusinfektion, Syphilis, HIV-Infektion)

  • Autoimmunerkrankungen (z. B. SLE)

  • Thyreoiditis

  • Krebs

  • Parasitäre Krankheiten (z. B. Malaria, Schistosomiasis, Leishmaniose)

In Abhängigkeit vom Alter haben etwa 4–20% der Patienten ein zugrunde liegendes Karzinom (u. a. solide Karzinome der Lunge, des Kolons, Magens, der Brust oder Niere; Hodgkin- oder Non-Hodgkin-Lymphome; chronische lymphozytäre Leukämie und Melanome).

Die MGN tritt bei Kindern selten auf und ist dann gewöhnlich durch eine Hepatitis-B-Virusinfektion oder SLE bedingt.

Nierenvenenthrombose ist häufiger bei MN und ist in der Regel asymptomatisch, kann sich aber offenbar mit Flankenschmerzen, Hämaturie und Bluthochdruck manifestieren. Sie kann zu einer Lungenembolie fortschreiten.

Symptome und Beschwerden

Die Patienten fallen typischerweise durch Ödem und Proteinurie im nephrotischen Bereich und gelegentlich auch durch mikroskopische Hämaturie und Hochdruck auf. Symptome und Beschwerden einer Störung, die MN verursacht (z. B. ein Krebs) können anfangs vorhanden sein.

Diagnose

  • Nierenbiopsie

  • Untersuchung auf sekundäre Ursachen

Die Verdachtsdiagnose ergibt sich durch Entwicklung des nephrotischen Syndroms, insbesondere bei Patienten, bei denen mögliche Ursachen für MN vorhanden sind. Die Diagnose wird durch Biopsie bestätigt.

Eine Proteinurie ist bei 80% im nephrotischen Bereich. Es werden Laboruntersuchungen durchgeführt wie sie für das nephrotische Syndrom induziert sind. Die GFR, wenn gemessen, ist normal oder vermindert.

Die Immunkomplexe stellen sich unter dem Elektronenmikroskop als dichte Ablagerungen dar ( Elektronenmikroskopische Kennzeichen bei immunologischen glomerulären Erkrankungen.). Im Anfangsstadium treten dichte subepitheliale Ablagerungen auf, mit Spitzen („Spikes“) an der Lamina densa zwischen den Ablagerungen. Später kommen Ablagerungen innerhalb der Basalmembran hinzu und führen zu einer deutlichen Verdickung der Membran. Ein diffus granuläres Muster von IgG-Ablagerungen zeigt sich entlang der Basalmembran ohne Zellproliferation, Exsudation oder Nekrose.

Das Vorhandensein oder Fehlen von PLA2R-Antikörpern und die Unterklasse von IgG-Ablagerungen können helfen, idiopathische von sekundärer membranöser Nephropathie zu unterscheiden. Zum Beispiel sind die Ablagerungen in idiopathischer Form PLA2R-Antikörper-positiv und vorwiegend IgG4, während PLA2R-Antikörper typischerweise negativ sind und IgG 1 und 2 bei Malignitäts-assoziierten MN vorherrschen (1).

Elektronenmikroskopische Kennzeichen bei immunologischen glomerulären Erkrankungen.

Elektronenmikroskopische Kennzeichen bei immunologischen glomerulären Erkrankungen.
Membranöse Nephropathie

Diagnostik der Ursachen

Die Abklärung von Patienten mit diagnostizierter MN umfasst in der Regel Folgendes:

  • Die Suche nach einem okkulten Karzinom, vor allem bei Patienten mit Gewichtsverlust, ungeklärter Anämie oder Hämoccult-positivem Stuhl oder bei alten Menschen

  • Überlegungen einer Arzneimittel-induzierten MN

  • Serologische Tests für Hepatitis B und C

  • Antinukleärer Antikörpertest

Die Suche nach okkultem Krebs ist in der Regel, auf ein altersgerechtes Screening begrenzt (z. B. Koloskopie bei Patienten > 50 Jahre oder mit anderen Symptomen oder Risikofaktoren, Mammographie bei Frauen im Alter > 40, Prostata-spezifische Antigenmessung bei Männer > 50 Jahre [> 40 Jahre bei Dunkelhäutigen], Röntgenthorax und möglicherweise Thorax-CT bei Patienten mit einem Risiko für Lungenkrebs).

Diagnosehinweis

Prognose

Über 25% der Patienten erleben eine Spontanremission. 25% entwickeln eine persistierende Proteinurie im nichtnephrotischen Bereich, 25% ein chronisches nephrotisches Syndrom, und weitere 25% erleben einen Progress bis zur terminalen Nierenkrankheit. Bei Frauen, Kindern und Jugendlichen mit einer nichtnephrotischen Proteinurie und Patienten mit einer über 3 Jahre nach Diagnosestellung fortbestehenden normalen Nierenfunktion scheint die Krankheit nur geringfügig fortzuschreiten. Mehr als 50% der Patienten mit einer Proteinurie im nephrotischen Bereich, die asymptomatisch sind oder Ödeme aufweisen, die durch Diuretika beherrschbar sind, werden innerhalb von 3–4 Jahren eine partielle oder komplette Remission erfahren.

Das Risiko der Progression zum Nierenversagen ist am höchsten bei Patienten mit

  • Persistierender Proteinurie 8 g/Tag, vor allem Männer im Alter > 50 Jahre

  • Einem erhöhten Serumkreatinin-Spiegel bei der Präsentation oder Diagnose

  • Biopsienachweisen feiner substantiellen interstitiellen Entzündung

Therapie

  • Behandlung des sekundären Ursachen und des nephrotischen Syndroms wie indiziert

  • Immunsuppressive Therapie bei Patienten mit hohem Risiko für eine Progression

  • Nierentransplantation bei Patienten mit Nierenkrankheit im Endstadium

Die Primärtherapie richtet sich nach den Ursachen. Von den Patienten mit idiopathischer GN bedürfen die asymptomatischen Patienten mit einer nicht-nephrotischen Proteinurie keiner Behandlung. Die Nierenfunktion sollte aber in regelmäßigen Abständen kontrolliert werden (z. B. 2-mal jährlich, wenn scheinbar stabil).

Patienten mit einer Proteinurie im nephrotischen Bereich, die asymptomatisch sind oder Ödeme aufweisen, die durch Diuretika beherrschbar sind, sollten auf ein nephrotisches Syndrom behandelt werden.

Patienten mit Hypertonie sollten ACE-Hemmer oder Angiotensin-II-Rezeptorblocker erhalten. Von dieser Therapie profitieren auch Patienten ohne Hypertonie, weil sie die Proteinurie senkt.

Immunsuppressive Therapie

Immunsuppressiva sollten nur bei Patienten mit symptomatischem idiopathischem nephrotischen Syndrom und Patienten mit einem sehr hohen Risiko für eine Krankheitsprogression erwogen werden. Allerdings gibt es keine eindeutigen Beweise, dass Erwachsene mit nephrotischem Syndrom langfristig von einer immunsuppressiven Therapie profitieren. Ältere und chronisch kranke Patienten haben ein höheres Risiko für infektiöse Komplikationen durch Immunsuppressiva.

Es existiert kein Konsensprotokoll, aber historisch gesehen, schließt eine gemeinsame Therapie Kortikosteroide ein, gefolgt von Chlorambucil. Allerdings wird dieses Verfahren derzeit nicht oft angewendet (siehe the Cochrane abstract review Immunosuppressive treatment for idiopathic membranous nephropathy in adults with nephrotic syndrome). Es gibt keine eindeutigen Hinweise darauf, dass Erwachsene mit nephrotischem Syndrom langfristig von einer Behandlung mit immunsuppressiven Medikamenten profitieren. Die meisten Mediziner ziehen den Gebrauch von Kombinationen aus Cyclophosphamid und Kortikosteroiden wegen ihrer besseren Sicherheitsprofils vor.

Für Patienten, die eine Intoleranz gegenüber zytotoxischen Medikamenten haben oder auf diese nicht reagieren, kann Ciclosporin, 4–6 mg/kg p.o. 1-mal täglich für 4 Monate oder Rituximab 375 mg/m2 i.v. einmal/Wo für 4 Wo, von Vorteil sein.

Zu den Therapien mit unbewiesenem Langzeiteffekt gehören i.v. Immunglobuline und NSAR.

Eine Nierentransplantation stellt eine Option bei Patienten mit einer Nierenerkrankung im Endstadium dar. Eine MN rezidiviert bei etwa 10% der Patienten mit Verlust des Transplantats bei bis zu 50%.

Wichtige Punkte

  • Obwohl eine MN in der Regel idiopathisch ist, können Patienten gleichzeitig bestehende, behandelbare Störungen wie Krebs, Autoimmunkrankheiten oder Infektionen haben.

  • Die anfänglichen Manifestationen sind typischerweise die des nephrotischen Syndroms (z. B. Ödeme und Proteinurie im nephrotischen Bereich, gelegentlich mikroskopische Hämaturie und Hochdruck).

  • Die Diagnose wird mittels Nierenbiopsie bestätigt und es sollten assoziierte Störungen und Ursachen berücksichtigt werden.

  • Das nephrotische Syndrom sowie Hypertonie sollten zunächst durch Angiotensinhemmung behandelt werden.

  • Eine immunsuppressive Therapie sollte nur bei Patienten mit idiopathischem nephrotischem Syndrom und Risiko für Progression in Betracht gezogen werden.

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