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Masern

(Rubeola; Morbilli; 9-Tage-Masern)

Von

Brenda L. Tesini

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Inhalt zuletzt geändert Jan 2018
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Quellen zum Thema

Masern sind eine extrem kontagiöse virale Infektion, die meist im Kindesalter auftritt. Symptome sind Fieber, Husten, Schnupfen, Konjunktivitis, ein Enanthem (Koplik-Flecken) auf der Lippenschleimhaut sowie ein makulopapulöses Exanthem, das sich kephalokaudal ausbreitet. Die Diagnose wird in der Regel klinisch gestellt. Die Therapie ist unterstützend. Die Impfung ist hoch wirksam.

Die meisten Viren, die Menschen infizieren, können Erwachsene und Kinder infizieren und werden an anderer Stelle im MSD-Manual diskutiert. Viren mit spezifischen Auswirkungen auf Neugeborene werden an anderer Stelle besprochen ( Infektionen des Neugeborenen). Dieses Kapitel behandelt virale Infektionen, die normalerweise in der Kindheit erworben werden (obwohl viele auch Erwachsene betreffen können).

Weltweit kommt es jährlich zu ca. 20 Millionen Infektionen, die zu ca. 200.000 Todesfällen führen, insbesondere bei Kindern. Diese Zahlen können stark variieren über einen kurzen Zeitraum nach der Impfung der Bevölkerung. Masern sind in den USA wegen der routinemäßigen Impfung im Kindesalter selten; durchschnittlich 63 Fälle pro Jahr wurden den Centers for Disease Control and Prevention (CDC) von 2000–2007 berichtet. Seit 2011 sind die Fälle in den USA jedoch im Vergleich zu den vorangegangenen Jahrzehnten angestiegen, mit einem Durchschnitt von 217 Fällen/Jahr zwischen 2011 und 2017 (siehe CDC Measles Cases and Outbreaks). Der Anstieg ist in erster Linie auf importierte Fälle mit anschließender Verteilung auf nicht geimpfte Gruppen zurückzuführen. Im Jahr 2014 kam es zu einer Rekordzahl von Masernfällen, die Anzahl der Fälle ging jedoch zurück. Im Jahr 2015 trat ein bemerkenswerter Ausbruch in Verbindung mit einem kalifornischen Vergnügungspark auf.

Pathophysiologie

Masern werden durch einen Paramyxovirus verursacht und ist eine Krankheit, die nur bei Menschen auftritt. Es gibt kein bekanntes tierisches Reservoir oder asymptomatischen Trägerstatus. Sie sind extrem ansteckend: Die sekundäre Erkrankungsrate liegt bei > 90% bei anfälligen Menschen, die einer Ansteckung ausgesetzt sind.

Masern werden hauptsächlich während des prodromalen oder frühen eruptiven Stadiums durch Sekrete aus der Nase, dem Rachen und dem Mund übertragen. Die Übertragbarkeit beginnt einige Tage vor dem Erscheinen des Exanthems und hält noch einige Tage an. Die Ansteckungsgefahr endet, sobald sich Krusten bilden.

Die Übertragung erfolgt in der Regel durch große Tröpfchen, die durch Husten ausgestoßen werden und für eine Weile in der Luft bleiben. Die Übertragung kann auch durch kleine Tröpfchen geschehen, die z. B. in geschlossenen Räumen bis zu 2 h in der Luft verbleiben und somit eingeatmet werden können. Übertragung durch infizierte Gegenstände scheint weniger wahrscheinlich als Übertragung durch die Luft, weil der Masernvirus wahrscheinlich nur für eine kurze Zeit auf trockenen Oberflächen überleben kann.

Säuglinge, deren Mütter eine Immunität gegen Masern haben (z. B. aufgrund vorangegangener Erkrankung oder Impfung), sind durch diaplazentare Antikörper für die ersten 6–12 Lebensmonate geschützt. Eine durchgemachte Infektion verleiht eine lebenslange Immunität. In den USA werden fast alle Masernfälle von Urlaubern oder Einwanderer importiert; eine anschließende indigene Übertragung erfolgt in erster Linie bei ungeimpften Personen.

Symptome und Beschwerden

Nach einer 7- bis 14-tägigen Inkubationszeit mit einem Prodromalstadium beginnt die Masernerkrankung mit Fieber, Schnupfen, Hustenanfällen und einer tarsalen Konjunktivitis. Die pathognomonischen Koplik-Flecken erscheinen 2–4 Tage später, meist auf der oralen Mundschleimhaut gegenüber dem 1. und 2. oberen Molaren. Sie erinnern an weiße Sandkörnchen, die von einem roten Hof umgeben sind. Sie können ausgeprägt sein und ein diffuses, gesprenkeltes Erythem der oralen Mundschleimhaut hervorrufen. Es kommt zu Halsschmerzen.

Das Exanthem erscheint 3–5 Tage nach Beginn der Beschwerden, meist 1–2 Tage nach dem Erscheinen der Koplik-Flecken. Es beginnt im Gesicht vor und unterhalb der Ohren sowie am seitlichen Hals in Form unregelmäßiger Flecken, die sich bald mit Papeln mischen. Innerhalb von 24–48 h breiten sich die Effloreszenzen auf den Körperstamm und die Extremitäten aus, inklusive der Handflächen und Fußsohlen, gleichzeitig beginnen sie im Gesicht abzublassen. Bei schweren Exanthemen können Petechien oder Ekchymosen auftreten.

Auf dem Gipfel der klinischen Beschwerden kann die Temperatur mehr als 40° C betragen, mit periorbitalen Ödemen, Konjunktivitis, Photophobie, Hustenattacken, ausgedehntem Exanthem und leichtem Juckreiz. Konstitutionelle Symptome und Beschwerden sind vom Schweregrad der Effloreszenzen und des Ausbruchs abhängig. Innerhalb von 3–5 Tagen fällt das Fieber wieder ab, der Patient fühlt sich besser, und das Exanthem verblasst zunehmend und hinterlässt eine kupferbraune Färbung, gefolgt von einer Abschuppung.

Bei immunkompromittierten Patienten kann das Exanthem fehlen, und es kann sich eine schwere, progressive Riesenzellpneumonie entwickeln.

Komplikationen

Zu den Komplikationen von Masern gehören

  • Pneumonie

  • Bakterielle Superinfektionen

  • Akute thrombozytopenische Purpura

  • Enzephalitis

  • Transiente Hepatitis

  • Subakute sklerosierende Panenzephalitis

Eine Pneumonie im Zuge einer Maserninfektion der Lunge tritt in etwa 5% der Fälle auf, auch bei scheinbar unkomplizierten Infektionen; bei Säuglingen ist es eine häufige Todesursache.

Bakterielle Superinfektionen wie z. B. Pneumonie, Laryngotracheobronchitis und Otitis media können auftreten. Eine Maserninfektion unterdrückt zeitweise die verzögerte Immunantwort, wodurch eine aktive Tuberkulose verschlimmert werden kann und die Reaktion auf Tuberkulin und Histoplasminantigene bei Hauttests unterdrückt wird. Entsprechende fokale Symptome oder ein Fieberrezidiv, eine Leukozytose oder Entkräftung können auf eine bakterielle Superinfektion hinweisen.

Nach Abklingen der Beschwerden kann sich eine akute thrombozytopenische Purpura zeigen und eine leichte, selbstlimitierende Blutungsneigung verursachen, gelegentlich können auch schwere Blutungen auftreten.

Bei etwa 1/1000–2000 Fällen kommt es zu einer Enzephalitis, meist 2 Tage bis 2 Wochen nach dem Beginn des Exanthems, meist beginnend mit erneutem hohem Fieber, Kopfschmerzen, Krampfanfällen und Koma. Im Liquor finden sich meist 50–500 Lymphozyten/μl sowie leicht erhöhtes Protein, der Befund kann anfangs jedoch auch unauffällig sein. Die Enzephalitis kann innerhalb von einer Woche wieder abklingen, kann aber auch länger anhalten und zu zusätzlichen Beschwerden oder gar zu Todesfällen führen.

Transiente Hepatitis und Durchfall können während einer akuten Infektion auftreten.

Die subakute sklerosierende Panenzephalitis (SSPE) ist eine seltene, progessive, letztendlich letale, späte Komplikation von Masern.

Das atypische Masern-Syndrom ist eine Komplikation, die bei Menschen auftrat, die mit den ursprünglichen Impfstoffen gegen Masern, die seit 1968 nicht mehr verwendet wurden, geimpft wurden. Diese älteren Impfstoffe veränderten die Krankheitsausprägung bei einigen Patienten, die unvollständig geschützt und anschließend mit Wildmasern infiziert waren. Die Manifestationen der Masern entwickelten sich plötzlich und eine signifikante Beteiligung der Lunge war häufiger. Atypische Masern sind vor allem deshalb bemerkenswert, weil Patienten (jetzt in den 50er Jahren und darüber hinaus), die während der Anwendung dieses Impfstoffs geboren wurden, über eine Vorgeschichte sowohl der Masernimpfung als auch der Masern berichten können.

Diagnose

  • Klinische Abklärung

  • Serologische Tests

  • Viraler Nachweis über Kultur oder Reverse Transkription-PCR

Eine typische Masernkrankheit kann bereits bei einem exponierten Patienten mit Schnupfen, Konjunktivitis, Photophobie und Husten vermutet werden, die Diagnose wird jedoch meist erst nach Auftreten des Exanthems gestellt. Die Diagnosestellung erfolgt meist klinisch, basierend auf den Koplik-Flecken oder dem Exanthem. Ein Blutbild ist nicht erforderlich, kann aber, wenn es doch gemacht wurde, eine Leukopenie mit relativer Lymphozytose zeigen.

Eine Laborbestätigung ist im Rahmen von Maßnahmen des Gesundheitsamtes sowie für die Kontrolle von Epidemien erforderlich. Sie wird am einfachsten durch Nachweis von Masern-IgM-Antikörpern in einer akuten Serumprobe oder durch virale Kultur oder reverse Transkription-PCR von Halsabstrichen, Blut, Nasen-Rachen-Abstrichen oder Urinproben durchgeführt. Ein Anstieg des spezifischen IgG-Antikörpertiters zwischen Akut- und Rekonvaleszenzserum ist sehr genau, verzögert jedoch die Diagnosestellung. Alle Masern-Verdachtsfälle sollten umgehend und ohne Abwarten einer labormedizinischen Bestätigung an das zuständige Gesundheitsamt gemeldet werden.

Die Differenzialdiagnose beinhaltet Röteln, Scharlach, medikamentös bedingte Exantheme (z. B. durch Phenobarbital oder Sulfonamide), Serumkrankheit (siehe Tabelle: Einige Ursachen der Urtikaria), Roseola infantum , infektiöse Mononukleose, Erythema infectiosum sowie ECHO-Virus- und Coxsackie-Virusinfektionen (siehe Tabelle: Einige respiratorische Viren). Die Symptome können auch der Kawasaki-Krankheit ähneln und verursachen diagnostische Verwirrung in Gegenden, wo Masern sehr selten sind.

Einige dieser Zustände können von typischen Masern wie folgt differenziert werden:

  • Röteln: Ein erkennbarer Vorbote fehlt, Fieber und andere Symptome bleiben aus oder sind abgeschwächt, postaurikuläre und subokzipitale Lymphknoten sind vergrößert (und gewöhnlich empfindlich). Die Dauer ist kurz.

  • Arzneimittelexanthem: Ein Arzneimittelexanthem ähnelt oft dem Masernexanthem, aber es gibt keinen Vorboten, auch fehlt eine kephalokaudale Progression oder Husten, und es gibt in der Regel eine Vorgeschichte mit Medikamenteneinnahme.

  • Dreitagefieber bzw. Roseola infantum: Das Exanthem ähnelt dem Masernexanthem, aber es kommt bei Kindern > 3 Jahren selten vor. Die initiale Temperatur ist in der Regel hoch, es fehlen Koplik-Flecken und Unwohlsein. Entfieberung und Hautausschlag treten gleichzeitig auf.

Prognose

Die Letalität liegt in den USA bei ca. 2 von 1000, sie ist in den Entwicklungsländern jedoch viel höher. Unterernährung und Vitamin-A-Mangelkönnen prädisponierend für eine erhöhte Letalität sein. Die CDC schätzt, dass weltweit jährlich etwa 134.000 Menschen an Masern sterben, typischerweise an Lungenentzündung oder Enzephalitis.

Behandlung

  • Unterstützende Behandlung

  • Für Kinder: Vitamin A

Die Therapie von Masern erfolgt unterstützend, auch bei Enzephalitis.

Hospitalisierte Patienten mit Masern sollten mit den standardmäßigen Sicherheitsmaßnahmen hinsichtlich Kontakt und Atemluft behandelt werden. Tröpfcheninfektionsisolationszimmer für Einzelpatienten und N-95-Respiratoren oder ähnliche persönliche Schutzausrüstung werden empfohlen. Ansonsten gesunde ambulante Patienten mit Masern sind für 4 Tage nach der Entwicklung des Hautausschlags am ansteckendsten und sollten den Kontakt mit anderen Personen während ihrer Krankheit stark einschränken.

Eine Vitamin A-Supplementierung kann nachweislich die Morbidität und Mortalität aufgrund von Masern bei Kindern in der Dritten Welt reduzieren. Da niedrige Serumspiegel von Vitamin A mit einer schweren Krankheit aufgrund von Masern assoziiert sind, ist eine Vitamin A-Behandlung bei allen Kinder mit Masern empfohlen. Die Dosis wird oral einmal täglich über 2 Tage verabreicht und hängt von dem Alter des Kindes ab:

  • > 1 Jahr: 200.000 I.E.

  • 6–11 Monate: 100.000 I.E.

  • < 6 Monate: 50.000 I.E.

Bei Kindern mit klinischen Anzeichen von Vitamin-A-Mangel, wird eine zusätzliche altersentsprechende Einzeldosis von Vitamin A gegeben und 2–4 Wochen später wiederholt.

Prävention

In den meisten Industriestaaten erhalten Kinder routinemäßig eine Impfung mit einer attenuierten Lebendvakzine mit Masern, Mumps und Röteln (siehe Tabelle: Empfohlener Impfplan für das Alter von 0–6 Jahren und siehe Tabelle: Empfohlener Impfplan für das Alter von 7–18 Jahre). Zwei Dosen werden empfohlen:

  • Die erste Impfdosis wird im Alter von 12–15 Monaten empfohlen, kann jedoch bei einer Masernepidemie oder vor einer internationalen Reise auch schon mit 6 Monaten verabreicht werden.

  • Die zweite Dosis ist im Alter von 4–6 Jahren zu geben.

Säuglinge, die in einem Alter von < 1 Jahr immunisiert wurden, benötigen weitere 2 Impfungen, die nach dem 1. Geburtstag gegeben werden. Die Impfung verleiht eine lang anhaltende Immunität und hat die Inzidenz an Masernkrankheiten in den USA um 99% reduziert. Die Impfung führt zu einer leichten oder inapparenten, nicht übertragbaren Infektion. 5–12 Tage nach der Impfung kommt es bei 5–15% der Geimpften zu Fieber > 38 °C, das evtl. von einem Exanthem gefolgt wird. ZNS-Reaktionen sind überaus selten; die Impfung führt nicht zu Autismus.

Die Impfung ist kontraindiziert bei Vorliegen generalisierter Krebsarten (z. B. Leukämie, Lymphome), bei Immunschwäche und Therapie mit Immunsuppressiva wie z. B. Kortikosteroiden, Bestrahlungen, alkylierenden Substanzen oder Antimetaboliten. Eine HIV-Infektion stellt nur bei schwerer Immunsuppression eine Kontraindikation dar (Stadium 3 gemäß CDC-Kriterien mit < 15% CD4-Zellen); ist dies nicht der Fall, ist das Risiko einer Wildtyp-Masernkrankheit höher als das Risiko einer Maserninfektion aufgrund der Lebendvakzine. Bei Schwangerschaft, ernsten fieberhaften Krankheiten, aktiver unbehandelter Tuberkulose oder kürzlicher Gabe von Antikörpern (als Vollblut, Plasma oder jeder Art von Immunglobulin) sollte die Impfung verschoben werden. Die Dauer des Hinausschiebens hängt von der Art und Menge des verabreichten Immunglobulins ab, kann aber bis zu 11 Monate betragen.

Postexpositionsprophylaxe

Eine Prävention bei empfänglichen Kontaktpersonen ist möglich durch eine Impfung innerhalb von 3 Tagen nach der Exposition. Wenn die Impfung verschoben werden sollte, wird sofort (innerhalb von 6 Tagen) Immunglobulin 0,50 ml/kg i.m. (maximale Dosis: 15 ml) gegeben und die Impfung 5–6 Monate später durchgeführt, wenn keine Kontraindikationen mehr bestehen. Exponierte, schwer immundefiziente Patienten, unabhängig vom Impfstatus und schwangere Frauen, die nicht immun gegen Masern sind, erhalten Immunglobulin 400 mg/kg i. v. Immunserumglobulin sollte nicht zeitgleich mit der Impfung gegeben werden.

Bei einem institutionsweiten Ausbruch (z. B. Schulen) sollten anfällige Kontaktpersonen, die eine Impfung verweigern oder sie nicht erhalten können und die auch kein Immunglobulin erhalten, für 21 Tage nach dem Einsetzen des Hautausschlags beim letzten Fall aus der Institution ausgeschlossen werden. Ausgesetzte, anfällige Mitarbeiter des Gesundheitswesens sollten nach 5 Tagen nach ihrer ersten Exposition bis 21 Tage nach ihrer letzten Exposition vom Dienst ausgeschlossen werden, auch wenn sie eine postexpositionelle Prophylaxe erhalten.

Wichtige Punkte

  • Die Inzidenz von Masern hängt von der Impfrate in der Bevölkerung ab.

  • Masern sind hoch ansteckend, und treten bei > 90% der dafür empfänglichen Kontaktpersonen auf.

  • Masern verursachen etwa 200.000 Todesfälle pro Jahr, vor allem bei Kindern in der Dritten Welt; Lungenentzündung ist eine häufige Ursache, während Enzephalitis weniger verbreitet ist.

  • Die Behandlung ist hauptsächlich unterstützend, aber Kinder sollten zusätzlich eine Vitamin A-Supplementierung erhalten.

  • Eine generelle Impfung im Kindesalter ist zwingend notwendig, sofern nicht kontraindiziert (z. B. bei aktivem Krebs, einer aktiven Behandlung mit Immunsuppressiva oder bei einer HIV-Infektion mit schwerer Immunsuppression).

  • Eine Postexpositionsprophylaxe für anfällige Kontakte innerhalb von 3 Tagen nach der Exposition ist sinnvoll. Hierbei wird Impfstoff eingesetzt, sofern nicht kontraindiziert, und wenn ja, unter zuätzlicher Gabe von Immunglobulin.

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