Masern sind eine extrem kontagiöse virale Infektion, die meist im Kindesalter auftritt. Sie ist gekennzeichnet durch Fieber, Husten, Schnupfen, Konjunktivitis, ein Enanthem (Koplik-Flecken) auf der Mundschleimhaut und einen makulopapulösen Ausschlag, der sich kephalokaudal ausbreitet. Komplikationen, vor allem Lungenentzündung oder Enzephalitis, können tödlich sein, insbesondere in medizinisch unterversorgten Gebieten. Die Diagnose wird in der Regel klinisch gestellt. Die Therapie ist unterstützend. Die Impfung stellt eine wirksame Präventionsmaßnahme dar.
Weltweit haben sich etwa 10 Millionen Menschen mit Masern infiziert, und jedes Jahr sterben etwa 100.000 bis 200.000 Menschen daran, vor allem Kinder (1). Diese Zahlen können stark variieren über einen kurzen Zeitraum nach der Impfung der Bevölkerung.
Masern sind in den USA aufgrund routinemäßiger Impfungen im Kindesalter ungewöhnlich, und die endemischen Masern wurden in den USA im Jahr 2000 für ausgerottet erklärt. Von 2000 bis 2010 wurden den Centers for Disease Control and Prevention (CDC) durchschnittlich 63 Fälle pro Jahr gemeldet.
Im Jahr 2019 stieg die Inzidenz in den Vereinigten Staaten jedoch auf 1274 Fälle, die höchste gemeldete Zahl seit 1992. Dieser Anstieg ist in erster Linie auf die Ausbreitung in ungeimpften Gruppen zurückzuführen (siehe Measles Cases and Outbreaks der CDC). Die elterliche Impfverweigerung wird immer häufiger als Ursache für die Zunahme von durch Impfung vermeidbaren Krankheiten bei Kindern genannt.
Im Jahr 2020 wurden in den Vereinigten Staaten inmitten der weltweiten Pandemie COVID-19 nur 13 Masernfälle gemeldet. Im Jahr 2022 wurden 121 Fälle gemeldet (siehe CDC: Masernfälle und -ausbrüche).
Allgemeiner Hinweis
1. Patel MK, Goodson JL, Alexander Jr. JP, et al: Progress toward regional measles elimination—worldwide, 2000–2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 69(45):1700–1705, 2020. doi: 10.15585/mmwr.mm6945a6
Pathophysiologie der Masern
Masern werden durch einen Paramyxovirus verursacht und ist eine Krankheit, die nur bei Menschen auftritt. Es gibt kein bekanntes tierisches Reservoir oder asymptomatischen Trägerstatus. Sie sind extrem ansteckend: Die sekundäre Erkrankungsrate liegt bei > 90% bei anfälligen Menschen, die einer Ansteckung ausgesetzt sind.
Masern werden hauptsächlich während des prodromalen oder frühen eruptiven Stadiums durch Sekrete aus der Nase, dem Rachen und dem Mund übertragen. Die Übertragbarkeit beginnt einige Tage vor dem Erscheinen des Exanthems und hält noch einige Tage an. Die Ansteckungsgefahr endet, sobald sich Krusten bilden.
Die Übertragung erfolgt in der Regel durch große Tröpfchen, die durch Husten ausgestoßen werden und für eine Weile in der Luft bleiben. Die Übertragung kann auch durch kleine Tröpfchen geschehen, die z. B. in geschlossenen Räumen bis zu 2 Stunden in der Luft verbleiben und somit eingeatmet werden können. Übertragung durch infizierte Gegenstände scheint weniger wahrscheinlich als Übertragung durch die Luft, weil der Masernvirus wahrscheinlich nur für eine kurze Zeit auf trockenen Oberflächen überleben kann.
Säuglinge, deren Mütter eine Immunität gegen Masern haben (z. B. aufgrund vorangegangener Erkrankung oder Impfung), sind durch diaplazentare Antikörper für die ersten 6–12 Lebensmonate geschützt. Eine durchgemachte Infektion verleiht eine lebenslange Immunität.
In den Vereinigten Staaten werden fast alle Masernfälle von Reisenden oder Einwanderern eingeschleppt, wobei die anschließende Übertragung in der Bevölkerung hauptsächlich durch ungeimpfte Personen erfolgt.
Symptome und Anzeichen von Masern
Nach einer 7- bis 14-tägigen Inkubationszeit mit einem Prodromalstadium beginnt die Masernerkrankung mit Fieber, Schnupfen, Hustenanfällen und einer tarsalen Konjunktivitis. Die Koplik-Flecken (die wie weiße Sandkörner aussehen und von roten Areolen umgeben sind) sind pathognomonisch. Diese Flecken erscheinen im Prodromalstadium vor dem Auftreten des Ausschlags, in der Regel auf der Mundschleimhaut gegenüber dem ersten und zweiten oberen Molaren. Sie können ausgeprägt sein und ein diffuses, gesprenkeltes Erythem der oralen Mundschleimhaut hervorrufen. Es kommt zu Halsschmerzen.
Das Exanthem erscheint 3–5 Tage nach Beginn der Beschwerden, meist 1–2 Tage nach dem Erscheinen der Koplik-Flecken. Es beginnt im Gesicht vor und unterhalb der Ohren sowie am seitlichen Hals in Form unregelmäßiger Flecken, die sich bald mit Papeln mischen. Innerhalb von 24–48 Stunden breiten sich die Effloreszenzen auf den Körperstamm und die Extremitäten aus, inklusive der Handflächen und Fußsohlen, gleichzeitig beginnen sie im Gesicht abzublassen. In schweren Fällen können Petechien oder Ekchymosen auftreten.
Auf dem Gipfel der klinischen Beschwerden kann die Temperatur mehr als 40° C betragen, mit periorbitalen Ödemen, Konjunktivitis, Photophobie, Hustenattacken, ausgedehntem Exanthem und leichtem Juckreiz. Die konstitutionellen Symptome und Anzeichen entsprechen dem Schweregrad des Ausbruchs.
Innerhalb von 3–5 Tagen sinkt das Fieber, der Patient fühlt sich besser, und das Exanthem verblasst zunehmend und hinterlässt eine kupferbraune Färbung, gefolgt von einer Abschuppung.
Patienten, die immunkompromittiert sind, haben möglicherweise keinen Ausschlag und können eine schwere, fortschreitende Riesenzellpneumonie entwickeln.
Komplikationen bei Masern
Zu den Komplikationen von Masern gehören
Bakterielle Superinfektion, einschließlich Pneumonie
Akute thrombozytopenische Purpura
Enzephalitis
Transiente Hepatitis
Subakute sklerosierende Panenzephalitis
Bakterielle Superinfektionen wie z. B. Pneumonie, Laryngotracheobronchitis und Otitis media können auftreten. Eine Maserninfektion unterdrückt zeitweise die verzögerte Immunantwort, wodurch eine aktive Tuberkulose verschlimmert werden kann und die Reaktion auf Tuberkulin und Histoplasminantigene bei Hauttests unterdrückt wird. Entsprechende fokale Symptome oder ein Fieberrezidiv, eine Leukozytose oder Entkräftung können auf eine bakterielle Superinfektion hinweisen.
Eine Pneumonie im Zuge einer Maserninfektion der Lunge tritt in etwa 5% der Fälle auf, auch bei scheinbar unkomplizierten Infektionen. In tödlichen Fällen von Masern bei Säuglingen ist häufig eine Lungenentzündung die Todesursache.
Nach Abklingen der Beschwerden kann sich eine akute thrombozytopenische Purpura zeigen und eine leichte, selbstlimitierende Blutungsneigung verursachen, gelegentlich können auch schwere Blutungen auftreten.
Eine Enzephalitis, tritt bei 1/1000 Kindern auf, in der Regel 2 Tage bis 2 Wochen nach Auftreten des Exanthems, (1), häufig beginnend mit dem Wiederauftreten von hohem Fieber, Kopfschmerzen, Krampfanfällen und Koma. Im Liquor finden sich meist 50–500 Lymphozyten/mcl sowie leicht erhöhtes Protein, der Befund kann anfangs jedoch auch unauffällig sein. Die Enzephalitis kann innerhalb von einer Woche wieder abklingen, kann aber auch länger anhalten und zu zusätzlichen Beschwerden oder gar zu Todesfällen führen.
Transiente Hepatitis und Durchfall können während einer akuten Infektion auftreten.
Die subakute sklerosierende Panenzephalitis (SSPE) ist eine seltene, progessive, letztendlich letale, späte Komplikation von Masern.
Das atypische Masernsyndrom ist eine Komplikation, die bei Personen auftrat, die mit den ursprünglichen Masernimpfstoffen mit abgetötetem Virus geimpft wurden, die in den Vereinigten Staaten von 1963 bis 1967 und bis Anfang der 1970er Jahre in einigen anderen Ländern verwendet wurden (2). Diese älteren Impfstoffe veränderten die Krankheitsausprägung bei einigen Patienten, die unvollständig geschützt und anschließend mit Wildmasern infiziert waren. Die Manifestationen der Masern entwickelten sich plötzlich und eine signifikante Beteiligung der Lunge war häufiger. Bestätigte Fälle sind seit den 1980er Jahren äußerst selten. Atypische Masern sind vor allem deshalb bemerkenswert, weil Patienten, die während dieses Zeitraums einen Masernimpfstoff erhalten haben, eine Anamnese sowohl von Masernimpfung als auch von Maserninfektion haben können.
Komplikationen Referenzen
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Measles: For Healthcare Providers. Aufgerufen am 13. März 2023.
2. CDC: Measles prevention. MMWR Suppl 38(9):1–18, 1989.
Diagnose von Masern
Anamnese und körperliche Untersuchung
Serologische Tests
Viraler Nachweis über Kultur oder Reverse Transkription-Polymerase-Kettenreaktion (RT-PCR)
Eine Masernkrankheit kann bereits bei einem exponierten Patienten mit Schnupfen, Konjunktivitis, Photophobie und Husten vermutet werden, die Diagnose wird jedoch meist erst nach Auftreten des Exanthems gestellt. Die Diagnosestellung erfolgt meist klinisch, basierend auf den Koplik-Flecken oder dem Exanthem in einem geeigneten klinischen Kontext. Ein Blutbild ist nicht erforderlich, kann aber, wenn es doch gemacht wurde, eine Leukopenie mit relativer Lymphozytose zeigen.
Eine Laborbestätigung ist im Rahmen von Maßnahmen des öffentlichen Gesundheitswesens und für die Kontrolle von Epidemieausbrüchen erforderlich. Sie wird am einfachsten durch Nachweis von Masern-IgM-Antikörpern in einer akuten Serumprobe oder durch virale Kultur oder RT-PCR von Halsabstrichen, Blut, Nasen-Rachen-Abstrichen oder Urinproben durchgeführt. Ein Anstieg des spezifischen IgG-Antikörpertiters zwischen Akut- und Rekonvaleszenzserum ist sehr genau, verzögert jedoch die Diagnosestellung. Alle Masern-Verdachtsfälle sollten umgehend und ohne Abwarten einer labormedizinischen Bestätigung an das zuständige Gesundheitsamt gemeldet werden.
Die Differenzialdiagnose umfasst Röteln, Scharlach, Drogenausschlag, Serumkrankheit (siehe Tabelle Einige Ursachen von Urtikaria), roseola infantum, infektiöse Mononukleose, Erythema infectiosum, und Echovirus- und Coxsackievirusinfektionen (siehe Tabelle Einige respiratorische Viren). Die Manifestationen können auch der Kawasaki-Krankheit ähneln. Die Symptome und Anzeichen können in Gebieten, in denen Masern sehr selten vorkommen, zu diagnostischer Verwirrung führen.
Einige dieser Zustände können von typischen Masern wie folgt differenziert werden:
Röteln: Ein erkennbarer Vorbote fehlt, Fieber und andere Symptome bleiben aus oder sind abgeschwächt, postaurikuläre und subokzipitale Lymphknoten sind vergrößert (und gewöhnlich empfindlich). Die Dauer ist kurz.
Arzneimittelexanthem: Ein Ausschlag, der durch eine Arzneimittelüberempfindlichkeit verursacht wird, ähnelt oft dem Masernausschlag, aber es gibt kein Prodromalstadium, keinen kephalokaudalen Verlauf und keinen Husten, und es gibt in der Regel eine Anamnese der jüngsten Arzneimittelexposition.
Dreitagefieber bzw. Roseola infantum: Das Exanthem ähnelt dem Masernexanthem, aber es kommt bei Kindern > 3 Jahren selten vor. Die initiale Temperatur ist in der Regel hoch, es fehlen Koplik-Flecken und Unwohlsein. Entfieberung und Hautausschlag treten gleichzeitig auf.
Behandlung von Masern
Unterstützende Behandlung
Für Kinder: Vitamin A
Die Therapie von Masern erfolgt unterstützend, auch bei Enzephalitis.
Die Patienten sind 4 Tage nach Auftreten des Ausschlags am ansteckendsten. Patienten, die ansonsten gesund sind und ambulant behandelt werden können, sollten während ihrer Krankheit von anderen isoliert werden.
Hospitalisierte Patienten mit Masern sollten mit den standardmäßigen Sicherheitsmaßnahmen und Atemluft behandelt werden. Tröpfcheninfektionsisolationszimmer für Einzelpatienten und N-95-Respiratoren oder ähnliche persönliche Schutzausrüstung werden empfohlen.
Es hat sich gezeigt, dass eine Vitamin-A-Supplementierung die masernbedingte Morbidität und Mortalität bei Kindern in medizinisch unterversorgten Gebieten verringert. Da niedrige Serumspiegel von Vitamin A mit einer schweren Krankheit aufgrund von Masern assoziiert sind, ist eine Vitamin A-Behandlung bei allen Kinder mit Masern empfohlen. Die Dosis wird oral einmal täglich über 2 Tage verabreicht und hängt von dem Alter des Kindes ab:
≥ 12 Monate: 200.000 internationale Einheiten (IU)
6–11 Monate: 100.000 I.E.
< 6 Monate: 50.000 I.E.
Bei Kindern mit klinischen Anzeichen von Vitamin-A-Mangel, wird eine zusätzliche altersentsprechende Einzeldosis von Vitamin A gegeben und 2–4 Wochen später wiederholt.
Prognose bei Masern
Die Mortalität liegt in den Vereinigten Staaten bei etwa 1 bis 2/1000 Kindern, in medizinisch unterversorgten Ländern ist sie jedoch viel höher (1). Unterernährung und Vitamin-A-Mangel können prädisponierend für eine erhöhte Letalität sein.
Die Centers for Disease Control and Prevention schätzen, dass weltweit jedes Jahr etwa 134.000 Menschen an Masern sterben, in der Regel an Komplikationen der Lungenentzündung oder an Enzephalitis.
Hinweis zur Prognose
1. Centers for Disease Control and Prevention: Global Health: Measles. Aufgerufen am 13.03.2023.
Prävention von Masern
In den meisten Ländern, die über ein leistungsfähiges Gesundheitssystem verfügen, erhalten Kinder routinemäßig eine Impfung mit einem abgeschwächten lebend-Impstoff gegen Masern, Mumps und Röteln (MMR) verabreicht (siehe auch Impfpläne für das Kindesalter).
Zwei Dosen werden empfohlen:
Die erste Impfdosis im Alter von 12–15 Monaten, kann jedoch bei einer Masernepidemie oder vor einer internationalen Reise auch schon mit 6 Monaten verabreicht werden
Die zweite Dosis im Alter von 4 bis 6 Jahren
Säuglinge, die in einem Alter von < 1 Jahr immunisiert wurden, benötigen noch 2 zusätzliche Impfungen, die nach ihrem 1. Geburtstag gegeben werden.
Die MMR-Impfung verleiht im Allgemeinen eine dauerhafte Immunität und hat die Maserninzidenz in den Vereinigten Staaten um 99% verringert (1). Eine große Metaanalyse von Kohortenstudien ergab, dass die Wirksamkeit des MMR-Impfstoffs bei der Prävention von Masern bei Kindern im Alter von 9 Monaten bis 15 Jahren nach einer Dosis 95% und nach zwei Dosen 96% beträgt (2).
Die Impfung führt zu einer leichten oder inapparenten, nicht übertragbaren Infektion. 5–12 Tage nach der Impfung kommt es bei 5–15% der Geimpften zu Fieber > 38° C, das evtl. von einem Exanthem gefolgt wird. Reaktionen des Zentralnervensystems sind äußerst selten. Der MMR-Impfstoff verursacht keinen Autismus.
der Masern-Mumps-Rubella-Impfstoff ist ein Lebendimpfstoff und ist während der Schwangerschaft kontraindiziert.
Siehe MMR-Impfstoff für weitere Informationen, einschließlich Indikationen, Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen, Dosierung und Verabreichung und unerwünschte Wirkungen.
Postexpositionsprophylaxe
Eine Prävention bei empfänglichen Kontaktpersonen ist möglich durch eine Impfung innerhalb von 3 Tagen nach der Exposition. Kann die Impfung nicht innerhalb dieses Zeitrahmens erfolgen, wird Immunglobulin 0,50 ml/kg IM (Höchstdosis 15 ml) sofort (innerhalb von 6 Tagen) verabreicht, wobei die Impfung 5 bis 6 Monate später erfolgt, wenn dies medizinisch sinnvoll ist.
Exponierte, schwer immundefiziente Patienten, unabhängig vom Impfstatus und schwangere Frauen, die nicht immun gegen Masern sind, erhalten Immunglobulin 400 mg/kg IV
Bei einem institutionsweiten Ausbruch (z. B. Schulen) sollten anfällige Kontaktpersonen, die eine Impfung verweigern oder sie nicht erhalten können und die auch kein Immunglobulin erhalten haben, für 21 Tage nach dem Einsetzen des Hautausschlags beim letzten Fall aus der Institution ausgeschlossen werden. Ausgesetzte, anfällige Mitarbeiter des Gesundheitswesens sollten nach 5 Tagen nach ihrer ersten Exposition bis 21 Tage nach ihrer letzten Exposition vom Dienst ausgeschlossen werden, auch wenn sie eine postexpositionelle Prophylaxe erhalten.
Literatur zur Prävention
1. McLean HQ, Fiebelkorn AP, Temte JL, Wallace GS; Centers for Disease Control and Prevention: Prevention of measles, rubella, congenital rubella syndrome, and mumps, 2013: Summary recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 62(RR-04):1–34, 2013.
2. Di Pietrantonj C, Rivetti A, Marchione P, et al: Vaccines for measles, mumps, rubella, and varicella in children. Cochrane Database Syst Rev 4(4):CD004407, 2020. doi: 10.1002/14651858.CD004407.pub4
Wichtige Punkte
Die Inzidenz von Masern hängt von der Impfrate in der Bevölkerung ab.
Masern sind hoch ansteckend, und treten bei > 90% der dafür empfänglichen Kontaktpersonen auf.
Masern verursachen jährlich etwa 134.000 Todesfälle, hauptsächlich bei Kindern in medizinisch unterversorgten Gebieten; Pneumonie ist eine häufige Ursache, während Enzephalitis weniger häufig vorkommt.
Die Behandlung ist hauptsächlich unterstützend, aber Kinder sollten zusätzlich eine Vitamin A-Supplementierung erhalten.
Eine generelle Impfung im Kindesalter ist zwingend notwendig, sofern nicht kontraindiziert (z. B. bei aktivem Krebs, einer aktiven Behandlung mit Immunsuppressiva oder bei einer HIV-Infektion mit schwerer Immunsuppression).
Eine Postexpositionsprophylaxe für anfällige Kontakte innerhalb von 3 Tagen nach der Exposition ist sinnvoll. Hierbei wird Impfstoff eingesetzt, sofern nicht kontraindiziert, und wenn ja, unter zuätzlicher Gabe von Immunglobulin.
Weitere Informationen
Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
CDC: Measles Cases and Outbreaks statistics