Über 70% der Amputierten haben nach der Amputation Schmerzen im Stumpf, die die Funktion stark einschränken, die Lebensqualität beeinträchtigen und die Rehabilitation erheblich erschweren können. Schmerzen in den Restgliedmaßen sollten untersucht und aggressiv behandelt werden, da einige Ursachen gefährlich sein können. Die Phantomschmerzempfindung ist eine wünschenswerte, nicht schmerzfhafte sensorische Anomalie, die die Propriozeption verbessern kann und sich von Phantomschmerzen unterscheidet.
Ursachen von Schmerzen in der verbleibenden Extremität
Zu den Ursachen von Stumpfschmerzen gehören:
Postoperativer chirurgischer Schmerz
Tiefe Weichgewebeinfektion (z. B. Osteomyelitis, vaskuläre Transplantatinfektion)
Druckstellen mit oder ohne Hautschäden
Neurom
Neuropathie
Knochensporne
Extremitäten-Ischämie
Postoperative chirurgische Wundschmerzen verschwinden typischerweise mit der Heilung des Gewebes, typischerweise innerhalb von 3 bis 6 Wochen. Schmerzen, die über diese Zeit hinaus anhalten, haben zahlreiche Ursachen, darunter Infektionen, Wunddehiszenz, Arterieninsuffizienz, Hämatome, unzureichende Muskelpolsterung über abgeschnittenen Knochenenden und eine schlecht sitzende vorbereitende Prothese. Die Behandlung richtet sich nach der Ursache und kann auch Prothesenmodifikationen, die Unterbrechung des Protheseneinsatzes bis zur Heilung und Schmerzmittel umfassen.
Neuropathische Schmerzen kommen bei Amputierten häufig vor und werden gewöhnlich als stechender oder brennender Schmerz beschrieben, der sich in der Regel innerhalb von 7 Tagen nach der Amputation entwickelt. Sie können von selbst verschwinden, sind aber oft chronisch. Sie können unerbittlich und schwerwiegend sein oder intermittierend auftreten. Oft sind sie die Folge einer Nervenschädigung durch eine Verletzung oder die Durchtrennung von Nerven während der Amputation. Die Behandlung von neuropathischen Schmerzen ist multimodal (z. B. psychologische Behandlungen, physikalische Methoden, Antidepressiva oder Medikamente gegen Krampfanfälle).
Infektion der Haut und Zusammenbruch haben klare, sichtbare Manifestationen und sollten behandelt werden.
Eine tiefe Gewebe-Infektion kann schwieriger zu diagnostizieren sein, weil fokale Schwellung und Rötung nicht deutlich werden können, bis die Schmerzen für einige Zeit vorhanden sind; systemische Manifestationen wie Fieber oder Tachykardie können zuerst erscheinen und sollten nicht ignoriert werden.
Ein schmerzhaftes Neurom kann bei jedem durchtrennten Nerv (durch eine Operation oder ein Trauma) auftreten und kann einen fokalen oder erweiterten Schmerzbereich verursachen, der (als diagnostisches Manöver) durch eine Lokalanästhesie-Injektion vorübergehend blockiert werden kann. Die Diagnose eines Neuroms wird durch Anamnese und körperliche Untersuchung gestellt. Schmerzen aufgrund eines Neuroms können neurogene Eigenschaften aufweisen, wie z. B. elektrisches Gefühl, Schießen, Kribbeln, Stechen und Stechen oder Kribbeln. Der Schmerz betrifft normalerweise nicht das Phantomglied, kann aber auftreten. Andere Symptome, die auf ein Neurom hindeuten, sind ungewöhnliche und unangenehme Empfindungen, die ohne Stimulation oder bei Kontraktion der Stumpfmuskeln auftreten, sowie ein unangenehmes Gefühl (Dysästhesie), das bei leichtem Abtasten der Haut auftritt. Neurogene Schmerzen, die während der Verwendung der Prothese auftreten und nach dem Entfernen der Prothese schnell oder langsam verschwinden, deuten auf ein Neurom hin. Je länger das Neurom gereizt ist, entweder mechanisch durch die Prothese oder durch Muskelkontraktion, desto länger dauert es, bis es sich auflöst. Magnetresonanztomographie und/oder Ultraschall können verwendet werden, um die Diagnose eines Neuroms zu bestätigen. In schweren Fällen kann eine chirurgische Neurektomie ratsam sein.
Patienten, deren Amputation aufgrund einer ischämischen peripheren vaskulären Erkrankung erforderlich wurde, sind dem Risiko einer weiteren Ischämie ausgesetzt, die schwer zu diagnostizieren ist, aber durch eine sehr geringe transkutane O2-Spannung (< 20 mm Hg) auf der Haut der distalen Extremität nahegelegt werden kann.
Wenn keine medizinische Erkrankung vorliegt, die den Schmerz verursacht, können Massagen und leichtes Klopfen in Kombination mit einer Anhebung des Stumpfes zur Linderung der Schmerzen beitragen. Wenn dies nicht wirksam ist, können milde Analgetika (z. B. nichtsteroidale Antiphlogistika [NSAIDs], Paracetamol) eingesetzt werden. Wenn die Schmerzen andauern, kann eine Überweisung an einen Schmerzspezialisten hilfreich sein.
Amputierte können auch Schmerzen in anderen Gliedmaßen, Gelenken, im Rücken und Nacken verspüren, die auf die kompensatorischen Körperbewegungen zurückzuführen sind, die durchgeführt werden, um den Funktionsverlust des amputierten Teils auszugleichen. Der Orthopädietechniker sollte die statische und kinematische Effizienz der Prothese regelmäßig bewerten und gegebenenfalls Anpassungen vornehmen. Darüber hinaus helfen regelmäßige Dehn- und Kräftigungsübungen, den Körper ins Gleichgewicht zu bringen und Schmerzen zu lindern. Ein Physiotherapeut kann zudem ein geeignetes Trainingsprogramm konzipieren.
Phantomschmerz
Die meisten Patienten erleben zu einem bestimmten Zeitpunkt Phantomschmerzen. Der Phantomaspekt ist nicht der Schmerz, der real ist, sondern die Schmerzquelle - in einer Extremität, die amputiert worden ist. Es wird angenommen, dass der Mechanismus periphere und zentrale Faktoren umfasst. Beginn und Dauer liegen in der Regel innerhalb von Tagen nach der Amputation, können sich aber um Monate bis Jahre verzögern. Zu den Begriffen, die zur Beschreibung von Phantomschmerzen verwendet werden, gehören Kribbeln, Schießen, Stechen, Pochen, Brennen, Schmerzen, Quetschen, Klemmen und schraubstockartiges Zusammendrücken.
Phantomschmerz ist oft kurz nach der Amputation schwerer, und nimmt dann mit der Zeit ab. Therapien zur postoperativen Desensibilisierung stehen zur Verfügung und werden zur Reduzierung von Schmerzen während der anfänglichen Gewichtsbelastung in der Prothese empfohlen. Für viele Patienten tritt Phantomschmerz häufiger dann auf, wenn die Prothese nicht getragen wird, z. B. in der Nacht. Das Risiko, diese Schmerzen zu haben, wird reduziert, wenn bei der Operation sowohl eine Spinalanästhesie als auch eine Vollnarkose verwendet wird.
Es können auch andere nicht-pharmakologische Therapien versucht werden, um die Schmerzen zu lindern, darunter die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS), Akupunktur und Rückenmarkstimulation.
Phantom Sensation
Die meisten Patienten empfinden ein Phantomgefühl, d. h. das Gefühl, dass das amputierte Glied noch vorhanden ist. Das Phantomgefühl darf nicht als Phantomschmerz fehlinterpretiert werden. Das Phantomgefühl kann ein besonderes Problem für Personen mit Amputationen der unteren Extremitäten darstellen, wenn diese nachts auf die Toilette gehen. Sie glauben, dass ihre Extremität noch vorhanden ist und machen einen Schritt und stürzen oder verletzen ihren Stumpf. Eine Schutzvorrichtung kann im Schlaf getragen werden, um Verletzungen zu vermeiden.
Evaluation of Pain in the Residual Limb
Anamnese und körperliche Untersuchung sind oft ausreichend, um Stumpfschmerzen zu beurteilen, aber manchmal sind Tests erforderlich.
Schmerzen, die von Hautveränderungen (z. B. Erythem, Geschwürbildung) begleitet werden, deuten auf eine Hautreizung oder Infektion hin. Ein sich ausbreitendes schmerzhaftes und empfindliches Erythem deutet auf eine Zellulitis hin. Bei Patienten mit bekannter Gefäßerkrankung kann die Ulzeration auch auf eine rezidivierende Ischämie zurückzuführen sein.
Konstante Schmerzen ohne Hautveränderungen deuten auf Neuropathie, ein komplexes regionales Schmerzsyndrom, eine tiefe Gewebeinfektion und bei Patienten mit bekannter Gefäßerkrankung auf eine rezidivierende Ischämie hin. Wenn der Schmerz mit der Kompression zunimmt und/oder systemische Manifestationen vorliegen (z. B. Unwohlsein, Fieber, Tachykardie), kann es zu einer tiefen Infektion kommen.
Intermittierende Schmerzen ohne Hautveränderungen, die bei der Verwendung der Prothese auftreten und mit der Entfernung verschwinden, deuten auf Passformstörungen, Neurome oder Knochensporne hin. Eine Dysästhesie und/oder eine neuropathische Qualität des Schmerzes deuten auf ein Neurom hin. Intermittierende Schmerzen, die nicht mit dem Einsatz der Prothese zusammenhängen und keine Hautveränderungen aufweisen, deuten auf verschiedene zugrundeliegende Möglichkeiten hin, darunter ein Neurom, eine Muskelatrophie mit trophischen Veränderungen der Gefäße, eine verminderte Blutversorgung und tiefe Knochenschmerzen aufgrund von offenem Knochenmark.