Stridor ist ein schrilles, überwiegend inspiratorisches Geräusch. Es wird am häufigsten mit akuten Erkrankungen wie Fremdkörperaspiration assoziiert, kann aber auch durch chronischere Erkrankungen wie Tracheomalazie verursacht werden.
Ätiologie von Stridor
Die meisten Ursachen manifestieren sich akut, aber einige Patienten haben chronische oder wiederkehrende Symptomen (siehe Tabelle ).
Akute Ursachen sind in der Regel bis auf Fremdkörper und Allergien ansteckend.
Chronische Ursachen sind in der Regel angeborene oder erworbene strukturelle Anomalien der oberen Atemwege.
Vorübergehender oder intermittierender Stridor kann durch Aspiration mit akutem Laryngospasmus oder durch eine Stimmlippendysfunktion verursacht werden.
Kinder
Die häufigsten Ursachen des akuten Stridors bei Kindern sind:
Die Inzidenz der Epiglottitis als Ursache von Stridor bei Kindern ist seit Einführung des Haemophilus influenzae Typ-B-(HiB-)Impfstoffs zurückgegangen.
Verschiedene angeborenen Atemwegserkrankungen können sich als wiederkehrender Stridor bei Neugeborenen und Kleinkindern manifestieren.
Erwachsene
Zu den häufigen Ursachen bei Erwachsenen gehören:
Stimmlippendysfunktion (auch als paradoxe Stimmlippenbewegung bezeichnet)
Larynxödeme nach invasiver Beatmung
Stimmlippenödem oder Stimmlippenlähmung
Kehlkopftumoren
Allergische Reaktionen
Eine Stimmbandfunktionsstörung imitiert oft Asthma, daher werden vielen Patienten mit Stimmbandfunktionsstörung fälschlicherweise Medikamente gegen Asthma gegeben, die aber nicht wirken.
Die Epiglottitis tritt häufiger bei Erwachsenen auf, aber Erwachsene mit Epiglottitis haben seltener Stridor (1) als Kinder.
Ursachen von Stridor
Grund | Verdächtige Befunde | Diagnostisches Vorgehen |
|---|---|---|
Akuter Stridor | ||
Allergische Reaktion (schwere) | Abrupter Beginn nach Exposition gegenüber einem Allergen In der Regel begleitet von Giemen und manchmal orofazialen Ödemen; Juckreiz Kein Fieber oder Halsschmerzen; selten Husten | Anamnese und körperliche Untersuchung |
Oft Schwellung von Gesicht, Lippen und/oder Zunge Häufig bei Risikopersonen (z. B. Exposition gegenüber Allergenen, Einnahme eines ACE-Hemmers, persönliche oder familiäre Vorgeschichte eines hereditären Angioödems) | Anamnese und körperliche Untersuchung Manchmal indirekte Laryngoskopie | |
Bakterielle Tracheitis (selten) | Bellender Husten, der sich in der Nacht verschlimmert, hohes Fieber und Atemnot Toxisches Erscheinungsbild (z. B. Lethargie, schlechte Perfusion) | Röntgenaufnahme des Halses Manchmal direkten oder indirekten Laryngoskopie mit Darstellung und Kultur eitriger Trachealsekrete |
Alter 6–36 Monate Bellender Husten, der sich in der Nacht verscxhlimmert, Symptome von Infektion der oberen Atemwege, kein Schluckbeschwerden, leichtes Fieber | Anamnese und körperliche Untersuchung Manchmal zeigt eine anteroposteriore Röntgenaufnahme des Halses eine subglottische Einengung (Kirchturm-Zeichen) | |
Häufiger bei Erwachsenen Plötzlich hohes Fieber, Halsschmerzen, Speichelfluss und oft Atemnot sowie schwere Angstzustände Toxisches Erscheinungsbild (z. B. Lethargie, schlechte Perfusion) | Laterale Röntgenaufnahme des Halses, wenn der Patient stabil ist Untersuchung im OP-Saal auf Anzeichen von psychischer Belastung | |
Plötzliches Auftreten bei einem Kleinkind oder Kind, das keine Symptome von Infektion der oberen Atemwege oder konstitutionelle Symptome aufweist. Bei Erwachsenen sind Fremdkörper in den oberen Atemwegen typisch in der Anamnese. | Direkte oder indirekte Laryngoskopie oder Bronchoskopie | |
Verletzungen durch Inhalation (z. B. durch Reinigungsmittel, Rauchvergiftung) | Klinisch erkennbare kürzliche Reizgasinhalation | Anamnese und körperliche Untersuchung Manchmal Bronchoskopie |
Laryngospasmus | Kann aufgrund von gastroösophagealem Reflux oder Anästhesie oder nach endotrachealer Intubation auftreten | Direkte oder indirekte Laryngoskopie |
Komplikationen nach invasiver Beatmung (z. B. Larynxödem, Laryngospasmus, "arytenoid" Dislokation) | Kürzliche Intubation und Atemnot | Anamnese und körperliche Untersuchung Manchmal direkte Laryngoskopie |
Vor allem bei Kindern < 4-Jahres- Hohes Fieber, starke Halsschmerzen, Speichelfluss, Schluckbeschwerden, manchmal Atemnot Schwellung, die möglicherweise im Pharynx sichtbar ist. | Laterale Röntgenaufnahme des Halses Manchmal CT des Halses mit Kontrastmittel | |
Wiederkehrende Episoden von unerklärlichem Stridor oft mit Heiserkeit, Engegefühl im Hals, Erstickungsgefühl, pfeifender Atmung und/oder Husten. | Direkte Laryngoskopie | |
Chronischer Stridor | ||
Bilaterale Stimmbandlähmung oder Dysfunktion | Kürzliche Trauma (z. B. während der Geburt, Schilddrüsen- oder anderer Halsoperationen, Intubation oder "deep airway suctioning") Verschiedene neurodegenerative oder neuromuskulären Erkrankungen Gute Stimmqualität, jedoch begrenzte Intensität (d.h. Lautstärke) | Direkte oder indirekte Laryngoskopie |
Angeborene Fehlbildungen (zahlreiche; Laryngomalazie am häufigsten) | Normalerweise bei Neugeborenen oder Säuglingen Manchmal treten auch andere angeborene Anomalien auf Manchmal Probleme beim Füttern oder Schlafen Manchmal schlimmer bei Infektion der oberen Atemwege | CT von Hals und Thorax Direkte Laryngoskopie Spirometrie mit Flussvolumenkurven |
Angeborene Tracheomalazie | Chronische Symptome Stridor oder bellender Husten während des Hustens, Weinens oder Fütterns Kann sich in der Rückenlage verschlechtern | CT oder MRT Spirometrie mit Flussvolumenkurven Manchmal Bronchoskopie |
Externe Kompression | Positive Anamnese für Kopf-und Halstumoren oder offensichtliche Raumforderung, Nachtschweiß und Gewichtsverlust | Röntgenaufnahme von Hals und Thorax CT von Hals und Thorax Direkte oder indirekte Laryngoskopie |
Kehlkopftumoren (z. B. Plattenepithelkarzinome, Hämangiome, kleinzellige Karzinome) | Inspiratorischer oder zweiphasiger Stridor, der sich mit vergrößerndem Tumor verschlimmern kann | Direkte oder indirekte Laryngoskopie Spirometrie mit Flussvolumenkurven |
ACE = Angiotensin-konvertierendes Enzym; CT = Computertomographie; MRT = Magnetresonanztomographie; URI = Infektion der oberen Atemwege. | ||
Hinweis zur Ätiologie
1. Shah RK, Stocks C. Epiglottitis in the United States: national trends, variances, prognosis, and management. Laryngoscope 2010;120(6):1256-1262. doi:10.1002/lary.20921
Pathophysiologie des Stridors
Stridor wird durch den schnellen, turbulenten Luftstrom durch ein verengtes oder teilweise verstopftes Segment erzeugt, meist der extrathorakalen oberen Atemwege. Inspiratorischer Stridor ist die häufigste Art von Stridor, bei der der negative intraluminale Druck während der Inspiration einen dynamischen Kollaps fördert.
Das zeitliche Auftreten des Stridors spiegelt die anatomische Ebene und Mechanik der Obstruktion wider (1):
Inspiratorischer Stridor (mit supraglottischer oder glottischer Verengung)
Expiratorischer Stridor (mit intrathorakaler oder tracheobronchialer Obstruktion)
Biphasischer Stridor (fixierte Läsionen auf glottischer oder subglottischer Ebene)
Hinweis zur Pathophysiologie
1. Pfleger A, Eber E: Assessment and causes of stridor. Paediatr Respir Rev 18:64–72, 2016. doi:10.1016/j.prrv.2015.10.003
Beurteilung des Stridors
Anamnese
Bei der Anamnese der gegenwärtigen Erkrankung sollte zunächst festgestellt werden, ob die Symptome akut oder chronisch sind und dann ob sie kontinuierlich oder intermittierend auftreten. Sind diese akut, werden alle Symptome von Infektion der oberen Atemwege (laufende Nase, Fieber, Halsschmerzen) oder Allergie (Juckreiz, Niesen, Schwellungen im Gesicht, Hautausschlag, potenzielles Exposition gegenüber Allergen) zur Kenntnis genommen. Kürzliche Intubation oder Halsoperation sollte klinisch deutlich erkennbar sein. Wenn die Symptome chronisch sind, werden das Alter bei Erkrankungsbeginn (z. B. seit der Geburt, seit der Kindheit, nur im Erwachsenenalter) und die Dauer bestimm und, ob die Symptome kontinuierlich oder intermittierend sind. Bei intermittierenden Symptomen wird nach auslösenden oder verstärkenden Faktoren (z. B. Lage, Allergenexposition, Kälte, Angst, Füttern, Weinen) gesucht. Wichtige Begleitsymptome in allen Fällen sind Husten, Schmerzen, Speichelfluss, Atemnot, Zyanose und Schwierigkeiten beim Füttern.
Bei der Untersuchung der Körpersysteme sollte nach Symptomen gesucht werden, die auf die ursächlichen Störungen hinweisen wie Sodbrennen oder andere Refluxsymptome (Laryngospasmus); Nachtschweiß, Gewichtsverlust und Müdigkeit (Krebs); Veränderung der Stimme, Schwierigkeiten beim Schlucken, und rezidivierende Aspiration (neurologische Erkrankungen)
Die Anamnese bei Kindern sollte die perinatale Vorgeschichte umfassen, insbesondere hinsichtlich der Notwendigkeit einer endotrachealen Intubation, des Vorliegens bekannter angeborener Anomalien und der Impfanamnese. Bei Erwachsenen sollten eine frühere Endotrachealintubation, Tracheotomie, rezidivierende Atemwegsinfektionen sowie Tabak- und Alkoholkonsum erfragt werden.
Körperliche Untersuchung
Der erste Schritt besteht darin, das Vorhandensein und den Grad von Atemnot durch Auswertung der Vitalzeichen (einschließlich Pulsoxymetrie) und durch eine schnelle Prüfung zu bestimmen. Zu den Anzeichen von schwerer Atemnot gehören Zyanose, Bewusstseinstrübung, Hypoxie (d. h. Sauerstoffsättigung < 90%), Lufthunger, Verwendung der Atemhilfsmuskulatur und Schwierigkeiten beim Sprechen. Kinder mit Epiglottitis sitzen eventuell aufrecht, mit den Armen auf die Beine oder den Untersuchungstisch gestützt, nach vorn gebeugt mit überstrecktem Hals, vorgeschobenem Kiefer und offenem Mund und ringen angestrengt nach Luft (Dreifußzeichen-Sitzhaltung) Mäßige Atemnot wird durch Tachypnoe, Nutzung der Atemhilfsmuskulatur und interkostale Einziehungen angezeigt. Bei schwerer Atemnot wird eine weitere Untersuchung verschoben bis Ausrüstung und Personal für eine Notfallbehandlung vorhanden sind.
Die oropharyngeale Untersuchung eines Patienten (insbesondere eines Kindes) mit Epiglottitis kann Angst auslösen, was zu einer weiteren funktionellen Obstruktion und zum Verlegung der Atemwege führen kann. Wenn demnach eine Epiglottitis vermutet wird, sollten weder ein Spatel noch ein anderes Instrument in den Mund geführt werden. Besteht nur ein geringer Verdacht und leiden die Patienten nicht unter erheblicher Belastung, können bildgebende Verfahren durchgeführt werden. Andere Patienten sollten für eine direkte Laryngoskopie in den OP geschickt werden, die von einem Otorhinolaryngologen unter Narkose durchgeführt werden sollte.
Wenn die Vitalfunktionen und Atemwege des Patienten stabil sind und keine akute Epiglottitis vermutet wird, sollte die Mundhöhle gründlich auf gepoolte Sekrete, hypertrophische Tonsillen, Verhärtung, Rötung, oder Fremdkörper untersucht werden. Der Hals wird auf Raumforderungen und Trachealabweichungen abgetastet. Eine sorgfältige Auskultation der Nase, des Oropharynx, Halses und Thorax kann helfen die Position des Stridors zu erkennen. Säuglinge sollten mit besonderer Aufmerksamkeit auf kraniofaziale Morphologie (Suche nach Anzeichen von angeborenen Fehlbildungen), Durchgängigkeit der Nasenlöcher sowie kutane Anomalien (wie Urtikaria oder Schwellungen, die bei Anaphylaxie auftreten können) untersucht werden.
Warnzeichen
Die folgenden Ergebnisse sind von besonderer Bedeutung:
Speichelfluss (mit oder ohne Unruhe)
Dreifußzeichen-Sitzhaltung
Zyanose oder Hypoxie auf Pulsoxymetrie
Bewusstseinstrübung
Interpretation der Befunde
Die Unterscheidung zwischen akutem und chronischem Stridor ist wichtig. Auch andere klinische Befunde sind oft hilfreich (siehe Tabelle ).
Akute Symptome reflektieren eher eine unmittelbar lebensbedrohliche Erkrankung. Bei diesen Erkrankungen deutet das Fieber auf eine Infektion hin. Fieber zzgl. bellendem Husten deutet auf Krupp hin oder, sehr selten, auf Tracheitis. Patienten mit Krupp weisen in der Regel mehr hervorstechende Symptome von Infektion der oberen Atemwege auf und weniger Symptome eines toxischen Erscheinungsbildes. Fieber ohne Husten, insbesondere wenn es mit Vergiftungssymptomen, Halsschmerzen, Schluckbeschwerden oder Atemnot einhergeht, und ohne Anzeichen einer Pharyngitis, deutet auf eine Epiglottitis und, bei kleinen Kindern, auf den selteneren Retropharyngealabszess hin. Speichelfluss und Dreifußzeichen-Sitzhaltung deuten auf eine Epiglottitis hin, während ein Retropharyngealabszess sich mit Nackensteifigkeit und die Unfähigkeit den Hals zu verlängern manifestieren kann.
Patienten ohne Fieber oder Symptomen von Infektion der oberen Atemwege können eine akute allergische Reaktion oder aspirierte Fremdkörper aufweisen. Akute allergische Reaktionen, die stark genug sind, um einen Stridor zu bewirken, weisen in der Regel andere Manifestationen von Atemwegsödemen (z. B. orale oder faziale Ödeme, Giemen) oder Anaphylaxie (Juckreiz, Urtikaria) auf. Eine Fremdkörperobstruktion der oberen Atemwege, die Stridor verursacht, ist immer akut, kann aber bei Kleinkindern okkult sein (ältere Kinder und Erwachsene können den Vorfall kommunizieren, es sei denn es liegt eine nahezu vollständigen Obstruktion der Atemwege vor, die sich als solche manifestiert, nicht als Stridor). Husten tritt häufig bei Fremdkörpern auf, aber selten bei allergischen Reaktionen.
Chronischer Stridor, der früh in der Kindheit und ohne einen eindeutigen auslösenden Faktor beginnt, deutet auf eine angeborene Anomalie oder einen Tumor der oberen Atemwege hin. Bei Erwachsenen sollte starkes Rauchen und Alkoholkonsum den Verdacht von Kehlkopfkrebs erhöhen. Eine Stimmbandparese hat in der Regel einen eindeutigen Auslöser, wie eine Operation oder Intubation, oder wird mit anderen neurologischen Befunden, wie Muskelschwäche, in Zusammenhang gebracht. Patienten mit Tracheomalazie haben häufig Sputum produzierenden Husten und zurückliegende rezidivierende Atemwegsinfektionen.
Tipps und Risiken
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Tests
Die Tests sollten eine Pulsoxymetrie beinhalten. Siehe Beurteilung von Stridor, wenn Epiglottitis die vermutete Ätiologie ist.
Die direkte Laryngoskopie kann Stimmlippen-Anomalien, strukturelle Anomalien und Tumoren erkennen und kann in Verbindung mit der Sicherung der Atemwege durchgeführt werden. Eine CT des Halses und der Brust sollte durchgeführt werden, wenn der Verdacht auf eine strukturelle Anomalie besteht, wie einen Tumor der oberen Atemwege oder eine Tracheomalazie. Fluss-Volumen-Schleifen, die im Rahmen der Lungenfunktionsprüfung erhoben werden, können bei nicht notfallmäßigen, chronischen und intermittierenden Stridorformen hilfreich sein, um das Vorliegen einer oberen Atemwegsobstruktion nachzuweisen. Ergebnisse von Flussvolumenkurven, die von der Norm abweichen, erfordern in der Regel eine Nachuntersuchung mit CT oder Laryngoskopie.
Behandlung des Stridors
Die definitive Behandlung des Stridors sollte sich auf die Therapie der zugrunde liegenden Erkrankung konzentrieren.
Als vorläufige Maßnahme bei Patienten mit schwerer Atemnot kann ein Helium‑Sauerstoff‑Gemisch (Heliox) den Atemfluss verbessern und den Stridor bei Erkrankungen der großen Atemwege reduzieren, wie z. B. bei postextubationalem Larynxödem, Krupp und Larynxtumoren. Der Wirkmechanismus scheint in einer reduzierten Strömungsturbulenz infolge niedrigerer Dichte von Helium im Vergleich mit Sauerstoff und Stickstoff zu bestehen.
Vernebeltes racemisches Epinephrin (z. B. 0,5–0,75 ml von 2,25%igem racemischem Epinephrin, hinzugefügt zu 2,5–3 ml physiologischer Kochsalzlösung) und Dexamethason können bei Patienten mit Atemwegsödem als Ursache ebenfalls hilfreich sein.
Eine endotracheale Intubation sollte zur Sicherung der Atemwege bei Patienten mit fortgeschrittener Atemnot, drohendem Verlust der Atemwege oder verminderter Bewusstseinslage durchgeführt werden; wenn durchführbar, sollte dies im Operationssaal geschehen. Signifikante Ödeme können eine endotracheale Intubation erschweren und chirurgische Notmaßnahmen der Atemwege (z. B. Koniotomie, Tracheotomie) erforderlich machen.
Tipps und Risiken
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Wichtige Punkte
Inspiratorischer Stridor stellt oft einen medizinischen Notfall dar.
Der erste Schritt besteht in der Beurteilung der Vitalfunktionen und des Grades der Atemnot.
In einigen Fällen kann die Sicherung der Atemwege vor oder während der körperlichen Untersuchung notwendig sein.
Eine akute Epiglottitis ist bei Kindern, die gegen Haemophilus influenzae Typ B (HiB) geimpft wurden, selten.
