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Kehlkopfkrebs

Von

Bradley A. Schiff

, MD, Montefiore Medical Center, The University Hospital of Albert Einstein College of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Apr 2018
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Quellen zum Thema

In 90% der Fälle handelt es sich bei Kehlkopfkrebs um ein Plattenepithelkarzinom. Rauchen, Alkoholabusus, niedriger sozioökonomischer Status, männliches Geschlecht und Alter > 60 Jahre bedeuten ein erhöhtes Risiko. Da sich schon früh Heiserkeit entwickelt, werden Stimmbandtumoren oft frühzeitig diagnostiziert. Allerdings manifestieren sich supraglottische Tumoren (oberhalb der Stimmbänder) und subglottische Tumoren (unterhalb der Stimmbänder) oft in einem fortgeschrittenen Stadium, da sie für einen großen Zeitraum asymptomatisch bleiben können. Die Diagnose stützt sich auf Laryngoskopie- und Biopsiebefunde. Die Behandlung von Tumoren in einem frühen Stadium besteht in einer Operation oder Bestrahlung. Tumoren im fortgeschrittenen Stadium werden oft mit Chemotherapie und Strahlentherapie behandelt. Eine Operation ist zur Salvage-Therapie oder bei Läsionen mit extralaryngealer Ausdehnung oder Knorpelzerstörung vorgesehen. Nach totaler Laryngektomie muss die Sprechfähigkeit wiederhergestellt werden.

Das Plattenepithelkarzinom ist der häufigste Kehlkopftumor. In den USA erkranken daran 4-mal häufiger Männer und Personen mit niedrigem sozioökonomischem Status. Über 95% der Patienten sind Raucher; für Raucher (von 1 Packung/Tag) erhöht sich das Risiko nach 15 Jahren auf das 30-Fache. Die Inzidenz von Kehlkopfkrebs liegt bei ungefähr 13.000 neuen Fällen pro Jahr und ist rückläufig, vor allem bei Männern, wahrscheinlich aufgrund von Änderungen der Rauchgewohnheiten. Jährliche Todesfälle sind etwa 3700.

60% der Patienten kommen noch in einem lokal begrenzten Krankheitsstadium zum Arzt, 25% haben neben dem lokalen Tumor regionale Lymphknotenmetastasen und 15% stellen sich erst in einem fortgeschrittenen Krankheitsstadium mit/ohne Fernmetastasen vor. Lymphknotenmetastasen sind aufgrund der minimalen Lymphdrainage der Glottis bei supraglottischen und subglottischen Tumoren häufiger als bei glottischen Krebsarten. Fernmetastasen treten am häufigsten in Lunge und Leber auf.

Der Primärtumor befindet sich häufig an den Stimmlippen (Glottis) und supraglottisch am Larynx. Die seltenste Lokalisation ist der subglottische Larynx, von wo nur 1% der primären Kehlkopftumoren ausgehen. Das verruköse Karzinom, eine seltene Variante des Plattenepithelkarzinoms, entsteht in der Regel im Bereich der Glottis und hat eine bessere Überlebensrate als das übliche Plattenepithelkarzinom.

Symptome und Beschwerden

Symptome und Beschwerden unterscheiden sich je nach dem beteiligten Teil des Kehlkopfes. Heiserkeit ist ein verbreitetes frühes Symptom bei Tumoren im Bereich der Glottis, ist jedoch ein spätes Symptom bei supraglottischen und subglottischen Tumoren. Patienten mit subglottischem Krebs stellen sich oft mit einer Obstruktion der Atemwege vor. Heiserkeit ist ein häufiges Symptom im späteren Verlauf. Patienten mit supraglottischem Krebs stellen sich oft mit Dysphagie vor. Andere häufige Symptome umfassen die Obstruktion der Atemwege, Ohrenschmerzen, Entwicklung einer Halsraumforderung oder eine "Hot Potato Voice". Patienten mit diesen Symptomen sollten unverzüglich zu einer direkten Laryngoskopie überwiesen werden.

Diagnose

  • Laryngoskopie

  • Operative Endoskopie und Biopsie

  • Bildgebende Untersuchungen zur Stadieneinteilung

Alle Patienten, die für > 2–3 Wochen Heiserkeit zeigen, sollten ihre Kehlkopf von einem Spezialisten untersuchen lassen. Einige Praktiker verwenden einen Spiegel, um den Kehlkopf zu bewerten, aber die meisten bevorzugen eine flexible Glasfaser-Untersuchung. Alle entdeckten Läsionen erfordern weitere Untersuchungen, in der Regel mit operativer Endoskopie und Biopsie, bei gleichzeitiger Abklärung der oberen Atemwege und des Gastrointestinaltrakts auf Zweitkarzinome. Die Inzidenz eines gleichzeitigen zweiten Primärtumors kann bis zu 10% betragen.

Bei Patienten mit bestätigtem Karzinom erfolgt üblicherweise ein CT des Halses mit Kontrastmittel sowie ein Röntgenthorax oder ein Thorax-CT. Die meisten Ärzte lassen auch ein PET des Halses und des Thorax zum Zeitpunkt der Diagnose durchführen.

Tabelle
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Stadieneinteilung von Kopf- und Halstumoren

Stadium

Tumor (maximale Penetration)*

Regionale Lymphknotenmetastasen

Fernmetastasen

1

T1

N0

M0

II

T2

N0

M0

III

T3 oder

N0

M0

T1–3

N1

M0

IVA

T1–3

N2

M0

T4a

N0–2

M0

IVB

T4b

jedes N

M0

jedes T

N3

M0

IVC

jedes T

jedes N

M1

TNM-Klassifikation: T1 = Tumor 2 cm in größter Ausdehnung; T2 = 2–4 cm in größter Ausdehnung bzw. Befall von 2 Arealen spezifischer Lokalisation; T3 = Tumor > 4 cm in größter Ausdehnung bzw. Befall von 3 Arealen spezifischer Lokalisation; T4 = Invasion spezifischer Strukturen (4a ist eine moderat fortgeschrittene lokale Erkrankung und 4b is eine stark fortgeschrittene lokale Erkrankung).

N0 = kein Lymphknotenbefall (LK); N1 = 1 LK 3 cm; N2 = LK von 3–6 cm oder mehrere Knoten; N3 = LK > 6 cm.

M0 = keine; M1 = vorhanden.

Prognose

Glottisches Karzinom im Frühstadium hat eine 5-Jahres-Überlebensrate von 85 bis 95% (siehe Tabelle: Stadieneinteilung von Kopf- und Halstumoren). Die 5-Jahres-Überlebensrate von Patienten mit Kehlkopfkrebs beträgt insgesamt etwa 60%. Patienten mit regionalem Lymphknotenbefall haben eine 43%ige 5-Jahres-Überlebensrate, und diejenigen mit Fernmetastasen haben eine 30%ige 5-Jahres-Überlebensrate.

Therapie

  • Frühstadium (T1 und T2): Operation oder Strahlentherapie

  • Moderat fortgeschrittenes Stadium (T3): Strahlentherapie und gelegentlich Chemotherapie

  • Fortgeschritten (T4): Chirurgie (oft gefolgt von einer Strahlentherapie und manchmal Chemotherapie) oder manchmal Chemotherapie und Strahlentherapie

Ein Glottiskarzinom im Frühstadium (siehe Tabelle: Stadieneinteilung von Kopf- und Halstumoren) wird mit Laserexzision, Strahlentherapie oder gelegentlich einer offenen Operation am Kehlkopf behandelt. Bei endoskopischer Laserresektion und Strahlentherapie bleibt die normale Sprechfunktion meist erhalten, und es lassen sich ähnliche Heilungsraten erzielen. Ob eine Operation oder Bestrahlung zur Behandlung von Glottiskrebs im Frühstadium eingesetzt wird, hängt in der Regel von der Lage der Läsion in der Glottis, den Präferenzen der behandelnden Institution und des Patienten ab.

Bei einem Glottiskarzinom im fortgeschrittenen Stadium, definiert durch einen Mangel an Stimmlippenmobilität oder Ausdehnung auf die Zunge, werden die meisten Patienten mit sowohl Chemo- als auch Strahlentherapie behandelt. Wenn sich der Patient mit einer Verlängerung außerhalb des Kehlkopfes oder mit einer Knorpelinvasion vorstellt, bietet eine Laryngektomie die besten onkologischen Ergebnisse; die Laryngektomie ist üblicherweise vollständig, aber eine endoskopische Laser-Resektion oder offene partielle Laryngektomie kann in ausgewählten geeigneten Fällen eingesetzt werden. Eine vollständige Laryngektomie wird häufig auch in Rettungssituationen verwendet; jedoch können eine endoskopische Resektion oder eine offene partielle Laryngektomie manchmal in diesen Situationen verwendet werden.

Supraglottische Frühkarzinome können erfolgreich bestrahlt oder durch eine partielle Laryngektomie behandelt werden. Die Laserresektion hat beachtliche Erfolge bei supraglottischen Plattenepithelkarzinomen im Frühstatium gezeigt und minimiert die funktionellen Veränderungen post operationem. Wenn ein fortgeschrittenes Karzinom noch nicht auf die Stimmlippen übergegriffen hat, kann eine Laserresektion oder offene partielle supraglottische Laryngektomie durchgeführt werden, um die Stimm- und Sphinkterfunktion des Kehlkopfes zu erhalten. Wenn auch die Stimmbänder betroffen sind, ist eine supracricoide Laryngektomie oder eine totale Laryngektomie erforderlich, sofern die Entscheidung für eine Operation gefallen ist.

Wie beim Glottiskarzinom werden die meisten supraglottischen Tumoren im fortgeschrittenen Stadium zunächst mit Chemotherapie und Strahlentherapie behandelt. Die Supraglottis verfügt über ein reichhaltiges lymphatisches Netzwerk, sodass der Hals bei allen Patienten mit supraglottischem Krebs berücksichtigt werden muss.

Die Therapie von Hypopharynxkarzinomen ist ähnlich der bei Kehlkopfkrebs. Frühzeitige Läsionen werden in der Regel mit Strahlentherapie allein behandelt, obwohl die endoskopische Resektion ebenfalls gelegentlich eine Option ist. Allerdings befindet sich die Mehrheit der Patienten mit Hypopharynxkarzinomen aufgrund der stillen Natur der Krankheit und der häufigen regionalen lymphatischen Ausbreitung in einem fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung; solche Patienten werden in erster Linie mit Chemo- und Strahlentherapie und mit chirurgischer Salvage behandelt.

Rehabilitation

Eine Rehabilitation kann entweder nach chirurgischer oder nichtchirurgischer Behandlung erforderlich sein. Signifikante Schluckstörungen sind häufig nach Chemo- und Strahlentherapie und können eine Ösophagusdilatation, eine Schlucktherapie oder, in schweren Fällen, den chirurgischen Ersatz des Pharynx oder die Ernährung über eine Gastrostomiesonde erforderlich machen. Das Schlucken wird auch durch eine Operation beeinträchtigt und kann ebenfalls eine Schlucktherapie oder eine Dilatation erforderlich machen.

Das Sprechen wird demgegenüber deutlich mehr durch eine Operation betroffen. Nach einer totalen Laryngektomie benötigt der Patient einen Stimmersatz durch

  • eine Ösophagusmembran

  • eine tracheoösophageale Punktion

  • einen elektrischen Kehlkopf (Elektrolarynx)

Bei allen drei Methoden werden Laute mithilfe von Pharynx, Gaumen, Zunge, Zähnen und Lippen in artikulierte Sprache umgewandelt.

Die Lautbildung mit der Ösophagusstimme erfolgt durch ruckartiges Ausstoßen der bei der Inspiration in den Ösophagus eingezogenen Luft über die pharyngoösophageale Verbindung.

Die tracheoösophageale Punktion schließt die Platzierung eines Ventils zwischen Trachea und Ösophagus ein, um die Lautbildung zu erleichtern. Beim Ausatmen wird über das Ventil Luft in den Ösophagus gepresst, um so Laute zu erzeugen. In der Rehabilitationsbehandlung erhalten die Patienten neben der Physio- und Sprechtherapie auch eine Anleitung zur Pflege und zum richtigen Umgang mit dem Ventil. Sie müssen außerdem auf die Aspirationsgefahr (feste und flüssige Nahrung oder Sekrete) hingewiesen werden.

Ein elektrischer Kehlkopf (Elektrolarynx) besteht aus einer batteriebetriebenen Tonquelle, die zur Lautbildung an den Hals gehalten wird. Obwohl es eine großes soziales Stigma für viele Patienten bedeutet, hat dieser den Vorteil, dass er mit wenig oder gar keinem Training sofort funktionsfähig ist.

Wichtige Punkte

  • Heiserkeit ist ein verbreitetes frühes Symptom bei Tumoren im Bereich der Glottis, ist jedoch ein spätes Symptom bei supraglottischen und subglottischen Tumoren.

  • Alle Patienten, die für > 2–3 Wochen Heiserkeit zeigen, sollten ihre Kehlkopf von einem Spezialisten untersuchen lassen.

  • Bei Patienten mit bestätigtem Karzinom erfolgt üblicherweise eine CT des Halses und oft PET/CT in forgeschrittenen Stadien.

  • Die Behandlung von Krebs in einem frühen Stadium (T1 und T2) besteht in einer Operation oder Strahlenbehandlung.

  • Moderat fortgeschrittener Krebs (T3) wird mit einer Strahlentherapie und gelegentlich Chemotherapie behandelt.

  • Die Behandlung von fortgeschrittenem Krebs (T4), der sich außerhalb des Kehlkopfes ausbreitet, erfolgt mit einer Operation und postoperativ mit Chemo- und Strahlentherapie.

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