Pilzinfektionen des Harntraktes betreffen primär die Blase und die Nieren. Symptome können fehlen oder Fieber, Hämaturie und Dysurie umfassen. Die Diagnose wird durch Urinkultur und bildgebende Verfahren gestellt. Die Behandlung erfolgt mit Antibiotika und nur bei symptomatischen oder Hochrisikopatientinnen und ‑patienten.
(Siehe auch Einführung zu Harnwegsinfektionen.)
Verschiedene Stämme von Candida gehören beim Menschen zu den normalen Kommensalen. Eine Candidabesiedlung unterscheidet sich von Infektionen dadurch, dass eine Infektion Gewebereaktionen hervorruft.
Candida albicans ist der häufigste Pilz, der Harnwegsinfektionen (HWI) verursacht (1). Alle invasiven Pilze (z. B. Cryptococcus neoformans, Aspergillus Spezies, Mucoraceae Spezies, Histoplasma capsulatum, Blastomyces Spezies, Coccidioides immitis) können als Teil einer systemischen oder disseminierten Mykose die Niere infizieren. Ihre Anwesenheit allein zeigt bereits die Infektion.
Eine untere HWI durch Candida tritt meist bei Patienten mit Blasenkathetern auf, typischerweise nach einer Antibiotikatherapie, wenngleich Candida- und Bakterieninfektionen häufig gleichzeitig vorkommen. Eine C. albicans -Prostatitis tritt gelegentlich bei Patienten mit Diabetes mellitus auf, typischerweise nach Instrumentation.
Eine renale Kandidose ist üblicherweise hämatogen gestreut und stammt normalerweise aus dem Gastrointestinaltrakt. Eine aufsteigende Infektion ist möglich und tritt meistens bei Patienten mit Nephrostomiekathetern oder anderen permanent eingelegten Hilfsmitteln oder Stents auf. Ein hohes Risiko besteht bei Patientinnen und Patienten mit Diabetes und bei jenen, die aufgrund eines Tumors, einer fortgeschrittenen HIV‑Infektion, einer Chemotherapie oder Immunsuppressiva immunkompromittiert sind. Eine Hauptursache für Candidämie bei hospitalisierten Hochrisikopatienten ist ein eingebrachter Gefäßkatheter. Eine Nierentransplantation erhöht das Risiko wegen der Kombination von Verweilkathetern, Stents, Antibiotika, Anastomosenleckage, Obstruktion und immunsuppressiver Therapie.
Zu den Komplikationen bei Candidainfektion gehören emphysematöse Zystitis oder Pyelonephritis und mykotische Bälle im Nierenbecken, Harnleiter oder Blase. Bezoare können sich in der Blase bilden. Obstruktionen im unteren oder oberen Harntrakt können auftreten. Eine Papillennekrose sowie intrarenale und perinephritische Abszesse können sich bilden. Obwohl die Nierenfunktion oft abnimmt, ist ein schweres Nierenversagen ohne postrenale Obstruktion selten.
Allgemeiner Hinweis
1. Sobel JD, Fisher JF, Kauffman CA, Newman CA. Candida urinary tract infections--epidemiology. Clin Infect Dis. 2011;52 Suppl 6:S433-S436. doi:10.1093/cid/cir109
Symptome und Anzeichen der pilzbedingten Harnwegsinfektion
Die meisten Patienten mit Candidurie sind asymptomatisch. Ob eine Candidainfektion eine symptomatische Urethritis (schwaches urethrales Stechen, Dysurie, wässriger Ausfluss) bei Männern verursachen kann, wird kontrovers diskutiert. Selten wird eine Dysurie bei Frauen durch Candida-Urethritis verursacht, aber sie kann dadurch entstehen, dass Urin mit dem periurethralen Gewebe in Berührung kommt, das durch eine Candidavaginitis entzündet ist.
Bei Infektionen im unteren Harntrakt führt eine Zystitis durch Candida zu häufigem Wasserlassen, Harndrang, Dysurie und suprapubischen Schmerzen. Hämaturie ist weit verbreitet. Bei Patienten mit schlecht eingestelltem Diabetes mellitus kann es zu Pneumaturie durch emphysematöse Zystitis kommen. Mykotische Bälle oder Bezoare können Symptome von Harnröhrenobstruktion hervorrufen.
Die meisten Patienen mit einer renalen Candidiasis, die hämatogen verursacht ist, haben keine auf die Nieren bezogenen Symptome, sondern ein antibiotikaresistentes Fieber, eine Candidurie und eine unerklärliche Beeinträchtigung der Nierenfunktion. Teile von mykotischen Bällen in den Harnleitern und Nierenbecken verursachen häufig Hämaturie und Harnwege Obstruktion. Gelegentlich verursachen eine Papillennekrose oder intrarenale oder perinephritische Abszesse, Fieber, Bluthochdruck und Hämaturie. Patienten können Manifestationen der Candidiasis an anderen Stellen (z. B. Zentralnervensystem, Haut, Augen, Leber, Milz) aufweisen.
Diagnose der pilzbedingten Harnwegsinfektion
Urinkultur
Nachweis von Gewebereaktion (bei Zystitis) oder Pyelonephritis
Eine Harnwegsinfektion durch Candida sollte bei Patienten mit prädisponierenden Faktoren und mit Symptomen, die eine HWI vermuten lassen sowie bei allen Patienten mit Candidemie in Betracht gezogen werden. Candida sollte bei Männern mit Symptomen einer Urethritis nur angenommen werden, wenn alle anderen Ursachen einer Urethritis ausgeschlossen werden können.
Die Diagnose einer Harnwegsinfektion durch Candida wird durch Kultur gestellt, gewöhnlich aus dem Urin. Die Schwelle, ab der eine Candidurie eine echten Candida-Harnwegsinfektion und nicht nur eine Kolonisierung oder Kontamination darstellt, ist nicht bekannt. Zur Unterscheidung zwischen Candidabesiedlung und Candidainfektion ist der Nachweis einer Gewebereaktion erforderlich.
Eine Zystitis wird gewöhnlich bei Hochrisikopatienten mit Candidurie bei bestehender Blasenentzündung oder -irritation diagnostiziert, durch eine Pyurie belegt. Eine Zystoskopie oder Ultraschalluntersuchung der Nieren und der Blase kann zur Entdeckung von Bezoaren und Obstruktion führen.
Nierencandidose wird bei Patienten mit Candidurie, Passage von Pilzkugeln oder Risikofaktoren, insbesondere mit Fieber, in Betracht gezogen. Eine schwere Niereninsuffizienz deutet auf eine postrenale Obstruktion hin. Die bildgebende Darstellung des Harntraktes kann dazu beitragen, das Ausmaß des Befalls festzustellen. Blutkulturen auf Candida fallen oft negativ aus.
Unerklärliche Candidurie sollte zu einer Untersuchung auf strukturelle Harntraktanomalien führen.
Diagnosehinweis
1. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016;62(4):e1-e50. doi:10.1093/cid/civ933
Behandlung von pilzbedingten Harnwegsinfektionen
Nur bei symptomatischen Patienten oder Patienten mit hohem Risiko
Fluconazol oder, für resistente Organismen, Amphotericin B; manchmal wird Flucytosin hinzugefügt
Die Pilzbesiedlung von Kathetern bedarf keiner Behandlung. Asymptomatische Candidurie erfordert nur selten eine Therapie. Candidurie sollte in folgenden Fällen behandelt werden (1):
Symptomatische Patienten
Patienten mit Neutropenie
Patienten mit Allograftnierentransplantaten
Patienten, die sich einem urologischen Eingriff unterziehen
Harnstents und Foley-Katheter sollten (sofern möglich) entfernt werden. Candida albicans, der häufigste Erreger von pilzbedingten Harnwegsinfektionen, lässt sich relativ leicht behandeln, da er auf Fluconazol anspricht, das im Urin hohe Konzentrationen erreicht. Im Gegensatz dazu können Harnwegsinfekte, die durch Fluconazol-resistente C. glabrata oder C. krusei verursacht werden, äußerst schwer zu behandeln sein. Bei symptomatischer Zystitis erfolgt die Behandlung mit 200 mg Fluconazol 1-mal p.o./Tag (1). Bei Pyelonephritis wird Fluconazol 200–400 mg p.o. 1-mal täglich bevorzugt. Die Therapie sollte in beiden Fällen für 2 Wochen sein. Bei Pilzen, die gegen Fluconazol resistent sind, wird Amphotericin B empfohlen.
Bei beständiger Pyelonephritis wird Flucytosin 25 mg/kg p.o. 4-mal täglich zur Therapie hinzugefügt, wenn die Patienten eine ausreichende Nierenfunktion besitzen; wenn nicht, soll die Dosis modifiziert werden, basierend auf einer Kreatinin-Clearance (siehe Antimykotika).
Flucytosin kann helfen, eine Candidurie zu eliminieren, die durch Non-albicans-Gruppen der Candida bedingt ist. Allerdings kann eine Resistenz schnell entstehen, wenn dieses Mittel als Monotherapie eingesetzt wird. Eine Blasenspülung mit Amphotericin B kann zur zeitweiligen Beseitigung der Candidurie führen, ist aber bei Zystitis oder Pyelonephritis nicht indiziert. Selbst bei offensichtlich erfolgreicher lokaler oder systemischer antifungaler Therapie der Candidurie ist ein Rückfall häufig, und die Wahrscheinlichkeit steigt mit fortgesetztem Gebrauch von Harnkathetern. Die klinischen Erfahrungen mit der Anwendung von Voriconazol zur Behandlung von HWI sind begrenzt, weshalb es für die Behandlung einer Candida-Infektion der Harnwege nicht empfohlen wird.
Literatur zur Therapie
1. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016;62(4):e1-e50. doi:10.1093/cid/civ933
Wichtige Punkte
Fungale Harnwegsinfektion betrifft v. a. Patienten mit Harnwegsobstruktion oder Instrumentierung, Immunschwäche (einschließlich Diabetes) oder beidem.
Gehen Sie von fungaler Harnwegsinfektion aus bei Risikopatienten oder Patienten mit Candidämie, die klinische oder Laborbefunde mit UTI haben.
Setzen Sie eine antimykotische medikamentöse Therapie nur ein, wenn sich Patienten einem urologische Eingriff unterziehen oder Symptome, Neutropenie, oder Nierentransplantate haben.
