Pseudomonas aeruginosa und andere Mitglieder dieser Gruppe gramnegativer Stäbchenbakterien sind opportunistische Krankheitserreger, die häufig im Krankenhaus erworbene Infektionen verursachen, insbesondere bei Patienten mit Brandverletzungen, Beatmungsabhängigkeit, Neutropenie oder chronischer Schwäche. Es können viele Körperregionen infiziert sein, und die Infektion ist meist schwer. Die Diagnose wird durch den kulturellen Erregernachweis gestellt. Die Auswahl des geeigneten Antibiotikums variiert in Abhängigkeit vom nachgewiesenen Erreger und muss aufgrund der weit verbreiteten Resistenzbildung an einer Empfindlichkeitstestung ausgerichtet werden.
Epidemiologie von Pseudomonas und verwandten Infektionen
Pseudomonas kommt ubiquitär vor und bevorzugt feuchte Habitate.
Beim Menschen stellt P. aeruginosa den häufigsten pathogenen Erreger aus dieser Gruppe dar, Infektionen können aber auch durch P. paucimobilis, P. putida, P. fluorescens, P. stutzeri, P. mendocina, oder P. acidovorans hervorgerufen werden. Weitere wichtige nosokomiale Erreger, die früher als Pseudomonas klassifiziert waren, umfassen Burkholderia cepacia und Stenotrophomonas maltophilia. B. pseudomallei (früher als Pseudomonas pseudomallei bezeichnet) verursacht eine bestimmte Krankheit, die als Melioidose bekannt ist und hauptsächlich in Südostasien und Nordaustralien auftritt.
P. aeruginosa wird in der Axilla und in anogenitalen Regionen mit normaler Haut nachgewiesen, selten jedoch in Stuhl, sofern keine Antibiotika gegeben werden. In Krankenhäusern kann der Erreger häufig in Waschbecken, Desinfektionsmittellösungen und Urinflaschen nachgewiesen werden. Es kann zu Übertragungen durch medizinisches Personal auf Patienten kommen, insbesondere in Intensivstationen für Neugeborene und Patienten mit Verbrennungswunden sei denn, die Maßnahmen zur Infektionskontrolle werden strikt eingehalten.
Von Pseudomonas hervorgerufene Krankheiten
Die meisten P. aeruginosa-Infektionen kommen bei hospitalisierten Patienten vor, insbesondere bei solchen, die eine Neutropenie haben oder geschwächt oder immunkompromittiert sind. P. aeruginosa ist eine häufige Ursache von Infektionen auf Intensivstationen. Patienten mit fortgeschrittener HIV-Infektion und Patienten mit zystischer Fibrose sind dem Risiko von ambulant erworbenen P. aeruginosa -Infektionen ausgesetzt.
Infektionen mit Pseudomonas können sich in vielen anatomischen Regionen entwickeln, inkl. Haut, subkutanem Gewebe, Knochen, Ohren, Augen, Harnwegen, Lungen und Herzklappen. Die Lokalisation hängt von der Eintrittspforte und von der individuellen Disposition ab. Bei hospitalisierten Patienten kann das erste Zeichen eine fulminante gramnegative Sepsis sein.
Haut- und Weichteilinfektionen
Bei Verbrennungswunden kann die Region unter der Wundkruste massiv von den Erregern infiltriert werden und einen Fokus für eine darauf folgende Bakteriämie darstellen – eine oft letale Komplikation.
Tiefe Stichwunden des Fußes werden oft von P. aeruginosa infiziert. Drainierende Nebenhöhlen, Zellulitis und Osteomyelitis können entstehen. Das Sekret von Stichwunden weist oft einen süßlichen, fruchtigen Geruch auf.
In Whirlpools erworbene Follikulitis wird oft durch P. aeruginosa verursacht. Es verursacht einen juckenden pustulösen Ausschlag um Haarfollikel.
Eine akute Otitis externa (Schwimmer-Ohr) ist die häufigste Manifestation einer Pseudomonas-Infektion am Ohr, insbesondere in tropischen Regionen. Bei diabetischen Patienten kann sich auch eine noch schwerere Form entwickeln, die als maligne Otitis externa bezeichnet wird. Sie manifestiert sich mit heftigen Ohrenschmerzen, oft mit unilateralen Hirnnervenlähmungen und erfordert eine parenterale Therapie.
Ein Ekthyma gangraenosum ist eine Hautveränderung, die bei neutropenischen Patienten auftritt, und in der Regel durch P. aeruginosa verursacht wird. Es ist gekennzeichnet durch erythematöse, zentral ulzerierte, violett-schwarze Läsionen mit einem Durchmesser von etwa 1 cm. Die Läsionen treten am häufigsten in feuchten Bereichen wie den axillären, inguinalen oder anogenitalen Bereichen auf. Ecthyma gangraenosum tritt in der Regel bei Patienten mit P. aeruginosa-Bakteriämie auf.
Atemwegsinfektionen
P. aeruginosa ist eine häufige Ursache für im Krankenhaus erworbene Pneumonie und beatmungsassoziierte Pneumonie. Bei Patienten mit fortgeschrittener HIV-Infektion verursacht Pseudomonas am häufigsten Pneumonie oder Sinusitis. Zu den Risikofaktoren für eine ambulant erworbene Pneumonie mit P. aeruginosa gehören chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), Bronchiektasen, Rauchen, Alkoholmissbrauch und häufige Antibiotikatherapie.
Pseudomonas Im späteren Verlauf einer zystischen Fibrose kommt es häufig zu einer Pseudomonas-Bronchitis. Isolate von Patienten mit zystischen Fibrosen weisen charakteristischerweise eine schleimige Koloniemorphologie auf und resultieren in einer schlechteren Prognose als nicht-schleimige Pseudomonas.
Sonstige Infektionen
Pseudomonasist ein häufiger Erreger von nosokomialen Harnwegsinfektionen, insbesondere bei Patienten, bei denen urologische Eingriffe durchgeführt wurden oder die eine obstruktive Uropathie haben. Pseudomonas besiedelt häufig die Harnwege bei Patienten mit Harnkathetern, insbesondere bei Patienten, die Breitbandantibiotika erhalten haben.
Eine Augenbeteiligung manifestiert sich normalerweise als korneale Ulzeration, meist nach einem Trauma, manche Fälle standen auch mit einer Kontamination von Kontaktlinsen oder Linsenreinigungsflüssigkeit in Zusammenhang.
Knochen- und Gelenkinfektionen treten in der Regel an der Wirbelsäule, am Schambein und/oder am Sternoklavikulargelenk auf.
In seltenen Fällen verursacht Pseudomonas eine akute bakterielle Endokarditis, in der Regel bei Klappenprothesen bei Menschen, die sich einer Operation am offenen Herzen unterzogen haben, oder bei natürlichen Klappen bei Menschen, die Drogen injizieren.
Bakteriämie
Viele Pseudomonas-Infektionen können zu einer Bakteriämie führen. Bei nicht intubierten Patienten, bei denen kein Harnwegsinfekt nachweisbar ist, insbesondere wenn die Infektion durch eine andere Spezies als P. aeruginosa verursacht wird, deutet eine Bakteriämie auf kontaminierte intravenöse Flüssigkeiten oder Medikamente oder kontaminierte Antiseptika hin, die bei der Platzierung des intravenösen Katheters verwendet wurden.
Diagnose von Pseudomonas und verwandten Infektionen
Kultur
Die Diagnosestellung von Pseudomonas-Infektionen beruht auf dem kulturellen Erregernachweis aus der Infektionslokalisation – Blut, Hautläsionen, Wundsekret, Urin, Liquor oder Auge. Auch die Empfindlichkeitsprüfung wird durchgeführt.
Eine lokalisierte Infektion kann einen fruchtigen Geruch von frisch gemähten Gras erzeugen, und Eiter kann grünlich sein.
Behandlung von Pseudomonas und verwandten Infektionen
Verschiedene Antibiotika, abhängig von Lokalisation und Schwere der Infektion sowie der Empfindlichkeitstestung
Lokale Infektionen
Eine Whirlpool-Follikulitis heilt spontan aus und erfordert keine Antibiotikatherapie.
Eine Otitis externa wird mit Spülungen mit 1% bis 2% Essigsäure oder topischen Arzneimitteln wie z. B. Ciprofloxacin, Polymyxin B oder Colistin behandelt. Schwerere Infektionen werden mit Fluorchinolonen behandelt, sofern sie dafür empfänglich sind.
Fokale Weichteilinfekte können zusätzlich zur Gabe von Antibiotika ein frühzeitiges chirurgisches Débridement nekrotischen Gewebes und die Drainage von Abszessen erforderlich machen.
Kleine korneale Geschwüre werden mit Ciprofloxacin 0,3% oder Levofloxacin 0,5% behandelt. Bei ausgedehnten Geschwüren werden hoch konzentrierte (höher als die kommerziell übliche Konzentration) Antibiotikatropfen wie z. B. Tobramycin 15 mg/ml und Cefazolin 50 mg/ml angewendet. Anfangs ist eine häufige Gabe (z. B. stündlich rund um die Uhr) erforderlich. Das Abkleben des Auges ist kontraindiziert, da es eine dunkle und warme Umgebung schafft, die das bakterielle Wachstum fördert und eine Anwendung von lokalen Medikamenten verhindert.
Asymptomatische Bakteriurie wird nicht mit Antibiotika behandelt, außer während der Schwangerschaft und vor urologischen Eingriffen. Patienten mit symptomatischen Harnwegsinfektionen können oft mit oralem Levofloxacin oder oralem Ciprofloxacin behandelt werden, wenn der Stamm empfindlich ist.
Systemische Infektion
Eine parenterale Behandlung ist erforderlich. Eine Einzelantibiotikatherapie mit einem aktiven antipseudomonalen Beta-Lactam (z. B. Cefepim) oder einem Fluorchinolon hat sich als gleichwertig zu der zuvor empfohlenen Kombinationstherapie mit einem Aminoglykosid und einem antipseudomonalen Beta-Lactam erwiesen (1). Eine solche Einzelantibiotikatherapie ist auch für Patienten mit Neutropenie zufriedenstellend. Bei kritisch kranken oder septischen Patienten, bei denen der Verdacht auf eine pseudomonale Infektion besteht, kann jedoch zunächst eine Antibiotika-Kombinationstherapie eingesetzt werden, bis sich ihr Zustand stabilisiert hat oder die Antibiotika-Suszeptibilität bekannt ist.
Eine rechtsseitige Endokarditis kann allein mit Antibiotika behandelt werden, aber eine Infektion der Mitral-, Aorten- oder Prothesenklappe erfordert in der Regel einen frühzeitigen chirurgischen Eingriff mit Klappenersatz, da die Versagensrate bei alleiniger Antibiotikabehandlung hoch ist.
P. aeruginosa mit schwer zu behandelnder Resistenz kann bei Patienten auftreten, die mit Ceftazidim, Cefepim, Piperacillin/Tazobactam, Aztreonam, Ciprofloxacin, Gentamicin, Meropenem, Imipenem oder Doripenem behandelt werden. Ceftolozan/Tazobactam, Ceftazidim/Avibactam, Imipenem/Relebactam und Cefiderocol sind weiterhin gegen viele multiresistente Stämme von P. aeruginosa wirksam. Tobramycin oder Amikacin einmal täglich ist eine alternative Behandlung für Harnwegsinfektionen aufgrund von P. aeruginosa-DTR auf der Grundlage neuer Suszeptibilitätskriterien (2). Ältere Antibiotika (z. B. Colistin) können erforderlich sein, um Infektionen mit multiresistenten Pseudomonas spp. zu behandeln.
Literatur zur Behandlung
1. Tamma PD, Aitken SL, Bonomo RA, Mathers AJ, van Duin D, Clancy CJ. Infectious Diseases Society of America Guidance on the Treatment of Extended-Spectrum β-lactamase Producing Enterobacterales (ESBL-E), Carbapenem-Resistant Enterobacterales (CRE), and Pseudomonas aeruginosa with Difficult-to-Treat Resistance (DTR-P. aeruginosa). Clin Infect Dis. 2021;72(7):e169-e183. doi:10.1093/cid/ciaa1478
2. Tamma PD, Aitken SL, Bonomo RA, Mathers AJ, van Duin D, Clancy CJ. Infectious Diseases Society of America 2023 Guidance on the Treatment of Antimicrobial Resistant Gram-Negative Infections. Clin Infect Dis. Published online July 18, 2023. doi:10.1093/cid/ciad428
Wichtige Punkte
Die meisten P. aeruginosa-Infektionen kommen bei hospitalisierten Patienten vor, insbesondere bei geschwächten oder immunkompromittierten, aber Patienten mit zystischer Fibrose oder fortgeschrittenem HIV können die Infektion in der Öffentlichkeit erwerben.
Eine Infektion kann sich an vielen Stellen entwickeln, was mit der Eingangsstelle variiert (z. B. Haut bei Patienten mit Verbrennungen, Lunge bei Patienten an einem Beatmungsgerät, Harnwege bei Patienten, die eine urologische Manipulation oder eine obstruktive Uropathie gehabt haben); eine überwältigende gramnegative Sepsis kann auftreten.
Oberflächeninfektionen (z. B. Follikulitis, externe Otitis, Hornhautgeschwüre) können bei gesunden Menschen auftreten.
Zur Diagnose werden Kulturen genutzt.
Behandeln Sie systemische Infektionen mit einer parenteralen Therapie unter Verwendung eines einzelnen Antibiotikums (z. B. ein antipseudomonales Beta-Lactam, ein Fluorchinolon).
