Variable Immundefekte (erworbene oder im Erwachsenenalter beginnende Hypogammaglobulinämie) sind durch niedrige Immunglobulin (Ig)-Spiegel mit phänotypisch normalen B-Zellen gekennzeichnet, die sich zwar vermehren, sich aber nicht zu Ig-produzierenden Zellen entwickeln. Patienten haben rezidivierende sinopulmonale Infektionen. Die Diagnose basiert hauptsächlich auf dem Serum-Ig-Spiegel. Die Behandlung umfasst eine prophylaktische IgG-Ersatztherapie und Antibiotika bei Infektionen.
(Siehe auch Übersicht über Immunschwächestörungen und Annäherung an den Patienten mit einer Immunschwächestörung.)
Das variable Immundefektsyndrom (CVID) ist eine primäre Immunschwächekrankheit zu der humorale Immunitätsmängel gehören. Es umfasst verschiedene bekannte molekulare Defekte, bei den meisten Patienten ist der molekulare Defekt jedoch unbekannt. Die Mutationen sind in > 90% der Fälle sporadisch. CVID ist klinisch bezüglich der Art der Infekte der X-chromosomal vererbten Agammaglobulinämie ähnlich, der Beginn ist tendenziell jedoch später (in der Regel im Alter von 20 bis 40 Jahren). Bei einigen Patienten kann auch eine gestörte T-Zell-Immunität vorliegen.
Autoimmunerkrankungen können auftreten, darunter autoimmune Thrombozytopenie, autoimmune hämolytische Anämie oder perniziöse Anämie, systemischer Lupus erythematodes, Addison-Krankheit, Thyreoiditis, rheumatoide Arthritis und Alopecia areata. Die Patienten können auch Malabsorption, noduläre lymphoide Hyperplasie des Gastrointestinaltrakts, systemische granulomatöse Entzündung, lymphozytäre interstitielle Pneumonie, Splenomegalie und/oder Bronchiektasie entwickeln. Magenkarzinom oder Lymphomen kommen bei 10% der Patienten vor.
Symptome und Anzeichen von CVID
Bei Patienten mit CVID kommt es immer wieder zu Infektionen der Nasennebenhöhlen, die zu Verstopfung und Druck in den Nasennebenhöhlen, Husten, Kurzatmigkeit, Brustschmerzen, Schleimproduktion, Fieber, Schüttelfrost und/oder Lymphadenopathie führen.
Diagnose von CVID
Messung von Serum-Immunglobulin (Ig) und Antikörpertitern
Durchflusszytometrie für T-Zell- und B-Zell-Untergruppen
Serum-Protein-Elektrophorese
Die Diagnose von häufiger ariable Immunschwäche variabler Immunschwäche wird durch rezidivierende sinopulmonale Infektionen nahe gelegt und erfordert alle folgenden Faktoren:
Niedrige (mindestens 2 Standardabweichungen unter dem Mittelwert) IgG-Spiegel
Niedrige Spiegel von IgA, IgM oder beiden
Beeinträchtigte Reaktion auf Immunisierungen (in der Regel sowohl Protein- als auch Polysaccharid-Impfstoffe)
Ausschluss anderer Immunschwächestörungen
Die Antikörper- oder Autoantikörperspiegel sollten nicht gemessen werden, wenn die Patienten in den letzten 6 Monaten mit intravenösemImmunglobulin (IVIG) behandelt wurden, da alle nachgewiesenen Antikörper vom IVIG stammen könnten.
Die Quantifizierung der B-Zellen und T-Zellen mittels Durchflusszytometrie wird durchgeführt, um andere Immunschwächestörungen auszuschließen und CVID von X-chromosomaler Agammaglobulinämie, multiplem Myelom und chronischer lymphatischer Leukämie zu unterscheiden; die Befunde können "low-numbers of class-switched memory B cells or CD21+ cells" umfassen. Eine Serum-Elektrophorese wird zum Nachweis monoklonaler Gammopathien (z. B. Myelom), die mit einer verminderten Konzentration anderer Immunogloblulin-Isotypen assoziiert sein können, durchgefürt.
Spirometrie, komplettes Blutbild, Leberfunktionstests und ein grundlegendes Stoffwechselprofil werden jährlich empfohlen, um nach assoziierten Erkrankungen zu suchen. Wenn sich die Lungenfunktion verändert, sollte eine CT durchgeführt werden.
Da die Mutationen in der Regel sporadisch sind, wird ein Screening von Verwandten nicht empfohlen, sofern keine signifikante Familienanamnese der CVID vorliegt.
Behandlung von CVID
Ersatztherapie mit prophylaktischen Immunglobulinen (IgG)
Antibiotika gegen Infektionen
Krankheitsspezifische Behandlung für komorbide Immunschwächekrankheiten wie granulomatöse Lungenerkrankung oder damit verbundene Autoimmunerkrankungen
Die Behandlung einer CVID besteht aus Immunglobulinen und Antibiotika nach Bedarf, um die Infektion zu behandeln.
Rituximab, Vedolizumab, Tumornekrosefaktor-Alpha-Inhibitoren (z. B. Etanercept, Infliximab), Kortikosteroide und/oder andere Behandlungen können erforderlich sein, um Komplikationen wie Autoimmunerkrankungen, Immun-Enteropathie, lymphoide interstitielle Pneumonie und granulomatöse Entzündung zu behandeln.
Neuere Studien haben den Nutzen von prophylaktischen Antibiotika bei ausgewählten Patienten mit Antikörpermangel bestätigt (1).
Literatur zur Therapie
1. Milito C, Pulvirenti F, Cinetto F, et al: Double-blind, placebo-controlled, randomized trial on low-dose azithromycin prophylaxis in patients with primary antibody deficiencies. J Allergy Clin Immunol 144:584–593. e7, 2019. doi: 10.1016/j.jaci.2019.01.051