Medikamente gegen Hypertonie

Die wichtigsten Klassen von Diuretika, die bei Bluthochdruck eingesetzt werden (siehe Tabelle Orale Diuretika bei Hypertonie), sind:

• Thiaziddiuretika

• Kaliumarme Diuretika

• Schleifendiuretika

Diuretika reduzieren das Plasmavolumen moderat und sie reduzieren den Gefäßwiderstand, möglicherweise über eine Natriumverschiebung von intrazellulär nach extrazellulär.

Am häufigsten werden Diuretika vom Thiazid-Typ (Thiaziddiuretika und thiazidähnliche Diuretika) eingesetzt. Chlorthalidon und Indapamid, thiazidartige Diuretika, werden gegenüber Hydrochlorothiazid bevorzugt, da sie eine höhere Potenz (1) und eine längere Wirkdauer aufweisen. Eine retrospektive Analyse im Rahmen des Diuretic Comparison Project (2) und eine weitere pragmatische Studie, die bei Veteranen durchgeführt wurde (3), haben jedoch gezeigt, dass Chlorthalidon trotz seiner größeren Wirksamkeit keinen Vorteil gegenüber Hydrochlorothiazid bei der Reduzierung von kardiovaskulären Ereignissen oder dem Fortschreiten von Nierenerkrankungen hatte. Obwohl man früher annahm, dass Thiaziddiuretika bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung im Stadium 4 unwirksam sind, hat sich Chlorthalidon bei Patienten mit einer glomerulären Filtrationsrate < 30 ml/Minute als wirksam zur Verbesserung des Blutdrucks erwiesen. (4). Zusätzlich zu ihren anderen blutdrucksenkenden Wirkungen verursachen Thiazid-Diuretika eine geringe Vasodilatation, wenn das intravasale Volumen normal ist. Bei einigen wenigen Patienten können Thiazid-Diuretika den Serumcholesterinspiegel geringfügig erhöhen (hauptsächlich das Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin) sowie die Triglyceridwerte ansteigen lassen, obwohl diese Effekte möglicherweise nicht länger als > 1 Jahr anhalten (5). Der Anstieg ist innerhalb von 4 Behandlungswochen ersichtlich und kann durch eine fettarme Ernährung verbessert werden. Die Möglichkeit eines leichten Anstiegs der Serumlipide stellt keine Kontraindikation für die Anwendung der Diuretika bei Patienten mit einer Dyslipidämie dar.

Kaliumsparende Diuretika sind nicht so wirksam wie Diuretika vom Thiazid-Typ bei der Einstellung der Hypertonie und werden daher nicht für die Erstbehandlung verwendet. Sie verursachen keine Hypokaliämie, Hyperurikämie oder Hyperglykämie und können daher für Patienten hilfreich sein, die diese unerwünschten Wirkungen von Thiaziddiuretika entwickeln. Kaliumsparende Diuretika oder Kaliumsupplemente werden nicht benötigt, wenn ein Angiotensin-konvertierendes Enzym-Hemmer oder ein Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonist gegeben wird, da diese Medikamente das Serumkalium erhöhen.

Schleifendiuretika werden zur Behandlung der Hypertonie nur bei Patienten eingesetzt, die eine geschätzte GFR < 30 ml/Minute haben; diese Diuretika werden mindestens zweimal täglich verabreicht (mit Ausnahme von Torsemid, das einmal täglich gegeben werden kann).

Alle Diuretika mit Ausnahme der kaliumsparenden distalen tubulären Diuretika (z. B. Spironolacton) verursachen erhebliche Kaliumverluste, weshalb das Serumkalium monatlich gemessen wird, bis sich der Wert stabilisiert. Bis das Serumkalium normal ist, schließen sich die Kaliumkanäle der Arterienwand und die resultierende Vasokonstriktion macht das Erreichen des Blutdruckzielwertes schwierig. Patienten mit Kaliumspiegeln < 3,5 mEq/l (< 3,5 mmol/l) erhalten Kaliumsupplemente. Die Nahrungsergänzungsmittel können langfristig in einer niedrigeren Dosis fortgesetzt werden, oder es kann ein kaliumsparendes Diuretikum (z. B. Spironolacton, Triamteren, Amilorid) hinzugefügt werden. Die Zugabe eines kaliumsparenden Diuretikums oder von Kaliumpräparaten wird ebenfalls empfohlen bei Patientinnen und Patienten, die Digoxin einnehmen, eine bekannte Herzerkrankung haben, ein auffälliges EKG aufweisen, unter ventrikulären Extrasystolen oder Arrhythmien leiden oder solche während der Diuretikatherapie entwickeln.

Bei den meisten Patienten mit Diabetes mellitus beeinflussen die Thiazid-Typ-Diuretika die Einstellung des Diabetes nicht. Selten lösen Diuretika einen Typ-2-Diabetes aus oder verschlechtern diesen bei Patienten mit einem metabolischen Syndrom.

Eine hereditäre Prädisposition erklärt möglicherweise die wenigen Fälle einer Gicht, die durch eine diuretikainduzierte Hyperurikämie verursacht werden. Die diuretikainduzierte Hyperurikämie ohne Gicht benötigt keine Behandlung und kein Absetzen des Diuretikums.

Diuretika können die Mortalität bei Patienten mit Herzinsuffizienz in der Vorgeschichte, die keine Lungenstauung aufweisen, geringfügig erhöhen, vor allem bei Patienten, die ebenfalls ACE-Hemmer oder Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonist einnehmen und nicht mindestens 1400 ml (48 oz) Flüssigkeit pro Tag trinken. Die erhöhte Mortalität ist wahrscheinlich auf durch die Diuretika ausgelöste Hyponatriämie und Hypotonie zurück zu führen.

ACE-Inhibitoren (siehe Tabelle Orale ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptorblocker bei Hypertonie) senken den Blutdruck, indem sie die Umwandlung von Angiotensin I zu Angiotensin II hemmen und auch den Abbau von Bradykinin. Dadurch führen sie zu einer Abnahme des peripheren Gefäßwiderstandes, ohne eine Reflextachykardie zu verursachen. Diese Medikamente senken den Blutdruck bei vielen hypertensiven Patienten unabhängig von der Plasmareninaktivität. Da diese Medikamente auch Nierenprotektion liefern, sind sie (zusammen mit Angiotensin-II-Rezeptorblockern) die Medikamente der Wahl für Patienten mit Diabetes. Sie werden nicht für die Erstbehandlung von Patienten afrikanischer Abstammung empfohlen, bei denen sie das Schlaganfallrisiko zu erhöhen scheinen, wenn sie zur Erstbehandlung eingesetzt werden.

Ein trockener, reizender Husten ist die häufigste unerwünschte Wirkung, sein Auftreten wird bei bis zu 20 % der nordamerikanischen und europäischen Bevölkerung und bei bis zu 40 % der asiatischen Bevölkerung geschätzt (1, 2). Angioödem ist die schwerwiegendste Nebenwirkung und kann, wenn sie den Oropharynx betrifft, tödlich sein. Angioödeme treten am häufigsten bei Patienten mit afrikanischer Abstammung und bei Rauchern auf.

ACE-Hemmer können das Serumkalium und die Kreatininwerte erhöhen, besonders bei Patienten mit chronischer Nierenkrankheit und bei Patienten, die kaliumsparende Diuretika, eine Kaliumsubstitution oder nichtsteroidales Antiphlogistikum einnehmen.

ACE-Hemmer sind während der Schwangerschaft kontraindiziert.

Bei Patienten mit Niereninsuffizienz werden das Serumkreatinin und die Kaliumwerte mindestens alle 3 Monate bestimmt. Patientinnen und Patienten mit einer Nephropathie im Stadium 3 (geschätzte glomeruläre Filtrationsrate [GFR] zwischen < 60 ml/min bis > 30 ml/min) können unter ACE-Hemmer-Therapie in der Regel einen Anstieg des Serumkreatinins um bis zu 30–35 % über den Grundwert tolerieren. ACE-Hemmer können eine akute Nierenschädigung bei Patienten mit Hypovolämie, schwerer Herzinsuffizienz, beidseitiger Nierenarterienstenose oder schwerer Nierenarterienstenose bei einer Einzelniere verursachen.

Diuretika vom Thiazid-Typ verstärken die blutdrucksenkende Wirkung von ACE-Hemmern und Angiotensin II-Rezeptorblockern stärker als die anderer Klassen von Antihypertensiva (3, 4). Spironolacton und Eplerenon scheinen die Wirkung von ACE-Hemmern ebenfalls zu verbessern.

Angiotensin-II-Rezeptorblocker (siehe Tabelle Orale ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptorblocker bei Hypertonie) blockieren den Angiotensin-II-Rezeptor und interagieren deshalb mit dem Renin-Angiotensin-System. Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten und ACE-Hemmer sind ebenso wirksam wie Antihypertensiva. Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten können über eine Gewebe-ACE-Blockade einen Zusatznutzen bieten. Die 2 Klassen haben bei Patienten mit einer Linksherzinsuffizienz oder einer Nephropathie infolge Typ-1-Diabetes dieselben günstigen Wirkungen. Ein Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonist, sollte nicht zusammen mit einem ACE-Hemmer gegeben werden, kann aber die Rate stationärer Aufnahmen bei Patienten mit einer Herzinsuffizienz verringern, wenn er mit einem Betablocker gegeben wird. Angiotensin-II-Rezeptorblocker können bei Personen mit einer geschätzten GFR > 30 ml/Minute sicher eingesetzt werden, um das kardiovaskuläre Risiko und das Fortschreiten der Nierenerkrankung zu verringern.

Die Häufigkeit von Nebenwirkungen ist gering; Angioödeme treten auf, aber mit weit geringerer Häufigkeit als bei ACE-Hemmern. Die Vorsichtsmaßnahmen beim Gebrauch von Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten bei Patienten mit einer renovaskulärer Hypertonie, Hypovolämie und schwerer Herzinsuffizienz sind die gleichen wie bei ACE-Hemmern (siehe Tabelle Orale ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptorblocker bei Hypertonie). Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten sind in der Schwangerschaft kontraindiziert.

Dihydropyridine (siehe Tabelle Orale Kalziumkanalblocker bei Hypertonie) sind potente periphere Vasodilatatoren und erniedrigen den Blutdruck durch die Abnahme des absoluten peripheren Gefäßwiderstandes (TPR); sie verursachen manchmal eine reflexartige Tachykardie.

Die Nondihydropyridine Verapamil und Diltiazem verlangsamen die Herzfrequenz, verringern die AV-Leitung und verringern Myokardkontraktilität. Diese Medikamente sollten Patienten mit einem AV-Block Grad II oder III oder mit linksventrikulärer Herzinsuffizienz nicht verschrieben werden.

Die Einnahme von kurzwirksamem Nifedipin sollte wegen des erhöhten Risikos eines akuten Myokardinfarkts vermieden werden (1).

Ein Kalziumkanalblocker wird bei Patienten mit einer Angina pectoris bevorzugt, wenn zusätzlich eine bronchospastische Erkrankung, Koronarspasmen oder das Raynaud-Syndrom vorliegen.

Aliskiren, ein direkter Renin-Hemmer, wird bei der Behandlung von Hypertonie eingesetzt.

Wie auch ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten bewirkt Aliskiren eine Erhöhung des Kalium und Kreatinin i. S. Aliskiren sollte nicht mit ACE-Hemmern oder Angiotensin-II-Rezeptorblockern bei Patienten mit Diabetes oder Nierenerkrankungen (geschätzte GFR < 60 mL/min) kombiniert werden. Dies ist auch während der Schwangerschaft kontraindiziert.

Betablocker sind nicht das Mittel der ersten Wahl bei der Behandlung von Hypertonie. Allerdings können sie bei Patienten mit Hypertonie nützlich sein, die andere Erkrankungen haben, die von einem Betablocker profitieren können, wie z Angina, zurück Myokardinfarkt, oder Herzinsuffizienz. Ansonsten bieten Betablocker einen geringeren Schutz vor Schlaganfall und Gesamtmortalität als einige andere Antihypertensiva (1, 2).

Betablocker (siehe Tabelle Orale Betablocker bei Hypertonie) verlangsamen die Herzfrequenz und verringern die Kontraktionsfähigkeit des Herzmuskels, wodurch der Blutdruck gesenkt wird. Alle Betablocker sind in ihrer antihypertensiven Wirkung ähnlich. Kardioselektive Betablocker (z. B. Acebutolol, Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Metoprolol) werden wegen der potenziell geringeren Bronchokonstriktion und peripheren Vasodilatation häufig gegenüber nicht-selektiven Wirkstoffen bevorzugt, was insbesondere für Patienten mit Diabetes (erhöhtes Risiko für Hypoglykämie), chronischer peripherer arterieller Verschlusskrankheit (Funktionsbeeinträchtigung) oder chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD, durch Potenzierung des Bronchospasmus) von Bedeutung ist. Die Kardioselektivität ist jedoch nur relativ und nimmt mit steigender Dosis ab. Selbst kardioselektive Betablocker sollten bei Patienten mit COPD mit ausgeprägter bronchospastischer Komponente nur mit Vorsicht eingesetzt werden.

Betablocker mit intrinsischer sympathomimetischer Aktivität (ISA; z. B. Acebutolol, Pindolol) beeinflussen die Serumlipide nicht negativ; sie verursachen auch mit geringerer Wahrscheinlichkeit eine schwere Bradykardie.

Betablocker haben unerwünschte Wirkungen auf das zentrale Nervensystem (ZNS) (Schlafstörungen, Müdigkeit, Lethargie) und verstärken Depressionen. Nadolol wirkt sich am wenigstens auf das ZNS aus und könnte die beste Wahl sein, wenn ZNS-Effekte vermieden werden müssen. Betablocker sind bei Patienten mit einem AV-Block Grad II oder III oder einer Sinusknotendysfunktion kontraindiziert. Betablocker sollten bei Patienten mit Asthma generell vermieden werden, da sie neben Bronchospasmen auch eine Resistenz gegen die Wirkung von inhalativen oder oralen Betarezeptor-Agonisten hervorrufen können (3).

Zu den adrenergen Modifikatoren gehören zentrale Alpha-2-Agonisten, postsynaptische Alpha-1-Blocker und peripher wirkende nicht-selektive adrenerge Blocker (siehe Tabelle Adrenerge Substanzen bei Hypertonie).

Alpha-2-Agonisten (z. B. Methyldopa, Clonidin, Guanfacin) stimulieren Alpha-2-adrenerge Rezeptoren im Hirnstamm, reduzieren die Sympathikusaktivität und erniedrigen dadurch den Blutdruck. Da sie eine zentrale Wirkung haben, verursachen sie viel eher als andere Antihypertensiva Schläfrigkeit, Lethargie und Depression; sie werden nicht breit eingesetzt. Clonidin kann einmal wöchentlich transdermal als Pflaster aufgetragen werden; es kann daher für Patienten nützlich sein, die Schwierigkeiten haben, die Behandlung einzuhalten (z. B. Demenzkranke). Bei abruptem Absetzen von oralem Clonidin kann eine Rebound-Hypertonie auftreten.

Postsynaptische Alpha-1-Blocker (z. B. Prazosin, Terazosin, Doxazosin) werden aufgrund ihrer unerwünschten Wirkungen und fehlender Reduktion der Mortalität nicht zur primären Behandlung von Hypertonie eingesetzt. Doxazosin allein oder zusammen mit anderen blutdrucksenkenden Mitteln als Diuretika angewendet, erhöht das Risiko einer Herzinsuffizienz. Weitere unerwünschte Wirkungen sind Synkopen bei der ersten Einnahme, orthostatische Hypotonie, Schwäche, Palpitationen und Kopfschmerzen. Postsynaptische Alpha-1-Blocker können jedoch bei Patienten eingesetzt werden, die eine prostatische Hypertrophie haben und ein viertes Antihypertensivum benötigen, oder bei Personen mit hohem sympathischem Tonus (d. h. mit hoher Herzfrequenz und stark schwankendem Blutdruck), die bereits die maximale Dosis eines Betablockers erhalten.

Direkte Vasodilatatoren, einschließlich Minoxidil und Hydralazin (siehe Tabelle Direkte Vasodilatatoren bei Hypertonie), wirken direkt auf die Blutgefäße, unabhängig vom autonomen Nervensystem. Minoxidil ist wirksamer als Hydralazin, hat aber mehr unerwünschte Wirkungen, einschließlich Natrium- und Wasserretention sowie Hypertrichose, die möglicherweise schlecht toleriert werden. Minoxidil sollte für die schwere therapierefraktäre Hypertonie als Reservemedikament dienen.

Hydralazin kann während der Schwangerschaft (z. B. bei Präeklampsie) und als zusätzliches Antihypertensivum verwendet werden. Hydralazin (insbesondere bei Dosen > 200 mg/Tag) wurde mit arzneimittelinduziertem Lupus in Verbindung gebracht, der sich nach Absetzen des Medikaments auflöst (1). Es ist auch mit arzneimittelinduzierter antineutrophiler zytoplasmatischer Antikörper (ANCA) -assoziierter Vaskulitis assoziiert (2).