Epistaxis

Die Anamnese des Krankheitsverlaufs sollte festzustellen versuchen, welche Seite zuerst zu bluten angefangen hat. Selbst wenn das Blut bei starker Epistaxis bald aus beiden Nasenlöchern fließt, wissen die meisten Patienten noch, auf welcher Seite es angefangen hat, und dorthin sollte sich bei der klinischen Untersuchung die Aufmerksamkeit richten. Auch sollte die Dauer der Blutung festgestellt werden, ebenso wie alle Auslöser (z. B. Niesen, Nase weht, Kommissionierung) und Versuche durch den Patienten, die Blutung zu stoppen. Es kann zu Meläna kommen, und verschlucktes Blut reizt den Magen, so dass die Patienten auch über Bluterbrechen berichten können. Wichtige Begleitsymptome vor Ausbruch sind Symptome eines Infektes der oberen Atemwege, das Gefühl einer Obstruktion in der Nase und Schmerzen in Gesicht oder Nase. Die Zeit und Anzahl der vorangegangenen Nasenbluten und deren Auflösung sollten ermittelt werden.

Bei der Überprüfung der Systeme sollte nach übermäßigen Blutungen (insbesondere im Zusammenhang mit dem Zähneputzen, Aderlass oder kleineren Traumata), leichten Blutergüssen, blutigem oder teerhaltigem Stuhl, Bluthusten und Blut im Urin gefragt werden.

Die Anamnese sollte das Vorhandensein bekannter Blutungsstörungen (einschließlich Familienanamnese) eruieren sowie Symptome in Verbindung mit Defekten bei Thrombozyten oder Koagulation, insbesondere Krebs, Leberzirrhose, HIV und Schwangerschaft. Die Medikamentenanamnese (verschreibungspflichtig, rezeptfrei, Freizeitdrogen) sollte insbesondere die Einnahme von Arzneimitteln umfassen, die Blutungen begünstigen können, z. B. Aspirin und andere nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs), andere Thrombozytenaggregationshemmer (z. B. Clopidogrel), Heparin und Warfarin.

Vitalfunktionen sollten auf Anzeichen eines intravasalen Volumenmangels (Tachykardie, Hypotonie) und deutlichen Bluthochdrucks überprüft werden. Bei aktiven Blutungen findet die Behandlung gleichzeitig mit der Abklärung statt.

Während der aktiven Blutung ist eine Inspektion schwierig, daher versucht man zunächst, die Blutung zu stoppen, wie unten beschrieben. Die Nase wird dann unter Verwendung eines Nasenspekulums und einer hellen Stirnlampe oder eines Kopfspiegels untersucht, der eine Hand zum Absaugen oder für ein anderes Instrument frei lässt.

Eine anteriore Blutungsquelle lässt sich gewöhnlich gleich bei der Untersuchung erkennen. Wenn die Blutungsquelle nicht ersichtlich ist und es nur ein oder zwei kleinere Fälle von Nasenbluten gab, ist eine weitere Prüfung nicht erforderlich. Doch wenn bei starkem oder rezidivierendem Nasenbluten nicht ersichtlich ist, woher es stammt, kann eine fiberoptische Endoskopie nötig werden.

Die allgemeine Untersuchung sollte auf Anzeichen von Blutungsstörungen, einschließlich Petechien, Purpura und Teleangiektasien der perioralen und oralen Mukosa, sowie auf intranasale Raumforderungen achten.

Bei Patienten mit Nasenbluten sind die folgenden Befunde von besonderer Bedeutung:

• Symptome von Hypovolämie oder hämorrhagischem Schock

• Verwendung von Antikoagulanzien

• Kutane Anzeichen einer Blutungsstörung

• Blutung lässt sich durch direkten Druck oder mit einem Vasokonstringens-getränkten Tupfer nicht stoppen

• Mehrfache Rezidive von Epistasen, insbesondere ohne klare Ursache

Viele Fälle von Epistaxis haben einen eindeutigen Auslöser (insbesondere Schnäuzen oder Nasebohren), wie die Befunde vermuten lassen (siehe Tabelle Ursachen für Nasenbluten).

Laboruntersuchungen müssen nicht routinemäßig erfolgen, um eine Epistaxis zu diagnostizieren. Bei Patienten mit Symptomen oder Anzeichen einer Blutungsstörung und schwerer oder wiederkehrender Epistaxis sollten ein Gesamtblutbild (CBC), die Prothrombinzeit (PT) und die partielle Thromboplastinzeit (PTT) bestimmt werden.

Bei Verdacht auf Fremdkörper, Tumor oder Sinusitis wird eine CT-Untersuchung durchgeführt.

Nasenbluten lässt sich gewöhnlich dadurch stoppen, dass man die Nasenflügel 10 Minuten lang zusammendrückt, währende der Patient (wenn möglich) aufrecht sitzt. Sollte dieses Manöver unwirksam sein, wird ein mit einem Vasokonstringens (z. B. Phenylephrin 0,25%) und einem Lokalanästhetikum (z. B. Lidocain 2%) getränktes Wattepolster eingelegt und die Nase noch einmal für 10 Minuten zugedrückt. Danach kann die Blutungsquelle durch Elektrokauterisierung oder mit einem Silbernitrat-Applikatorstift verschorft werden. Am wirksamsten ist eine Kauterisierung aller vier direkt an das blutende Gefäß angrenzenden Quadranten. Es muss darauf geachtet werden, dass die Schleimhaut nicht zu tier verätzt wird. Daher ist Silbernitrat die bevorzugte Methode.

Als Alternative bietet sich ein Nasentampon aus saugfähigem Schaumstoff an, Das Beschichten des Tampons mit einer topischen Salbe wie Bacitracin oder Mupirocin kann helfen, als Gleitmittel und zur Prophylaxe gegen Infektionen. Erweisen sich alle Maßnahmen als unwirksam, kann man eine Ballontamponade der Blutungsstelle versuchen (mit einem der vielen im Handel erhältlichen Nasenballons).

Als weitere Alternative kann eine Packung aus 1 cm breiter (und bis zu 175 cm langer) Vaselinegaze vorn in die Nase geschoben werden. Dieses Verfahren ist schmerzhaft und erfordert in der Regel Analgetika; es sollte nur durchgeführt werden, wenn andere Methoden unwirksam oder nicht verfügbar sind.

Nasenbluten aus einer hinteren Quelle kann schwer zu stoppen sein. Oft geht es mit kommerziellen Nasenballons; auch eine Gazepackung kann wirksam sein, lässt sich aber schwieriger im hinteren Nasenbereich platzieren. Beides ist äußerst unangenehm; daher empfiehlt sich eine IV Analgosedierung und stationäre Aufnahme.

Kommerzielle Ballons sind nach den Anweisungen anzuwenden, die dem Produkt beiliegen.

Die hintere Nasenpackung besteht aus 10 cm breiten Gazekompressen, die gefaltet, aufgerollt, mit 2–3 Fäden (starkes Nahtmaterial aus Seide) zu einem festen Bündel verschnürt und mit einer Antibiotikasalbe bestrichen werden. Die Enden eines Nahtfadens werden, an einem Katheter befestigt, auf der Seite der Blutung in die Nasenhöhle eingeführt und durch den Mund ausgeleitet. Nach Zurückziehen des Katheters aus der Nase wird die Nasenpackung hinter dem weichen Gaumen an ihren Platz im Nasopharynx gezogen, bis sie ihn vollständig verschließt. Die zweite Naht, die lang bleibt, hängt an der Rückseite der Kehle und wird unter das Niveau des weichen Gaumens geschnitten, so dass sie zum Entfernen der Packung verwendet werden kann. Im Bereich vor der Packung wird die Nasenhöhle dicht mit 1,3 cm breiter Vaselinegaze ausgestopft und der 1. Faden an einer Gazerolle vorn am Nasenflügel befestigt, um die Packung zu sichern, die 4–5 Tage liegen bleiben sollte. Zur Prävention einer Sinusitis oder Otitis media wird über 7–10 Tage ein Antibiotikum (z. B. Amoxicillin/Clavulansäure, 2-mal 875 mg/Tag p.o.) verabreicht. Da eine hintere Nasentamponade den arteriellen PO2, verringert, wird zusätzlich O2 gegeben, solange sie liegt. Dieses Vorgehen ist unangenehm und sollte wenn möglich vermieden werden.

Gelegentlich müssen zur Blutstillung die A. maxillaris und ihre Äste unterbunden werden. Die Arterien können mit Clips unter endoskopischer oder mikroskopischer Führung und einem chirurgischen Zugang durch die Kieferhöhle (internes Oberkiefer) oder transnasal endoskopischem Zugang (Sphenopalatin) ligiert werden. Alternativ kann auch eine angiografische Embolisation durch einen erfahrenen Radiologen erfolgen. Dieses Verfahren kann, wenn in einer angemessenen Art und Weise durchgeführt, einen Krankenhausaufenthalt verkürzen.

Bei der hereditären hämorrhagischen Teleangiektasie (Rendu-Osler-Weber-Syndrom) kann durch eine Spalthauttransplantation (Septum-Dermatoplastik) die Zahl der Nasenblutungen reduziert und die Anämie korrigiert werden. Im Operationssaal lässt sich auch die (Nd:YAG-)Laser-Photokoagulation anwenden. Auch die selektive Embolisation ist sehr wirksam, insbesondere wenn Patienten keine Allgemeinanästhesie vertragen oder wenn ein chirurgischer Eingriff nicht erfolgreich war. Für transnasale Nebenhöhlenoperationen bedeuten die neuen endoskopischen Instrumente eine weitere Verbesserung.

Um einer hepatischen Enzephalopathie vorzubeugen, sollten von schwer leberkranken Patienten verschluckte größere Blutmengen umgehend mit Einläufen oder Abführmitteln ausgeleitet werden. Der Gastrointestinaltrakt sollte mit nichtresorbierbaren Antibiotika (z. B. Neomycin, 4-mal 1 g/Tag p.o.) sterilisiert werden, um zu verhindern, dass das Blut abgebaut und Ammoniak resorbiert wird.