Eine posteriore Epistaxis (Nasenblutung) kann häufig mit einer Ballontamponade kontrolliert werden.
Die Epistaxis kann auf Blutungen aus dem vorderen oder hinteren Nasengang zurückzuführen sein. Anteriore Blutungen sind viel häufiger, aber posteriore Blutungen sind gefährlicher und werden anders behandelt; daher ist es entscheidend, den Ort der Blutung zu identifizieren. Eine Epistaxis, die ohne offensichtliche anteriore nasale Quelle persistiert, wird in den meisten Fällen durch eine posteriore Blutungsstelle verursacht.
Posteriore Blutungen werden manchmal mit topischen Vasokonstriktoren kontrolliert. Ist dies nicht der Fall, ist in der Regel eine Behandlung mit Nasentamponade erforderlich. Früher wurde eine Mulltamponade verwendet, aber die Ballontamponade ist einfacher durchzuführen und angenehmer für den Patienten und wird daher in der Regel bevorzugt. Einige Ballons können sowohl die vordere als auch die hintere Nasenhöhle gleichzeitig verschließen (1).
Die posteriore Nasentamponade mit Gaze kann sehr unangenehm sein und sollte nach Möglichkeit vermieden werden. Allerdings ist es kostengünstiger als handelsübliche Ballons und möglicherweise die einzige verfügbare Option in ressourcenärmeren Umgebungen. Häufig ist eine intravenöse Sedierung und Analgesie erforderlich, und ein Krankenhausaufenthalt ist notwendig. Der Einsatz eines Herzmonitors und einer Pulsoxymetrie wird dringend empfohlen.
Die hintere Mullkompresse besteht aus 10 cm großen Mullquadraten, die gefaltet, gerollt und mit zwei Strängen schwerer Seidennaht zu einem festen Bündel zusammengebunden und mit antibiotischer Salbe bestrichen sind. Die Enden einer Naht werden an einen Katheter gebunden, der durch die Nasenhöhle auf der Seite der Blutung eingeführt und durch den Mund herausgeführt wurde. Während der Katheter aus der Nase zurückgezogen wird, wird die postnasale Tamponade über dem weichen Gaumen im Nasopharynx in Position gezogen. Die zweite Naht, die lang gelassen wird, hängt an der Rückseite des Rachens herunter und wird unterhalb der Höhe des weichen Gaumens abgeschnitten, damit sie zum Entfernen der Tamponade verwendet werden kann. Die Nasenhöhle vor dieser Tamponade wird fest mit 1/2-Zoll-Petrolatum-Gaze tamponiert, und die erste Naht wird über einer Gazerolle an den vorderen Nasenlöchern geknüpft, um die postnasale Tamponade zu fixieren. Die Tamponade bleibt 4 bis 5 Tage an Ort und Stelle. Ein Antibiotikum (z. B. Amoxicillin/Clavulansäure 875 mg oral zweimal täglich für 7 bis 10 Tage) wird zur Prävention von Sinusitis und Otitis media verabreicht. Die hintere Nasentamponade senkt den arteriellen PO2-Wert, weshalb während des Verbleibs der Tamponade zusätzlicher Sauerstoff verabreicht wird.
(Siehe Epistaxis, Wie man Epistaxis mit Kauterisation behandelt und Wie man Nasenbluten mit Nasentamponade behandelt.)
Indikationen für die Behandlung der posterioren Epistaxis mit einem Ballon
Epistaxis aus einer vermuteten posterioren Quelle
Kontraindikationen für die Behandlung der posterioren Epistaxis mit einem Ballon
Absolute Kontraindikationen
Mögliche oder identifizierte Schädelbasisfraktur
Signifikantes Trauma des Kiefer- oder Nasenbeins
Unkontrollierte Atemwege oder hämodynamische Instabilität
Die hier beschriebenen Verfahren sind für die spontane Epistaxis posterior bestimmt. Nasenbluten bei Patienten mit schwerem Gesichtstrauma sollte von einem Spezialisten behandelt werden.
Relative Kontraindikationen
Schwere nasale Septumdeviation zur blutenden Seite (erschwert das Einführen des Ballons)
Komplikationen bei der Behandlung der posterioren Epistaxis mit einem Ballon
Verletzungen (z. B. Drucknekrose)
Migration der Nasentamponade und Aspiration in die Atemwege oder Beeinträchtigung der Atemwege
Infektionen wie Sinusitis, Otitis media oder selten toxisches Schocksyndrom
Penetration des Katheters durch die Schädelbasis und in das Hirnparenchym, obwohl dies unwahrscheinlich ist, wenn kein Schädelbasistrauma vorliegt
Dysphagie
Otitis media infolge einer Obstruktion der Eustachischen Röhre
Nekrose der Nasenscheidewand
Gelegentlich Hypoxämie, vor allem wenn die Patienten auch sediert sind
Aktivierung des trigemino-kardialen Reflexes, der zu Herzrhythmusstörungen und sogar zum Herzstillstand führt*
* In der Literatur wird über derartige kardiale Komplikationen berichtet, auch wenn dies umstritten bleibt.
Ausrüstung für die Behandlung der posterioren Epistaxis mit einem Ballon
Handschuhe, Maske und Kittel
Kittel oder Abdeckungen für den Patienten
Herzmonitor, Pulsoximeter
Intravenöser Aufbau: 18-Gauge-Angiokatheter (oder größer) und 1 l isotonische Kristalloidlösung (z. B. 0,9%ige Kochsalzlösung)
Medikamente bei Sedierung/Analgesie, falls erforderlich (z. B. 0,5 bis 1,0 mcg/kg Fentanyl bis zu einer Höchstdosis von 100 mcg; bei über 65-Jährigen niedrigere Dosen in Betracht ziehen und je nach Wirkung titrieren)
Sterile Gaze-Schwämme
Brechschale
Absaugquelle und Frazier-Spitzen-Absaugvorrichtungen in verschiedenen Größen und mit integrierter Fingersteuerung zur Regulierung der Saugstärke
Stuhl mit Kopfstütze oder HNO-Stuhl
Lichtquelle und Stirnlampe mit einstellbarem, schmalem Lichtstrahl
Nasenspekulum
Zungenspatel
Bajonettpinzette
12 bis 16 French aufblasbarer Ballonkatheter (z. B. Foley) oder handelsüblicher Epistaxisballon (Einzel- oder Doppelballon)
Topische Mischung aus Anästhetikum und Vasokonstriktor (z. B. 4% Kokain, 1% Tetracain oder 4% Lidocain plus 0,5% Oxymetazolin) oder topischer Vasokonstriktor allein (z. B. 0,5% Oxymetazolin-Spray)
Wasserlösliches Gleitmittel oder Anästhesie-Gel (z. B. viskoses Lidocain)
Wattestäbchen oder -tupfer
Manchmal Zubehör und Ausrüstung für die anteriore Nasentamponade unter Verwendung eines Mullstreifens
Weitere Überlegungen zur Behandlung der posterioren Epistaxis mit einem Ballon
Die Behandlung einer Hypovolämie oder eines Schocks ist vor der Behandlung der Epistaxis einzuleiten.
Fragen Sie nach der Einnahme von Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmern.
Überprüfen Sie das vollständige Blutbild (CBC), die Prothrombinzeit (PT) und die partielle Thromboplastinzeit (PTT), wenn es Symptome oder Anzeichen einer Blutungsstörung gibt oder der Patient schweres oder wiederkehrendes Nasenbluten zeigt.
Gelingt es nicht, die Nasenblutung durch eine posteriore Tamponade einzudämmen, können invasive Methoden durch Spezialisten erforderlich sein:
Ligatur der A. sphenopalatina (SPA), typischerweise mittels transnasalem endoskopischem Zugang; die Erfolgsrate liegt bei über 85 % (2)
Endovaskuläre Embolisation der A. sphenopalatina; berichtete Erfolgsrate 88% (3).
Die endoskopische Ligatur der A. sphenopalatina wird von einem HNO-Arzt durchgeführt und birgt ein geringeres Risiko für schwerwiegende Komplikationen (z. B. Schlaganfall, Erblindung) als die endovaskuläre Embolisation der A. sphenopalatina und ist möglicherweise besser geeignet für Patienten, die eine Vollnarkose sicher tolerieren können oder wenn das Embolisationsverfahren nicht ohne Weiteres verfügbar ist.
Die endovaskuläre Embolisation der A. sphenopalatina wird von einem interventionellen Radiologen unter lokaler Anästhesie durchgeführt und kann für Patienten mit mehreren Begleiterkrankungen, die eine sichere Vollnarkose ausschließen, für Patienten, die eine gerinnungshemmende Therapie erhalten, und für Patienten, die nach einer endoskopischen SPA-Ligatur Blutungen aufweisen, besser geeignet sein.
Gelegentlich müssen zur Blutstillung die A. maxillaris und ihre Äste unterbunden werden. Die Arterien können mit Clips unter endoskopischer oder mikroskopischer Führung und einem chirurgischen Zugang durch die Kieferhöhle ligiert werden. Alternativ kann auch eine angiografische Embolisation durch einen erfahrenen Radiologen erfolgen.
Relevante Anatomie für die Behandlung der posterioren Epistaxis mit einem Ballon
Schwere oder therapieresistente posteriore Epistaxis geht häufig von der A. maxillaris interna oder der A. sphenopalatina bzw. deren proximalen Ästen aus.
Positionierung zur Behandlung der posterioren Epistaxis mit einem Ballon
Der Patient sollte in der Schnupperposition mit ausgestrecktem Kopf aufrecht sitzen, vorzugsweise in einem HNO-Stuhl. Der Hinterkopf des Patienten sollte gestützt werden, um eine plötzliche Bewegung nach hinten zu verhindern. Die Nase des Patienten sollte sich auf gleicher Höhe mit den Augen des Arztes befinden.
Der Patient sollte eine Brechschale halten, um weitere Blutungen oder Erbrechen von verschlucktem Blut zu sammeln.
Schritt-für-Schritt Beschreibung für die Behandlung der posterioren Epistaxis mit einem Ballon
Erste Schritte:
Legen Sie einen venösen Zugang an und veranlassen Sie alle erforderlichen Laboruntersuchungen.
Schließen Sie den Patienten an einen Herzmonitor und ein Pulsoximeter an.
Lassen Sie den Patienten die Nase schnäuzen, um Gerinnsel zu entfernen. Alternativ können Sie die Nasenhöhle vorsichtig absaugen.
Um die Blutungsstelle zu identifizieren (und möglicherweise die Blutung zu stoppen), wenden Sie eine Mischung aus Vasokonstriktor und Anästhetikum an: Geben Sie etwa 3 ml 4%ige Kokainlösung oder 4%iges Lidocain mit Oxymetazolin in einen kleinen Medikamentenbecher, tränken Sie 2 oder 3 Wattetupfer mit der Lösung und führen Sie sie senkrecht gestapelt in die Nase ein (oder sprühen Sie einen topischen Vasokonstriktor wie Oxymetazolin ein und führen Sie Tupfer ein, die nur ein topisches Anästhetikum enthalten).
Lassen Sie die topischen Medikamente 10 bis 15 Minuten lang einwirken, um die Blutung zu stoppen oder zu verringern, eine Anästhesie zu gewährleisten und die Schwellung der Schleimhäute zu reduzieren.
Führen Sie ein Nasenspekulum ein, wobei Ihr Zeigefinger an der Nase oder Wange des Patienten anliegt und der Griff parallel zum Boden ist (sodass sich die Blätter senkrecht öffnen).
Öffnen Sie das Spekulum vorsichtig und untersuchen Sie die Nase mit einer hellen Stirnlampe oder einer gerichteten Lichtquelle, was dem Kliniker ermöglicht, eine Hand für die Handhabung der Absaugung oder anderer Instrumente während der Untersuchung freizuhalten.
Wenn in der vorderen Nase keine Blutungsstelle sichtbar ist, verwenden Sie einen Zungenspatel und schauen Sie in den Oropharynx. Anhaltende Blutungen lassen auf eine posteriore Quelle schließen.
Platzieren Sie einen Ballonkatheter, um eine aktive posteriore Blutung zu tamponieren:
Verabreichen Sie eine i.v. Analgesie (z. B. 0,5 bis 1,0 mcg/kg Fentanyl bis zu einer Höchstdosis von 100 mcg; bei Personen über 65 Jahren sollten Sie niedrigere Dosen in Betracht ziehen und je nach Wirkung titrieren).
Führen Sie den Ballonkatheter in die Nase ein, und schieben Sie ihn vorsichtig parallel zum Boden der Nasenhöhle vor. Schieben Sie den Katheter vor, bis die Spitze beim Blick durch den Mund im Oropharynx zu sehen ist.
Befolgen Sie die Aufblasanweisungen für jeden kommerziellen Epistaxis-Ballon. Wenn Sie einen Foley-Katheter verwenden, blasen Sie den Ballon teilweise mit 5 bis 7 ml Wasser auf. Ziehen Sie den Katheter vorsichtig nach vorne, bis er fest in der hinteren Nasenhöhle sitzt. Dann werden langsam weitere 5–7 ml Wasser hinzugefügt.
Wenn Schmerzen oder eine Verschiebung des Gaumensegels nach unten auftreten, lassen Sie die Luft aus dem Ballon ab, bis die Schmerzen nachlassen oder das Gaumensegel nicht mehr verschoben ist.
Legen Sie unter Aufrechterhaltung des Zugs am Katheter eine anteriore Nasentamponade aus geschichteter Vaseline-Gaze an.
Ziehen Sie eine Tamponade der kontralateralen vorderen Nasenhöhle in Betracht, um eine Septumdeviation zu vermeiden.
Wickeln Sie ein Stück Gaze um den Katheter an der Nasenwurzel, um die Nasenscheidewand zu schützen, und befestigen Sie eine Klemme am Katheter, um zu verhindern, dass der Ballon aus der hinteren Nasenhöhle zurückgleitet.
Wenn Sie einen Doppelballonkatheter verwenden, blasen Sie zunächst den hinteren Ballon auf, wobei Sie die gleiche Technik wie bei einem Einzelballonkatheter anwenden. Dann wird der vordere Ballon aufgepumpt (normalerweise mit 30 ml). Eine anteriore Nasentamponade mit geschichteter Gaze ist bei Verwendung eines Doppelballonkatheters nicht erforderlich.
Nachsorge bei der Behandlung der posterioren Epistaxis mit einem Ballon
Alle Patienten mit posteriorer Ballontamponade sollten auf einer überwachten Station aufgenommen werden, um ein kardiales Dysrhythmie-Monitoring sowie eine Überwachung der Atemwege bei versehentlich disloziertem Ballon oder Tamponade zu gewährleisten. Behandeln Sie Hypoxämie nach Bedarf.
Die Einnahme von Aspirin oder nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) ist für 4 Tage nach der Behandlung zu vermeiden.
Verordnen Sie ein Antibiotikum (z. B. Amoxicillin/Clavulansäure 875 mg oral zweimal täglich für 7 bis 10 Tage) zur Prävention von Sinusitis und Otitis media.
Entleeren Sie den Ballon und entfernen Sie den Katheter nach 48 bis 72 Stunden.
Warnungen und häufige Fehler bei der Behandlung der posterioren Epistaxis mit einem Ballon
Öffnen Sie das Nasenspekulum nicht seitlich und verwenden Sie es nicht ohne Abstützung. (Legen Sie einen Finger der Hand, die das Spekulum hält, auf die Wange oder Nase des Patienten).
Eine Überfüllung des Katheterballons kann erhebliche Schmerzen verursachen.
Tipps und Tricks für die Behandlung der posterioren Epistaxis mit einem Ballon
Das Anheben des Patientenstuhls auf Augenhöhe belastet den Rücken des Klinikers weniger im Vergleich zum Herunterbeugen.
Konsultieren Sie nach dem Einsetzen einer posterioren Nasentamponade immer einen HNO-Arzt, um die Nachsorge sicherzustellen.
Schauen Sie nach dem Anlegen der posterioren Tamponade in den Mund, um sich zu vergewissern, dass keine weitere Blutung im Rachenraum besteht. Wenn Blutungen auftreten, füllen Sie mehr Flüssigkeit in den Katheterballon. Wenn die Blutung dadurch nicht gestoppt werden kann, sollten Sie sofort einen HNO-Arzt hinzuziehen.
Literatur
1. Tunkel DE, Anne S, Payne SC, et al. Clinical Practice Guideline: nosebleed (epistaxis). Otolaryngol Head Neck Surg. 2020;162(1_suppl):S1-S38. doi:10.1177/0194599819890327
2. Rudmik L, Smith TL. Management of intractable spontaneous epistaxis. Am J Rhinol Allergy. 26(1):55-60, 2012. doi:10.2500/ajra.2012.26.3696
3. Christensen NP, Smith DS, Barnwell SL, et al. Arterial embolization in the management of posterior epistaxis. Otolaryngol Head Neck Surg.133:748-753, 2005. doi: 10.1016/j.otohns.2005.07.041
