Spontanabort

Ein früher Spontanabort wird häufig durch Chromosomenanomalien verursacht. Anomalien der mütterlichen Fortpflanzungsorgane (z. B. Uterus bicornis, Myome, Adhäsionen) können ebenfalls zu einem Schwangerschaftsverlust bis zur 20. Schwangerschaftswoche führen. Vereinzelte Spontanaborte können durch bestimmte Virusinfektionen ausgelöst werden, vor allem durch Cytomegalovirus, Herpesvirus, Parvovirus und Rötelnvirus. Andere Ursachen sind immunologische Anomalien und schwere körperliche Traumata. In den meisten Fällen ist die Ursache unbekannt.

Zu den Risikofaktoren für einen Spontanabort gehören

• Extreme des mütterlichen Alters

• Spontanabort in der Anamnese

• Zigarettenrauchen

• Verwendung bestimmter Substanzen (z. B. Kokain, Alkohol)

• Eine schlecht eingestellte chronische Erkrankung (z. B. Diabetes, Bluthochdruck, manifeste Schilddrüsenerkrankungen) bei der Mutter

In einer nationalen Datenbankstudie war das Risiko einer Fehlgeburt in den verschiedenen Altersgruppen der Mütter wie folgt: < 20 Jahre (17%); 20–24 (11%); 25–29 (10%); 30–34 (11%); 35–39 (17%); 40–44 (33%); > 45 (57%) (1).

Subklinische Schilddrüsenerkrankungen, ein retrovertierter Uterus und kleinere Traumata konnten nicht als mögliche Ursachen von Spontanaborten verifiziert werden.

Symptome eines Spontanaborts sind krampfartige Unterbauchschmerzen, uterine Blutungen und schließlich die Ausstoßung von Gewebe.

Blutungen in der Frühschwangerschaft sind häufig; in einer Studie mit über 4500 Frauen traten Blutungen bei etwa 25% der Schwangerschaften im ersten Trimenon auf, und 12% der Schwangerschaften mit Blutungen führten zu einem Schwangerschaftsverlust (1).

Ein später Spontanabort kann, wenn die Fruchtblase springt, mit einem Schwall von Flüssigkeit beginnen. Die Blutung ist selten stark. Ein geöffneter Muttermund zeigt, dass die Geburt nicht mehr aufzuhalten ist.

Wenn nach einem Spontanabort Reste der Schwangerschaft im Uterus verbleiben, kann es zu einer uterinen Blutung kommen, gelegentlich mit einer Verzögerung von Stunden oder Tagen. In manchen Fällen entwickelt sich auch eine Infektion, die Fieber, Schmerzen und gelegentlich auch eine Sepsis (sogenannter septischer Abort) verursacht.

• Transvaginale Sonographie

• Quantitative Beta-Untereinheit des humanen Choriongonadotropins (beta-hCG)

• Gynäkologische Untersuchung

Eine Schwangerschaft wird mit einem Urin- oder Serum-Beta-hCG-Test diagnostiziert. Die transvaginale Sonographie ist die wichtigste Methode zur Beurteilung eines Spontanaborts. Wenn keine Sonographie zur Verfügung steht, können die hCG-Ergebnisse informativ sein. Es gibt keinen einzelnen hCG-Spiegel, der für einen Spontanabort diagnostisch ist; serielle Beta-hCG-Spiegel, die über mehrere Messungen abnehmen, stehen im Einklang mit einer gescheiterten Schwangerschaft.

Die transvaginale Ultraschalluntersuchung wird zur Bestätigung der intrauterinen Schwangerschaft und zur Überprüfung der fetalen Herztätigkeit durchgeführt, die in der Regel nach 5,5 bis 6 Schwangerschaftswochen nachweisbar ist. Das Gestationsalter ist jedoch oft etwas unsicher, so dass häufig eine serielle Ultraschalluntersuchung erforderlich ist. Bei fehlender Herztätigkeit, die bereits während der laufenden Schwangerschaft festgestellt wurde, wird ein fetaler Tod diagnostiziert.

In der Frühschwangerschaft, bei Patientinnen mit Verdacht auf Spontanabort, sind die Befunde des transvaginalen Ultraschalls, die auf ein Scheitern der Schwangerschaft hindeuten, einer oder mehrere der folgenden Punkte (1):

• Scheitel-Steiß-Länge ≥ 7 mm und kein Herzschlag

• Mittlerer Durchmesser der Fruchtblase ≥ 25 mm und kein Embryo

• Fehlen eines Embryos mit Herzschlag nach einer früheren Untersuchung in der aktuellen Schwangerschaft: ≥ 2 Wochen zuvor, bei der ein Schwangerschaftssack ohne einen Dottersack gezeigt wurde ODER ≥ 11 Tage zuvor in der aktuellen Schwangerschaft, bei der ein Schwangerschaftssack mit einem Dottersack gezeigt wurde

Es gibt viele Ultraschallbefunde, die einen Verdacht auf ein Schwangerschaftsversagen nahelegen, aber nicht diagnostisch sind, darunter Merkmale des Schwangerschafts- oder Dottersacks, das Fehlen des Embryos oder des Herzschlags sowie die Scheitel-Steiß-Länge. Liegen diese Befunde vor, ist eine Reihenuntersuchung erforderlich, um festzustellen, ob eine Schwangerschaft lebensfähig ist.

Traditionell wird der Status des Schwangerschaftsabbruchs wie folgt eingeteilt:

• Drohender Schwangerschaftsabbruch: Die Patientinnen haben Uterusblutungen, und es ist noch zu früh, um zu beurteilen, ob der Fetus lebt und lebensfähig ist und der Gebärmutterhals geschlossen ist. Möglicherweise kann die Schwangerschaft ohne Komplikationen fortgesetzt werden.

• Beginnender Abort: Die Zervix ist dilatiert. Wenn die Zervix geweitet ist, sollte die Blutungsmenge beurteilt werden, da sie manchmal erheblich ist.

• Unvollständiger Abort: Die Produkte der Empfängnis werden teilweise ausgestoßen.

• Kompletter Abort: Die Empfängnisprodukte sind abgegangen und der Gebärmutterhals ist geschlossen (siehe Tabelle Charakteristische Symptome und Beschwerden bei Spontanaborten).

• Verhaltener Abort: Der Tod eines Embryos oder eines Fetus ist bestätigt, aber es gibt keine Blutung oder Zervixerweiterung und die Befruchtungsprodukte sind nicht ausgestoßen worden.

Eine anembryonale Schwangerschaft (auch Windmole genannt) bezeichnet eine nicht lebensfähige Schwangerschaft mit einem Schwangerschaftssack, aber ohne Dottersack oder Embryo, der bei der transvaginalen Ultraschalluntersuchung sichtbar ist.

Für rezidivierender Schwangerschaftsverlust, wird in der Regel ein Test durchgeführt, um die Ursache des Aborts zu bestimmen.

• Bei drohendem Abort Beobachtung

• Bei unvermeidlichen, unvollständigen oder fehlgeschlagenen Abbrüchen, Beobachtung oder chirurgischer oder medizinischer Uteruseausräumung

• Wenn die Mutter Rh-negativ ist, Rho (D)-Immunglobulin

• Schmerzmittel nach Bedarf

• Psychologische Unterstützung

Für drohender Abort, Die Behandlung besteht in der Beobachtung, aber Ärzte können die Symptome der Frau in regelmäßigen Abständen bewerten oder eine Ultraschalluntersuchung durchführen, um den fetalen Status zu überprüfen. Es ist jedoch nicht bewiesen, dass sich das Risiko für einen nachfolgenden kompletten Abort durch Bettruhe verringern lässt.

Für unvermeidliche, unvollständige oder verpasste Abtreibungen, Die Behandlung besteht darin, auf die spontane Passage von Empfängnisprodukten, die Behandlung mit Medikamenten oder die Entleerung des Uterus zu warten.

Im ersten Trimenon ist Erwartungsmanagement eine Option, aber im zweiten Trimenon wird diese Methode aufgrund begrenzter Sicherheitsstudien und des Blutungsrisikos nicht empfohlen (1). Die Erfolgsquote für eine vollständige Ausstoßung innerhalb von 8 Wochen liegt im Fall des Erwartungsmanagements bei 80%, wobei symptomatische Frauen bessere Ergebnisse erzielen als asymptomatische Frauen. Es kann zu Blutungen und Krämpfen kommen, und die Patientinnen sollten darüber beraten werden, wann sie bei schweren Symptomen oder zur Bestätigung des Durchtritts von Schwangerschaftsgewebe die medizinische Einrichtung aufsuchen sollten. Bei einer Patientin, bei der bei einer früheren Ultraschalluntersuchung ein Schwangerschaftssack festgestellt wurde, ist eine weitere Ultraschalluntersuchung ohne Schwangerschaftssack das häufigste Kriterium für eine vollständige Ausstoßung. Für Patientinnen, die nicht zur Ultraschallbestätigung zurückkehren können, kann eine Triagierung über Telemedizin und/oder Urinschwangerschaftstests zu Hause sinnvoll sein. Gelingt die vollständige Ausscheidung nicht innerhalb eines angemessenen Zeitraums, kann eine medizinische Behandlung oder eine Operation erforderlich sein.

Bis zur 10. bis 12. Schwangerschaftswoche kann eine medikamentöse Behandlung durchgeführt werden, wenn die spontane Ausstoßung nicht erfolgt oder wenn die Patientin die Einnahme von Medikamenten bevorzugt, um einen besser vorhersehbaren Prozess zu ermöglichen. Eine übliche Medikation ist 800 μg Misoprostol vaginal; eine Wiederholung der Dosis kann erforderlich sein. Die orale Verabreichung von 200 mg Mifepriston 24 Stunden vor der Verabreichung von Misoprostol kann den Behandlungserfolg erheblich verbessern, wenn Mifepriston verfügbar ist (1).

Spontanaborte, die nicht vollständig mit Hilfe von Erwartungsmanagement oder Medikamenten ausgestoßen werden, erfordern eine operative Uterusausschabung. Manche Frauen bevorzugen auch die chirurgische Entfernung, da sie schneller abgeschlossen ist und weniger Nachsorge benötigt wird. Traditionell wurde der Uterus allein durch eine scharfe Kürettage ausgeräumt. Die Saugkürettage wird jedoch heute aufgrund der besseren Ergebnisse bevorzugt und kann bei Patientinnen mit Verlusten im ersten Trimenon in lokaler Anästhesie und/oder Sedierung in der Praxis durchgeführt werden.

Bei Blutungen, hämodynamischer Instabilität oder Infektionen kann eine dringende chirurgische Ausräumung erforderlich sein.

Wenn ein vollständiger Abort aufgrund der Symptome und/oder des Ultraschalls wahrscheinlich ist, ist eine weitere Behandlung mit Medikamenten oder eine Uterusausschabung in der Regel nicht erforderlich. Eine Entleerung des Uterus kann erforderlich sein, wenn Blutungen auftreten und/oder andere Anzeichen darauf hinweisen, dass Empfängnisprodukte zurückgehalten sein könnten.

Gegebenenfalls sollten Schmerzmedikamente verabreicht werden. Rho (D) -Immunglobulin wird gegeben, wenn die schwangere Patientin Rh-negativ ist.

Nach einem Spontanabort können die Eltern Trauer oder Schuldgefühle empfinden. Sie sollten eine psychologische Unterstützung erhalten, und in den meisten Flle eines Spontanaborts wird ihnen erklärt, dass nicht ihr Verhalten ursächlich war. Gegebenenfalls können formelle Beratungen oder Selbsthilfegruppen angeboten werden.