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Spontanabort

(Fehlgeburt)

Von

Antonette T. Dulay

, MD, Main Line Health System

Inhalt zuletzt geändert Okt 2017
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Quellen zum Thema

Ein Spontanabort ist der nicht-induzierte embryonale oder fetale Tod oder der Abgang des Schwangerschaftsprodukts vor der 20. Woche. Ein drohender Abort ist eine vaginale Blutung ohne Eröffnung des Muttermunds, die in diesem Zeitraum auftritt und darauf hinweist, dass ein Spontanabort bei einer Frau mit einem bestätigten lebenden intrauterinen Schwangerschaftsprodukt auftreten kann. Die Diagnose erfolgt anhand klinischer Kriterien und sonographisch. Die Therapie besteht bei drohendem Abort meistens im abwartenden Beobachten, wenn es zum Spontanabort gekommen oder ein solcher nicht aufzuhalten ist, in der Beobachtung oder der Entleerung des Uterus.

Fetaler Tod und vorzeitige Entbindung werden wie folgt eingeteilt:

  • Fehlgeburt: Tod des Feten oder ein Abgang des Schwangerschaftsprodukts (Fetus und Plazenta) vor der 20. SSW

  • Fetaler Tod (Totgeburt): Tod des Feten nach der 20. SSW

  • Frühgeburt: Austritt eines lebenden Feten zwischen der 20. und 37. SSW

Schwangerschaftsabbrüche können wie folgt eingeteilt werden (siehe Tabelle: Klassifizierung der Aborte):

  • Früh oder spät

  • Spontan oder induziert aus therapeutischen oder wahlweisen Gründen

  • Drohend oder unvermeidlich

  • Unvollständig oder vollständig

  • Wiederkehrend (auch wiederholte Fehlgeburten genannt)

  • Verhalten

  • Septisch

Tabelle
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Klassifizierung der Aborte

Typ

Definition

Früh

Abort vor der 12. SSW

Spät

Abort zwischen 12. und 20. SSW

Spontan

Nicht induzierter Abort

Induziert

Beendigung der Schwangerschaft aus medizinischen Gründen oder elektiv

Therapeutisch

Beendigung der Schwangerschaft, um Leben oder Gesundheit der Frau zu bewahren, oder wegen Todes oder mit dem Leben nicht zu vereinbarender Fehlbildungen des Feten (Anm. d. Red.: In Deutschland richtet sich das Vorgehen nach § 218a, StGB)

Drohend

Eine vaginale Blutung vor der 20. SSW ohne Eröffnung des Muttermunds, die einen Spontanabort ankündigt

Beginnend

Blutungen aus der Scheide oder Blasensprung durch Dilatation des Gebärmutterhalses begleitet

Inkomplett

Vertreibung von einigen Produkten der Empfängnis

Komplett

Ausstoßung des vollständigen Schwangerschaftsprodukts

Wiederholt oder habituell

≥ 2 bis 3 aufeinander folgende Spontanaborte

Verhalten

Nicht festgestellter Tod des Embryos oder Feten, der nicht ausgestoßen wurde und keine Blutung verursachte (d. h. Windei, Gravidität ohne Embryo oder Absterben des Feten)

Septisch

Bedrohliche Infektion des Uterusinhalts während, kurz vor oder nach einem Abort

Zwischen 20–30% aller Frauen mit nachgewiesener Schwangerschaft bluten während der ersten 20 Wochen der Gravidität; die Hälfte dieser Frauen erleidet einen Spontanabort. Damit liegt die Inzidenz des Spontanaborts bei bis zu 20% aller nachgewiesenen Schwangerschaften. Für alle Schwangerschaften liegt die Inzidenz wahrscheinlich höher, da manche sehr frühen Aborte fälschlicherweise als späte Menstruationsblutung gedeutet werden.

Ätiologie

Isolierte Spontanaborte können durch einige Viren – vor allem Zytomegalie-, Herpes-, Parvo- und Rötelnvirus – oder durch Erkrankungen, die sporadische Aborte oder wiederholte Fehlgeburten verursachen (z. B. chromosomale oder Mendelsche Anomalien, Lutealphasestörungen), ausgelöst werden. Andere Ursachen sind Immunstörungen, schweres Trauma und uterine Anomalien (z. B. Myome, Verwachsungen). In den meisten Fällen ist die Ursache unbekannt.

Zu den Risikofaktoren für einen Spontanabort gehören

  • Alter > 35 Jahre

  • Spontanabort in der Anamnese

  • Zigarettenrauchen

  • Die Einnahme bestimmter Substanzen (z. B. Kokain, Alkohol, große Koffeinmengen)

  • Eine schlecht eingestellte chronische Erkrankung (z. B. Diabetes, Bluthochdruck, manifeste Schilddrüsenerkrankungen) bei der Mutter

Subklinische Schilddrüsenerkrankungen, ein retrovertierter Uterus und kleinere Traumata konnten nicht als mögliche Ursachen von Spontanaborten verifiziert werden.

Symptome und Beschwerden

Symptome eines Spontanaborts sind krampfartige Unterbauchschmerzen, Blutungen und schließlich die Ausstoßung von Gewebe. Ein später Spontanabort kann, wenn die Fruchtblase springt, mit einem Schwall von Flüssigkeit beginnen. Die Blutung ist selten stark. Ein geöffneter Muttermund zeigt, dass die Geburt nicht mehr aufzuhalten ist.

Wenn nach einem Spontanabort Reste der Schwangerschaft im Uterus verbleiben, kann es zu einer Blutung kommen, gelegentlich mit einer Verzögerung von Stunden oder Tagen. In manchen Fällen entwickelt sich auch eine Infektion, die Fieber, Schmerzen und gelegentlich auch eine Sepsis verursacht.

Diagnose

  • Klinische Kriterien

  • Gewöhnlich Sonographie und quantitative Bestimmung der Beta-Untereinheit des humanen Choriongonadotropins (Beta-hCG)

Die Diagnose eines drohenden, begonnenen, inkompletten oder kompletten Aborts lässt sich oft anhand klinischer Kriterien (siehe Tabelle: Charakteristische Symptome und Befunde des Spontanaborts) zusammen mit einem positiven Schwangerschaftstest stellen. Üblicherweise werden jedoch sowohl eine Sonographie als auch eine quantitative Bestimmung von Beta-hCG durchgeführt, um nicht nur eine ektope Schwangerschaft auszuschließen, sondern auch um abzuklären, ob Reste der Schwangerschaft im Uterus verblieben sind (was eher für einen inkompletten als für einen kompletten Abort spräche). Trotzdem müssen die Befunde, vor allem während einer Frühschwangerschaft, nicht unbedingt schlüssig sein.

Tabelle
icon

Charakteristische Symptome und Befunde des Spontanaborts

Typ des Aborts

Vaginale Blutung

Zervixöffnung*

Ausstoßung des Schwangerschaftsprodukts

Drohend

Ja

Nein

Nein

Beginnend

Ja

Ja

Nein

Inkomplett

Ja

Ja

Y

Vervollständigen

Ja

Ja oder Nein

Ja

Verhalten

Ja oder Nein

Nein

Nein

* Der innere Muttermund ist bei der vaginalen Untersuchung für einen Finger durchgängig eröffnet.

Das Schwangerschaftsmaterial kann in der Vagina sichtbar sein. Um Blutkoagel von Schwangerschaftsmaterial unterscheiden zu können, ist in manchen Fällen eine Gewebeuntersuchung erforderlich. Vor der Untersuchung kann aber bereits Schwangerschaftsmaterial von der Patientin unbemerkt ausgestoßen worden sein.

Ein verhaltener Abort muss angenommen werden, wenn der Uterus sich nicht kontinuierlich zeitgerecht vergrößert oder wenn das quantitative beta-hCG gemessen am Schwangerschaftsalter zu niedrig ist oder sich nicht innerhalb von 48–72 Stunden verdoppelt. Ein verhaltener Abort ist bewiesen, wenn im Ultraschall einer der folgenden Umstände festgestellt wird:

  • Verschwinden einer bereits zuvor gesehenen embryonalen Herzaktivität

  • Fehlen der Herzaktivität bei einer Scheitel-Steiß-Länge > 7 mm

  • Fehlen eines Embryonalschilds (festgestellt durch transvaginale Sonographie), wenn der mittlere Durchmesser des Gestationssacks (Durchschnitt aus 3 in orthogonalen Ebenen gemessenen Durchmessern) > 25 mm ist

Bei wiederholten Fehlgeburten ist eine Klärung der Abortursache erforderlich.

Behandlung

  • Beobachtung bei drohendem Abort

  • Entleerung des Uterus bei begonnenem, inkomplettem oder verhaltenem Abort

  • Psychologische Unterstützung

Bei drohendem Abort besteht die Behandlung in der Beobachtung. Es ist jedoch nicht bewiesen, dass sich das Risiko für einen nachfolgenden kompletten Abort durch Bettruhe verringern lässt.

Die Therapie des begonnenen, inkompletten oder verhaltenen Aborts ist die Entleerung des Uterus oder ein Abwarten der spontanen Ausstoßung des Schwangerschaftsprodukts. Verfahren zur Entleerung des Uterus sind eine Saugkürettage < 12. SSW, eine Zervixdilatation zusammen mit Saugkürettage von der 12. bis 23. SSW oder die medikamentöse Einleitung des Aborts in der > 16. bis 23. SSW (z. B. mit Misoprostol). Je später der Uterus entleert wird, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit einer plazentaren Blutung, einer Uterusperforation durch die langen Knochen des Feten und einer schwierigen Zervixdilatation. Diese Komplikationen lassen sich durch die präoperative Anwendung eines osmotisch wirksamen Zervixdilatators (z. B. Laminaria-Stift) von Misoprostol oder Mifepriston (RU 486) vermindern.

Bei Verdacht auf kompletten Abort muss eine Entleerung des Uterus nicht routinemäßig durchgeführt werden. Eine Entleerung des Uterus kann erfolgen, wenn sich eine Blutung und/oder andere Zeichen als Hinweis auf verhaltene Schwangerschaftsanteile entwickeln.

Nach einem induzierten oder spontanen Abort können Eltern Kummer und Schuldgefühle empfinden. Sie sollten eine psychologische Unterstützung erhalten, und im Falle eines Spontanaborts wird ihnen erklärt, dass nicht ihr Verhalten ursächlich war. Eine Psychotherapie ist selten indiziert, sollte aber zur Verfügung gestellt werden.

Wichtige Punkte

  • In etwa 10–15% der Schwangerschaften kommt es wahrscheinlich zu einem Spontanabort.

  • Die Ursache eines isolierten Spontanaborts ist in der Regel unbekannt.

  • Ein geöffneter Muttermund zeigt an, dass der Abort nicht mehr aufzuhalten ist.

  • Der Spontanabort muss bestätigt werden und sein Typ anhand klinischer Kriterien, Sonographie und quantitativer Beta-hCG-Messung bestimmt werden.

  • Die Entleerung des Uterus ist schließlich bei begonnenem, inkomplettem oder verhaltenem Abort notwendig.

  • Häufig ist die Entleerung des Uterus nicht bei drohendem oder komplettem Abort erforderlich.

  • Nach Spontanabort sollte den Eltern eine psychologische Unterstützung angeboten werden.

Wiederholte Fehlgeburten

(Wiederholter oder habitueller Abort)

Man spricht von wiederholten Fehlgeburten, wenn 2 bis 3 Spontanaborte aufeinander folgen. Einige Ursachen sind erfolgreich zu behandeln. Die Ursache herauszufinden, erfordert eine eingehende Untersuchung beider Elternteile. Einige Ursachen können behandelt werden.

Ätiologie

Ursachen für wiederholte Fehlgeburten können mütterlich oder fetal bedingt sein oder in der Plazenta liegen.

Häufige mütterliche Ursachen sind

  • Uterus- oder Zervixanomalien (z. B. Polypen, Myome, Verwachsungen, Zervixinsuffizienz)

  • Mütterliche (oder väterliche) Chromosomenanomalien (z. B. balancierte Translokationen)

  • Manifeste und schlecht kontrollierte chronische Erkrankungen (z. B. Hypothyreose, Hyperthyreose, Diabetes mellitus)

  • Chronische Nierenerkrankungen

Erworbene thrombotische Erkrankungen (z. B. in Bezug auf Anti-Phospholipid-Antikörper-Syndrom mit Lupus-Antikoagulans, Anticardiolipin [IgG oder IgM] oder Anti-beta2-Glykoprotein I [IgG oder IgM]) sind mit wiederholten Fehlgeburten nach der 10. SSW assoziiert. Der Bezug zu hereditären thrombotischen Erkrankungen ist weniger klar, scheint aber nicht ausgeprägt zu sein, außer vielleicht im Falle der Faktor-V-Leiden-Mutation.

Plazentare Ursachen sind vorbestehende chronische Erkrankungen, die schlecht eingestellt sind (z. B. SLE, chronische Hypertonie).

Fetale Ursachen sind in der Regel

  • Chromosomen- oder genetische Anomalien

  • Anatomische Fehlbildungen

Chromosomenanomalien können für 50% der wiederholten Fehlgeburten verantwortlich sein; Aborte aufgrund von Chromosomenanomalien treten gehäuft während der frühen Schwangerschaft auf. Aneuploidie ist in bis zu 80% aller Fehlgeburten < 10. SSW beteiligt, aber in < 15% der Fehlgeburten ≥ 20. SSW.

Ob wiederholte Fehlgeburten in der Anamnese das Risiko für fetale Wachstumsretardierung und Frühgeburt in nachfolgenden Schwangerschaften erhöht, hängt von der Ursache der Aborte ab.

Diagnose

  • Klinische Untersuchung

  • Tests zur Identifikation der Ursache

Die Diagnose von wiederholten Fehlgeburten ist klinisch

Zur Bestimmung der Ursache von wiederkehrenden Schwangerschaftsverlusten sollten folgende Untersuchungen durchgeführt werden:

  • Genetische Abklärung (Karyotypisierung) beider Eltern und aller Schwangerschaftsprodukte wie klinisch indiziert, um mögliche genetische Ursachen auszuschließen

  • Screening auf erworbene thrombotische Erkrankungen: Antikardiolipin-Antikörper (IgG und IgM), Anti-beta2-Glykoprotein I (IgG und IgM) und Lupus-Antikoagulans

  • Thyreoidea-stimulierendes Hormon

  • Diabetes-Tests

  • Hysterosalpingographie oder Sonohysterographie zur Untersuchung struktureller Uterusanomalien

In bis zu 50% der Fälle kann die Ursache aber nicht ermittelt werden. Ein Screening auf hereditäre thrombotische Erkrankungen wird ist nicht mehr routinemäßig empfohlen, es sei denn, sie wird durch einen Spezialisten für Pränatalmedizin überwacht.

Behandlung

  • Behandlung der Ursache, wenn möglich

Einige Ursachen des wiederkehrenden Schwangerschaftsverlustes können behandelt werden. Wenn die Ursache nicht herausgefunden wird, liegt die Chance für eine Lebendgeburt in der nächsten Schwangerschaft bei 35–85%.

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