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Hepatitis B, Akut

Von

Anna E. Rutherford

, MD, MPH, Harvard Medical School

Inhalt zuletzt geändert Nov 2017
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Quellen zum Thema

Hepatitis B wird durch ein DNA-Virus verursacht, das häufig parenteral übertragen wird. Es verursacht die typischen Symptome der viralen Hepatitis, einschließlich Anorexie, Unwohlsein und Gelbsucht. Fulminante Hepatitis und Tod können eintreten. Chronische Infektion kann zu einer Leberzirrhose und(oder hepatozellulärem Karzinom führen. Die Diagnose erfolgt serologisch. Die Therapie ist symptomatisch. Die Impfung ist protektiv und die Verwendung von Hepatitis-B-Immunglobulin nach der Exposition kann eine klinische Erkrankung verhindern oder abschwächen.

Das Hepatitis-B-Virus (HBV) ist das am besten untersuchte und komplexeste Hepatitisvirus. Die infektiösen Partikel bestehen aus einem Kern (core) und einer oberflächlichen Hülle. Der Kern enthält eine zirkuläre doppelsträngige DNA- und DNA-Polymerase. Das Virus repliziert in den Kernen infizierter Hepatozyten. Ein Oberflächenprotein wird ins Zytoplasma abgegeben und aus noch unbekannten Gründen im Exzess gebildet.

Das HBV stellt die zweithäufigste Ursache der akuten Virushepatitis dar, Eine subklinisch verlaufende Infektion ist häufig, jedoch weniger verbreitet als diejenige beim Hepatitis-A-Virus. In den USA wird jährlich von etwa 3000 Fällen von akuter Hepatitis B-Infektion berichtet— ein Rückgang von den 25.000 jährlichen Fällen vor der Verwendung des Hepatitis-B-Impfstoffes. Da jedoch viele Fälle nicht erkannt oder nicht gemeldet werden, schätzt die CDC die tatsächliche Zahl der Neuinfektionen auf fast 20.000 pro Jahr (siehe CDC Hepatitis B FAQs).

Aus bisher unbekannten Gründen ist das HBV unter Umständen mit mehreren primär extrahepatischen Manifestationen assoziiert, z. B. mit der Polyarteriitis nodosa und anderen Bindegewebekrankheiten, der membranösen Glomerulonephritis und der essenziellen gemischten Kryoglobulinämie. Die pathogenetische Rolle des HBV bei diesen Krankheiten ist unklar, es werden autoimmune Mechanismen vermutet.

Übertragung von Hepatitis B

Das HBV wird meist parenteral übertragen, typischerweise durch kontaminiertes Blut oder Blutprodukte. Die Routineuntersuchung von Blutspendern auf Hepatitis-B-Oberflächenantigen (HBsAg) hat die früher häufige posttransfusionelle Übertragung praktisch beseitigt, dagegen ist die Übertragung durch verunreinigte Nadeln bei i.v. Drogenabhängigen häufig. Das Risiko einer HBV-Infektion ist erhöht bei Patienten in Dialyse- und onkologischen Stationen und bei Personal in medizinischen Einrichtungen.

Kinder einer infizierten Mutter haben ein 70 bis 90iges Risiko eine Hepatits B während der Geburt zu erwerben (neonatale Hepatits-B-Virusinfektion), es sei denn das Neugeborene wird mit Hepatitis-B-Immunglobulin (HBIG) behandelt und wird sofort nach der Geburt geimpft. Eine frühere diaplazentare Übertragung ist auch möglich, aber kommt selten vor.

Das Virus kann sich durch Kontakt mit Schleinhäuten oder anderen Körperflüssigkeiten (z. B. zwischen Intimpartnern, und zwar sowohl hetero- als auch homosexuellen, sowie in geschlossenen Anstalten wie psychiatrische Anstalten und Gefängnisse) ausbreiten. Die Infektiosität ist jedoch niedriger als beim Hepatitis-A-Virus und die Übertragungswege bleiben häufig im Dunkeln.

Die Rolle von Insektenstichen bei der Übertragung ist nicht geklärt, viele Fälle von akuter Hepatitis B treten sporadisch und ohne bekannte Infektionsquelle auf.

Chronische HBV-Träger stellen ein weltweites Infektionsreservoir dar. Die Prävalenz ist in Abhängigkeit von verschiedenen Faktoren unterschiedlich, dazu gehören geographische Unterschiede (z. B. < 0,5% in Nordamerika und nördlichem Europa, > 10% in einigen Regionen im Fernen Osten und Afrika).

Symptome und Beschwerden

Eine Hepatitis-B-Infektion kann ein breites Spektrum von Leberkrankheiten hervorrufen, vom subklinischen Trägerstadium bis hin zu schwerer Hepatitis oder aktutem Leberversagen (fulminante Hepatitis,) vor allem bei älteren Menschen, bei denen die Mortalität 10–15% betragen kann.

Die meisten Patienten weisen typische Manifestationen der Virushepatitis auf, einschließlich Anorexie, Unwohlsein, Fieber, Übelkeit und Erbrechen, gefolgt von Gelbsucht. Die Symptome halten für einigen Wochen bis zu 3–6 Monaten an.

5–10% aller Patienten mit HBV entwickeln eine chronische Hepatitis oder werden zu inaktiven Trägern. Je jünger das Alter, wenn eine akute Infektion auftritt, desto höher ist das Risiko chronische Infektionen zu entwickeln:

  • Für Säuglinge: 90%

  • Für Kinder im Alter von 1 bis 5 Jahren: 25 bis 50%

  • Erwachsene: Etwa 5%

Wenn Hepatitis B chronisch wird, kann sich eine Zirrhose entwickeln und letztendlich kann sich ein hepatozelluläres Karzinom auch ohne Zirrhose entwickeln.

Diagnose

  • Serologische Tests

Daher sollte bei der Anfangsdiagnose einer akuten Hepatitis die virale Hepatits differenzialdiagnostisch von anderen Krankheiten, die eine Gelbsucht hervorrufen, abgegrenzt werden ( Vereinfachter diagnostischer Ansatz bei potenzieller akuter viraler Hepatitis.). Wenn eine akute Virushepatitis vermuten wird, werden die folgenden Untersuchungen zum Screening auf Hepatitis-Viren A, B und C durchgeführt:

  • IgM-Antikörper gegen HAV (IgM anti-HAV)

  • Hepatitis-B-Oberflächenantigen (HBsAg)

  • IgM-Antikörper gegen Hepatitis B core (Anti-HBc-IgM)

  • Antikörper gegen Hepatitis C-Virus (anti-HCV) und Hepatitis C RNA (HCV-RNA) PCR

Bei positiven Hepatitis-B-Testergebnissen sind weitere serologische Tests zur Differenzierung einer akuten von einer abgelaufenen oder chronischen Infektion angezeigt (siehe Tabelle: Hepatitis-B-Serologie*. Bei einer für eine HBV-Infektion verdächtigen Serologie werden für die Hepatitis B das e-Antigen (HBeAg) und anti-HBe getestet, um die Prognose der Krankheit zu bestimmen und eine antivirale Behandlung festzulegen. Wenn die serologisch diagnostizierte HBV-Infektion schwer verläuft, sollten Antikörper des Hepatits-D-Virus (nti-HDV) bestimmt werden.

Bei Hepatitis-B gibt es mindestens drei verschiedene Antigen-Antikörper-Systeme, auf die getestet werden kann:

  • HBsAg

  • Hepatitis B core-Antigen (HBcAg)

  • HBeAg

HBsAg tritt charakteristischerweise während der Inkubationsphase auf, meist 1–6 Wochen vor Entstehung der klinischen Symptomatik und Erhöhung der biochemischen Tests und zeigt Infektiosität des Blutes an. Es verschwindet in der Rekonvaleszenzphase. Gelegentlich besteht HBsAg transient. Der korrespondierende protektive Antikörper (anti-HBs) erscheint Wochen oder Monate später nach der klinischen Rekonvaleszenz und persistiert in der Regel lebenslang. Daher ist sein Nachweis ein Hinweis auf eine abgelaufene HBV-Infektion und das Bestehen einer relativen Immunität. In 5–10% der Patienten persistiert das HBsAg, und entsprechende Antikörper entwickeln sich nicht; diese Patienten werden asymptomatische Träger des Virus oder sie entwickeln eine chronische Hepatitis.

HBcAg entspricht dem Core-Protein des Virus. Es lässt sich in den infizierten Leberzellen nachweisen, nicht jedoch im Serum, außer mit speziellen Techniken. Antikörper gegen das HBcAg (anti-HBc) treten in der Regel zu Beginn der klinischen Krankheit auf. Danach nehmen die Titer über Jahre und während des gesamten Lebens allmählich ab. Sein Vorhandensein, zusammen mit den anti-HBs-Antikörpern, weist auf eine abgelaufene HBV-Infektion hin. Anti-HBc-Antikörper bestehen auch bei chronischen HBsAg-Trägern, die keinen anti-HBs-Antikörper entwickeln. Während der akuten Infektion hat der anti-HBc-Antikörper fast ausschließlich den IgM-Isotyp, dagegen liegt bei chronischer Infektion vor allem der IgG-Isotyp vor. IgM-anti-HBc ist ein sensitiver Marker zur Diagnose der akuten Hepatitis-B-Infektion und gelegentlich der einzige Marker einer gerade abgelaufenen Infektion in der sogenannten Phase des offenen Fensters zwischen dem Verschwinden von HBs-Antigen und dem Auftreten von anti-HBs.

Das HBeAg ist ein Protein, das aus dem Core-Protein stammt (es darf nicht mit dem HEV verwechselt werden). Es kommt nur im HBsAg-positiven Serum vor und ist dann ein Hinweis auf eine aktivere Virusreplikation und auf größere Infektiosität. Dagegen weist die Gegenwart des korrespondierenden Antikörpers (anti-HBe) auf geringere Infektiosität hin. Die e-Antigenmarker sind somit hilfreicher bei der Bestimmung der Prognose als bei der Diagnosestellung. Chronische Leberkrankheiten entwickeln sich häufiger bei Patienten mit HBe-Antigen, weniger häufig bei Patienten mit anti-HBe.

HBV-DNA kann im Serum von Patienten mit aktiver HBV-Infektion nachgewiesen werden.

Tabelle
icon

Hepatitis-B-Serologie*

Marker

Akute HBV-Infektion

Chronische HBV-Infektion

Vorherige HBV-Infektion

HBsAg

+

+

Anti-HBs

+

Anti-HBc-IgM

+

IgG-Anti-HBc

+

±

HBeAg

±

±

Anti-HBe

±

±

HBV-DNA

+

+

* Antikörper gegen Hepatitis-D-Virus (anti-HDV)-Spiegel sollten gemessen werden, wenn serologische Tests HBV bestätigt haben und die Infektion schwer ist.

Die Patienten hatten eine HBV-Infektion und haben sich erholt.

Anti-HBs werden auch als alleinige serologische Marker nach einer HBV-Impfung angesehen.

Anti-HBc = Antikörper gegen Hepatitis-B-Core-, Anti-HBe = Antikörper gegen HBeAg, Anti-HBs = Antikörper gegen HBsAg; HBeAg = Hepatitis-B e-Antigen; HBsAg = Hepatitis-B-Oberflächen-Antigen; HBV = Hepatitis-B-Virus.

Andere Funktionsprüfungen

Die Leberwerte werden bestimmt, falls das nicht schon vorher geschehen ist. Dazu gehören Serumtransaminasen (ALT und AST), alkalische Phosphatase und Bilirubin.

Andere Tests sollten zur Bewertung der Schwere der Erkrankung durchgeführt werden; sie umfassen Serumalbumin, Thrombozytenzahl und PT/INR.

Therapie

  • Unterstützende Behandlung

  • Bei fulminanter Hepatitis B, antivirale Medikamente und Lebertransplantation

Keine spezifische Behandlung mildert den Verlauf einer akuten Hepatitis, einschließlich Hepatits B. Alkohol sollte vermieden werden, weil er die Leberschädigung verstärkt. Restriktionen in Diät oder körperlicher Aktivität inkl. der oft verordneten Bettruhe haben keine wissenschaftliche Grundlage.

Wenn die fulminante Hepatitis auftritt, kann eine Behandlung mitoralen Nukleosid- oder Nukleotidanaloga die Wahrscheinlichkeit des Überlebens verbessern. Andererseits stellt ausschließlich die Lebertransplantation die vielversprechendste Therapieoption dar. Erwachsene überleben einen solchen Verlauf nur selten ohne Transplantation, Kinder haben tendenziell einen günstigeren Verlauf.

Die meisten Patienten können wieder unbedenklich mit der Arbeit beginnen, nachdem die Gelbsucht abgeklungen ist, auch wenn die Transaminasen noch erhöht sind.

Bei der cholestatischen Hepatitis kann die Gabe von Colestyramin 8 g p.o. 1- bis 2-mal täglich den Juckreiz vermindern.

Das Vorliegen einer Virushepatitis ist meldepflichtig.

Vorbeugung

Die Patienten sollten dahingehend beraten werden, dass sie Verhalten mit hohem Risiko vermeiden (z. B. Austausch von Nadeln, um Drogen zu injizieren; mehrere Sexualpartner).

Blut und andere Körperflüssigkeiten (z. B. Speichel, Sperma) werden als infektiös betrachtet. Leckagen sollten mit verdünnter Bleiche gereinigt werden. Schutzmaßnahmen werden empfohlen, aber eine Isolation des Patienten ist nicht von Wert.

Das Risiko einer Posttransfusionshepatitis wird minimiert, indem unnötige Transfusionen vermieden und alle Blutspender auf HBsAg und anti-HCV getestet werden. Dieses Screening hat die Inzidenz einer Posttransfusionshepatitis auf circa 1:100.000 Einheiten transfundierter Blutkomponenten reduziert.

Impfungen

Die Hepatitis-B-Impfung in Endemiegebieten hat die lokale Prävalenz erheblich reduziert.

Eine Präexpositionsimmunprophylaxe wird seit Langem für Hochrisikopersonen empfohlen. Andererseits hat die selektive Impfung von Hochrisikogruppen in den USA und in anderen Nichtendemiegebieten die Inzidenz einer HBV-Infektion nicht substanziell vermindert, daher wird die Impfung jetzt für alle US-Bürger von Geburt an bzw. bei 18-Jährigen empfohlen (siehe Tabelle: Empfohlener Impfplan für das Alter von 0–6 Jahren). Eine universelle weltweite Impfung ist wünschenswert, aber aus Kostengründen nicht möglich.

Erwachsene mit einem hohen Risiko für eine HBV-Infektion sollten untersucht und geimpft werden, wenn sie nicht bereits immun oder infiziert sind (siehe Adult Immunization Schedule). Zu diesen Hochrisikogruppen gehören

  • Männer, die Sex mit Männern haben

  • Personen mit sexuell übertragbarer Krankheit.

  • Patienten, die > 1 Sexualpartner innerhalb der letzten 6 Monate hatten

  • Mitarbeiter im Gesundheitswesen und der öffentlichen Sicherheit, die möglicherweise Blut oder anderen infektiösen Körperflüssigkeiten ausgesetzt sind

  • Menschen, die Diabetes haben und <60 Jahre sind (oder ≥ 60 Jahre, wenn ihr Risiko, HBV zu erwerben, als erhöht betrachtet wird)

  • Die Menschen im Endstadium einer Nierenerkrankung, HIV oder einer chronischen Lebererkrankung

  • Haushaltskontakte und Sex-Partner von Menschen, die HBsAg-positiv sind

  • Kunden und Mitarbeiter von Institutionen und gewerblichen Tageseinrichtungen für Menschen mit geistiger Behinderung

  • Menschen, die in Haftanstalten oder Einrichtungen für eine Behandlung bei Drogenmissbrauch und für Prävention sorgen

  • Internationale Reisende in Regionen mit hoher oder mittlerer HBV-Endemie

Zwei rekombinante Impfstoffe sind verfügbar. Beide sind sicher, auch in der Schwangerschaft. Drei Injektionen in den M. deltoideus werden als Grundimmunisierung zum Zeitpunkt 0, nach 1 Monat und nach 6 Monaten gegeben. Kinder erhalten niedrigere, immunsupprimierte und dialysepflichtige Patienten höhere Dosen des Impfstoffes.

Nach der Vakzinierung besteht mit den gebildeten anti-HBs-Spiegeln bei immunkompetenten Patienten in 80–90% der Fälle für 5 Jahre und in 60–80% der Fälle für 10 Jahre Schutz. Booster-Impfdosen werden für Dialyse-Patienten und immungeschwächte Patienten empfohlen, deren Anti-HBs bei < 10 mlU/ml liegen.

Postexpositionsprophylaxe

Bei der Hepatitis- B-Postexpositionsimmunprophylaxe wird die aktive Vakzinierung zusammen mit Hepatitis-B-Immunglobulin (HBIG) gegeben, einem hochtitrigen anti-HBs-Produkt. Die Wirksamkeit der HBIG-Nachbelichtung beträgt etwa 75%.

Neugeborenen von HBsAg-positiven Müttern wird eine initiale Dosis der Vakzine kombiniert mit 0,5 ml HBIG i.m. in den Oberschenkel unmittelbar nach der Geburt verabreicht.

Allen Personen, die sexuellen Kontakt mit HBsAg-positiven Personen oder eine perkutane oder Schleimhautexposition gegenüber HBsAg-positivem Blut hatten, wird 0,06 ml/kg HBIG i.m. innerhalb von Tagen zusammen mit der Vakzine verabreicht.

Alle zuvor geimpften Patienten, die einer perkutanen HBsAg-positiven Exposition ausgesetzt sind, werden auf anti-HBs getestet; wenn die Titer < 10 mI.E./ml sind, ist eine Auffrischimpfung notwendig.

Wichtige Punkte

  • Hepatitis B wird oft durch parenteralen Kontakt mit infiziertem Blut übertragen, kann aber auch von Schleimhautkontakt mit anderen Körperflüssigkeiten herrühren.

  • Für Säuglinge, deren Mütter mit dem Hepatitis-B-Virus infiziert sind, besteht ein 70 bis 90%iges Risiko, dass sie die Infektion während der Geburt erwerben, es sei denn die Säuglinge werden mit dem Hepatitis-B-Immunglobulin (HBIG) behandelt und nach der Entbindung geimpft.

  • Eine chronische Infektion entwickelt sich bei 5 bis 10% der Patienten mit akuter Hepatitis B und führt oft zur Zirrhose und/oder hepatozellulärem Karzinom.

  • Diagnose erfolgt durch Untersuchung auf Hepatitis-B-Oberflächenantigen und andere serologische Marker.

  • Die Behandlung ist unterstützend.

  • Routine-Impfung bei der Geburt beginnend, ist für alle zu empfehlen.

  • Eine "Postexposure-Prophylaxe" besteht aus HBIG und Impfung. HBIG kann wahrscheinlich eine Infektion nicht verhindern, aber es verhindert oder mildert die klinische Hepatitis.

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