Urtikaria

Die aktuelle Anamnese sollte eine detaillierte Beschreibung der einzelnen Episoden von Urtikaria enthalten, inklusive der Verteilung, der Größe und des Aussehens der Läsionen, ihre Auftretenshäufigkeit, die Dauer der einzelnen Episoden und alle vorigen Episoden. Die Aktivitäten und Kontakte mit möglichen auslösenden Faktoren während, unmittelbar vor und innerhalb der letzten 24 Stunden vor dem Auftreten der Urtikaria sind zu beachten. Kliniker sollten speziell nach vor Kurzem stattgefundenem Training, einer Exposition gegenüber potenziellen Allergenen ( siehe Tabelle: Einige Ursachen der Urtikaria), Kontakt mit Insekten oder Tieren, neuen Waschmitteln, Seifen oder Lebensmitteln, die zum ersten Mal verzehrt wurden, sowie nach kürzlich erlittenen Infektionen oder belastenden Ereignissen im Leben fragen. Der Patient sollte über die Dauer zwischen einem vermuteten Auslöser und dem Auftreten von Urtikaria sowie über die vermuteten Auslöser selbst befragt werden. Wichtige Begleitsymptome sind Pruritus, Rhinorrhö, Anschwellen des Gesichts und der Zunge sowie Dyspnoe.

Die Untersuchung der Organsysteme sollte sich auf Symptome der ursächlichen Störungen, einschließlich Fieber, Müdigkeit, Unterleibsschmerzen und Durchfall (Infektion); Wärme- oder Kälteintoleranz, Tremor oder Gewichtsveränderung (Autoimmunthyroiditis); Gelenkschmerzen (Kryoglobulinämie [systemischem Lupus erythematodes]); Schmetterlingserythem (systemischem Lupus erythematodes); trockene Augen und Mundtrockenheit (Sjögren-Syndrom); Hautulzera und hyperpigmentierte Läsionen nach Rückgang der Urtikaria (Urtikariavaskulitis); kleine pigmentierte Papeln (Mastozytose); Lymphadenopathie (virale Erkrankung, Krebs, Serumkrankheit); akute oder chronische Diarrhö (virale oder parasitäre Enterokolitis); Fieber, Nachtschweiß oder Gewichtsverlust (Krebs) fokussieren.

Die Anamnese sollte eine detaillierte Geschichte von Allergien, einschließlich bekannter atopischer Erkrankungen (z. B. Allergien, Asthma, Ekzeme), sowie bekannte mögliche Ursachen (z. B. Autoimmunerkrankungen, Krebs) beinhalten. Alle eingenommenen Medikamente sollten überprüft werden, einschließlich der rezeptfreien und pflanzlichen Medikamente und insbesondere alle Wirkstoffe, die mit Urtikaria in einen Zusammenhang gebracht werden ( siehe Tabelle: Einige Ursachen der Urtikaria). Die Familienanamnese sollte alle Fälle von rheumatischen und Autoimmunerkrankungen sowie von Krebs erfassen. Die Sozialanamnese sollte alle bisherigen Reisen und jegliche Risikofaktoren für die Übertragung von Infektionskrankheiten (z. B. Hepatitis, HIV) abdecken.

Bei der Messung der Vitalzeichen sollte auf das Vorhandensein von Bradykardie oder Tachykardie und Tachypnoe geachtet werden. Bei der allgemeinen Untersuchung sollte sofort nach Anzeichen von Atemnot sowie von Kachexie, Gelbsucht oder Aufregung gesucht werden.

Bei Untersuchung des Kopfes sollten eine Schwellung des Gesichts, der Lippen oder der Zunge, ein Sklerenikterus, ein Schmetterlingserythem, eine empfindliche und vergrößerte Schilddrüse, Lymphadenopathie oder trockene Augen und Mundtrockenheit beachtet werden. Der Mund- und Rachenraum sollte untersucht und die Nasennebenhöhlen palpiert und auf Anzeichen von okkulten Infektionen durchleuchtet werden (z. B. Nasennebenhöhlenentzündung, Zahnabszess).

Die Untersuchung des Unterleibs sollte jegliche Schwellungen, Hepatomegalien, Splenomegalien und Druckschmerzen erfassen. Bei der neurologischen Untersuchung sollte auf alle Tremore sowie auf Hyper- und Hyporeflexie geachtet werden. Bei der Untersuchung des Bewegungsapparates sollten entzündete oder verformte Gelenke zur Kenntnis genommen werden.

Bei der Untersuchung der Haut sollten das Vorkommen und die Verteilung von urtikariellen Läsionen sowie alle kutanen Ulzerationen, Hyperpigmentierung, kleine Papeln oder Gelbsucht beachtet werden. Urtikarielle Läsionen treten in der Regel als klar abgegrenzte, vorübergehende Schwellungen unter Einbezug der Dermis auf. Diese Schwellungen sind in der Regel rot und variieren in der Größe von einem Nadelstich bis zu großen betroffenen Bereichen. Einige Läsionen können sehr groß sein. In anderen Fällen können kleinere urtikarielle Läsionen konfluieren. Allerdings kann es auch vorkommen, dass zum Zeitpunkt der ärztlichen Untersuchung keine Hautläsionen vorhanden sind. Während der Untersuchung können z. B. durch Vibrationen (Stimmgabel), Wärme (unter warmes Wasser gehaltene Stimmgabel), Kälte (Stethoskop oder gekühlte Stimmgabel), Wasser oder Druck (leichtes Kratzen einer nicht betroffenen Stelle mit einem Fingernagel) physikalische Urtikaria hervorgerufen werden.

Die folgenden Befunde sind besonders ernst zu nehmen:

• Angioödem (Schwellung des Gesichts, der Lippen oder der Zunge)

• Stridor, Keuchen oder andere Arten von Atemnot

• Hyperpigmentierte Läsionen, Ulzera oder Urtikaria, die > 48 Stunden andauern

• Anzeichen einer systemischen Erkrankung (z. B. Fieber, Lymphadenopathie, Gelbsucht, Kachexie)

Akute Urtikaria entsteht fast immer aufgrund einer bestimmten Exposition gegenüber einem Wirkstoff oder physikalischen Stimulus oder einer akuten Infektionskrankheit. Allerdings wird der Auslöser in der Anamnese nicht immer deutlich, vor allem weil Allergien gegenüber einer zuvor vertragenen Substanz ohne Vorwarnung entstehen können.

Die chronische Urtikaria ist meist idiopathisch. Danach stehen an zweiter Stelle der häufigsten Auslöser Autoimmunerkrankungen. Die ursächliche Autoimmunerkrankung ist manchmal klinisch auffällig. Urtikariavaskulitis wird manchmal mit Kollagenosen (v. a. systemischem Lupus erythematodes oder Sjögren-Syndrom) in Zusammenhang gebracht. Bei der Urtikariavaskulitis geht die Urtikaria mit Befunden von kutaner Vaskulitis einher. Urtikariavaskulitis sollte in Betracht gezogen werden, wenn die Urtikaria eher schmerzhaft statt juckend ist, > 48 Stunden andauert, nicht erbleicht oder mit Bläschen oder Purpura einhergeht.

Normalerweise werden bei einem isolierten Fall von Urtikaria keine Tests benötigt, außer die Symptome und Beschwerden weisen auf eine spezifische Erkrankung (z. B. eine Infektion) hin.

Bei ungewöhnlichem Erscheinungsbild und in hartnäckigen oder wiederkehrenden Fällen ist eine weitere Abklärung erforderlich. Für Hautallergietests sollte eine Überweisung erfolgen. Routinemäßig durchgeführte Labortests sollten das Blutbild, die Blutchemie, Leber- und TSH-Werte erfassen. Weitere Tests sollten sich an den Symptomen und Beschwerden (z. B. bei Autoimmunerkrankungen) sowie an den Auffälligkeiten bei den Screening-Tests orientieren (z. B. Hepatitis-Serologien und Ultraschall bei abnormen Lebertests; Eizellen und Parasiten bei Eosinophilie; Kryoglobulin-Titer bei erhöhten Lebertests oder erhöhtem Kreatinin; Schilddrüsen-Autoantikörper bei abnormem TSH).

Bei Unsicherheit bezüglich der Diagnose oder bei Quaddeln, die > 48 Stunden bestehen, sollte eine Hautbiopsie durchgegführt werden (zum Ausschluss einer Urtikariavaskulitis).

Ärzte sollten vorsichtig sein, wenn sie dem Patienten empfehlen, einen empirischen Test durchzuführen (z. B. "Probieren Sie dieses und jenes noch einmal aus und sehen Sie, ob Sie eine Reaktion bekommen"), da die nachfolgenden Reaktionen schwerer ausfallen können.

Hauptsäule der Therapie sind weiterhin Antihistaminika, die regelmäßig und nicht nach Bedarf eingenommen werden müssen. Die neueren oralen Antihistaminika werden allgemein bevorzugt, da sie nur 1-mal täglich eingenommen werden müssen und einige von ihnen weniger sedierend wirken. Entsprechende Auswahlmöglichkeiten sind

• Cetirizin 10 mg 1-mal täglich

• Fexofenadin 180 mg 1-mal täglich

• Desloratadin 5 mg 1-mal täglich

• Levocetirizin 5 mg 1-mal täglich

Ältere orale Antihistaminika (z. B. Hydroxyzin 10–25 mg alle 4–6 Stunden, Diphenhydramin 25–50 mg alle 6 Stunden) wirken sedierend, sind aber kostengünstig und manchmal sehr effektiv.

Systemische Kortikosteroide (z. B. Prednison 30–40 mg p.o. 1-mal täglich) sind bei schweren Attacken geeignet, sollten jedoch nicht über längere Zeit verabreicht werden. Topische Kortikosteroide oder topische Antihistaminika sind nicht von Vorteil.

Patienten mit chronischer idiopathischer Urtikaria sprechen oft nicht auf Antihistaminika oder andere häufig genutzte Medikamente an. Omalizumab, ein monoklonaler Antikörper, der bestimmte allergische Reaktionen unterdrücken kann, kann dabei helfen die Symptome zu lindern, aber die Erfahrungen mit der Verwendung sind begrenzt.

Patienten, die ein Angioödem mit Einbeziehung des Oropharynx oder jeglicher Beteiligung der Atemwege haben, sollten 0,3 ml einer 1:1000 Lösung Epinephrin subkutan erhalten und in ein Krankenhaus eingewiesen werden. Bei der Entlassung sollten Patienten selbst injizierbares Epinephrin erhalten und über die Verwendung der Spritze aufgeklärt werden.