Psoriasis

Literatur zur Pathophysiologie

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2. 2. Zhou X, Chen Y, Cui L, et al: Advances in the pathogenesis of psoriasis: From keratinocyte perspective. Cell Death Dis 13(1):81, 2022. doi: 10.1038/s41419-022-04523-3

3. 3. Grželj J, Sollner Dolenc M. The role of xenobiotics in triggering psoriasis. Arch Toxicol. 2020;94(12):3959-3982. doi:10.1007/s00204-020-02870-8

5. 4. Snast I, Reiter O, Atzmony L, et al. Psychological stress and psoriasis: a systematic review and meta-analysis. Br J Dermatol. 2018;178(5):1044-1055. doi:10.1111/bjd.16116

6. 5. Griffiths CEM, Armstrong AW, Gudjonsson JE, et al. Psoriasis. Lancet. 2021;397(10281):1301-1315. doi:10.1016/S0140-6736(20)32549-6

Wahl der Therapie

Die Auswahl der spezifischen Wirkstoffe und Kombinationen erfordert eine enge Zusammenarbeit mit dem Patienten unter ständiger Berücksichtigung des Nebenwirkungsprofils. Es gibt keine ideale Kombination oder Abfolge der Substanzen, stattdessen sollte die Therapie möglichst einfach sein. Die Behandlung sollte vorzugsweise als Monotherapie erfolgen, wobei Kombinationstherapien üblich sind.

Bei der Rotationstherapie werden alle 1–2 Jahre Therapien gegeneinander ausgetauscht, um die Nebenwirkungen bei chronischer Anwendung zu reduzieren und eine Resistenz der Krankheit gegen die Behandlung zu verhindern. Bei der Sequenztherapie wird zunächst eine potente Substanz (z. B. Ciclosporin) gegeben, um die Krankheitsaktivität rasch zu stoppen, und anschließend auf Substanzen mit besserem Sicherheitsprofil umgestellt. Mit Immunsuppressiva werden die Läsionen häufiger vollständig oder beinahe vollständig beseitigt als mit Methotrexat oder schmalbandigem UVB.

Leichte Plaque-Psoriasis kann mit Emollienzien, Keratolytika, Teer, topischen Glukokortikoiden, glukokortikoid-sparenden topischen Mitteln (z. B. Calcineurin-Inhibitoren, PDE-4-Inhibitoren, Tapinarof), Vitamin-D3-Analoga oder Anthralin allein oder in Kombination behandelt werden. Moderates Sonnenlicht wirkt positiv, wobei Sonnenbrände Exazerbationen auslösen können.

Mäßige bis starke Plaque-Psoriasis sollte mit topischen Substanzen sowie entweder Phototherapie oder systemischen Substanzen behandelt werden. Immunsuppressiva werden bei mittelschweren bis schweren Erkrankungen eingesetzt, die auf andere Wirkstoffe nicht ansprechen.

Kopfhautplaques sind oft schwer zu behandeln, aufgrund der physikalischen Herausforderung bei der Applikation topischer Mittel und der Abschirmung der Haut vor UV-Licht. Kopfhauterkrankungen können für Patienten besonders belastend sein. Zu den verschiedenen Formulierungen, die sich besser für die Anwendung auf der Kopfhaut eignen, gehören Lösungen und Flüssigkeiten auf Alkohol- oder Wasserbasis, Schäume, Shampoos, Gele und, in hartnäckigeren Fällen, Öle (die über Nacht aufgetragen und morgens abgewaschen werden). Eine systematische Übersicht randomisierter Studien ergab, dass mehrere IL-17-Hemmer, darunter Brodalumab, Secukinumab und Ixekizumab (in einer Untergruppe von Patienten mit schwerer Psoriasis), eine hohe Wirksamkeit bei der Behandlung von mittelschwerer bis schwerer Kopfhautpsoriasis aufweisen, wobei Brodalumab und Ixekizumab ein rasches Ansprechen zeigen (1). Guselkumab (IL-23-Inhibitor) ist dem Adalimumab (TNF-Inhibitor) überlegen, und Ixekizumab ist dem Etanercept (TNF-Inhibitor) überlegen. Apremilast bietet langfristige Wirksamkeit. 

Mittelschwere bis schwere Formen der Kopfhautpsoriasis können von einer Behandlung mit systemischen Immunsuppressiva (z. B. Biologika, Small Molecules) profitieren.

Die spezifischen Therapien von Untertypen der Psoriasis werden oben beschrieben.

Bei Psoriasis-Arthritis ist eine systemische Therapie unbedingt in Erwägung zu ziehen, um Gelenkzerstörung zu verhindern, Schmerzen zu lindern sowie die Funktion zu verbessern oder zu erhalten.

(Siehe auch die klinische Richtlinie für Psoriasis der American Academy of Dermatology Association.)

Topische Behandlung

Glucocorticoide werden meist topisch eingesetzt, können aber in kleine oder hartnäckige Plaques injiziert werden. (CAVE: Systemische Glucocorticoide können Exazerbationen oder die Entwicklung einer pustulösen Psoriasis auslösen und sollten nicht zur Behandlung von Psoriasis angewandt werden.) Topische Glukokortikosteroide sind die Standardbehandlung bei leichter bis leicht‑mittelgradiger Psoriasis, wobei Potenz und Formulierung entsprechend Lokalisation und Ausdehnung des Befalls angepasst werden. Topische Glucocorticoide werden zweimal täglich aufgetragen. Glucocorticoide wirken am besten, wenn sie über Nacht unter Okklusion mit Polyethylenfolie oder in Tape eingearbeitet eingesetzt werden; eine Glucocorticoidcreme wird tagsüber ohne Okklusion aufgetragen. Die Potenz des Glucocorticoids wird gemäß des Ausmaßes der Beteiligung gewählt. Die Anwendung topischer Glukokortikoide kann durch logistische Erwägungen (z. B. Kosten, Unannehmlichkeiten bei der Behandlung ausgedehnter Areale) und das Potenzial für unerwünschte Wirkungen eingeschränkt sein. Zudem können topische Glucocorticoide, die für längere Zeit großflächig appliziert werden, systemische Wirkungen entwickeln und paradoxerweise die Psoriasis exazerbieren.

Wenn sich die Läsionen bessern, sollte das Glucocorticoid seltener aufgetragen oder zu einer schwächeren Potenz gewechselt werden, um lokale Atrophie, Striaebildung und Telangiektasien zu reduzieren. Idealerweise sollten Glukokortikoide nach etwa 2 bis 3 Wochen durch einen glukokortikosteroid-sparenden Wirkstoff ersetzt werden.

Zur chronischen oder Erhaltungstherapie werden Behandlungsschemata (z. B. zweimal wöchentliche Anwendung) empfohlen, die sowohl topische Glukokortikoide als auch glukokortikoidsparende Alternativen wie topisches Tapinarof oder Roflumilast umfassen, um das Risiko einer Hautatrophie zu verringern und die Remission aufrechtzuerhalten. Vitamin-D-Analoga stellen eine Alternative dar. Phototherapie und systemische Wirkstoffe sollten ebenfalls in Betracht gezogen werden. Wenn glukokortikoidsparende Alternativen allein wirksam sind, kann eine Monotherapie akzeptabel sein, insbesondere für Bereiche, die anfälliger für glukokortikoidbedingte Nebenwirkungen sind. Diese Substitution begrenzt die Exposition gegenüber topischen Glukokortikoiden und verringert das Risiko von Nebenwirkungen (z. B. Hautatrophie, Teleangiektasien, Neigung zu Blutergüssen, Dehnungsstreifen). Bei kleinen, dicken, umschriebenen oder hartnäckigen Läsionen werden Glucocorticoide hoher Potenz mit einem okklusiven Dressing oder Flurandrenolid-Verband eingesetzt. Diese Dressings werden über Nacht aufgetragen und am Morgen gewechselt. Nach Absetzen der topischen Glukokortikoidtherapie kommt es häufig schneller zu Rückfällen als bei anderen Mitteln.

Vitamin-D3-Analoga (z. B. Calcipotriol [Calcipotrien], Calcitriol) sind topische Medikamente, die eine normale Keratinozytenproliferation und -differenzierung induzieren; sie können allein oder in Kombination mit topischen Glukokortikoiden verwendet werden. Einige Kliniker lassen Patienten unter der Woche Calcipotriol und am Wochenende Glukokortikoide anwenden.

Calcineurin-Inhibitoren (z. B. Tacrolimus, Pimecrolimus) sind in topischer Form erhältlich und in der Regel gut verträglich. Sie sind nicht so effektiv wie Glukokortikoide, können aber die Komplikationen von Glukokortikoiden umgehen, wenn Gesichts- und intertriginöse Psoriasis behandelt wird. Daten aus großen Kohortenstudien und Metaanalysen zur Bewertung des Lymphomrisikos im Zusammenhang mit der Anwendung topischer Calcineurin-Inhibitoren sind uneinheitlich. Einige Studien berichten über einen geringen, aber statistisch signifikanten Anstieg des Lymphomrisikos (2), während andere kein erhöhtes Risiko feststellen konnten (3). Darüber hinaus sprechen die vorliegenden Erkenntnisse insgesamt nicht für ein erhöhtes Hautkrebsrisiko.

Tazaroten ist ein topisches Retinoid. Als Monotherapie ist es weniger wirksam als Glukokortikoide, ist aber wegen seiner keratolytischen Wirkung eine nützliche Ergänzung. Es wird in der Regel bei dickeren Psoriasis-Plaques eingesetzt, die am Rumpf und an den Extremitäten auftreten können, kann aber auch im Gesicht angewendet werden.

Roflumilast ist ein topischer Phosphodiesterase-4 (PDE-4) -Inhibitor. Es wirkt entzündungshemmend und antipruritisch, indem es proinflammatorische Zytokine herunterreguliert und die Funktion der Keratinozyten normalisiert. Es ist in Creme- und Schaumzubereitungen erhältlich. Roflumilast-Creme ist besonders nützlich als glukokortikoidsparende Behandlung für empfindliche Gesichts- und intertriginöse Bereiche (z. B. Gesäß, Leiste, Achselhöhlen). Die Schaumformulierung ist nützlich beim Eindringen in Läsionen der Kopfhaut und/oder anderer behaarter (haarbedeckter) Areale. Die häufigste Nebenwirkung der topischen Anwendung von Roflumilast ist Kopfschmerz.

Tapinarof ist ein topischer Arylhydrocarbon-Rezeptor (AhR)-Agonist, der als Monotherapie oder in Kombination mit topischen Glukokortikoiden oder einer Phototherapie zur Behandlung von leichter bis mittelschwerer Psoriasis eingesetzt wird. Es ist auch als glukokortikoidsparende Therapie im Gesicht und im intertriginösen Bereich nützlich. Zu den häufigen Nebenwirkungen zählen Reizerytheme, Brennen und Juckreiz an der Anwendungsstelle, insbesondere bei Anwendung in Hautfalten; außerdem wurden Akne und Follikulitis beschrieben.

Andere adjunktive topische Behandlungen umfassen Emollienzien, Salicylsäure, Kohlenteer und Anthralin:

• Zu den Emollienzien gehören Cremes, Salben, Vaseline, Paraffin und sogar hydrierte Pflanzenöle (z. B. Kokosöl). Sie vermindern die Schuppung und wirken am besten, wenn sie zweimal täglich und unmittelbar nach dem Baden aufgetragen werden. Wenn die Schuppung nachlässt, nimmt die Rötung der Läsionen zu oder sie werden transparenter. Emollienzien sind sicher und sollten in der Regel als Ergänzung bei leichter bis mittelschwerer Plaque-Psoriasis verwendet werden. Zwar bewirken pflegende Cremes und Salben keine krankheitsmodifizierende Wirkung, doch fördern sie die Regeneration der Hautbarriere und mindern Schuppenbildung und/oder Trockenheit, was das Erscheinungsbild und das Wohlbefinden verbessern kann. Dickflüssigere Emollienzien (wie Vaseline) können die Penetration topischer Wirkstoffe verstärken, und Mineralöl kann die UV-Penetration erhöhen, wenn es gleichzeitig mit einer Phototherapie angewendet wird.

• Salicylsäure ist ein Keratolytikum, das die Schuppen aufweicht, ihre Entfernung vereinfacht und die Absorption anderer topischer Substanzen unterstützt. Sie ist v. a. bei der Behandlung der Kopfhaut hilfreich, da Kopfhautschuppen sehr dick sein können.

• Steinkohlenteer-Zubereitungen wirken entzündungshemmend und verringern Keratinozytenhyperproliferation über einen unbekannten Mechanismus. Salben oder Lösungen werden in der Regel nachts aufgetragen und am Morgen abgewaschen. Kohleteer-Produkte können in Kombination mit topischen Glukokortikoiden oder mit der Exposition gegenüber natürlichen oder künstlichen breitbandigem UVB-Licht (280–320 nm) in langsam ansteigenden Stufen (Goeckerman-Schema) verwendet werden. Shampoos sollten für 5–10 min aufgetragen bleiben und dann ausgespült werden.

• Anthralin (Dithranol) ist ein topisches antiproliferatives, antiinflammatorisches Mittel, das in geografischen Regionen, in denen andere Mittel verfügbar sind, nicht die bevorzugte Behandlung darstellt. Ihr Wirkmechanismus ist unbekannt. Die wirksame Dosis liegt bei 0,1% bei Creme oder Salbe, eine Steigerung auf 1% ist möglich, sofern sie vertragen wird. Anthralin kann reizend wirken und sollte in den Intertrigines vorsichtig angewandt werden, außerdem färbt es. Reizungen und Abfärben lassen sich verhindern, wenn das Anthralin 20–30 Minuten nach dem Auftragen wieder abgewaschen wird. Auch durch Verwendung einer liposomenverkapselten Präparation lassen sich vermutlich einige der Nachteile von Anthralin vermindern.

Angesichts der Verfügbarkeit und Bequemlichkeit anderer Wirkstoffe werden Kohleteer und Anthralin in ressourcenreichen Umgebungen, in denen alternative Therapien verfügbar sind, seltener eingesetzt.

Phototherapie

Bei extensiver Psoriasis wird üblicherweise die UV-Lichttherapie angewandt; jedoch nimmt ihre Verwendung aufgrund der Verfügbarkeit effektiver alternativer systemischer Therapien ab. Der Wirkmechanismus ist schlecht charakterisiert; allerdings ist bekannt, dass UVB-Strahlung die DNA-Synthese reduziert und eine milde systemische Immunsuppression induzieren kann. Schmalband-UVB-Licht (311–312 nm), das ohne Psoralene angewendet wird, ist in seiner Wirksamkeit mit Psoralen plus Ultraviolett-A-Licht (PUVA) vergleichbar. In Situationen, in denen eine Schmalband-UVB-Therapie verfügbar ist, wird diese jedoch klinisch gegenüber der PUVA-Therapie bevorzugt. Eine Studie hat gezeigt, dass die häusliche Schmalband-UVB-Phototherapie bei Plaque-Psoriasis oder Psoriasis guttata ebenso wirksam und weniger belastend ist als die Behandlung in der Praxis (4).

In Psoralen plus ultraviolettem A (PUVA) folgt auf orales Methoxypsoralen, einen Photosensibilisator, die Exposition gegenüber langwelligem UVA-Licht (330 bis 360 nm). Die PUVA wirkt antiproliferativ und trägt zur Normalisierung der Keratinozytendifferenzierung bei. Begonnen wird mit einer niedrigen Lichtdosis, die je nach Verträglichkeit erhöht wird. Allerdings schränken unerwünschte Wirkungen seine Anwendung ein. Bei zu hoher Medikamenten- oder UVA-Dosis können schwere Verbrennungen entstehen.

Obwohl die Behandlung weniger aufwendig ist als eine topische Therapie und zu mehrere Monate dauernden Remissionen führen kann, erhöhen wiederholte Behandlungen eventuell die Inzidenz von UV-induzierten Hautkrebsformen und Melanomen. Bei Kombination mit oralen Retinoiden ist weniger UV-Licht erforderlich (die sog. Re-PUVA-Regime). Excimer-Lasertherapie ist eine Form der Phototherapie, die einen 308-nm-Laser nutzt, der auf fokale Psoriasis-Plaques gerichtet wird.

Systemische Therapien

Methotrexat, oral eingenommen, ist eine mäßig wirksame Behandlung bei mittelschwerer bis schwerer Psoriasis, wobei die Wirksamkeitsdaten für die Psoriasis-Arthritis uneinheitlich sind. Methotrexat kann auch in einigen Fällen von pustulöser Psoriasis und palmoplantarer Psoriasis eingesetzt werden, die auf topische Mittel oder UV-Lichttherapie (Schmalband-UVB) nicht ansprechen. Während der Therapie müssen die hämatologischen, renalen und hepatischen Funktionswerte überwacht werden. Da die eingesetzten Dosierungen schwanken, sollte die Behandlung nur durch Ärzte erfolgen, die in der Anwendung von Methotrexat bei Psoriasis erfahren sind.

Cyclosporine können bei schwerer Psoriasis gegeben werden. Es sollte auf Kurse von mehreren Monaten (selten bis zu 1 Jahr) beschränkt und mit anderen Therapien abgewechselt werden. Seine Auswirkung auf die Nieren und die möglichen Langzeitwirkungen auf das Immunsystem verhindern eine liberalere Anwendung.

In schweren und therapieresistenten Fällen sind oft systemische Retinoide (z. B. Acitretin, Isotretinoin) bei Psoriasis vulgaris, Psoriasis pustulosa (wobei Isotretinoin bevorzugt werden kann oder auch nicht) und hyperkeratotischer palmoplantarer Psoriasis wirksam. Aufgrund des teratogenen Potenzials und der lang anhaltenden Retention von Acitretin im Körper sollte es nicht bei schwangeren Patientinnen oder solchen mit Kinderwunschpotenzial angewendet werden; solche Patientinnen sollten auch davor gewarnt werden, mindestens 3 Jahre nach Ende der Behandlung schwanger zu werden. Die Einschränkungen bezüglich einer Schwangerschaft gelten auch für Isotretinoin, das jedoch nicht länger als 1 Monat im Körper gespeichert wird. Eine Langzeitbehandlung kann mit einer diffusen idiopathischen Skeletthyperostose (DISH) verbunden sein.

Mehrere Klassen von Biologika (therapeutische monoklonale Antikörper) haben sich als wirksam für die Behandlung von mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis erwiesen (5, 6):

• Tumornekrosefaktor(TNF)-Inhibitoren: Etanercept, Adalimumab, Infliximab, Golimumab (nur bei Psoriasis-Arthritis) und Certolizumab Pegol (passiert nicht die Plazenta)

• Interleukin (IL)-23-Inhibitoren: Tildrakizumab, Risankizumab, Guselkumab und Ustekinumab (zielt sowohl auf IL-12 als auch IL-23 ab)

• IL-17-Inhibitoren: Secukinumab, Ixekizumab, Bimekizumab und Brodalumab

Apremilast, ein PDE-4-Inhibitor, ist ein orales niedermolekulares Medikament für Plaque-Psoriasis; allerdings deuten Daten darauf hin, dass es weniger wirksam ist als Biologika (7).

Deucravacitinib ist ein oral zu verabreichender niedermolekularer Wirkstoff, der die Tyrosinkinase 2 hemmt und sich bei der Behandlung von Psoriasis als wirksam erwiesen hat (8, 9).

Januskinase-Inhibitoren (z. B. Tofacitinib, Upadacitinib) werden zur Behandlung der Psoriasis-Arthritis eingesetzt und scheinen auch bei Psoriasis wirksam zu sein (10); jedoch sind weitere Studien erforderlich, bevor sie routinemäßig für diese Indikation eingesetzt werden.

Spesolimab ist ein IL-36-Inhibitor, der zur Behandlung der generalisierten pustulösen Psoriasis eingesetzt wird.

Biosimilar-Medikamente für viele der oben genannten Biologika-Klassen sind verfügbar oder in Entwicklung (11). Diese Medikamente weisen eine sehr ähnliche Wirksamkeit und ein ähnliches Nebenwirkungsprofil auf wie die Referenzprodukte; geringfügige Unterschiede in den Bestandteilen scheinen klinisch nicht bedeutsam zu sein.

Andere Immunsuppressiva (z. B. Hydroxyharnstoff, 6-Thioguanin) haben einen engen Sicherheitsbereich und sind schweren, therapieresistenten Fällen von Psoriasis vorbehalten. Efalizumab ist in den Vereinigten Staaten und Kanada wegen des erhöhten Risikos einer progressiven multifokalen Leukoenzephalopathie nicht erhältlich.

Neue Therapeutika für Psoriasis umfassen zielgerichtete orale Peptide. Icotrokinra, ein IL-23-Hemmer, hat in randomisierten Studien bei Erwachsenen mit mittelschwerer bis schwerer Psoriasis seine Wirksamkeit und ein verträgliches Sicherheitsprofil gezeigt (12, 13).

Fumarsäureester (z. B. Dimethylfumarat, Monoethylfumarat) sind Verbindungen mit immunmodulatorischen Eigenschaften, die manchmal zur Behandlung von mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis eingesetzt werden, insbesondere in Europa, wo sie eine gängige systemische Erstlinientherapie darstellen (14).

Literatur zur Behandlung

1. 1. Alsenaid A, Ezmerli M, Srour J, et al. Biologics and small molecules in patients with scalp psoriasis: a systematic review. J Dermatolog Treat. 2022;33(1):473-482. doi:10.1080/09546634.2020.1770167

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6. 6. Armstrong AW, Read C: Pathophysiology, clinical presentation, and treatment of psoriasis: A review. JAMA 323(19):1945–1960, 2020. doi: 10.1001/jama.2020.4006

7. 7. Armstrong AW, Puig L, Joshi A, et al: Comparison of Biologics and Oral Treatments for Plaque Psoriasis: A Meta-analysis. JAMA Dermatol 156(3):258–269, 2020. doi: 10.1001/jamadermatol.2019.4029

8. 8. Armstrong AW, Gooderham M, Warren RB, et al: Deucravacitinib versus placebo and apremilast in moderate to severe plaque psoriasis: Efficacy and safety results from the 52-week, randomized, double-blinded, placebo-controlled phase 3 POETYK PSO-1 trial. J Am Acad Dermatol 88(1):29–39, 2023. doi: 10.1016/j.jaad.2022.07.002

9. 9. Strober B, Thaçi D, Sofen H, et al: Deucravacitinib versus placebo and apremilast in moderate to severe plaque psoriasis: Efficacy and safety results from the 52-week, randomized, double-blinded, phase 3 Program for Evaluation of TYK2 inhibitor psoriasis second trial. J Am Acad Dermatol 88(1):40–51, 2023. doi: 10.1016/j.jaad.2022.08.061

10. 10. Bachelez H, van de Kerkhof PC, Strohal R, et al: Tofacitinib versus etanercept or placebo in moderate-to-severe chronic plaque psoriasis: A phase 3 randomised non-inferiority trial. Lancet 386(9993):552-561, 2015. doi: 10.1016/S0140-6736(14)62113-9

11. 11. Ruda RC, Kelly KA, Feldman SR. Real-world outcomes following switching from anti-TNF reference products to biosimilars for the treatment of psoriasis. J Dermatolog Treat 34(1):2140569, 2023. doi: 10.1080/09546634.2022.2140569

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13. 13. Ferris LK, Bagel J, Huang YH, et al. FRONTIER-2: A phase 2b, long-term extension, dose-ranging study of oral JNJ-77242113 for the treatment of moderate-to-severe plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol. 2025;92(3):495-502. doi:10.1016/j.jaad.2024.10.076

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