Hyperpigmentierung

Melasma besteht aus dunkelbraunen, ungefähr symmetrischen Flecken mit unregelmäßigen Rändern im Gesicht (normalerweise auf der Stirn, den Schläfen, den Wangen, der Oberlippe oder der Nase). Es tritt bevorzugt bei Schwangeren auf (Melasma gravidarum, auch Schwangerschaftsmaske genannt) sowie bei der Einnahme oraler Kontrazeptiva. Zehn Prozent der Fälle betreffen nicht-schwangere Frauen und dunkelhäutige Männer. Melasma ist häufiger und dauert länger bei Menschen mit dunkler Haut.

Melasma

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DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Weil das Melasma-Risiko mit zunehmender Sonneneinstrahlung steigt, beinhaltet der Mechanismus wahrscheinlich eine Überproduktion von Melanin durch hyperfunktionelle Melanozyten. Neben Sonneneinstrahlung sind weitere erschwerende Faktoren

• Autoimmune Schilddrüsenkrankheiten

• Photosensibilisierende Medikamente

Bei Frauen verblasst das Melasma langsam und unvollständig nach der Entbindung oder dem Beenden der Hormoneinnahme. Bei Männern verschwindet es nur selten wieder.

Die Hauptstütze des Melasma-Managements sind strenge photoprotektive Zusatzstoffe. Die Patienten sollten Sonnenschutzmittel mit einem Lichtschutzfaktor (LSF) von 30 oder höher verwenden, schützende Kleidung und Hüte tragen und direkte Sonneneinstrahlung vermeiden. Während und nach der Therapie muss strikter Schutz vor der Sonne beachtet werden. Da das sichtbare Licht von den meisten Sonnenschutzmitteln nicht blockiert wird, sollten die Patienten ein getöntes Sonnenschutzmittel (z. B. mit Zinkoxid oder Titandioxid) verwenden. Der Zusatz von Antioxidanzien zum Sonnenschutzmittel und von oralen photoprotektiven Zusatzstoffen wie Polypodium leucotomos kann den Schutz verbessern (1, 2). Wegen möglicher Gesundheits- und Umwelttoxizität sind Oxybenzon und Benzophenon-3 in der Regel keine bevorzugten Sonnenschutzmittel (3).

Eine andere Behandlung hängt davon ab, ob es sich um eine epidermale oder dermale Pigmentierung handelt. Epidermale Pigmentablagerungen werden unter der Wood-Lampe (365 nm) deutlicher sichtbar und können mittels Biopsie diagnostiziert werden. Nur die epidermale Pigmentierung spricht auf eine Behandlung an. Die meisten topischen Melasma-Behandlungen werden in Kombination und nicht einzeln angewendet.

Die topische Dreifach-Therapie ist eine häufig wirksame Erstlinienbehandlung und besteht aus einer Kombination von

• Hydrochinon 2 bis 4%

• Tretinoin 0,05 bis 1%

• einem topischen Kortikosteroid der Klasse V bis VII ( siehe Tabelle: Relative Wirkstärke von ausgewählten topischen Kortikosteroiden)

Hydrochinon depigmentiert die Haut, indem es die enzymatische Oxidation von Tyrosin 3,4-Dihydroxyphenylalanin (DOPA) blockiert und die Stoffwechselprozesse der Melanozyten hemmt. Vor dem Einsatz im Gesicht sollte Hydrochinon zunächst für eine Woche auf einem kleinen Fleck hinter einem Ohr oder auf dem Unterarm getestet werden, da es zu Hautreizungen oder allergischen Reaktionen führen kann. Tretinoin fördert den Keratinozytenumsatz und kann Haut, die epidermales Pigment enthält, exfolieren. Kortikosteroide helfen, die Synthese und Sekretion von Melanin zu blockieren. Zwei vielversprechende Technologien, die in Verbindung mit der topischen Dreifach-Therapie erprobt werden, sind der gütegeschaltete Nd:YAG-Laser (1064 nm) und das nichtablative fraktionierte Resurfacing.

Wenn keine dreifache topische Therapie verfügbar ist, dann kann Hydrochinon 3 bis 4%, das zweimal täglich für jeweils bis zu 8 Wochen angewendet wird, in Betracht gezogen werden (chronische Dauereinnahme kann theoretisch das Risiko für eine exogene Ochronose, eine permanente Form der Hyperpigmentierung) erhöhen. 2% Hydrochinon ist als Aufrechterhaltung nützlich.

Azelainsäure-Creme 15 bis 20%, kann anstelle von oder mit Hydrochinon und/oder Tretinoin verwendet werden. Azelainsäure ist ein Tyrosinase-Inhibitor, der die Melaninproduktion reduziert. Darüber hinaus wird zunehmend topische Kojisäure eingesetzt; sie ist ein Chelatbildner, der die Umwandlung von Tyrosin in Melanin blockiert.

Während der Schwangerschaft sind Azelainsäure 15 bis 20% Creme und chemisches Peeling mit Glykolsäure sicher anzuwenden. Hydrochinon und Tretinoin sind in der Anwendung nicht sicher.

Zu den Zweitlinien-Behandlungsoptionen für Patienten mit schwerem Melasma, die nicht auf topische Bleichmittel ansprechen, gehören chemische Peelings mit Glykolsäure oder 30- bis 50%iger Trichloressigsäure. Auch Laserbehandlungen werden eingesetzt, gehören aber nicht zur Standardtherapie.

Orale Therapien wurden untersucht. Eine randomisierte Studie hat eine Verbesserung mit oraler Tranexamsäure bei Patienten mit mittelschwerem bis schwerem Melasma gezeigt (4).

Lentigines (Singular: Lentigo) sind flache, dunkelgelb bis braune, ovale Hautflecken. Sie sind in der Regel auf chronische Sonneneinstrahlung zurückzuführen (solare Lentigines; manchmal auch als Leberflecken bezeichnet, haben aber nichts mit einer Leberfunktionsstörung zu tun) und treten am häufigsten im Gesicht und auf den Handrücken auf. Sie treten in der Regel zunächst im mittleren Alter auf und nehmen mit dem Alter zu. Obwohl das Fortschreiten von Lentigines zu einem Melanom nicht bewiesen ist, sind Lentigines ein unabhängiger Risikofaktor für Melanome.

Wenn Lentigines ein kosmetisches Problem darstellen, werden sie mit Kryotherapie oder Laser behandelt; Hydrochinon ist nicht wirksam.

Nicht solare Lentigines werden manchmal mit systemischen Störungen in Verbindung gebracht, wie z. B. Peutz-Jeghers-Syndrom (bei denen reichlich Lentigines der Lippen auftreten), Multiple Lentigines Syndrom (oder LEOPARD-Syndrom, das für multiple Lentigines steht, Elektrokardiogram (EKG) Leitungsstörungen, Okularer Hypertelorismus, Pulmonale Stenose, Abnormale Genitalien, Retardierung des Wachstums und sensorineurale Taubheit), oder xeroderma Pigmentosum.

Lentigo simplex

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Veränderungen treten für gewöhnlich diffus auf, gelegentlich jedoch auch in einem für das Arzneimittel typischen Verteilungsmuster oder Farbton ( siehe Tabelle: Hyperpigmentierung Wirkungen einiger Medikamente und Chemikalien). Mechanismen umfassen

• Erhöhtes Melanin in der Epidermis (tendenziell mehr braun)

• Erhöhtes Melanin in der Epidermis und Dermis (meist braun mit einem Hauch von grau oder blau)

• Erhöhtes Melanin in der Dermis (tendenziell mehr gräulich oder blau)

• Dermale Ablagerung des Medikaments, von Metaboliten oder Medikament-Melanin-Komplexenn (meist schiefer- oder blaugrau)

Medikamente können zu sekundärer Hyperpigmentierung führen. Der arzneimittelbedingte Lichen planus beispielsweise (auch als lichenoide Arzneimittelreaktion bezeichnet) hinterlässt meist eine fokale Hyperpigmentierung.

Bei fixen Arzneimittelexanthemen bilden sich jedes Mal, wenn das verursachende Arzneimittel eingenommen wird, rote Plaques oder Blasen an derselben Stelle; eine postinflammatorische Hyperpigmentierung bleibt in der Regel bestehen, insbesondere bei dunkleren Hauttypen. Die Läsionen tauchen typischerweise im Gesicht (v. a. Lippen), auf Händen, Füßen und Genitalien auf. Zu den typischen reizenden Medikamenten gehören Antibiotika (Sulfonamide, Tetracycline, Trimethoprim und Fluorchinolone), nichtsteroidale Antiphlogistika und Barbiturate.

Die Behandlung der arzneimittelinduzierten Hyperpigmentierung beinhaltet das Absetzen des verursachenden Medikaments; die Hyperpigmentierung verblasst in einigen, wenn nicht allen Fällen sehr langsam. Da viele Medikamente, die eine Hautpigmentierung verursachen, auch Photosensitivitätsreaktionen verursachen, sollten Patienten Sonnenexposition vermeiden.