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Diplopie

(Doppeltsehen)

Von

Christopher J. Brady

, MD, Wilmer Eye Institute, Retina Division, Johns Hopkins University School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Mrz 2018
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Quellen zum Thema

Diplopie bezeichnet die Wahrnehmung von 2 Bildern eines einzelnen Objekts. Eine Diplopie kann monokular oder binokular sein. Die monokulare Diplopie äußert sich, wenn nur ein Auge geöffnet ist. Die binokulare Diplopie verschwindet, wenn ein Auge geschlossen ist.

Ätiologie

Eine monokulare Diplopie kann auftreten, wenn etwas die Lichtdurchlässigkeit durch das Auge auf die Retina verzerrt. Es können > 2 Bilder vorhanden sein. Eines der Bilder ist von normaler Qualität (z. B. Helligkeit, Kontrast, Schärfe); die restlichen Bilder sind von minderer Qualität. Die häufigsten Ursachen der monokularen Diplopie sind

  • Korneaverformungen, wie Keratokonus oder Oberflächenunregelmäßigkeit

  • Nichtkorrigierter Refraktionsfehler, meist Astigmatismus

Andere Ursachen sind Hornhautnarben und Linsendislokation. Die Beschwerden können auch eine Simulation darstellen.

Eine binokulare Diplopie spricht für dyskonjugierte Augenbewegungen. Es gibt nur 2 Bilder, und diese sind von gleicher Qualität. Es gibt viele mögliche Ursachen der binokularen Diplopie (s. Einige Ursachen für binokulare Diplopie). Die häufigsten sind

  • Lähmung eines Hirnnervs (III., IV. oder VI.)

  • Orbitalinfiltration (z. B. Morbus Basedow, orbitaler Pseudotumor)

Am häufigsten sind die Augen wegen einer Erkrankung fehlausgerichtet, die solche Hirnnerven betrifft, die die extraokularen Augenmuskeln innervieren (III., IV. oder VI. Hirnnerv). Diese Lähmungen können isoliert und idiopathisch sein oder das Ergebnis verschiedener Störungen mit Beteiligung der Hirnnervenkerne oder eines bzw. mehrerer infranukleärer Nerven. Ob Schmerz vorhanden ist, hängt von der Erkrankung ab. Andere Ursachen sind mechanische Beeinträchtigungen bei okulären Bewegungen (die oft Schmerz verursachen) oder eine generalisierte Störung der neuromuskulären Übertragung.

Tabelle
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Einige Ursachen für binokulare Diplopie

Ursache

Verdächtige Befunde

Diagnostischer Ansatz

Erkrankungen, die Hirnnerven zu extraokulären Augenmuskeln betreffen (Das Vorhandensein von Schmerz variiert je nach Ursache

Zerebrovaskuläre Erkrankung, die den Pons oder das Mittelhirn betrifft

Ältere Patienten, Risikofaktoren (z. B. Hypertonie, Arteriosklerose, Diabetes)

Manchmal internukleäre Ophthalmoplegie oder andere neurologische Defizite

Keine Schmerzen

MRT

Komprimierende Läsion (z. B. Aneurysma, Tumor)

Oft Schmerzen (plötzlich, wenn durch Aneurysma verursacht) und andere neurologische Ausfälle

Sofortige Bildgebung (Computertomographie, MRT)

Idiopathisch (meist mikrovaskulär)

Tritt isoliert auf (keine weiteren Manifestationen)

Ophthalmologische Überweisung zur Überprüfung anderer Defizite

Bei isolierter Diplopie Beobachtung, ob spontane Rückbildung auftritt

Bildgebung (MRT, Computertomographie), falls keine Rückbildung nach einigen Wochen

Entzündliche oder infektiöse Läsionen (z. B. Sinusitis, Abszess, Sinus-cavernosus-Thrombose)

Anhaltende Schmerzen

Manchmal Fieber oder systemische Beschwerden, sensorische Veränderungen im Gesicht, Exophthalmus

Computertomographie oder MRT

Anamnestischer Alkoholmissbrauch, Ataxie, Verwirrtheit

Klinische Diagnose

Mechanische Störungen bei okulären Bewegungen (oft verbunden mit Schmerzen)

Morbus Basedow (infiltrative Ophthalmopathie, in der Regel mit Hyperthyreose assoziiert)

Lokale Symptome: Augenschmerzen, Exophthalmus, Augentränen, trockene Augen, Reizungen, Photophobie, Diplopie in Folge einer okularen Muskelschwäche, Verlust der Sehkraft durch Optikuskompression

Systemische Symptome: Palpitationen, Angst, gesteigerter Appetit, Gewichtsverlust, Schlaflosigkeit, Struma, prätibiales Myxödem

Manchmal gehen Augenanomalien einer Funktionsstörung der Schilddrüse voraus

Tests der Schilddrüsenfunktion

Orbitale Myositis

konstante Augenschmerzen, die sich durch Augenbewegung verschlimmern, Exophthalmus, manchmal Injektionen

MRT

Trauma (z. B. Fraktur, Hämatom)

Anzeichen eines äußeren Traumas; feststellbar durch Anamnese

Computertomographie oder MRT

Tumoren (nahe der Schädelbasis, in oder in der Nähe der Nebenhöhlen oder der Orbita)

Oft Schmerzen (unabhängig von Augenbewegungen), einseitiger Exophthalmus, manchmal andere neurologische Manifestationen

Computertomographie oder MRT

Störungen der neuromuskulären Übertragung (typischerweise liegt kein Schmerz vor)

Manchmal gehen gastrointestinale Symptome voraus

Absteigende Schwäche, Dysfunktion anderer Hirnnerven, erweiterte Pupillen, normale Empfindungen

Serum- und Stuhluntersuchungen auf Toxin

Guillain-Barré-Syndrom (Miller-Fisher-Variante)

Ataxie, verminderte Reflexe

Lumbalpunktion

Intermittierende, wandernde neurologische Symptome, einschließlich Parästhesien oder Schwächungen der Extremitäten, Sehstörungen, Miktionsstörung

Manchmal internukleäre Ophthalmoplegie

MRT des Gehirns und des Rückenmarks

intermittierende Diplopie, oft mit Ptosis, Bulbärsymptomen, Schwäche, die sich mit wiederholtem Gebrauch des Muskels verschlimmert

Edrophoniumtest

Beurteilung

Anamnese

Die Anamnese sollte Aufschluss darüber geben, ob die Diplopie ein Auge oder beide Augen betrifft, ob die Diplopie intermittierend oder konstant ist, und ob die Bilder vertikal oder horizontal über- bzw. nebeneinanderstehen oder beides. Jeder damit verbundene Schmerz ist festzuhalten und ob er mit oder ohne Augenbewegungen auftritt.

Die Überprüfung der Organsysteme sollte nach Symptomen anderer Hirnnervfunktionsstörungen suchen, wie z. B. Sehstörungen (II. Hirnnerv); Taubheit der Stirn und Wangen (V. Hirnnerv); Gesichtsschwäche (VII. Hirnnerv), Schwindel, Hörverlust oder Gangschwierigkeiten (VIII. Hirnnerv) sowie Schluck- oder Sprachschwierigkeiten (IX. und XII. Hirnnerv). Weitere neurologische Symptome wie Schwäche und sensorische Anomalien sollten beachtet werden, wobei festgehalten werden muss, ob diese intermittierend oder konstant sind. Nichtneurologische Symptome potenzieller Ursachen werden ermittelt. Diese umfassen Übelkeit, Erbrechen und Diarrhö (Botulismus); Palpitationen, Hitzeempfindlichkeit und Gewichtsverlust (Morbus Basedow) sowie Schwierigkeiten mit der Kontrolle der Blasenfunktion (multiple Sklerose).

Die Anamnese sollte abklären, ob eine Hypertonie, Diabetes oder beides bekannt ist; ob Arteriosklerose, insbesondere einschließlich einer zerebrovaskulären Erkrankung, und Alkoholmissbrauch vorliegt.

Körperliche Untersuchung

Die Untersuchung beginnt mit einer Beurteilung der Vitalparameter hinsichtlich Fieber und allgemeinem Auftreten von Anzeichen von Toxizität (z. B. Erschöpfung, Verwirrung).

Die Augenuntersuchung beginnt mit der Feststellung der anfänglichen Augenposition, gefolgt von einer Messung der Sehschärfe (mit Korrektur) in jedem Auge und beiden zusammen, was auch bei der Feststellung hilft, ob die Diplopie monokular oder binokular ist. Bei der Augenuntersuchung sollte darauf geachtet werden, ob sich ein Auge vorwölbt/sich beide Augen vorwölben, ob ein Lid herabhängt, ob Pupillenanomalien bestehen und ob dyskonjugierte Augenbewegungen und Nystagmus während der okulären Motilitätsprüfung auftreten. Eine Ophthalmoskopie sollte durchgeführt werden, wobei vor allem etwaige Anomalien der Linse (z. B. Katarakt, Verlagerung) und der Retina (z. B. Ablösung) festgehalten werden sollten.

Bei der Untersuchung der Augenbewegungen sollte der Patient den Kopf ruhig halten und mit den Augen dem Finger des Untersuchers folgen, der bis zu den extremen Blickpositionen nach rechts, links, oben, unten und diagonal zu beiden Seiten bewegt wird und abschließend nach innen auf die Nase des Patienten zu (Kovergenz). Trotzdem kann eine leichte Lähmung der Augenmotilität, die ausreicht, um eine Diplopie zu erzeugen, bei dieser Untersuchung übersehen werden.

Tritt eine Diplopie in einer bestimmten Blickrichtung auf, lässt sich feststellen, welches Auge das Doppelbild produziert, wenn die Untersuchung mit einem Rotglas vor einem Auge des Patienten wiederholt wird. Das weiter peripher liegende Bild entsteht im paretischen Auge; d. h. wenn das weiter peripher liegende Bild rot ist, befindet sich das Rotglas vor dem paretischen Auge. Wenn ein rotes Glas nicht verfügbar ist, kann das paretische Auge manchmal erkannt werden, indem der Patient jedes Auge einzeln schließt. Das paretische Auge ist das Auge, das in geschlossenem Zustand das peripherere Bild eliminiert.

Mit dem Cover-Test und dem Cover-Uncover-Test kann auch festgestellt werden, ob bei beiden Augen eine Abweichung oder ein Strabismus vorliegt (manifest/tropia) oder nur, wenn ein oder beide Augen geöffnet sind (latent/phoria). Beide Tests werden an beiden Augen durchgeführt. Für den Deckungstest wird der Patient aufgefordert, sich mit beiden Augen an einem Objekt zu fixieren, und ein Auge ist abgedeckt. Das andere Auge wird für eine Refixationsbewegung beobachtet, was darauf schließen lässt, dass es zuvor falsch ausgerichtet war, was auf eine manifeste Abweichung oder Tropia hindeutet. Der Cover-Uncover-Test wird auf ähnliche Weise durchgeführt, mit der Ausnahme, dass das getestete Auge für einige Sekunden abgedeckt wird und dann die Abdeckung entfernt wird. Dasselbe Auge wird für eine Refixationsbewegung beobachtet, die auf eine latente Abweichung oder einen Phoria hindeutet. Der Patient kann auch sehen, dass das Objekt während der beiden Tests mit der Refixierungsbewegung "springt".

Die anderen Hirnnerven werden getestet und der Rest der neurologischen Untersuchung, der die Untersuchung der Stärke, der Empfindung, der Reflexe, der Kleinhirnfunktion und der Beobachtung des Ganges einschließt, ist vollständig.

Relevante nichtneurophthalmologische Komponenten der Untersuchung schließen das Abtasten des Halses nach einem Kropf und eine Kontrolle der Schienbeine bezüglich eines prätibialen Myxödems (Morbus Basedow) ein.

Warnzeichen

Die folgenden Befunde sind von besonderer Bedeutung:

  • Mehr als ein Hirnnervdefizit

  • Pupilleneinbezug jeden Grades

  • Etwaige neurologische Symptome oder Beschwerden neben der Diplopie

  • Schmerzen

  • Proptosis

Interpretation der Ergebnisse

Die Ergebnisse legen manchmal nahe, welcher Hirnnerv beteiligt ist.

  • III.: Herabhängendes Lid, laterale und abwärtsgerichtete Blickdeviation, manchmal Pupillenerweiterung

  • IV.: Vertikale Diplopie verschlimmert sich, wenn der Patient nach unten sieht (der Patient kippt den Kopf, um die Sehkraft zu verbessern)

  • VI.: mediale Blickdeviation, Diplopie verschlimmert sich, wenn der Patient seitlich blickt (Patient dreht den Kopf, um die Sehkraft zu verbessern)

Andere Befunde helfen dabei, eine Ursache zu finden (s. Einige Ursachen für binokulare Diplopie).

Eine intermittierende Diplopie deutet auf eine schwankende neurologischen Störung hin, wie Myasthenia gravis oder multiple Sklerose oder demaskiert eine latente Phorie (Blickdeviation). Patienten mit latenter Phorie haben keine anderen neurologischen Manifestationen.

Internukleäre Ophthalmoplegie (INO) entsteht durch eine Hirnstammläsion im Fasciculus longitudinalis medialis (MLF). INO manifestiert sich bei horizontaler Blickuntersuchung in Diplopie, schwacher Adduktion auf der betroffenen Seite (in der Regel kann das Auge nicht über die Mittellinie adduzieren) und Nystagmus des kontralateralen Auges. Das betroffene Auge adduziert jedoch normal bei einer Konvergenzprüfung (die keinen intakten MLF erfordert).

Schmerz deutet auf eine komprimierende Läsion oder entzündliche Erkrankung hin.

Tests

Patienten mit monokularer Diplopie werden zu einem Ophthalmologen zur Beurteilung der okulären Pathologie überwiesen; vorab sind keine weiteren Tests erforderlich.

Bei binokularer Diplopie können Patienten mit einer unilateralen, einfachen Hirnnervenlähmung, einer normalen Pupillenlichtreaktion und keinen anderen Symptomen oder Beschwerden meist ohne Untersuchung für ein paar Wochen beobachtet werden. Viele Fälle erholen sich spontan. Eine ophthalmologische Beurteilung kann vorgenommen werden, um die Patienten zu überwachen und das Defizit weiter abzugrenzen.

Die meisten anderen Patienten benötigen bildgebende Verfahren mit MRT, um orbitale oder kraniale Anomalien oder Anomalien des zentralen Nervensystems festzustellen. Eine Computertomographie ist angezeigt, wenn Besorgnis über einem metallischen intraokulären Fremdkörper besteht oder wenn eine MRT anderweitig kontraindiziert oder nicht verfügbar ist. Eine Bildgebung sollte sofort durchgeführt werden, wenn die Befunde eine Infektion, ein Aneurysma oder einen akuten (< 3 h) Schlaganfall nahelegen.

Patienten mit Manifestationen von Morbus Basedow sollten Schilddrüsenuntersuchungen durchlaufen (Serum-Thyroxin [T4] und Level Thyreoidea-stimulierender Hormone [TSH]). Tests auf Myasthenia gravis und multiple Sklerose sollten vor allem für Patienten mit intermittierender Diplopie in Betracht gezogen werden.

Therapie

Die Therapie besteht in der Behandlung zugrunde liegender Störungen.

Wichtige Punkte

  • Isolierte, pupillenschonende Einzelschädelnervenlähmung bei Patienten ohne weitere Symptome kann sich spontan auflösen.

  • Bildgebung ist bei Patienten mit ernstzunehmenden Befunden erforderlich.

  • Fokale Schwächen (in jedem Muskel) können auf eine Störung der neuromuskulären Übertragung hinweisen.

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