Die Sinus-cavernosus-Thrombose ist eine sehr seltene, typischerweise septische Thrombose des Sinus cavernosus, die meistens durch ein Nasenfurunkel oder eine bakterielle Sinusitis verursacht wird. Symptome und klinische Zeichen umfassen Schmerzen, Exophthalmus, Ophthalmoplegie, Sehverlust, Stauungspapille, und Fieber. Die Diagnose lässt sich mit CT oder MRT bestätigen. Die Behandlung erfolgt mit IV Antibiotika. Komplikationen sind häufig, und die Prognose ist vorsichtig.
Ätiologie der kavernösen Sinusthrombose
Die Sinus cavernosi sind trabekuläre Sinus im Bereich der Schädelbasis, in denen sich das venöse Blut aus den Gesichtsvenen sammelt. Die Thrombose des Sinus cavernosus ist eine extrem seltene Komplikation häufiger Gesichtsinfektionen, insbesondere der sphenoidalen oder ethmoidalen Sinusitis (über 50 %), Nasenfurunkel und dentaler Infektionen (1). Häufige Erreger sind Staphylococcus aureus (70 %), gefolgt von Streptococcus-Spezies; Anaerobier sind häufiger, wenn die zugrunde liegende Erkrankung eine dentale Infektion ist.
Thrombosen der Nasennebenhöhlen (bezogen auf Mastoiditis) und Thrombosen der oberen Sagittalhöhle (bezogen auf backterielle Meningitis) treten auf, sind aber seltener als eine kavernöse Sinusthrombose.
Hinweis zur Ätiologie
1. Caranfa JT, Yoon MK. Septic cavernous sinus thrombosis: A review. Surv Ophthalmol. 2021;66(6):1021-1030. doi: 10.1016/j.survophthal.2021.03.009
Pathophysiologie der Sinus cavernosus Thrombose
Die Hirnnerven III (Okulomotorius), IV (Trochlearis) und VI (Abducens) sowie die ophthalmischen und maxillären Äste des Hirnnervs V (Trigeminus) liegen dem Sinus cavernosus an und sind bei einer Thrombose des Sinus cavernosus häufig betroffen. Zu den Komplikationen der kavernösen Sinusthrombose gehören Meningoenzephalitis, Hirnabszess, Schlaganfall, Blindheit und Hypophyseninsuffizienz.
Symptome und Anzeichen einer kavernösen Sinusthrombose
Erste Symptome einer kavernösen Sinusthrombose sind fortschreitend starke Kopfschmerzen oder Gesichtsschmerzen, meist einseitig und lokalisiert im retroorbitalen und frontalen Bereich. Hohes Fieber ist häufig. Später entwickeln sich Ophthalmoplegie (im Anfangsstadium in der Regel der VI. Hirnnerv, der mit dem Horner-Syndrom assoziiert sein kann), Proptosis und Lidödeme, die oft bilateral auftreten. Die Gesichtsempfindung kann aufgrund der Beteiligung des Trigeminusnervs vermindert sein oder ganz fehlen. Bewusstseinstrübung, Verwirrtheit, Krampfanfälle und fokale neurologische Ausfälle sind Zeichen einer Ausbreitung der Infektion in das zentrale Nervensystem. Patienten mit kavernöser Sinusthrombose können auch Anisokorie oder Mydriasis (3. Schädelnerv-Dysfunktion), Papillenschwellung und Sehverlust aufweisen.
Diagnose von kavernöser Sinusthrombose
MRT oder CT
Kavernöse Sinusthrombose wird oft falsch diagnostiziert, weil sie selten ist. Sie sollte differentialdiagnostisch in Betracht gezogen werden bei Patienten, welche Symptome einer Orbitalphlegmone aufweisen. Typische Kennzeichen, die eine Sinus-cavernosus-Thrombose von einer Orbitalphlegmone unterscheiden, umfassen Hirnnervenfunktionsstörungen, bilaterale Augenbefunde und Bewusstseinsveränderungen.
Die Diagnose basiert auf der neuroradiologischen Bildgebung. Die MRT gibt besser Aufschluss (1), aber auch ein cCT kann hilfreich sein. Das kontrastverstärkte MR-Venogramm (MRV) und CT-Venogramm sind sensitiver als CT oder MRT. Sinnvolle ergänzende Untersuchungen können Blutkulturen und Lumbalpunktionen umfassen (1).
Diagnosehinweis
1. Saposnik G, Bushnell C, Coutinho JM, et al. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: A scientific statement from the American Heart Association. Stroke. 2024;55(3):e77-e90. https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000456
Behandlung der Sinus-cavernosus-Thrombose
IV hochdosierte Antibiotika
Manchmal Glukokortikoide
Manchmal Antikoagulation
Typische anfängliche Antibiotika für Patienten mit kavernöser Sinusthrombose sind Nafcillin oder Oxacillin in Kombination mit einem Cephalosporin der dritten Generation. In Bereichen, in denen Methicillin-resistente S. aureus weit verbreitet ist, sollte Vancomycin an die Stelle von Nafcillin oder Oxacillin gesetzt werden. Ein antimikrobielles Mittel gegen Anaerobier (z. B. Metronidazol) sollte zusätzlich verabreicht werden, wenn eine zugrundeliegende Zahninfektion vorliegt (1, 2).
Im Fall einer Sinusitis sphenoidalis ist eine chirurgische Sinusdrainage erforderlich, insbesondere wenn nicht innerhalb von 24 Stunden ein Ansprechen auf die Antibiotika erfolgt.
Die sekundäre Behandlung der Thrombose des Sinus cavernosus kann Glukokortikoide (z. B. Dexamethason) bei Hirnnervenfunktionsstörungen umfassen. Unfraktioniertes oder niedermolekulares Heparin wird bei Patienten ohne Kontraindikationen empfohlen. Diese Medikamente reduzieren Morbidität und Mortalität (2).
Literatur zur Behandlung
1. Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown RD Jr, et al; American Heart Association Stroke Council and the Council on Epidemiology and Prevention. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: A statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2011;42(4):1158-1192. doi: 10.1161/STR.0b013e31820a8364
2. Saposnik G, Bushnell C, Coutinho JM, et al. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: A scientific statement from the American Heart Association. Stroke. 2024;55(3):e77-e90. https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000456
Prognose der Sinus-cavernosus-Thrombose
Die Mortalität liegt im Antibiotika‑Zeitalter bei etwa 10 bis 15 %. Etwa ein Drittel der überlebenden Patienten entwickelt schwere Spätfolgen (z. B. Ophthalmoplegie, Blindheit); Schlaganfall und Hypophyseninsuffizienz sind ebenfalls möglich (1).
Hinweis zur Prognose
1. Halawa O, Gibbons A, Van Brummen A, Li E. Septic cavernous sinus thrombosis: Clinical characteristics, management, and outcomes. J Neuroophthalmol . 2025;45(1):50-54. doi: 10.1097/WNO.0000000000002146
Wichtige Punkte
Die Thrombose des Sinus cavernosus ist eine extrem seltene Komplikation von Infektionen wie sphenoidaler oder ethmoidaler Sinusitis, Nasenfurunkeln und dentalen Infektionen.
Bei Risikopatienten mit Gesichtsschmerzen und Fieber, insbesondere bei Veränderungen des mentalen Status, Ophthalmoplegie (z. B. mit dem 6. Hirnnerv), Horner-Syndrom, Proptosis und/oder Augenlidödem, sollte die Diagnose in Betracht gezogen werden.
Führen Sie sofort eine neurologische Bildgebung mit MRT oder CT durch (oder ein kontrastverstärktes MR-Venogramm oder CT-Venogramm, falls sofort verfügbar).
Behandelt wird mit einem antistaphylokokkenwirksamen Antibiotikum plus einem Cephalosporin der dritten Generation und, bei dentaler Infektion, Metronidazol; eine Antikoagulation sollte eingeleitet werden, sofern keine Kontraindikation besteht.
