Lungenkrebs

Der Tumor kann die Atemwege verengen, was zu Keuchatmung führt. Verschließt ein Tumor einen Atemweg, kann der Teil der Lunge kollabieren, der durch dem Atemweg versorgt wird (Atelektase). Weitere Folgen des Verschlusses eines Atemwegs sind Kurzatmigkeit und Lungenentzündung (Pneumonie), was von Husten, Fieber und Schmerzen im Brustkorb begleitet sein kann.

Wenn der Tumor die Brustwand angreift, können dauerhafte hartnäckige Schmerzen im Brustkorb auftreten. Eine Flüssigkeit mit Krebszellen kann sich im Raum zwischen der Lunge und der Brustwand ansammeln (bösartiger Pleuraerguss). Diese Flüssigkeit kann in großer Menge zu Kurzatmigkeit und Schmerzen in der Brust führen. Wenn sich der Krebs in der Lunge ausbreitet, nimmt der Sauerstoffgehalt im Blut ab, was zu Kurzatmigkeit und schließlich zu einer Vergrößerung der rechten Herzseite sowie möglicherweise zu einer Herzinsuffizienz führt (eine Erkrankung namens Cor pulmonale).

Lungenkrebs kann in bestimmte Nerven im Halsbereich einwachsen und dadurch ein hängendes Augenlid, verengte Pupille und geringere Schweißsekretion auf einer Gesichtsseite verursachen – zusammen werden diese Symptome als Horner-Syndrom bezeichnet.

Tumoren in den Lungenspitzen können die Nerven angreifen, die den Arm versorgen, was zu Schmerzen, Taubheit und Schwäche in Arm oder Schulter führt. Tumoren, die an diesem Ort entstehen, werden oft Pancoast-Tumoren genannt. Wenn der Tumor in die Nerven in der Mitte des Brustkorbs wächst, kann der Nerv zum Kehlkopf geschädigt werden. Dadurch klingt die Stimme heiser. Auch der Nerv zum Zwerchfell kann beschädigt werden, was zu Kurzatmigkeit und niedrigen Sauerstoffwerten im Blut führt.

Lungenkrebs kann in die Speiseröhre hineinwachsen, was Schwierigkeiten oder Schmerzen beim Schlucken verursacht.

Auch in den Herzmuskel oder in den mittleren Brustbereich (Mediastinum) kann der Lungenkrebs einwachsen, was zu Herzrhythmusstörungen, zur Blockierung des Blutflusses zum Herzen oder zu einer Flüssigkeitsansammlung im Herzbeutel (Perikard) führen kann.

Der Tumor kann in die den Brustkorb durchlaufende obere Hohlvene eindringen oder auf sie drücken (Vena cava superior). Dieser Zustand wird als Vena-cava-superior-Syndrom bezeichnet. Bei einer Blockierung der oberen Hohlvene staut sich Blut in den Venen der oberen Körperteile. Die Venen in der Brustwand vergrößern sich. Im Gesicht, am Hals und an der oberen Brustwand – auch an den Brüsten – treten schmerzhafte Schwellungen und Rötungen auf. Der Zustand kann auch Kurzatmigkeit, Kopfschmerzen, Sehstörungen, Schwindel und Benommenheit verursachen. Die Symptome verstärken sich in der Regel, wenn sich der Betroffene vorbeugt oder hinlegt.

Lungenkrebs kann sich auch mit dem Blut auf andere Körperteile ausbreiten und greift dabei meistens Leber, Gehirn, Nebennieren, Rückenmark und Knochen an. Vor allem das kleinzellige Lungenkarzinom kann schon im Frühstadium Metastasen bilden. Symptome wie Kopfschmerzen, Verwirrtheit, Krampfanfälle und Knochenschmerzen können bereits auftreten, bevor sich Lungenprobleme bemerkbar machen, was die Früherkennung erschwert.

Paraneoplastische Syndrome sind Begleitsymptome einer Krebserkrankung, die aber abseits des Tumorherds auftreten, wie zum Beispiel in Nerven und Muskeln. Diese Syndrome beziehen sich nicht auf die Größe oder den Ort des Tumors und bedeuten auch nicht, dass der Krebs außerhalb des Brustraums Metastasen gebildet hat. Sie beruhen auf Substanzen, die vom Krebs freigesetzt werden (etwa Hormone, Zytokine und verschiedene andere Proteine bzw. Eiweißstoffe). Häufige paraneoplastische Auswirkungen von Lungenkrebs sind:

• Hyperkalzämie (hohe Kalziumwerte im Blut) bei Patienten mit einem Plattenepithelkarzinom oder bei Patienten, bei denen der Krebs in die Knochen gestreut hat

• Syndrom der inadäquaten Sekretion des antidiuretischen Hormons (SIADH)

• Trommelschlägelfinger mit oder ohne hypertrophische pulmonale Osteoarthropathie (Entzündung der Knochen und Gelenke)

• Hyperkoagulabilität mit wandernder oberflächlicher Venenthrombose (Trousseau-Syndrom), was häufig zu Blutgerinnseln in den Beinen führt

• Symptome ähnlich der Myasthenia gravis (Lambert-Eaton Syndrom)

• Cushing-Syndrom

• Verschiedene weitere Funktionsstörungen des Nervensystems

Röntgenaufnahmen der Brust sind für gewöhnlich der erste Test. Im Röntgenbild lassen sich die meisten Lungentumoren erkennen, ausgenommen besonders kleine. Gelegentlich wird auf einer Röntgenaufnahme der Brust, die aus einem anderen Grund gemacht wurde (z. B. vor einer Operation), ein Schatten erkannt, der das erste Anzeichen, wenn auch noch lange keinen schlüssigen Nachweis einer Krebserkrankung darstellt.

Als Nächstes kann eine Computertomografie (CT) gemacht werden. Die CT kann charakteristische Muster darstellen, die für die Diagnose hilfreich sind. Sie kann auch auf kleinere Tumoren hinweisen, die auf Röntgenaufnahmen des Brustkorbs nicht erkennbar sind, und Aufschluss darüber geben, ob die Lymphknoten im Brustraum vergrößert sind.

Die Positronen-Emissions-Tomografie (PET) und die PET-CT-Aufnahme, bei der die PET- und CT-Technologie in einem Gerät kombiniert ist, werden ebenfalls verwendet, um Patienten mit Verdacht auf Krebs zu beurteilen. Sie kann zudem helfen, Erkrankungen festzustellen, die sich außerhalb des Brustkorbs ausgebreitet haben. Auch die Magnetresonanztomografie (MRT) kann eingesetzt werden, wenn CT- oder PET/CT-Geräte den Ärzten nicht genügend Informationen liefern.

Mit einer mikroskopischen Untersuchung von verdächtigem Lungengewebe wird die Diagnose in der Regel bestätigt. Wenn der Krebs einen bösartigen Pleuraerguss verursacht hat, kann es auch ausreichen, die Pleuraflüssigkeit abzusaugen und zu testen. In der Regel muss die Gewebeprobe (Biopsie) jedoch direkt aus dem Tumor entnommen werden.

Eine Möglichkeit, an die Gewebeprobe zu kommen, besteht in einer Bronchoskopie. Dabei wird der Atemweg des betroffenen Patienten mit einem flexiblen Beobachtungsschlauch direkt eingesehen, und Proben des Tumors können entnommen werden. Mit Bronchoskopen, die Ultraschallgeräte enthalten, können Gewebe entdeckt und biopsiert werden, die mit einem normalen Bronchoskop nicht zu sehen sind, einschließlich Lymphknoten in der Mitte des Brustkorbs (Mediastinum). Damit kann das Krankheitsstadium bestimmt und über die Maßnahmen zur Behandlung entschieden werden.

Falls der Krebs zu weit von den großen Atemwegen entfernt ist, als dass er mit einem Bronchoskop erreicht werden könnte, wird die Probe in der Regel durch Einführen einer Nadel durch die Haut gewonnen. Dieser Eingriff ist eine sogenannte perkutane Biopsie. Manchmal kommt für die Entnahme der Gewebeprobe nur ein chirurgischer Eingriff infrage, und zwar eine Thorakotomie. Im Falle einer Mediastinoskopie werden Proben von vergrößerten Lymphknoten (per Biopsie) aus der Brustmitte entnommen und untersucht, um zu beurteilen, ob eine Entzündung oder eine Krebserkrankung für die Vergrößerung verantwortlich ist.

Genetische Untersuchungen der Gewebeproben zeigen, ob der Krebs aufgrund einer Mutation entstanden ist und mit Medikamenten behandelt werden kann, die auf die Auswirkungen der Mutation abzielen.

Nachdem die Krebsdiagnose unter dem Mikroskop bestätigt worden ist, werden in der Regel Tests durchgeführt, um zu beurteilen, ob sich der Krebs ausgebreitet hat. Mittels PET/CT-Aufnahmen und einer CT- oder MRT-Untersuchung des Gehirns kann festgestellt werden, ob der Lungenkrebs bereits Metastasen gebildet hat, vor allem in der Leber, in den Nebennieren oder im Gehirn. Wenn kein PET/CT-Gerät zur Verfügung steht, werden CT-Aufnahmen des Brustkorbs, des Bauchraums, des Beckens und der Knochen gemacht. Die Aufnahme der Knochen kann Knochenmetastasen anzeigen.

Lungenkrebs wird mithilfe des International Staging Systems (TNM-System) eingeteilt. Krebserkrankungen werden danach eingeteilt:

• Wie groß der Tumor ist (T)

• Ob er sich auf nahe gelegene Lymphknoten ausgebreitet hat (N)

• Ob er sich auf entfernte Organe ausgebreitet (metastasiert) hat (M)

Die verschiedenen Kategorien dienen zur Einteilung des Krebses in sogenannte Stadien. Jedes dieser Stadien ist weiter mit Zahlen unterteilt, typischerweise 1-4 (z. B. T1N1M1) und manchmal zusätzlich mit Buchstaben a-c (z. B. T4N2aM0).

Lungenkrebs kommt in 4 Stadien vor: I, II, III und IV (unter Verwendung des TNM-Systems). Das kleinzellige Lungenkarzinom wird zusätzlich in eine Erkrankung mit begrenztem Stadium (wenn der Krebs auf eine Seite des Brustkorbs begrenzt ist) und eine Erkrankung mit einem ausgedehnten Stadium (wenn sich der Krebs weiter im ganzen Körper ausgebreitet hat) eingeteilt. Das Stadium einer Krebserkrankung legt die am besten geeignete Behandlung nahe und ermöglicht es dem Arzt, die Prognose des Patienten abzuschätzen. In Fällen mit ausgedehntem Krankheitsstadium besteht das Hauptziel der Behandlung darin, die Symptome zu lindern und die Lebensqualität zu verbessern (palliative Versorgung), anstatt die Krankheit zu heilen.

Screening-Tests sind Tests, die bei Hochrisikopatienten ohne Symptome durchgeführt werden, um nach Hinweisen auf eine Erkrankung zu suchen, die bereits in einem frühen Stadium auftreten. Bei Lungenkrebs werden zum Screening CT-Scans in niedriger Dosierung eingesetzt.

Ein Screening für alle (also danach, ob Risikofaktoren vorliegen oder nicht), hat das Risiko für den Tod durch Lungenkrebs nicht nachweislich herabgesetzt und wird daher nicht empfohlen. Die Tests können sehr teuer sein und die Untersuchten zu Unrecht beunruhigen, wenn falsch positive Ergebnisse fälschlicherweise auf eine Krebserkrankung hinweisen. Auch das Gegenteil kommt vor. Ein Screening-Test kann negativ ausfallen, wenn eigentlich eine Krebserkrankung vorliegt.

Das Screening von Personen mit hohem Risiko jedoch wird empfohlen. Man versucht, das Krebsrisiko jedes Patienten korrekt zu beurteilen, bevor Screening-Tests durchgeführt werden. Gruppen, bei denen ein solches Screening auf Lungenkrebs nützlich sein könnte, sind starke Raucher oder ehemalige langjährige Raucher im mittleren und fortgeschrittenen Alter. Die Richtlinien empfehlen ein Screening für Personen im Alter von 50 bis 80 Jahren, die über 20 Packungsjahre lang geraucht haben (berechnet durch Multiplikation der Raucherjahre mit der Anzahl der Packungen pro Tag), die noch rauchen oder innerhalb der letzten 15 Jahre aufgehört haben. Eine alljährliche CT-Untersuchung mit geringerer Strahlungsintensität als normal scheint genügend heilbare Krebserkrankungen aufzudecken, um Menschenleben retten zu können. Röntgenuntersuchungen des Brustkorbs und Sputumuntersuchungen im Rahmen des Screenings werden für diese Hochrisikopersonen allerdings nicht empfohlen.

Ein chirurgischer Eingriff ist das Mittel der Wahl bei einem nichtkleinzelligen Lungenkarzinom, das noch nicht über die Lunge hinaus gestreut hat (Frühstadium). Im Allgemeinen wird bei kleinzelligem Lungenkrebs im Frühstadium keine Operation durchgeführt, da dieser aggressive Krebs, der sich zum Zeitpunkt der Diagnose oft über die Lunge hinaus ausgebreitet hat und daher mit Chemotherapie und Strahlentherapie behandelt wird. Eine Operation bei nichtkleinzelligem Lungenkarzinom ist nicht möglich, wenn sich der Krebs schon über die Lunge hinaus ausgebreitet hat, wenn er zu nahe an der Luftröhre sitzt oder wenn andere schwerwiegende Krankheiten vorliegen (wie z. B. eine schwere Herz- oder Lungenerkrankung).

Vor dem chirurgischen Eingriff wird eine Lungenfunktionsprüfung vorgenommen, damit beurteilt werden kann, ob die nach der Operation verbleibende Lungensubstanz noch eine hinreichende Atmung mit ausreichender Sauerstoffaufnahme gewährleisten kann. Wenn die Testergebnisse darauf hinweisen, dass die Entfernung der Krebsgeschwülste aus der Lunge zu einer unzureichenden Lungenfunktion führt, ist die Operation nicht möglich. Wie viel Lungengewebe tatsächlich entfernt werden muss, liegt im Ermessen des Chirurgen und kann von einem kleinen Teil eines Lungensegments bis hin zu einem ganzen Lungenflügel reichen.

Auch wenn nichtkleinzellige Lungenkarzinome operativ entfernt werden können, führt dies nicht in jedem Fall zu einer Heilung. Ergänzende (adjuvante) Chemotherapie nach dem chirurgischen Eingriff kann die Überlebensrate steigern und wird in fast jedem Fall außer bei sehr kleinen Tumoren durchgeführt. Manchmal wird vor der Operation eine Chemotherapie (was als neoadjuvante Therapie bezeichnet wird) durchgeführt, um den Tumor vor der Operation zu schrumpfen.

Gelegentlich werden Lungenmetastasen operiert, die sich von einem Tumor aus einem anderen Körperbereich (beispielsweise dem Dickdarm) ausgebreitet haben, nachdem der ursprüngliche Tumor entfernt worden ist. Dieses Vorgehen wird in seltenen Fällen empfohlen, wenn Tests ergeben haben, dass der Krebs außerhalb der Lunge noch keine anderen Metastasen gebildet hat.

Strahlentherapie wird sowohl bei nichtkleinzelligen als auch bei kleinzelligen Lungenkarzinomen eingesetzt. Sie kann bei Patienten durchgeführt werden, die sich nicht operieren lassen wollen, die wegen eines anderen Leidens (etwa einer schweren koronaren Herzkrankheit) nicht operiert werden können oder deren Krebsgeschwulst benachbarte Gewebe wie Lymphknoten befallen hat. Obwohl Strahlentherapie eine Behandlungsmöglichkeit gegen Krebserkrankungen darstellt, kann sie den Krebs normalerweise nur etwas verkleinern oder sein Wachstum verlangsamen. Die Überlebenschancen von Betroffenen erhöhen sich, wenn die Bestrahlung mit Chemotherapie kombiniert wird.

Bei einigen Patienten mit einem kleinzelligen Lungenkarzinom, die auf die Chemotherapie gut angesprochen haben, kann eine Kopfbestrahlung nützlich sein, um zu verhindern, dass der Krebs Metastasen im Gehirn bildet. Ist dies bereits geschehen, wird die Strahlentherapie häufig eingesetzt, um Symptome wie Kopfschmerzen, Verwirrtheit und Krampfanfälle zu lindern.

Die Strahlentherapie ist auch geeignet, um Komplikationen zu verhindern, die häufig mit Lungenkrebs einhergehen, wie etwa Bluthusten, Knochenschmerzen, das Vena-cava-superior-Syndrom und eine Rückenmarkskompression.

Chemotherapie wird sowohl bei nichtkleinzelligen als auch bei kleinzelligen Lungenkarzinomen eingesetzt. Bei kleinzelligen Lungenkarzinomen ist Chemotherapie die wichtigste Behandlung, manchmal in Kombination mit Strahlentherapie. Dieser Ansatz wird bevorzugt, weil kleinzellige Lungenkarzinome so aggressiv sind und sich zum Zeitpunkt der Diagnose oft schon auf andere Bereiche des Körpers ausgebreitet haben. Durch eine Chemotherapie haben Patienten in fortgeschrittenen Krankheitsstadien eine verlängerte Überlebenschance.

Bei nichtkleinzelligen Lungenkarzinomen ist durch eine Chemotherapie in der Regel auch eine Verlängerung der Überlebenschance mit Symptombehandlung möglich. Bei Patienten mit einem nichtkleinzelligen Lungenkarzinom, das sich auf andere Bereiche des Körpers ausgebreitet hat, erhöht sich die mittlere Überlebensdauer mit einer Behandlung auf 9 Monate. Auch gezielte Therapien können die Überlebenschancen von Krebspatienten verbessern.

Manche Patienten mit nichtkleinzelligen Lungenkarzinomen überleben wesentlich länger, wenn sie eine Chemotherapie, eine Strahlentherapie oder einige der gezielten Krebstherapien erhalten. Gezielte Therapien bestehen aus Medikamenten wie etwa biologischen Wirkstoffen, die spezifisch gegen genetische Mutationen gerichtet sind, die die Lungentumoren verursachen. In Studien wurden Proteine in Krebszellen und Blutgefäßen identifiziert, die den Stoffwechsel der Krebszellen anregen. Diese Proteine könnten eine Rolle bei der Ausbreitung und Metastasenbildung des Krebses spielen. Es wurden Medikamente entwickelt, die speziell die krankhafte Wirkung des Proteins beeinflussen und dadurch die Krebszellen möglicherweise abtöten oder ihr Wachstum hemmen. Wichtige zielgerichtete Therapien bei Lungenkrebs umfassen EGFR-Hemmer (z. B. Osimertinib), ALK-Hemmer (z. B. Alectinib und Lorlatinib), ROS-Hemmer (z. B. Crizotinib), BRAF-Hemmer (z. B. Dabrafenib), MET-Hemmer (z. B. Tepotinib) und NTRK1-, NTRK2- oder NTRK3-Genfusionshemmer (z. B. Entrectinib).

Immunmodulierende Medikamente (Immuntherapeutika), unter anderem Nivolumab, Pembrolizumab, Durvalumab, Ipilimumab und Atezolizumab, unterstützen das körpereigene Immunsystem bei der Krebsabwehr. Diese Medikamente können anstelle der normalen Chemotherapeutika, in Kombination mit herkömmlicher Chemotherapie oder nach dem vergeblichen Versuch einer konventionellen Behandlung mit Chemotherapeutika eingesetzt werden.

Gelegentlich wird auch mittels Lasertherapie versucht, Lungentumoren zu entfernen oder zu verkleinern. Ein energiereicher Strahl (Hochfrequenzablation) oder Kälte (Kryoablation) wird manchmal eingesetzt, um Tumorzellen bei Patienten mit kleineren Tumoren oder bei denjenigen, für die ein chirurgischer Eingriff nicht infrage kommt, zu zerstören.

Oft sind für Patienten mit Lungenkrebs auch andere Behandlungsformen notwendig. Viele dieser sogenannten palliativen Behandlungen zielen auf eine Linderung der Symptome und Verbesserung der Lebensqualität statt auf eine Heilung der Krebserkrankung ab.

Da sich die Lungenfunktion bei vielen Lungenkrebspatienten erheblich verschlechtert – ob sie nun behandelt werden oder nicht –, kann ihre Atmung sowohl mit Sauerstofftherapie als auch mit Bronchodilatatoren (die Atemwege erweiternde Medikamente) unterstützt werden.

Auch Schmerzen müssen oft behandelt werden. Zur Schmerzlinderung können oft Opioide eingesetzt werden, die jedoch Nebenwirkungen wie Verstopfung auslösen können, die ebenfalls einer Behandlung bedürfen.