Endometriose

VonJames H. Liu, MD, Case Western Reserve University School of Medicine
Überprüft/überarbeitet Apr. 2024
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Kurzinformationen

Bei der Endometriose wächst Gebärmuttergewebe, das normalerweise nur in der Gebärmutterschleimhaut (Endometrium) vorhanden ist, außerhalb der Gebärmutter.

  • Es ist nicht klar, warum Gebärmuttergewebe (Endometrium) außerhalb der Gebärmutter wächst.

  • Endometriose kann zu Unfruchtbarkeit führen und Schmerzen verursachen (insbesondere vor und während der Menstruationsperioden und während des Geschlechtsverkehrs), aber sie kann auch keine Symptome verursachen.

  • Ärzte suchen üblicherweise nach Gebärmuttergewebe, indem sie einen dünnen Beobachtungsschlauch durch einen kleinen Schnitt neben dem Nabel einführen (Laparoskopie).

  • Medikamente haben ausschließlich schmerzstillende Funktion und verlangsamen das Wachstum des versprengten Gewebes.

  • Mithilfe einer Operation kann versprengtes Gebärmuttergewebe und manchmal die Gebärmutter und Eierstöcke selbst entfernt werden.

Endometriose: Versprengtes Gewebe

Bei der Endometriose wachsen große oder kleine Gewebeanteile der Gebärmutterschleimhaut, die normalerweise nur in der Gebärmutter vorkommt, in anderen Körperteilen. Wie und warum sich das Gewebe dort ansiedelt, ist unklar.

Das deplatzierte Gewebe siedelt sich häufig an den Eierstöcken sowie an den Bändern der Gebärmutter und weniger häufig an den Eileitern an. Aber das versprengte Gewebe kann auch an anderen Bereichen im Becken und im Bauch oder in seltenen Fällen auf den Membranen auftreten, welche die Lunge oder das Herz bedecken.

Es kann das umliegende Gewebe reizen und zur Bildung von Narbengewebe (Adhäsionen) zwischen den Organsystemen im Bauchraum führen. Das versprengte Gewebe kann außerdem die Eileiter verstopfen und zu Unfruchtbarkeit führen.

Endometriose ist eine chronische Erkrankung, die sehr schmerzhaft sein kann. Es ist nicht bekannt, wie viele Frauen genau an Endometriose leiden, da die Erkrankung gewöhnlich nur durch den direkten Blick auf das Gewebe in der Gebärmutter diagnostiziert werden kann (was einen operativen Eingriff, in der Regel mittels Laparoskopie, erfordert). Bei etwa 18 Prozent aller Frauen wird Endometriose diagnostiziert. Der Prozentsatz der Frauen, die an Endometriose leiden, ist höher bei Frauen, die unfruchtbar sind (30 %) und bei Frauen mit chronischen Unterleibsschmerzen (40 %). Das Durchschnittsalter bei der Diagnose liegt bei 28 Jahren, aber Endometriose kann sich schon im Jugendalter und in seltenen Fällen auch bei kleinen Mädchen entwickeln.

Häufige Stellen des versprengten Gebärmuttergewebes (sogenannte Endometrioseherde):

  • Eierstöcke

  • Bänder, welche die Gebärmutter halten

  • Gewebe, das Bauch und Becken von innen auskleidet (Peritoneum)

Seltenere Orte sind die die Eileiter, die äußere Oberfläche von Dünn- und Dickdarm, die Harnleiter (Leiter, die von den Nieren in die Blase führen), die Blase, der Raum zwischen Scheide und After und die Scheide. Hin und wieder findet man Gebärmutterschleimhaut sogar auf dem Brustfell (Pleura), dem Herzbeutel (Perikard), der Vulva, dem Gebärmutterhals oder auf Operationsnarben im Abdomen.

Die versprengte Gebärmutterschleimhaut reagiert während des Menstruationszyklus wie normales Gebärmuttergewebe auf Hormone. Somit können Endometrioseherde bluten und Schmerzen verursachen, insbesondere vor und nach den Menstruationsperioden. Die Ernsthaftigkeit der Symptome und die Auswirkungen der Erkrankung auf die Fruchtbarkeit und auf die Organfunktion hängen stark von der Frau ab.

Wenn die Erkrankung fortschreitet, wächst das versprengte Gewebe meist allmählich weiter. Es kann sich auch auf andere Orte ausbreiten. Allerdings gibt es große Unterschiede darin, wie viel Gewebe vorhanden ist und wie schnell die Endometriose voranschreitet. Das Gewebe kann auf der Oberfläche der Strukturen bleiben oder tief eindringen und Knötchen bilden.

Ursachen von Endometriose

Über die Ursache von Endometriose gibt es verschiedene Theorien:

  • Kleine Stücke der Gebärmutterschleimhaut (Endometrium), die während der Menstruation abgestoßen werden, gelangen durch die Eileiter rückwärts in die Bauchhöhle, statt mit dem Menstruationsblut ausgeschwemmt zu werden.

  • Denkbar ist auch, dass die Schleimhautzellen aus der Gebärmutter über Blut- oder Lymphgefäße an andere Orte wandern.

  • Vielleicht mutieren auch Zellen außerhalb der Gebärmutter zu Schleimhautzellen.

Endometriose ist manchmal in Familien verbreitet und tritt häufiger unter Verwandten ersten Grades – Mütter, Schwestern und Kinder – von Frauen mit Endometriose auf. Sie tritt häufiger bei Frauen mit den folgenden Merkmalen auf:

  • Frauen mit Entbindung des ersten Kindes nach dem 30. Lebensjahr

  • Frauen, die noch kein Kind geboren haben

  • Frauen, deren erste Periode früher und letzte Periode später als gewöhnlich eintrat

  • Frauen mit kurzen Menstruationszyklen (weniger als 27 Tage) und schweren Perioden, die länger als 8 Tage andauern

  • Frauen mit bestimmten strukturellen Anomalien der Gebärmutter

  • Frauen, deren Mütter während der Schwangerschaft das Medikament Diethylstilbestrol (DES) zum Schutz vor einer Fehlgeburt verschrieben bekamen (1971 wurde das Medikament in den USA verboten)

Eine Endometriose scheint bei Frauen mit den folgenden Merkmalen seltener aufzutreten:

  • Frauen, die mehrmals schwanger waren

  • Frauen, deren erste Periode später als gewöhnlich eintrat

  • Frauen, die lange stillten

  • Frauen, die niedrig dosierte orale Verhütungsmittel über einen langen Zeitraum eingenommen haben

  • Frauen, die regelmäßig Sport treiben (besonders, wenn sie schon vor dem 15. Lebensjahr sportlich aktiv waren und/oder mehr als 4 Stunden pro Woche Sport treiben)

Symptome von Endometriose

Die 3 klassischen Symptome der Endometriose sind Schmerzen während des Menstruationszyklus, Schmerzen beim Geschlechtsverkehr (der Schmerz ist normalerweise tief im Bauch, nicht im Oberflächengewebe der Scheide) und Unfruchtbarkeit. Frauen können auch außerhalb ihrer Perioden Schmerzen im Unterbauch und im Beckenbereich (Beckenschmerzen) haben.

Die Schwere der Endometriose-Symptome hängt nicht ab von der Menge des versprengten Gebärmuttergewebes. Einige Frauen mit großen Mengen an Gewebe zeigen keine Symptome. Andere, sogar einige mit nur einer geringen Menge, haben lähmende Schmerzen. Endometriose verursacht bei allen Frauen erst dann Schmerzen, wenn sie über mehrere Jahre vorhanden war. Für einige Frauen ist dann Geschlechtsverkehr eher schmerzhaft, besonders vor und während der Menstruation.

Die Schmerzen variieren gewöhnlich während des Menstruationszyklus und verschlimmern sich vor und während der Menstruationsperioden. Es können Unregelmäßigkeiten bei der Menstruation, wie z. B. starke und anhaltende Blutungen vor der Periode, auftreten. Das versprengte Gebärmuttergewebe reagiert auf dieselben Hormone – Östrogen und Progesteron (wird von den Eierstöcken produziert) – wie die normale Gebärmutterschleimhaut. Daher kann auch dieses versprengte Gewebe während der Menstruation bluten und Entzündungen verursachen. Das versprengte Gewebe verursacht häufig Krämpfe und Schmerzen.

Die Symptome schwanken auch je nachdem, wo sich das Gebärmuttergewebe befindet. Mögliche Symptome nach Lokalisation sind

  • Eierstöcke: Bildung einer blutgefüllten Endometriosezyste (Schokoladenzyste), die, wenn sie aufplatzt, ausläuft oder sich verdreht, Schmerzen und manchmal Übelkeit und Erbrechen verursachen kann

  • Dickdarm: Blähbauch, Schmerzen während des Stuhlgangs, Durchfall oder Verstopfung oder rektale Blutungen während der Menstruation

  • Blase: Schmerzen oberhalb des Schambeins während des Wasserlassens, mit blutigem Urin und einem ständigen und starken Harndrang

Außerdem können das versprengte Gewebe und die Blutungen daraus das umliegende Gewebe reizen. Dadurch bildet sich unter Umständen Narbengewebe, mitunter in Form von fibrösem Gewebe (Adhäsionen) zwischen den Strukturen im Bauchraum. Sowohl die Gebärmutterschleimhaut selbst als auch derartige Adhäsionen können die Funktion der Organe beeinträchtigen. In seltenen Fällen blockieren Adhäsionen den Darm.

Starke Endometriose kann zu Unfruchtbarkeit führen, wenn das versprengte Gewebe oder dadurch entstandenes Narbengewebe den Durchgang der Eizellen vom Eierstock in die Gebärmutter versperrt. Eine leichte Endometriose kann ebenfalls zu Unfruchtbarkeit führen, wobei die Ursachen hierfür noch unklar sind.

Während der Schwangerschaft kann Endometriose zeitweise oder manchmal dauerhaft inaktiv werden (sich zurückbilden). Die Endometriose ruht häufig nach den Wechseljahren, da die Konzentrationen von Östrogen und Progesteron sinken.

Diagnose von Endometriose

  • Laparoskopie, manchmal mit Biopsie, zur Kontrolle auf Gebärmuttergewebe

  • Manchmal Ultraschall des Beckens oder Magnetresonanztomografie (MRT)

Der Verdacht auf Endometriose gründet sich zunächst auf den typischen Symptomen und der unerklärlichen Unfruchtbarkeit. Gelegentlich verspürt die Frau während einer gynäkologischen Untersuchung Schmerzen oder hat empfindliche Stellen, oder der Arzt ertastet einen Knoten oder eine Gewebemasse hinter der Gebärmutter oder in der Nähe der Eierstöcke.

Mit bildgebenden Verfahren lässt sich eine Endometriose möglicherweise nicht zuverlässig nachweisen. Eine Ultraschalluntersuchung oder MRT des Beckens kann jedoch eine Eierstockzyste (Schokoladenzyste) zeigen, die durch Endometriose verursacht worden sein könnte, und den Ärzten helfen, die Diagnose einer Endometriose auf nichtinvasive Weise (d. h., es ist kein Einschnitt erforderlich) abzuklären. Mit einer MRT können manchmal bestimmte Signale erkannt werden, die für das Endometriumgewebe charakteristisch sind. Sehr kleine Stellen versprengten Gewebes lässt sich damit allerdings nicht erkennen.

Zur Diagnose einer Endometriose untersucht der Arzt die Bauchhöhle mit einem dünnen Beobachtungsschlauch (sogenanntes Laparoskop) auf das Vorhandensein von Gebärmuttergewebe. Das Laparoskop wird in die Bauchhöhle (den Bereich rund um die Bauchorgane) durch einen kleinen Schnitt eingeführt, der am häufigsten unmittelbar ober- oder unterhalb des Nabels erfolgt. Die Bauchhöhle wird dann mit Kohlendioxid aufgeblasen, das sie erweitert und die Organe leichter sichtbar macht. Die gesamte Bauchhöhle wird untersucht.

Die Laparoskopie wird in einem Krankenhaus und in der Regel unter Vollnarkose durchgeführt. Ein Aufenthalt im Krankenhaus über Nacht ist normalerweise nicht erforderlich. Die Laparoskopie verursacht leichte bis mittlere Bauchschmerzen, aber innerhalb von einigen Tagen können die normalen Tätigkeiten wiederaufgenommen werden.

Eine Biopsie ist nicht erforderlich, um die Diagnose zu stellen, wenn der Arzt während der Laparoskopie auffälliges Gewebe sieht. Die Biopsieergebnisse können jedoch die Diagnose bestätigen. Für die Biopsie wird eine Probe des Gewebes mithilfe von Instrumenten entnommen, die durch das Laparoskop eingeführt werden. Die Probe wird dann unter dem Mikroskop untersucht. Die Patientin muss in der Regel nur dann über Nacht im Krankenhaus bleiben, wenn eine größere Menge an versprengtem Gewebe entfernt wird.

Je nach Ort des versprengten Gewebes wird eine Biopsie durchgeführt, wenn die Scheide während einer gynäkologische Untersuchung untersucht wird oder wenn ein Beobachtungsschlauch durch den Anus eingeführt wird, um den unteren Teil des Dickdarms, das Rektum und den Anus (Sigmoidoskopie) oder die Blase (Zystoskopie) zu untersuchen. Gelegentlich ist ein größerer Schnitt in die Bauchdecke erforderlich (sogenannte Laparotomie).

Ärzte stufen die Endometriose in minimal (Stufe I), leicht (Stufe II), mittelschwer (Stufe III) oder schwer (Stufe IV) auf Basis des Folgenden ein:

  • Die Menge an deplatziertem Gewebe

  • Wo sich das deplatzierte Gewebe befindet

  • Wie tief es ist (nur auf der Oberfläche oder tief in das Organ eingedrungen)

  • Vorliegen und Anzahl von Endometriomen und Verwachsungen

Wenn eine Frau unfruchtbar ist, können Tests durchgeführt werden, um festzustellen, ob die Ursache Endometriose oder eine andere Erkrankung ist, etwa Probleme mit den Eileitern.

Behandlung von Endometriose

  • Nichtsteroidale Antirheumatika gegen Schmerzen

  • Medikamente zur Unterdrückung der Eierstockaktivität

  • Operation zur Entfernung oder Zerstörung von deplatziertem Gebärmuttergewebe

  • Manchmal Operation zur Entfernung entweder der Gebärmutter oder der Eierstöcke und der Gebärmutter

Die Behandlung der Endometriose hängt von den Symptomen und vom Alter der Frau, einer eventuell geplanten Schwangerschaft sowie vom Ausmaß der Erkrankung ab.

Medikamente zur Behandlung von Endometriose

Gewöhnlich werden nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) zur Schmerzlinderung verwendet. Sie sind möglicherweise ausreichend, wenn nur leichte Symptome auftreten und die Frau nicht vorhat, schwanger zu werden.

Hormonelle Verhütungsmittel können eingesetzt werden, um die Aktivität der Eierstöcke zu unterdrücken und somit das Wachstum von versprengtem Gewebe zu verlangsamen und die Blutungen und Schmerzen zu verringern. Hormonelle Verhütungsmittel werden primär bei Frauen verwendet, die keine Schwangerschaft planen. Die oralen Verhütungsmittel können dauerhaft eingenommen werden, insbesondere wenn die Schmerzen während der Menstruationsperiode stärker werden. Folgende Medikamente werden am häufigsten eingesetzt:

  • Kombination aus oralen Verhütungsmitteln (Östrogen plus ein Progestin)

  • Progestine, für Frauen, die keine Östrogentherapie erhalten haben

Die folgenden Medikamente werden in der Regel nur dann eingesetzt, wenn die Symptome mit NSAR oder hormonellen Verhütungsmitteln unzureichend unter Kontrolle gebracht werden:

  • Agonisten des Gonadotropin freisetzenden Hormons (GnRH-Agonisten – z. B. Leuprolid)

  • GnRH-Antagonisten (z. B. Elagolix oder Relugolix)

  • Aromatasehemmer (wie Anastrozol oder Letrozol)

  • Danazol (ein synthetisches männliches Hormon oder Androgen)

Jedoch können diese Medikamente die Endometriose nicht beseitigen, und selbst wenn diese verschwindet, so kehrt sie oft zurück, nachdem die Medikamente abgesetzt werden, sofern keine weitere radikale Behandlung eingesetzt wird, um die Funktion der Eierstöcke vollständig und dauerhaft einzustellen.

GnRH-Agonisten schalten das Signal des Gehirns an die Eierstöcke ab, Östrogen und Progesteron zu produzieren. Folglich sinkt die Produktion dieser Hormone. Nebenwirkungen von GnRH-Agonisten sind unter anderem Hitzewallungen, steife Gelenke, Stimmungsschwankungen und Scheidentrockenheit. Eine dauerhafte Anwendung von GnRH-Agonisten über einen Zeitraum von mehr als 4 bis 6 Monaten führt zu einer Abnahme der Knochendichte und kann zu Osteoporose führen. Um die Abnahme der Knochendichte zu minimieren, können Ärzte den Frauen kleine Mengen eines Progestins oder eines Bisphosphonats verabreichen (z. B. Alendronat, Ibandronat oder Risedronat). Wenn die Endometriose wieder auftritt, müssen die Betroffenen eventuell erneut behandelt werden.

Der GnRH-Antagonist Elagolix unterdrückt ebenso wie GnRH-Agonisten die Östrogenproduktion durch die Eierstöcke und führt bei langer Anwendung zu einer Abnahme der Knochendichte. Dauert die Anwendung länger als 6 Monate an, können betroffenen Frauen geringe Dosen eines Progestins verabreicht werden, um die Abnahme der Knochendichte zu minimieren.

Relugolix (ein weiterer GnRH-Antagonist) in Kombination mit Estradiol und Norethindron wird als Behandlung für Endometriose untersucht. Diese Kombination minimiert Hitzewallungen und Knochenschwund, aber wenn sie länger als 24 Monate eingenommen wird, kann der Knochenschwund andauern und irreversibel werden.

Aromatasehemmer können eingesetzt werden, wenn GnRH-Analoga bei der Unterdrückung der Endometriose unwirksam sind.

Danazol verhindert einen Eisprung (Ovulation). Es hat allerdings auch Nebenwirkungen, wie Gewichtszunahme und die Entwicklung männlicher Merkmale (wie z. B. vermehrter Haarwuchs am Körper, Haarverlust auf dem Kopf, kleinere Brüste und eine tiefere Stimme). Aufgrund dieser Nebenwirkungen kommt das Präparat wenig zum Einsatz.

Orale Verhütungsmittel können auch nach der Behandlung mit Danazol oder einem GnRH-Agonisten verwendet werden, um das Fortschreiten der Endometriose zu verlangsamen und um die Schmerzen zu verringern.

Operative Entfernung der Endometriose

Bei den meisten Frauen mit mittelschwerer oder schwerer Endometriose ist die wirksamste Behandlung die Entfernung oder Zerstörung des versprengten Gebärmuttergewebes und der Schokoladenzysten. Normalerweise werden diese chirurgischen Eingriffe mithilfe eines Laparoskops durchgeführt, das durch einen kleinen Schnitt neben dem Bauchnabel in den Bauchraum eingeführt wird. Eine solche Behandlung kann erforderlich sein, wenn

  • die starken Schmerzen im Unterbauch oder im Becken nicht durch Medikamente gelindert werden können

  • Adhäsionen im Unterbauch oder im Becken schwere Symptome verursachen

  • versprengtes Gebärmuttergewebe einen oder beide Eileiter verstopft

  • Schokoladenzysten vorhanden sind

  • die Endometriose Unfruchtbarkeit verursacht und die Frau noch Kinder haben möchte

  • die Endometriose während des Geschlechtsverkehrs Schmerzen verursacht

In den meisten Fällen kann das deplatzierte Gebärmuttergewebe während der Laparoskopie operativ entfernt oder zerstört werden, wenn die Diagnose feststeht. Manchmal wird ein Elektrokauter (ein Gerät, das mithilfe eines elektrischen Stroms Wärme erzeugt) oder ein Laser eingesetzt, um das Gebärmuttergewebe während der Laparoskopie zu zerstören oder zu entfernen. Manchmal ist ein operativer Eingriff am Bauch (mit einem Schnitt in den Bauch) nötig, um das Gebärmuttergewebe zu entfernen.

Endometriosenzysten (Ovarialzysten, die durch Endometriose verursacht werden) werden in der Regel entfernt, da sie seltener wiederkehren, wenn sie entfernt werden, als wenn sie entleert werden.

Während der Operation entfernen die Ärzte so viel versprengtes Gebärmuttergewebe wie möglich, ohne die Eierstöcke zu beschädigen. Auf diese Weise ist die Frau möglicherweise noch imstande, Kinder zu bekommen. Nach der Operation steigen die Fruchtbarkeitsraten. Wenn die Ärzte das Gewebe nicht vollständig entfernen können, können die Frauen mit einem GnRH-Agonisten behandelt werden. Aber es ist unklar, ob durch die Einnahme dieses Medikaments die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft steigt. Einige Frauen mit Endometriose können mithilfe von unterstützten Fortpflanzungstechniken, wie z. B. In-vitro-Fertilisation, schwanger werden.

Die chirurgische Entfernung von versprengtem Gebärmuttergewebe ist nur eine vorübergehende Maßnahme. Nachdem das Gewebe entfernt wurde, kehrt die Endometriose bei den meisten Frauen zurück, wenn sie keine Medikamente einnehmen, welche die Funktion der Eierstöcke unterdrücken oder wenn die Eierstöcke nicht entfernt werden.

Die Entfernung der Gebärmutter ohne die Eierstöcke (Hysterektomie ohne Salpingo-Oophorektomie) ist häufig dann sinnvoll, wenn Frauen keinen Kinderwunsch haben, insbesondere, wenn die Schmerzen in Bauch und Becken durch die Medikamente nicht gelindert werden.

Manchmal müssen beide Eierstöcke als auch die Gebärmutter entfernt werden. Dieses Verfahren heißt Hysterektomie plus beidseitige Salpingoophorektomie. Die Entfernung der Eierstöcke hat dieselben Auswirkungen wie die Menopause, da wie in den Wechseljahren der Östrogenspiegel sinkt. Folglich wird Frauen unter 50 Jahren Östrogen verabreicht, um die Schwere der Wechseljahresbeschwerden, die nach dieser Operation auftreten, zu verringern. Die meisten dieser Frauen erhalten auch Progestin. Das Progestin soll verhindern, dass restliches versprengtes Gewebe weiterwächst. Bei Frauen über 50 kann ein Progestin allein verabreicht werden, um die Symptome nach einer Entfernung der Eierstöcke zu reduzieren.

Eine Hysterektomie plus beidseitige Salpingo-Oophorektomie kommt beispielsweise in folgenden Situationen infrage:

  • Wenn Frauen, die kurz vor den Wechseljahren stehen oder nicht mehr schwanger werden möchten, eine endgültige Behandlung anstreben (d. h. eine endgültige Lösung für die Erkrankung)

  • Wenn die Endometriose viele Male wiedergekehrt ist