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Endometriose

Von

James H. Liu

, MD, Case Western Reserve University School of Medicine

Letzte vollständige Überprüfung/Überarbeitung Jul 2020| Inhalt zuletzt geändert Jul 2020
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Kurzinformationen
Quellen zum Thema

Bei der Endometriose wächst Gebärmuttergewebe, das normalerweise nur in der Gebärmutterschleimhaut (Endometrium) vorhanden ist, außerhalb der Gebärmutter.

  • Der Grund hierfür ist nicht bekannt.

  • Endometriose kann zu Unfruchtbarkeit führen und Schmerzen verursachen (insbesondere vor und während der Menstruationsperioden und während des Geschlechtsverkehrs), aber sie kann auch keine Symptome verursachen.

  • Ärzte testen auf Gebärmuttergewebe, indem sie einen kleinen Beobachtungsschlauch durch einen kleinen Schnitt neben dem Nabel einführen (Laparoskopie).

  • Arzneimittel haben ausschließlich schmerzstillende Funktion und verlangsamen das Wachstum des versprengten Gewebes.

  • Mithilfe einer Operation kann das Gebärmuttergewebe außerhalb der Gebärmutter und manchmal die Gebärmutter und Eierstöcke selbst entfernt werden.

Endometriose: Versprengtes Gewebe

Bei der Endometriose wachsen große oder kleine Gewebeanteile der Gebärmutterschleimhaut, die normalerweise nur in der Gebärmutter vorkommt, in anderen Körperteilen. Wie und warum sich das Gewebe dort ansiedelt, ist unklar.

Das deplatzierte Gewebe siedelt sich häufig an den Eierstöcken sowie an den Bändern der Gebärmutter und weniger häufig an den Eileitern an. Aber das versprengte Gewebe kann auch an anderen Bereichen im Becken und im Bauch oder in seltenen Fällen auf den Membranen auftreten, welche die Lunge oder das Herz bedecken.

Es kann das umliegende Gewebe reizen und zur Bildung von Narbengewebe (Adhäsionen) zwischen den Organsystemen im Bauchraum führen. Das versprengte Gewebe kann außerdem die Eileiter verstopfen und zu Unfruchtbarkeit führen.

Endometriose: Versprengtes Gewebe

Endometriose ist eine chronische Erkrankung, die sehr schmerzhaft sein kann. Es ist nicht bekannt, wie viele Frauen an Endometriose leiden, da die Erkrankung gewöhnlich nur durch den direkten Blick auf das Gebärmuttergewebe diagnostiziert werden kann (was einen operativen Eingriff, in der Regel mittels Laparoskopie Bei der Endometriose wächst Gebärmuttergewebe, das normalerweise nur in der Gebärmutterschleimhaut (Endometrium) vorhanden ist, außerhalb der Gebärmutter. Der Grund hierfür ist nicht bekannt... Erfahren Sie mehr , erfordert). Etwa 6 bis 10 Prozent aller Frauen leiden an Endometriose. Der Prozentanteil der Frauen, die an Endometriose leiden, ist bei Frauen mit Unfruchtbarkeit (25–50 %) und Frauen mit chronischen Unterleibsschmerzen Unterleibsschmerzen Unterleibsschmerzen sind eine Beschwerde, die im untersten Teil des Rumpfs auftreten, im Bereich unter dem Abdomen und zwischen den Hüftknochen. Hierbei sind nicht Schmerzen eingeschlossen,... Erfahren Sie mehr (75–80 %) erhöht. Das Durchschnittsalter bei der Diagnose liegt bei 27, aber Endometriose kann sich schon im Jugendalter entwickeln.

Häufige Stellen des versprengten Gebärmuttergewebes (sogenannte Implantate):

  • Eierstöcke

  • Bänder, welche die Gebärmutter halten

  • Der Raum zwischen Mastdarm und Scheide oder Gebärmutterhals und der Raum zwischen Blase und Gebärmutter

Seltener findet es sich auf der äußeren Oberfläche von Dünn- und Dickdarm, den Eileitern, den Harnleitern (Leiter, die von den Nieren in die Blase führen), der Blase und der Scheide. Hin und wieder findet man Gebärmutterschleimhaut sogar auf dem Brustfell (Pleura), dem Herzbeutel (Perikard), der Vulva, dem Gebärmutterhals oder auf Operationsnarben im Abdomen.

Die versprengte Gebärmutterschleimhaut reagiert auf Hormone wie normales Gebärmuttergewebe. Somit kann es bluten und Schmerzen verursachen, insbesondere vor und nach den Menstruationsperioden. Die Ernsthaftigkeit der Symptome und die Auswirkungen der Erkrankung auf die Fruchtbarkeit und auf die Organfunktion hängen stark von der Frau ab.

Wenn die Erkrankung fortschreitet, wächst das versprengte Gewebe meist allmählich weiter. Es kann sich auch auf andere Orte ausbreiten. Allerdings gibt es große Unterschiede darin, wie viel Gewebe vorhanden ist und wie schnell die Endometriose voranschreitet. Das Gewebe kann auf der Oberfläche der Strukturen bleiben oder tief eindringen und Knötchen bilden.

Ursachen von Endometriose

Über die Ursache von Endometriose gibt es verschiedene Theorien:

  • Kleine Stücke der Gebärmutterschleimhaut (Endometrium), die während der Menstruation abgestoßen werden, gelangen durch die Eileiter rückwärts in die Bauchhöhle, statt mit dem Menstruationsblut ausgeschwemmt zu werden.

  • Denkbar ist auch, dass die Schleimhautzellen aus der Gebärmutter über Blut- oder Lymphgefäße an andere Orte wandern.

  • Vielleicht mutieren auch Zellen außerhalb der Gebärmutter zu Schleimhautzellen.

Endometriose ist manchmal in Familien verbreitet und tritt häufiger unter Verwandten ersten Grades – Mütter, Schwestern und Kinder – von Frauen mit Endometriose auf. Sie tritt häufiger bei Frauen mit den folgenden Merkmalen auf:

  • Frauen mit Entbindung des ersten Kindes nach dem 30. Lebensjahr

  • Frauen, die noch kein Kind geboren haben

  • Frauen, deren erste Periode früher und letzte Periode später als gewöhnlich eintrat

  • Frauen mit kurzen Menstruationszyklen (weniger als 27 Tage) und schweren Perioden, die länger als 8 Tage andauern

  • Frauen mit bestimmten strukturellen Anomalien der Gebärmutter

  • Frauen, deren Mütter während der Schwangerschaft das Medikament Diethylstilbestrol (DES) zum Schutz vor einer Fehlgeburt verschrieben bekamen (1971 wurde das Medikament in den USA verboten)

Eine Endometriose scheint bei Frauen mit den folgenden Merkmalen seltener aufzutreten:

  • Frauen, die mehrmals schwanger waren

  • Frauen, deren erste Periode später als gewöhnlich eintrat

  • Frauen, die lange stillten

  • Frauen, die niedrig dosierte orale Verhütungsmittel über einen langen Zeitraum eingenommen haben

  • Frauen, die regelmäßig Sport treiben (besonders, wenn sie schon vor dem 15. Lebensjahr sportlich aktiv waren und/oder mehr als 4 Stunden pro Woche Sport treiben)

Symptome von Endometriose

Das Hauptsymptom von Endometriose:

Die Schmerzen variieren gewöhnlich während des Menstruationszyklus Menstruationszyklus Bei der Menstruation wird die Gebärmutterschleimhaut mit einer Blutung abgestoßen. Außer während einer Schwangerschaft und nach den Wechseljahren tritt eine solche Blutung ungefähr einmal im... Erfahren Sie mehr und verschlimmern sich vor und während der Menstruationsperioden. Es können Unregelmäßigkeiten bei der Menstruation, wie z. B. starke und anhaltende Blutungen vor der Periode, auftreten. Das versprengte Gebärmuttergewebe reagiert auf dieselben Hormone – Östrogen und Progesteron (wird von den Eierstöcken produziert) – wie die normale Gebärmutterschleimhaut. Daher kann auch dieses versprengte Gewebe während der Menstruation bluten und Entzündungen verursachen. Das versprengte Gewebe verursacht häufig Krämpfe und Schmerzen.

Die Schwere der Endometriose-Symptome hängt nicht ab von der Menge des versprengten Gebärmuttergewebes. Einige Frauen mit großen Mengen an Gewebe zeigen keine Symptome. Andere, sogar einige mit nur einer geringen Menge, haben lähmende Schmerzen. Endometriose verursacht bei allen Frauen erst dann Schmerzen, wenn sie über mehrere Jahre vorhanden war. Für einige Frauen ist dann Geschlechtsverkehr vor und während der Menstruation häufig schmerzhaft.

Die Symptome schwanken auch je nachdem, wo sich das Gebärmuttergewebe befindet. Mögliche Symptome nach Lokalisation sind

  • Dickdarm: Blähbauch, Schmerzen während des Stuhlgangs, Durchfall oder Verstopfung oder rektale Blutungen während der Menstruation

  • Blase: Schmerzen oberhalb des Schambeins während des Wasserlassens, mit blutigem Urin und einem ständigen und starken Harndrang

  • Eierstöcke: Bildung einer blutgefüllten Masse (Teerzyste), die manchmal reißt und ausläuft und plötzlich auftretende, stechende Bauchschmerzen verursacht

Außerdem können das versprengte Gewebe und die entsprechenden Blutungen das umliegende Gewebe reizen. Dadurch bildet sich unter Umständen Narbengewebe, mitunter in Form von fibrösem Gewebe (Adhäsionen) zwischen den Strukturen im Bauchraum. Sowohl die Gebärmutterschleimhaut selbst als auch derartige Adhäsionen können die Funktion der Organe beeinträchtigen. In seltenen Fällen blockieren Adhäsionen den Darm.

Starke Endometriose kann zu Unfruchtbarkeit führen, wenn das versprengte Gewebe den Durchgang der Eier vom Eierstock in die Gebärmutter verstopft. Auch eine schwache Endometriose kann zu Unfruchtbarkeit führen, die Ursachen hierfür sind noch weniger klar.

Während der Schwangerschaft kann Endometriose zeitweise oder manchmal dauerhaft inaktiv werden (sich zurückbilden). Die Endometriose ruht häufig nach den Wechseljahren, da die Konzentrationen von Östrogen und Progesteron sinken.

Diagnose von Endometriose

  • Laparoskopie zur Kontrolle auf Gebärmuttergewebe

  • Mitunter eine Biopsie

Der Verdacht auf Endometriose gründet zunächst auf den typischen Symptomen und unerklärlicher Unfruchtbarkeit. Gelegentlich verspürt die Frau während einer Unterleibsuntersuchung Schmerzen oder hat empfindliche Stellen, oder der Arzt ertastet einen Knoten oder eine Gewebemasse hinter der Gebärmutter oder in der Nähe der Eierstöcke.

Eine Ultraschalluntersuchung oder Magnetresonanztomografie (MRT) kann dem Arzt dabei helfen, die Endometriose auf nichtinvasive Weise zu beurteilen (d. h., ohne dass ein Einschnitt erforderlich ist). Das Endometriumgewebe hat bestimmte Merkmale, die manchmal mit einer MRT erkannt werden können.

Zur Diagnose einer Endometriose untersucht der Arzt jedoch die Bauchhöhle mit einem dünnen Beobachtungsschlauch (sogenanntes Laparoskop), um direkt sehen zu können, ob Gebärmuttergewebe vorhanden ist. Das Laparoskop wird in die Bauchhöhle (den Bereich rund um die Bauchorgane) durch einen kleinen Schnitt eingeführt, der am häufigsten unmittelbar ober- oder unterhalb des Nabels erfolgt. Die Bauchhöhle wird dann mit Kohlendioxid aufgeblasen, das sie erweitert und die Organe leichter sichtbar macht. Die gesamte Bauchhöhle wird untersucht. Die Laparoskopie wird in einem Krankenhaus und in der Regel unter Vollnarkose durchgeführt. Ein Aufenthalt im Krankenhaus über Nacht ist normalerweise nicht erforderlich. Die Laparoskopie verursacht leichte bis mittlere Bauchschmerzen, aber innerhalb von einigen Tagen können die normalen Tätigkeiten wiederaufgenommen werden.

Falls der Arzt versprengtes Gewebe entdeckt und nicht sicher ist, dass es sich um Gebärmuttergewebe handelt, muss eine Biopsie durchgeführt werden. Eine Probe des Gewebes wird mithilfe von Instrumenten, die durch das Laparoskop eingeführt werden, entnommen. Die Probe wird dann unter dem Mikroskop untersucht. Die Patientin muss in der Regel nur dann über Nacht im Krankenhaus bleiben, wenn eine größere Menge an versprengtem Gewebe entfernt wird.

Je nach Ort des versprengten Gewebes wird eine Biopsie durchgeführt, wenn die Scheide während einer Untersuchung des Beckens untersucht wird oder wenn ein Beobachtungsschlauch durch den Anus eingeführt wird, um den unteren Teil des Dickdarms, das Rektum und den Anus (Sigmoidoskopie Endoskopie Bei der Endoskopie werden innere Strukturen mit einem biegsamen Beobachtungsschlauch (Endoskop) untersucht. Die Endoskopie kann auch zur Behandlung vieler Erkrankungen angewendet werden, da... Erfahren Sie mehr ) oder die Blase (Zystoskopie Zystoskopie Der Arzt kann einige Blasen- und Harnröhrenprobleme diagnostizieren (zum Beispiel Blasentumoren, Steine in der Blase, gutartige Prostatavergrößerung), indem er durch ein flexibles röhrenförmiges... Erfahren Sie mehr ) zu untersuchen. Gelegentlich ist ein größerer Schnitt in die Bauchdecke erforderlich (sogenannte Laparotomie).

Eine Ultraschalluntersuchung kann durchgeführt werden, um den Grad der Endometriose zu bestimmen und ihren Verlauf zu verfolgen, aber ihre Brauchbarkeit für eine Diagnose ist begrenzt.

Wenn eine Frau unfruchtbar ist, können Tests Diagnose Der Eileiter kann blockiert oder beschädigt sein, wodurch verhindert wird, dass das Sperma das Ei erreicht oder dass das Ei oder das bereits befruchtete Ei (Zygote) vom Eierstock in die Gebärmutter... Erfahren Sie mehr durchgeführt werden, um festzustellen, ob die Ursache Endometriose oder eine andere Erkrankung ist, etwa Probleme mit den Eileitern.

Ärzte stufen die Endometriose in minimal (Stufe I), leicht (Stufe II), mittelschwer (Stufe III) oder schwer (Stufe IV) auf Basis des Folgenden ein:

  • Die Menge an deplatziertem Gewebe

  • Wo sich das deplatzierte Gewebe befindet

  • Wie tief es ist (nur auf der Oberfläche oder tief in das Organ eingedrungen)

  • Vorliegen und Anzahl von Endometriomen und Verwachsungen

Ärzte können mithilfe folgender Fragen abschätzen, wie hoch bei einer Frau mit Endometriose die Chancen für eine Schwangerschaft stehen:

  • Wie schwer ist die Endometriose (ihre Stufe)

  • Wie alt ist die Frau

  • Wie lange war sie unfruchtbar

  • Ob sie schon einmal schwanger war

  • Wie gut funktionieren ihre Geschlechtsorgane

Behandlung von Endometriose

  • Nichtsteroidale Antirheumatika gegen Schmerzen

  • Medikamente zur Unterdrückung der Eierstockaktivität

  • Operation zur Entfernung oder Zerstörung von deplatziertem Gebärmuttergewebe

  • Manchmal Operation zur Entfernung entweder der Gebärmutter oder der Eierstöcke und der Gebärmutter

Die Behandlung der Endometriose hängt von den Symptomen und vom Alter der Frau, einer eventuell geplanten Schwangerschaft sowie vom Ausmaß der Erkrankung ab.

Arzneimittel zur Behandlung von Endometriose

Gewöhnlich werden nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR Nichtsteroidale Antirheumatika Manchmal wird der Schmerz durch die Behandlung der zugrundeliegenden Störung beseitigt oder minimiert. Ein Gipsverband für ein gebrochenes Bein oder Antibiotika für ein infiziertes Gelenk können... Erfahren Sie mehr ) zur Schmerzlinderung verwendet. Sie sind möglicherweise ausreichend, wenn nur leichte Symptome auftreten und die Frau nicht vorhat, schwanger zu werden.

Medikamente können eingesetzt werden, um die Aktivität der Eierstöcke zu unterdrücken und somit das Wachstum von deplatziertem Gewebe zu verlangsamen und die Blutungen und Schmerzen zu verringern. Folgende Medikamente werden am häufigsten eingesetzt:

Andere Medikamente, die die Aktivität der Eierstöcke unterdrücken, werden in der Regel nur dann verwendet, wenn die Betroffenen keine kombinierten Antibabypillen nehmen können oder wenn die Behandlung mit kombinierten Antibabypillen nichts nützen würde. Hierzu gehören

  • Progestine (z. B. Medroxyprogesteron oder Norethisteron)

  • Agonisten des Gonadotropin freisetzenden Hormons (GnRH-Agonisten – z. B. Leuprolid und Nafarelin)

  • Elagolix (ein GnRH-Antagonist)

  • Danazol (ein synthetisches männliches Hormon oder Androgen)

Jedoch können diese Arzneimittel die Endometriose nicht beseitigen, und selbst wenn diese verschwindet, so kehrt sie oft zurück, nachdem die Arzneimittel abgesetzt werden, sofern keine weitere radikale Behandlung eingesetzt wird, um die Funktion der Eierstöcke vollständig und dauerhaft einzustellen.

Eine Kombination aus oralen Verhütungsmitteln wird primär bei Frauen verwendet, die keine Schwangerschaft planen. Orale Verhütungsmittel können auch nach der Behandlung mit Danazol oder einem GnRH-Agonisten verwendet werden, um das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen und um die Schmerzen zu verringern. Die oralen Verhütungsmittel können dauerhaft eingenommen werden, insbesondere wenn die Schmerzen während der Menstruationsperiode stärker werden.

GnRH-Agonisten schalten das Signal des Gehirns an die Eierstöcke ab, Östrogen und Progesteron zu produzieren. Folglich sinkt die Produktion dieser Hormone. Nebenwirkungen von GnRH-Agonisten sind unter anderem Hitzewallungen, steife Gelenke, Stimmungsschwankungen und Scheidentrockenheit. Eine dauerhafte Anwendung von GnRH-Agonisten über einen Zeitraum von mehr als 4 bis 6 Monaten führt zu einer Abnahme der Knochendichte und kann zu Osteoporose führen. Um die Abnahme der Knochendichte zu minimieren, können Ärzte den Frauen kleine Mengen eines Progestins oder eines Bisphosphonats verabreichen (z. B. Alendronat, Ibandronat oder Risedronat). Wenn die Endometriose wieder auftritt, müssen die Betroffenen eventuell erneut behandelt werden.

Der GnRH-Antagonist Elagolix unterdrückt ebenso wie GnRH-Agonisten die Östrogenproduktion durch die Eierstöcke und führt bei langer Anwendung zu einer Abnahme der Knochendichte. Dauert die Anwendung länger als 6 Monate an, können betroffenen Frauen geringe Dosen eines Progestins verabreicht werden, um die Abnahme der Knochendichte zu minimieren.

Danazol verhindert einen Eisprung (Ovulation). Es hat allerdings auch Nebenwirkungen, wie Gewichtszunahme und die Entwicklung männlicher Merkmale (wie z. B. vermehrter Haarwuchs am Körper, Haarverlust auf dem Kopf, kleinere Brüste und eine tiefere Stimme). Aufgrund dieser Nebenwirkungen kommt das Präparat wenig zum Einsatz.

Nach der Behandlung mit Arzneimitteln reichen die Fruchtbarkeitsraten von 40 bis 60 Prozent. Bei Frauen mit einer minimalen oder leichten Endometriose ändern sich die Fruchtbarkeitsraten nach der Verabreichung von Arzneimitteln nicht.

Tabelle
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Operative Entfernung der Endometriose

Bei den meisten Frauen mit mittelschwerer oder schwerer Endometriose ist die wirksamste Behandlung die Entfernung oder Zerstörung des versprengten Gebärmuttergewebes und der Teerzysten. Normalerweise werden diese chirurgischen Eingriffe mithilfe eines Laparoskops durchgeführt, das durch einen kleinen Schnitt neben dem Bauchnabel in den Bauchraum eingeführt wird. Eine solche Behandlung kann in folgenden Situationen erforderlich sein:

  • Wenn die starken Schmerzen im Unterbauch oder im Becken nicht durch Arzneimittel gelindert werden können

  • Wenn Adhäsionen im Unterbauch oder im Becken schwere Symptome verursachen

  • Wenn versprengtes Gebärmuttergewebe einen oder beide Eileiter verstopft

  • Wenn Teerzysten vorhanden sind

  • Wenn die Endometriose Unfruchtbarkeit verursacht und die Frau noch Kinder haben möchte

  • Wenn die Endometriose während des Geschlechtsverkehrs Schmerzen verursacht

In den meisten Fällen kann das deplatzierte Gebärmuttergewebe während der Laparoskopie operativ entfernt oder zerstört werden, wenn die Diagnose feststeht. Manchmal wird ein Elektrokauter (ein Gerät, das mithilfe eines elektrischen Stroms Wärme erzeugt) oder ein Laser eingesetzt, um das Gebärmuttergewebe während der Laparoskopie zu zerstören oder zu entfernen. Manchmal ist ein operativer Eingriff am Bauch (mit einem Schnitt in den Bauch) nötig, um das Gebärmuttergewebe zu entfernen.

Teerzysten werden entleert und wenn möglich entfernt.

Während der Operation entfernen die Ärzte so viel versprengtes Gebärmuttergewebe wie möglich, ohne die Eierstöcke zu beschädigen. Auf diese Weise ist die Frau möglicherweise noch imstande, Kinder zu bekommen. Je nach Stadium der Endometriose können 40 bis 70 Prozent der Frauen, die sich einer Operation unterzogen haben, anschließend tatsächlich schwanger werden. Wenn die Ärzte das Gewebe nicht vollständig entfernen können, können die Frauen mit einem GnRH-Agonisten behandelt werden. Aber es ist unklar, ob durch die Einnahme dieses Medikaments die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft steigt. Einige Frauen mit Endometriose können mithilfe von unterstützten Fortpflanzungstechniken, wie z. B. In-vitro-Fertilisation In-vitro-Fertilisation (IVF) Unterstützte Fortpflanzungstechniken umfassen die Manipulation von Spermien und Eizellen oder Embryonen im Labor (in vitro) mit dem Ziel, eine Schwangerschaft herbeizuführen. (Siehe auch Überblick... Erfahren Sie mehr In-vitro-Fertilisation (IVF) , schwanger werden.

Die chirurgische Entfernung von versprengtem Gebärmuttergewebe ist nur eine vorübergehende Maßnahme. Nachdem das Gewebe entfernt wurde, kehrt die Endometriose bei den meisten Frauen zurück, wenn sie keine Arzneimittel einnehmen, welche die Funktion der Eierstöcke unterdrücken oder wenn die Eierstöcke nicht entfernt werden.

Die Entfernung der Gebärmutter ohne die Eierstöcke (Hysterektomie ohne Salpingo-Oophorektomie) ist häufig dann sinnvoll, wenn Frauen keinen Kinderwunsch haben, insbesondere, wenn die Schmerzen in Bauch und Becken durch die Medikamente nicht gelindert werden.

Manchmal müssen beide Eierstöcke als auch die Gebärmutter entfernt werden. Dieses Verfahren heißt Hysterektomie plus beidseitige Salpingoophorektomie. Die Entfernung der Eierstöcke hat dieselben Auswirkungen wie die Menopause Wechseljahre Mit der Menopause enden die Menstruationsperioden und somit die Fruchtbarkeit dauerhaft. Über mehrere Jahre vor und unmittelbar nach der Menopause schwankt der Östrogenspiegel stark, die Perioden... Erfahren Sie mehr Wechseljahre , da wie in den Wechseljahren der Östrogenspiegel sinkt. Folglich wird Frauen unter 50 Östrogen verabreicht, um die Schwere der Wechseljahresbeschwerden, die nach dieser Operation auftreten, zu verringern. Die meisten dieser Frauen erhalten auch Progestin. Das Progestin soll verhindern, dass restliches versprengtes Gewebe weiterwächst. Bei Frauen über 50 kann ein Progestin allein verabreicht werden, um die Symptome nach einer Entfernung der Eierstöcke zu reduzieren.

Eine Hysterektomie plus beidseitige Salpingo-Oophorektomie kommt beispielsweise in folgenden Situationen infrage:

  • Wenn Frauen, die kurz vor den Wechseljahren stehen oder nicht mehr schwanger werden möchten, eine endgültige Behandlung anstreben (d. h. eine endgültige Lösung für die Erkrankung)

  • Wenn die Endometriose viele Male wiedergekehrt ist

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