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Übelkeit und Erbrechen bei Säuglingen und Kindern

Von

Deborah M. Consolini

, MD, Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson University

Inhalt zuletzt geändert Jul 2018
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Quellen zum Thema

Übelkeit ist das Gefühl nahenden Erbrechens und wird häufig von autonomen Veränderungen wie erhöhte Herzfrequenz und Speichelfluss begleitet. Übelkeit und Erbrechen treten in der Regel hintereinander auf, aber sie können auch unabhängig voneinander einsetzen z. B. beim Erbrechen ohne vorhergehende Übelkeit als Folge eines erhöhten intrakraniellen Drucks.

Erbrechen ist unangenehm und kann Austrocknung verursachen, weil Flüssigkeit verloren geht und weil die Fähigkeit, durch das Trinken zu rehydratisieren, begrenzt ist.

Pathophysiologie

Erbrechen ist der letzte Teil einer Abfolge von Ereignissen, die durch das Brechzentrum in der Medulla koordiniert werden. Das Brechzentrum kann durch afferente Nervenbahnen vom Verdauungsorganen (z. B. Rachen, Magen, Dünndarm) und nondigestiven Organen wie Herz und Hoden die Chemorezeptortriggerzone der Area postrema auf dem Boden des 4. Ventrikels und andere ZNS-Zentren aktivieren, wie z. B. Hirnstamm oder Gleichgewichtsorgan. Bei diesem Vorgang spielen Dopamin- und Serotonin-Rezeptoren eine Rolle.

Ätiologie

Die Ursachen von Erbrechen variieren mit dem Lebensalter und reichen von relativ gutartigen bis hin zu potenziell lebensbedrohlichen (siehe Tabelle: Einige Ursachen von Erbrechen bei Säuglingen, Kindern und Jugendlichen). Erbrechen ist ein Schutzmechanismus, der dem Körper hilft, mögliche Giftstoffe auszustoßen. Es kann aber auch Indiz für eine schwerwiegende Krankheit sein (wie z. B. Darmverschluss). Giftgrünes Erbrechen deutet auf einen hohen Darmverschluss hin und erfordert vor allem bei einem Säugling eine sofortige Abklärung.

Säuglinge

Säuglinge spucken normalerweise kleine Mengen (in der Regel < 5–10 ml) während oder kurz nach dem Stillen, wenn sie aufstoßen müssen. Schnelle Fütterung, Luftschlucken und Überfütterung können Ursachen sein, obwohl Spucken auch ohne diese Faktoren auftreten kann. Gelegentliches Erbrechen kann ebenfalls normal sein, aber wiederholtes Erbrechen ist nicht normal.

Zu den häufigsten Ursachen von Erbrechen bei Neugeborenen und Säuglingen gehören:

Zu weiteren wichtigen Ursachen bei Neugeborenen und Säuglingen gehören:

Zu den weniger häufigen Ursachen von rezidivierendem Erbrechen gehören Sepsis und Nahrungsmittelunverträglichkeiten. Stoffwechselstörungen (z. B. Störungen des Harnstoffzyklus, organische Acidämie) sind selten, aber können sich mit Fieber manifestieren.

Ältere Kinder

Die häufigste Ursache ist

Auch ander Infektionen als gastrointestinale Infektionen können Episoden von Erbrechen zur Folge haben. Zu anderen Ursachen, die zu berücksichtigen sind, gehören schwere Infektionen (z. B. Meningitis, Pyelonephritis), akutes Abdomen (z. B. Appendizitis), erhöhter Hirndruck sekundär zu einer Raumforderung (z. B. verursacht durch ein Trauma oder einen Tumor) sowie zyklisches Erbrechen.

Bei Jugendlichen gehören zu den Ursachen von Erbrechen auch Schwangerschaft, Essstörungen und toxisches Verschlucken (z. B. Acetaminophen, Eisen, Ethanol).

Tabelle
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Einige Ursachen von Erbrechen bei Säuglingen, Kindern und Jugendlichen

Ursache*

Verdächtige Befunde

Diagnostisches Vorgehen

Erbrechen bei Säuglingen

In der Regel mit Durchfall

Manchmal Fieber und/oder Kontakt mit einer Person, die ähnliche Symptome hat

Klinische Untersuchung

Manchmal schnelle Immunoassays für virale Antigene (z. B. Rotavirus, Adenovirus)

Rezidivierende Unruhe während oder nach dem Stillen

Möglicherweise schlechte Gewichtszunahme, Krümmung des Rückens, rezidivierende respiratorische Symptome (z. B. Husten, Stridor, Keuchen)

Empirische Versuche der Säuresuppression

Manchmal Untersuchung des oberen GI-Trakts, ein Milch-Scan, Ösophagus-pH-Überwachung und/oder Impedanzstudie oder Endoskopie

Bakterielle Enteritis oder Kolitis

In der Regel mit Durchfall (oft blutig), Fieber, krampfartigen Bauchschmerzen, Schwellungen

Oft Kontakt mit einer Person, die ähnliche Symptome hat

Klinische Untersuchung

Manchmal Stuhluntersuchung auf Leukozyten und Kultur

Wiederkehrendes, schwallartiges Erbrechen sofort nach der Fütterung bei Neugeborenen im Alter von 2–12 Wochen, seltene Stühle

Kann ausgemergelt und dehydriert sein

Manchmal spürbare "Olive" im rechten oberen Quadranten

Sonographie des Pylorus

Kontrastuntersuchung der oberen Harnwege, wenn eine Ultraschalluntersuchung nicht möglich oder zu unsicher ist.

Angeborene Atresien oder Stenosen

Bauchdeckenspannung

Galliges Erbrechen innerhalb der ersten 24–48 h des Lebens (bei geringerer Schwere der Stenose kann das Erbrechen verzögert sein)

Manchmal Polyhydramnion während der Schwangerschaft, Down-Syndrom, Gelbsucht

Abdomenleeraufnahme

Obere Harnwegs-Serie oder Kontrastmitteleinlauf je nach Befund

Kolikenhafte Bauchschmerzen, untröstliches Weinen, Lethargie, Anziehen der Beine bis zur Brust

Später blutiger ("currant jelly") Stuhl

Typisches Alter 3–36 Monate, kann aber auch außerhalb dieses Zeitraums liegen

Abdomensonographie

Wenn die Ultraschalluntersuchung positiv oder nicht zu diagnostizieren ist, Luft- oder Kontrastmitteleinlauf (es sei denn das Kind hat Anzeichen einer Peritonitis oder einer Perforation)

Bei Neugeborenen: verzögerter Mekoniumabgang, Bauchauftreibung, galliges Erbrechen

Abdomenleeraufnahme

Kontrastmitteleinlauf

Rektale Biopsie

Malrotation mit Volvulus

Bei Neugeborenen: galliges Erbrechen, Bauchauftreibung und Schmerzen

Blutiger Stuhl

Abdomenleeraufnahme

Kontrasteinlauf oder obere GI-Serie

Fieber, Lethargie, Tachykardie, Tachypnoe

Ansteigender Pulsdruck, Hypotonie

Zellzahlen und Kulturen (Blut, Urin, Liquor)

Thoraxröntgenaufnahme Bei pulmonalen Symptomen

Abdominalschmerzen, Diarrhö

Möglicherweise ekzematöser Hautauschlag oder Urtikaria

Ausschlussdiät

Manchmal Hauttest und/oder Radioallergosorbenstest (RAST)

Schlechte Ernährung, Gedeihstörungen, Lethargie, Hepatosplenomegalie, Gelbsucht

Manchmal ungewöhnlicher Geruch, Katarakt

Elektrolyte, Ammoniak, Leberfunktionstests, Blutharnstoffstickstoff, Kreatinin, Glukoseserum, gesamtes und direktes Bilirubin, Blutbild, Plasmolystest/ Thromboplastinzeit

Neonatales Stoffwechselscreening

Weitere spezifische Tests je nach Befund

Erbrechen bei Kindern und Jugendlichen

In der Regel mit Durchfall

Ggf. Fieber, Kontakt mit einer Person, die ähnliche Symptome hat, Reisevorgeschichte

Klinische Untersuchung

Manchmal schnelle Immunoassays für virale Antigene (z. B. Rotavirus, Adenovirus)

Bakterielle Enteritis oder Kolitis

In der Regel mit Durchfall (oft blutig), Fieber, krampfartigen Bauchschmerzen, Blähungen, fäkaler Dringlichkeit

Oft Kontakt mit einer Person, die ähnliche Symptome hat, oder Reisevorgeschichte

Klinische Untersuchung

Ggf. Stuhlproben auf Leukozyten, Kultur

Keine gastrointestinale Infektion

Fieber

Oft lokalisierte Befunde je nach Ursache, z. B. Kopfschmerzen, Ohrenschmerzen, Halsschmerzen, zervikale Lymphadenopathie, Dysurie, Flankenschmerz, Nasenausfluss

Klinische Untersuchung

Tests wie es die vermutete Ursache erfordert

Initial allgemeines Unwohlsein und periumbilikale Beschwerden, gefolgt von Schmerzen, die im rechten unteren Quadranten lokalisierbar sind, Erbrechen nach Einsetzen der Schmerzen, Appetitlosigkeit, Fieber, Druckempfindlichkeit am McBurney-Punkt, kaum Darmgeräusche

Sonographie (wird einer Computertomographie wegen der geringeren Strahlenbelastung vorgezogen)

Gefährliche Infektion

Fieber, Vergiftungserscheinungen, Rückenschmerzen, Dysurie (Pyelonephritis)

Nackensteifigkeit, Lichtscheu (Meningitis)

Antriebslosigkeit, Hypotonie, Tachykardie (Sepsis)

Zellzahlen und Kulturen (Blut, Urin, Liquor) wie durch Ergebnisse indiziert

≥ 3 Episoden intensiver akuter Übelkeit und unablässigen Erbrechens sowie manchmal Bauchschmerzen oder Kopfschmerzen, die Stunden bis Tage dauern

Dazwischen symptomfreie Intervalle, die Wochen bis Monate dauern

Ausschluss von Stoffwechsel-, GI- (z. B. Malrotation) oder ZNS- (z. B. Gehirntumor) Erkrankungen

Intrakranielle Hypertension (verursacht durch Tumor oder Trauma)

Chronische, progressive Kopfschmerzen; nächtliches Erwachen; Erbrechen am Morgen; Kopfschmerzen, die durch Husten oder Valsalva-Manöver verschlimmert werden; Veränderungen des Sehvermögens

Gehirn-Computertomographie (ohne Kontrastmittel)

Unkontrollierte Heißhungerattaken, Zahnschmelzerosion, Gewichtsabnahme oder Gewichtszunahme

Manchmal Hautläsionen an der Hand, die aus induziertem Erbrechen resultieren (Russell-Zeichen)

Klinische Untersuchung

Amenorrhö, morgendliche Übelkeit, Blähungen, Brustspannen

Vorgeschichte mit sexueller Aktivität

Urin-Schwangerschaftstest

Einnahme toxisch wirkender Dosen von Substanzen (z. B. Paracetamol, Eisen, Ethanol)

Oft eine vorherige Ingestion

Verschiedene Befunde je nach aufgenommener Substanz

Qualitative und manchmal quantitative Medikamentenspiegel im Serum (je nach Substanz)

Nebenwirkung auf Medikamente (z. B. gegenüber Chemotherapeutika)

Exposition gegenüber eines bestimmten Medikaments

Klinische Untersuchung

* Ursachen sind in der Reihenfolge ihrer Häufigkeit aufgelistet.

Viele Jugendliche geben sexuelle Aktivität nicht zu.

Abklärung

Die Abklärung umfasst die Beurteilung der Schwere (z. B. Dehydratation, chirurgische oder andere lebensbedrohliche Erkrankung) und die Diagnose der Ursache.

Anamnese

Der Verlauf der aktuellen Krankheit sollte bestimmen, wann das Erbrechen anfing, wie häufig und welcher Art es war, z. B. schwallartig, gallig oder in geringer Menge oder wie Aufstoßen. Jedes Muster, das bei dem Erbrechen zu erkennen ist (z. B. nach der Fütterung, nur nach bestimmten Lebensmitteln, vor allem am Morgen oder in wiederkehrenden zyklischen Folgen) kann für die Diagnose wichtig sein. Wichtige Begleitsymptome sind Durchfall (mit oder ohne Blut), Fieber, Appetitlosigkeit und Bauchschmerzen, Blähungen, oder beides. Der Rhythmus der Darmentleerungen und ihre Konsistenz sowie die Urinausscheidung sollte beachtet werden.

Eine Überprüfung der Organsysteme sucht nach Symptomen zugrunde liegender Störungen: Schwäche, Probleme beim Stillen, Gedeihstörung (metabolische Störungen), Verzögerung beim Mekoniumabgang, Bauchauftreibung, Lethargie (Darmverschluss), Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit und Seestörungen (intrakranielle Störungen), Heißhungerattacken, gestörte Wahrnehmung des eigenen Körpers (Essstörungen), ausbleibende Menstruationsblutung, Schwellung der Brüste (Schwangerschaft), Hautausschläge (Exzeme oder Nesselsucht bei Nahrungsmittelallergien, Petechien bei Sepsis oder Meningitis), Ohren- oder Halsschmerzen (fokale nicht-GI-Unfektion), Fieber mit Kopfschmerzen, Nacken- oder Rückenschmerzen oder Bauchschmerzen (Meningitis, Pyelonephritis oder Appendizitis).

DIe Anamnese der Vorgeschichte sollte vorgenommene Reisen (mögliche infektiöse Gastroenteritis), kürzliche Kopfverletzungen oder ungeschützten Geschlechtsverkehr (Schwangerschaft) beachten.

Körperliche Untersuchung

Die vitalen Parameter werden auf Indikatoren einer Infektion (z. B. Fieber) oder eines Volumenmangels (z. B. Tachykardie, Hypotonie) überprüft

Während der allgemeinen Untersuchung werden Anzeichen von Schmerzen (z. B. Lethargie, Reizbarkeit, untröstliches Weinen) und Anzeichen von Gewichtsverlust (Kachexie) oder Gewichtszunahme festgestellt.

Weil die Untersuchung des Bauches Schmerzen verursachen kann, sollte die körperliche Untersuchung mit dem Kopf beginnen. Die Untersuchung von Kopf und Hals achtet besonders auf Anzeichen einer Infektion (z. B. rotes, pralles Trommelfell, sich ausbeulende Fontanelle, vergrößerte Mandeln) und Dehydratation (trockene Schleimhäute, fehlende Tränenflüssigkeit). Der Hals sollte passiv gebeugt werden, um Widerstand oder Unbehagen zu erkennen, was darauf auf Hirnhautreizung hindeuten kann.

Die kardiologische Untersuchung achtet auf Tachykardie (Dehydratation, Fieber, Unwohlsein). Die Untersuchung des Bauches achtet auf Ausdehnung (Aufgetriebenheit), Darmgeräusche (z. B hohe Töne, normale Geräusche, fehlende Geräusche), Weichheit der Bauchdecke, Anzeichen von Anspannung, Steifigkeit oder Klopfschmerz (peritoneale Zeichen) und ob eine Organvergrößerung oder eine Raumforderung ertastet werden kann.

Die Haut und die Extremitäten werden auf Petechien oder Purpura (schwere Infektion) oder andere Hautausschläge (mögliche Virusinfektion oder Anzeichen von Atopie) untersucht, sowie auf Gelbsucht (mögliche Stoffwechselstörung) und Anzeichen von Austrocknung wie z. B schlechter Hautturgor, verzögerte Rekapillarisierungszeit.

Wachstumsparameter und Zeichen der Entwicklungsfortschritte sind ebenfalls zu beachten.

Warnhinweise

Die folgenden Befunde sind von besonderer Bedeutung:

  • Galligens Erbrechen

  • Lethargie oder Lustlosigkeit

  • Untröstlichkeit und pralle Fontanelle bei Säuglingen

  • Nackensteifigkeit, Lichtempfindlichkeit und Fieber bei älteren Kindern

  • Peritoneale Zeichen oder Bauchauftreibung (chirurgisches Abdomen)

  • Persistierendes Erbrechen bei schlechtem Wachstum oder verzögerter Entwicklung

Interpretation der Befunde

Erste Befunde helfen dabei zu bestimmen, wie schwerwiegend die Erkrankung ist und wie notwendig eine sofortige Intervention ist.

  • Alle Neugeborenen oder Säuglinge mit rezidivierendem oder galligem (gelbem oder grünem) oder schwallartigen Erbrechen hat höchstwahrscheinlich einen gastrointenstinale Obstruktion und erfordert wahrscheinlich einen chirurgischen Eingriff.

  • Ein Säugling oder Kind mit kolikenartigen Bauchschmerzen, Anzeichen von intermittierenden Schmerzen oder Apathie begleitet von fehlendem oder blutigem Stuhlgang muss auf Invagination untersucht werden.

  • Ein Kind oder Jugendlicher mit Fieber, Nackensteifigkeit und Lichtempfindlichkeit sollte auf Meningitis untersucht werden.

  • Ein Kind oder Jugendlicher mit Fieber und Bauchschmerzen mit Erbrechen, Appetitlosigkeit und verminderten Darmgeräuschen sollte auf eine Blinddarmentzündung untersucht werden.

  • Jede jüngste Geschichte von Kopfverletzungen oder chronischen progressiven Kopfschmerzen mit Erbrechen am Morgen und Sehstörungen deuten auf intrakranielle Hypertension hin.

Andere Befunde werden in erster Linie abhängig vom Alter beurteilt (siehe Tabelle: Einige Ursachen von Erbrechen bei Säuglingen, Kindern und Jugendlichen).

Unruhe, Würgen, sowie respiratorische Symptome und Krankheitszeichen wie Stridor bei Säuglingen können Manifestationen eines gastroösophagealen Refluxes sein. Ein Entwicklungsrückstand und neurologische Auffälligkeiten lassen eine Störung des Zentralnervensystems oder eine metabolische Erkrankung vermuten. Verzögerter Mekoniumabgang, gefolgt von Erbrechen oder beides zugleich können Hinweise auf Morbus Hirschsprung oder intestinale Stenose sein.

Bei Kindern und Jugendlichen kann Fieber auf eine Infektion hinweisen. Die Kombination von Erbrechen und Durchfall deutet auf akute Gastroenteritis. Läsionen an Fingern und Erosion des Zahnschmelzes oder ein Jugendlicher, der sich um seinen Gewichtsverlust keine Sorgen macht oder ein gestörtes Körperbild hat, lassen eine Essstörung vermuten. Morgendliche Übelkeit und Erbrechen, Amenorrhö und möglicherweise Gewichtszunahme deuten auf eine Schwangerschaft. Episoden von Erbrechen in der Vergangenheit, die episodisch, von kurzer Dauer und ohne weitere Begleitsymptome weisen auf zyklisches Erbrechen hin.

Tests

Tests sollten je nach der vermuteten Grunderkrankung vorgenommen werden (siehe Tabelle: Einige Ursachen von Erbrechen bei Säuglingen, Kindern und Jugendlichen). Bildgebende Verfahren sind in der Regel bei Verdacht auf einen pathologischen Befund des Abdomen oder ZNS angezeigt. Verschiedene spezielle Blutuntersuchungen oder --kulturen können durchgeführt werden, um ererbte Stoffwechselstörungen oder ernste Infektionen zu diagnostizieren.

Wenn Dehydratation vermutet wird, sollten Serum-Elektrolyte gemessen werden.

Behandlung

Die Behandlung von Übelkeit und Erbrechen richtet sich nach der Grunderkrankung. Rehydratation ist wichtig.

Medikamente, die häufig bei Erwachsenen eingesetzt werden, um Übelkeit und Erbrechen zu minimieren, werden bei Kindern seltener genutzt. Gründe dafür sind: Die Wirksamkeit der Behandlung ist nicht erwiesen, es sind Nebenwirkungen möglich und die Medikamente können die ursächliche Erkrankung maskieren. Wenn die Übelkeit oder das Erbrechen jedoch schwer oder unablässig ist, können Antiemetika bei Kindern > 2 Jahren vorsichtig eingesetzt werden. Geeignete Medikamente umfassen

  • Promethazin: bei Kindern > 2 Jahren, 0,25 bis 1 mg/kg (maximal 25 mg) p.o., i.m., i.v. oder rektal alle 4 bis 6 Stunden

  • Prochlorperazin: bei Kindern > 2 Jahren, die zwischen 9 und 13 kg wiegen, 2,5 mg p.o. alle 12 bis 24 Stunden; für diejenigen, die zwischen 13 und 18 kg wiegen, 2,5 mg p.o. alle 8 bis 12 Stunden; für diejenigen, die 18 bis 39 kg wiegen, 2,5 mg p.o. alle 8 Stunden; für diejenigen > 39 kg, 5 bis 10 mg p.o. alle 6 bis 8 Stunden

  • Metoclopramid: 0,1 mg/kg p.o. oder i.v. alle 6 Stunden (maximal 10 mg/Dosis)

  • Ondansetron: 0,15 mg/kg (maximal 8 mg) i.v. alle 8 Stunden oder, wenn die orale Form verwendet wird, für Kinder zwischen 2 und 4 Jahren, 2 mg alle 8 Stunden; für diejenigen zwischen 4 und 11 Jahren, 4 mg alle 8 Stunden; für diejenigen ≥ 12 Jahren, 8 mg alle 8 Stunden

Promethazin ist ein H1-Rezeptor-Blocker (Antihistaminikum), der die Brechzentrumsreaktion auf periphere Stimulanzien hemmt. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Atemdepression und Sedierung; das Medikament ist bei Kindern < 2 Jahren kontraindiziert. Therapeutische Dosen von Promethazin können extrapyramidale Nebenwirkungen, einschließlich Torticollis, verursachen.

Prochlorperazin ist ein schwacher Dopamin-Rezeptor-Blocker, der die Chemorezeptor-Trigger-Zone unterdrückt. Akathisie und Dystonie sind die häufigsten Nebenwirkungen, die bei bis zu 44% der Patienten auftreten.

Metoclopramid ist ein Dopamin-Rezeptor-Antagonist, der sowohl zentral als auch peripher durch Erhöhung der Magenmotilität und Abnahme der Afferenzen auf die Chemorezeptor-Triggerzone wirkt. Akathisie und Dystonie treten bei bis zu 25% der Kinder auf.

Ondansetron ist ein selektiver Serotonin-(5-HT3)-Rezeptor-Blocker, der die Einleitung des Brechreflexes in der Peripherie hemmt. Eine Einzeldosis von Ondansetron ist bei Kindern, die akut orale Rehydratation (ORT) ansprechen, sicher und wirksam. Durch die Erleichterung von ORT kann dieses Medikament den Bedarf intravenöser Flüssigkeiten oder, bei Kindern, die Infusionen erhalten, einen Krankenhausaufenthalt verhindern. In der Regel wird nur eine Einzeldosis verwendet, da wiederholte Dosen persistenten Durchfall verursachen können.

Wichtige Punkte

  • Im Allgemeinen ist die häufigste Ursache von Erbrechen akute virale Gastroenteritis.

  • Assoziierter Durchfall deutet auf eine infektiöse Ursache des Gastrointestinaltrakts hin.

  • Galliges Erbrechen, blutige Stühle oder das Ausbleiben von Stuhlgang weist auf eine obstruktive Ursache hin.

  • Persistierendes Erbrechen (vor allem bei einem Säugling) erfordert eine sofortige Abklärung.

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