Tremor

Die Klassifikation von Tremores beruht primär darauf, wann er auftritt:

• Ruhetremores sind im Ruhezustand erkennbar und treten auf, wenn ein Körperteil vollständig gegen die Schwerkraft unterstützt wird. Ruhenremores sind bei Aktivität minimal ausgeprägt oder fehlen ganz. Sie treten auf mit einer Frequenz von 3–6 Zyklen/s (hertz [Hz]).

• Aktionstremores sind maximal ausgeprägt, wenn ein Körperteil willkürlich bewegt wird. Aktionstremores können, nachdem ein Ziel erreicht ist, in ihrer Schwere variieren oder auch nicht; sie können mit sehr unterschiedlichen Frequenzen auftreten, die aber immer < 13 Hz liegen.

Zu den Aktionstremores gehören kinetische, intentionale und der posturale Tremores.

• Kinetische Tremores erscheinen im letzten Abschnitt einer Bewegung in Richtung auf ein Ziel; die Amplitude ist niedrig.

• Intentionale Tremores treten auf während willkürlicher Bewegungen in Richtung auf ein Ziel, jedoch ist während der gesamten Bewegung die Amplitude hoch und die Frequenz niedrig, wobei sich der Tremor verschlimmert, wenn das Ziel erreicht ist (zu beobachten beim Finger-zu-Nase-Test); die Frequenz liegt bei 3–10 Hz.

• Posturale Tremores sind maximal ausgeprägt, wenn eine Extremität in einer fixen Position gegen die Schwerkraft gehalten wird (z. B. ausgestreckte Arme); die Frequenz liegt bei 5–8 Hz. Manchmal werden sie durch bestimmte Positionen oder Tätigkeiten modifiziert, die ihren Ursprung anzeigen können, z. B. kann eine Dystonie einen Tremor auslösen (dystonischer Tremor).

Komplexe Tremores können Komponenten von mehr als einer Art von Tremor haben.

Tremor kann auch basierend darauf klassifiziert werden, ob dies der Fall ist

• Physiologisch (im Bereich des Normalen)

• Eine Primärstörung (essentieller Tremor, Parkinson-Krankheit)

• Sekundär zu einer Störung (z. B. Schlaganfall)

Tremor wird in der Regel anhand der Frequenz der Schwingungen (schnell oder langsam) und der Amplitude der Bewegung (fein [geringe Amplitude] oder grob [hohe Amplitude]) beschrieben.

Physiologischer Tremor kommt bei ansonsten gesunden Menschen vor. Es handelt sich um einen Aktions- oder Haltetremor, der tendenziell beide Hände gleichermaßen betrifft; die Amplitude ist in der Regel feinschlägig. Er ist oft nur erkennbar, wenn bestimmte Stressoren vorhanden sind. Diese Stressoren sind

• Ängstlichkeit

• Müdigkeit

• Körperliche Betätigung

• Schlafmangel

• Entzug von Alkohol oder bestimmten anderen Substanzen, die das Zentralnervensystem (ZNS) dämpfen (z. B. Benzodiazepine, Opioide)

• Bestimmte Erkrankungen (z. B. Hperthyreose), sofern sie symptomatisch sind

• Konsum von Koffein oder Freizeitdrogen wie Kokain, Amphetamine oder Phencyclidin

• Gebrauch bestimmter therapeutischer Wirkstoffe wie Theophyllin, Beta-adrenerge Agonisten, Kortikosteroide und Valproat

Es gibt viele Ursachen (siehe Tabelle Ursachen von Tremores), die häufigsten sind

• Bei Aktions (einschließich posturalem) Tremor: Essenzieller Tremor

• Bei Ruhetremor: MP

• Bei intentionalem Tremor: Dysfunktion des Kleinhirns (z. B. durch Schlaganfall, Trauma oder multiple Sklerose)

Arzneimittel (siehe Tabelle Einige Tremorursachen nach Typ) können verschiedene Arten von Tremor verursachen oder verstärken. Niedrige Dosen von einigen Sedativa (z. B. Alkohol) können einige Tremores unterdrücken (z. B. essenziellen und physiologischen Tremor); höhere Dosen können Tremor verursachen oder auslösen.

Die Anamnese der jetzigen Krankheit sollte abdecken

• Schärfe des Ausbruchs (z. B. schrittweise, abrupt)

• Alter bei Beginn

• betroffen e Körperteile

• Provozierende Faktoren (z. B. Bewegung, Ruhe, stehend)

• Lindernde oder verschlimmernde Faktoren (z. B. Alkohol, Koffein, Stress, Angst)

Bei abruptem Beginn sollten die Patienten nach potenziellen auslösenden Ereignissen gefragt werden (z. B. kürzlich erlittenes Trauma oder Krankheit, Verwendung eines neuen Medikaments).

Eine Überprüfung der Organsysteme sollte nach Symptomen der ursächlichen Erkrankungen forschen, einschließlich

• Multiple episodische neurologische Probleme: Multiple Sklerose)

• Kürzlich plötzliches Auftreten von motorischer Schwäche, Sprachschwierigkeiten oder Dysarthrie: Schlaganfall

• Verwirrung und Fieber: Meningitis, Enzephalitis, Hirnabszess oder Hirntumor

• Muskelstarre, Gang- und Haltungsprobleme und Langsamkeit der Bewegungen: Parkinson-Krankheit von anderen Formen von Parkinsonismus

• Gewichtsverlust, erhöhter Appetit, Herzklopfen, Durchfall und Hitze-Intoleranz: Hyperthyreose

• Sensorische Defizite: Periphere Neuropathie

• Aufregung und Halluzinationen: Alkohol-Entzug oder Medikamententoxizität

Die Anamnese sollte die Zustände abdecken, die mit Tremor in Zusammenhang stehen (siehe Tabelle Ursachen von Tremores). Die Familienanamnese sollte Fragen zu Tremor bei Verwandten 1. Grades beinhalten. Das Medikamentenprofil sollte auf ursächliche Substanzen überprüft werden (siehe Tabelle Drogen-/arzneimittelbedingte Tremorursachen), und die Patienten sollten speziell nach Koffein- und Alkoholkonsum und den Gebrauch von Freizeitdrogen (v. a. nach der letzten Unterbrechung der Einnahme) gefragt werden.

Eine vollständige und umfassende neurologische Untersuchung ist obligatorisch und sollte die Evaluierung von mentalem Status, Hirnnerven, motorischer und sensorischer Funktion, Gang, Muskeldehnungsreflexen und Kleinhirnfunktion (mit Beobachtung von Finger-Nase-, Schienbein-Hacken- und schnell wechselnden Handbewegungen) beinhalten. Der Untersucher sollte die Muskeln auf Steifigkeit testen, indem er die Extremitäten über ihren Bewegungsbereich hinweg bewegt.

Die Vitalzeichen sollten auf Tachykardie, Hypertonie oder Fieber überprüft werden. Die allgemeine Untersuchung sollte jede Kachexie, psychomotorische Unruhe und das Fehlen von Mimik (das eine Bradykinesie anzeigen kann) dokumentieren. Die Schilddrüse sollte auf Knötchen und Vergrößerung getastet werden, und alle Anzeichen von Exophthalmus oder Verlangsamung der Augenlider sollten notiert werden.

Fokussierte Untersuchung sollte Verteilung und Häufigkeit der Tremor beachten, während

• Die betroffenen Körperteile sind in Ruhe und voll unterstützt (z. B. auf dem Schoß des Patienten).

• Der Patient nimmt bestimmte Haltungen ein (z. B. den ausgestreckten Armen halten).

• Der Patient läuft oder verrichtet Aufgaben mit dem betroffenen Körperteil.

Der Untersuchuer sollte beachten, ob der Tremor sich während geistiger Ablenkungsaufgaben (z. B. serielle Subtraktion: 100 minus 7) verändert. Die Qualität der Stimme sollte beobachtet werden, während der Patient einen langen Ton hält.

Die folgenden Ergebnisse sind von besonderer Bedeutung:

• Abrupter Beginn

• Beginn bei Menschen < 50 Jahre und ohne Familienanamnese mit benignem Tremor

• Weitere neurologische Defizite (z. B. Veränderung des mentalen Status, motorische Schwäche, Hirnnervenlähmung, ataktischer Gang, Dysarthrie)

• Tachykardie und Unruhe

Klinische Befunde tragen zur Annahme einer Ursache bei (siehe Tabelle Ursachen von Tremores).

Art und Beginn des Tremors sind nützliche Anhaltspunkte:

• Ruhentremores zeigen normalerweise M. Parkinson an, insbesondere dann, wenn sie einseitig auftreten oder auf Kinn, Stimme oder Bein beschränkt sind.

• Intentionale Tremores deuten auf eine Störung des Kleinhirns hin, sie können aber auch von multipler Sklerose oder M. Wilson herrühren.

• Posturaler Tremor spricht bei schrittweisem Beginn für einen physiologischen oder essenziellen Tremor; bei plötzlichem Beginn deutet er auf eine toxische oder metabolische Störung hin.

Starker essenzieller Tremor wird oft mit M. Parkinson verwechselt, er kann aber in der Regel anhand von spezifischen Merkmalen unterschieden werden (siehe Tabelle Merkmale zur Differenzierung von M. Parkinson und essenziellem Tremor). Gelegentlich überschneiden sich die zwei Syndrome (Mischung aus essenziellem Tremor und M. Parkinson).

Die folgenden Befunde können eventuell helfen die Ursache von Tremor zu bestimmen:

• Ein plötzlicher Beginn ist am typischsten für einen psychogenen Tremor, nachdem physisch pathologische Prozesse ausgeschlossen wurden.

• Schrittweise Progression lässt auf eine ischämische Gefäßerkrankung oder Multiple Sklerose schließen

• Entwickelt sich ein Tremor nach der Anwendung eines neuen Arzneimittels, legt dies nahe, dass das Medikament die Ursache ist.

• Setzt der Tremor mit Unruhe, Tachykardie und Hypertonie innerhalb von 24–72 h nach Aufnahme in ein Krankenhaus ein, kann dies auf Entzug von Alkohol, einem anderen Sedativ oder Gebrauch einer illegalen Substanz hindeuten.

Der Gang wird beobachtet. Gangstörungen können auf multiple Sklerose, Schlaganfall, M. Parkinson oder eine Störung des Kleinhirns hinweisen. Der Gang ist charakteristischerweise kleinschrittig und schlurfend bei M. Parkinson und ausladend und ataxtisch bei zerebellären Störungen. Der Gang kann bei Patienten mit psychogenen Tremor theatralische oder inkonsistente Merkmale aufweisen. Bei Patienten mit essenziellem Tremor ist der Gang oft normal, aber der Tandemgang (die Ferse des einen Fußes berührt die Spitze des anderen) kann anormal sein.

Psychogener Tremor lässt sich daran erkennen, dass psychogener Tremor abnimmt oder verschwindet, wenn der Patient geistig abgelenkt ist und sich die Tremorfrequenz mit einem willentlichen Klopfrhythmus eines nicht betroffenen Körperteils synchronisiert ("entrained"). Die gleichzeitige Aufrechterhaltung verschiedener willentlicher Bewegungsfrequenzen in zwei verschiedenen Körperteilen ist schwierig.

Bei den meisten Patienten sind Anamnese und körperliche Untersuchung ausreichend, um die wahrscheinliche Ätiologie von Tremor zu identifizieren. Allerdings sollte eine MRT oder CT des Gehirns durchgeführt werden, wenn

• Der Beginn des Tremors akut ist.

• Die Progression sehr schnell ist.

• Fokale neurologische Anzeichen deuten auf eine strukturelle Läsion hin (z. B. Schlaganfall, Hirntumor, eine demyelinisierende Erkrankung).

Wenn die Ursache des Tremors unklar ist, (basierend auf Anamnese und Befunde der körperlichen Untersuchung), wird Folgendes getan:

• Thyroid-stimulierendes Hormon (TSH) und Thyroxin (T₄) werden gemessen, um zu überprüfen, ob eine Hyperthyreose vorliegt.

• Kalzium und Parathormon werden gemessen, um auf Hyperparathyreoidismus oder Hypoparathyreoidismus zu prüfen.

• Glukose wird gemessen, um eine Hypoglykämie auszuschließen.

Bei Patienten mit toxischer Enzephalopathie ist die zugrunde liegende Störung in der Regel leicht ersichtlich, aber die Bestimmung des Blut-Harnstoff-Stickstoff- und Ammoniakspiegels kann dazu beitragen, die Ätiologie zu bestätigen. Die Messung der freien Metanephrine im Plasma ist bei Patienten mit ungeklärtem refraktärem Bluthochdruck angezeigt. Die Serum-Ceruloplasmin- und Kupferwerte im Urin sollten gemessen werden, um auf die Wilson-Krankheit zu prüfen, wenn die Patienten < 40 Jahre alt sind und einen Tremor mit unklarer Ursache haben, insbesondere wenn der Tremor eine flügelschlagartige Qualität aufweist (mit oder ohne Parkinsonismus und dystonische Merkmale) und in der Familienanamnese kein benigner Tremor vorliegt. (Flügelschlagen ist ein haltungsbedingter Armtremor mit niedriger Frequenz und hoher Amplitude, der durch anhaltende Abduktion der Arme mit gebeugten Ellbogen und Handflächen ausgelöst wird).

Obwohl mit der Elektromyographie (EMG) ein echter Tremor von anderen Bewegungsstörungen (z. B. Myoklonie, Klonus, Epilepsia partialis continua) unterschieden werden kann, ist diese nur selten erforderlich. Allerdings kann ein EMG bei klinischem V. a. Neuropathie dazu beitragen, eine periphere Neuropathie als mögliche Ursache des Tremors zu identifizieren.

Es ist keine Behandlung nötig, sofern die Symptome nicht stören. Das Vermeiden von Auslösern (wie Koffein, Müdigkeit, Schlafmangel, Drogen/Arzneimittel und, wenn möglich, Stress und Angst) kann helfen, die Symptome zu verhindern oder zu reduzieren.

Der physiologische Tremor wird durch Alkoholentzug, Schilddrüsenüberfunktion, Drogenkonsum und Erkrankungen, die einen Tremor verursachen können, verstärkt. Der Tremor spricht auf die Behandlung der Grunderkrankung an.

Orale Benzodiazepine (z. B. Diazepam 2–10 mg, Lorazepam 1–2 mg, Oxazepam 10–30 mg) 3- bis 4-mal/Tag können bei Patienten mit Tremor und chronischer Ängstlichkeit hilfreich sein, jedoch sollte eine kontinuierliche Einnahme vermieden werden. Propranolol 20–80 mg p.o. 4-mal/Tag (und andere Beta-Rezeptorenblocker) sind häufig wirksam bei Tremor, der durch Medikamente oder akute Angst verstärkt wird (z. B. Lampenfieber).

Propranolol 20–80 mg p.o. 4-mal/Tag (und andere Beta-Rezeptorenblocker) sind häufig wirksam, wie etwa Primidon 50–250 mg 3-mal/Tag. Bei einigen Patienten ist eine kleine Menge Alkohol wirksam; jedoch wird Alkohol nicht routinemäßig zur Behandlung empfohlen, da Missbrauch ein Risiko datstellt.

Second-Line-Medikamente sind Topiramat 25 bis 100 mg p.o. 2-mal täglich und Gabapentin 300 mg p.o. 2-mal oder 3-mal täglich. Benzodiazepine können hinzugefügt werden, wenn andere Medikamente nicht das Zittern kontrollieren.

Es gibt keine effektive medikamentöse Therapie; manchmal helfen physikalische Therapien (z. B. Anbringen eines Gewichts an der betroffenen Extremität oder Anleitung des Patienten, die proximale Extremität während der Aktivität zu abzustützen).

M. Parkinson wird behandelt.

Levodopa ist für die meisten Parkinson-Tremores in der Regel die Behandlung der Wahl.

Anticholinergika können in bestimmten Fällen in Betracht gezogen werden, aber ihre negativen Auswirkungen (verminderte geistige Konzentration, trockener Mund, trockene Augen, Harnretention und die Möglichkeit, dass sie die Tau-Pathologie verbessern) können ihre Vorteile überwiegen, vor allem bei älteren Menschen.

Andere Medikamente sind Dopaminagonisten (z. B. Pramipexol, Ropinirol, Rotigotin), MAO-B-Hemmer (Selegilin, Rasagilin), Catechol-O-Methyltransferase (COMT)-Hemmer (Entacapon, Tolcapon–Verwendung nur in Kombination mit Levodopa) und Amantadin.

Bei schwerem, arzneimittelrefraktärem essenziellem Tremor, der zu Behinderung führt, kann eine chirurgische Behandlung mit einseitiger stereotaktischer Thalamotomie oder chronischer uni- oder bilateraler thalamischer Tiefenhirnstimulation in Betracht gezogen werden.

Ein dystoner Tremor kann besser auf funktionelle Neurochirurgie ansprechen, die gezielt auf den Globus pallidus internus gerichtet ist.

Bei M. Parkinson verringert sich der Tremor nach Tiefenhirnstimulation von Thalamus, Globus pallidus internus oder Nucleus subthalamicus wesentlich.

Obwohl diese Methoden allgemein verfügbar sind, sollten sie nur angewandt werden, nachdem eine angemessene medikamentöse Therapie fehlgeschlagen ist, und nur bei Patienten, die keine erheblichen kognitiven oder psychiatrischen Beeinträchtigungen haben.

Bei Patienten mit psychogenem Tremor kann das Tremor-Entrainment helfen. Diese Behandlung bezieht sich auf die Veränderung oder Beseitigung des Tremors, wenn der Patient eine willkürliche rhythmische Bewegung mit der nicht betroffenen Extremität ausführt (1).

1. 1.Espay AJ, Edwards MJ, Oggioni GD, et al: Tremor retrainment as therapeutic strategy in psychogenic (functional) tremor. Parkinsonism Relat Disord 20 (6):647–650, 2014. Epub 2014 Mar 20. doi: 10.1016/j.parkreldis.2014.02.029