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Pneumonie bei immunsupprimierten Patienten

Von

Sanjay Sethi

, MD,

  • Professor and Chief, Pulmonary, Critical Care and Sleep Medicine, and Assistant Vice President for Health Sciences
  • University at Buffalo SUNY

Inhalt zuletzt geändert Mrz 2017
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Quellen zum Thema

Pneumonie bei immunsupprimierten Patienten wird oft durch ungewöhnliche Erreger ausgelöst, kann aber auch durch dieselben Erreger ausgelöst werden wie diejenigen, die eine ambulant erworbene Pneumonie verursachen. Symptome und Beschwerden sind abhängig vom Erreger und den Faktoren, die das Immunsystem gefährden. Die Diagnostik basiert auf Blutkulturen und bronchoskopischer Sekretgewinnung, manchmal mit quantitativen Kulturen. Die Behandlung richtet sich nach dem Defekt des Immunsystems und den Erregern.

Bei Patienten mit geschwächtem Immunsystem existiert eine ganze Heerschar von potenziellen Erregern; zu diesen zählen diejenigen, die sowohl eine ambulant erworbene Lungenentzündung verursachen als auch ungewöhnliche Erreger. Wahrscheinliche Erreger hängen vom Typ des zugrunde liegenden Immundefekts ab siehe Tabelle: Pneumonie bei immunsupprimierten Patienten. Dennoch können respiratorische Symptome und radiologische Veränderungen bei immunsupprimierten Patienten neben Infekten auch durch eine Vielzahl anderer Erkrankungen bedingt sein, z. B. pulmonale Blutungen, Lungenödem, Strahlenschäden, toxische Lungenschäden aufgrund von Immunsuppressiva, und Tumorinfiltrate.

Tabelle
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Pneumonie bei immunsupprimierten Patienten

Defekt des Immunsystems

Störungen oder Therapie in Zusammenhang mit dem Defekt*

Wahrscheinliche Pathogene

Defekte Granulozyten

Neutropenie

Akute Leukämie, aplastische Anämie, Krebs-Chemotherapie

Gramnegative Bakterien

Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus

Aspergillussp

Candidasp

Defekte Chemotaxis

Diabetes mellitus

S. aureusS. aureus

Gramnegative Aerobier

Defekte intrazelluläre Abtötung

Chronische Granulomatose

S. aureus

Defekte alternative Wege

Sichelzellanämie

Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae

C5-Mangel

Angeborene Störung

S. pneumoniaeS. pneumoniae

S. aureusS. aureus

Gramnegative Bakterien

Zellgesteuerten Immunabwehr

(T-Zell-Mangel oder Dysfunktion)

Hodgkin-Lymphom, Krebs-Chemotherapie, Behandlung mit Kortikosteroiden

Mykobakterien

Viren (. z.B. Herpes Simplex Virus, Cytomegalovirus)

StrongyloidesStrongyloides sp

Opportunistische Pilze (z. B. Aspergillus, Mucor, Cryptococcus spp)

Nocardia sp

Toxoplasmasp

AIDS

Pneumocystis jiroveciiPneumocystis jirovecii

Toxoplasmasp

Zytomegalovirus

Herpes-simplex-Virus

Opportunistische Pilze (z. B. Aspergillus, Mucor, Cryptococcus spp)

Mykobakterien

Humorale Immundefizienz

B-Zell-Mangel oder Dysfunktion

Multiples Myelom, Agammaglobulinämie

S. pneumoniaeS. pneumoniae

H. influenzaeH. influenzae

Neisseria meningitidisNeisseria meningitidis

Selektiver Mangel: IgA, IgG, IgM

S. pneumoniaeS. pneumoniae

H. influenzaeH. influenzae

Hypogammaglobulinämie

P. jirovecii

Zytomegalovirus

S. pneumoniaeS. pneumoniae

H. influenzaeH. influenzae

*Beispiele Viele Krankheiten können multiple Defekte verursachen.

PMN = polymorphkernige Leukozyten

Symptome und Beschwerden

Die Symptome und Anzeichen können die gleichen sein wie bei ambulant-erworbenen Pneumonie bei immunkompetenten Patienten. Die Symptomatik können Krankheitsgefühl, Schüttelfrost, Fieber, Rigor, Husten, Dyspnoe und Brustschmerzen umfassen. Bei immunsupprimierte Patienten können jedoch Fieber oder respiratorische Symptome fehlen und das Sputumist bei Neutropenie wahrscheinlich seltener eitrig. Bei einigen Patienten ist Fieber das einzige Symptom.

Tipps und Risiken

  • Bei immungeschwächten Patienten m uss mit großer Aufmerksamkeit auf eine Pneumonie untersucht werden, weil die Symptome atypisch oder verändert sein können.

Diagnose

  • Röntgenthorax

  • Beurteilung der Sauerstoffversorgung

  • Induktion oder Bronchoskopie, um Sputum zu erhalten

  • Blutkulturen

  • Erreger werden anhand der Symptomatik, Veränderungen beim Röntgenthorax und der Art des Immundefektes vorhergesagt

Röntgenthorax und Beurteilung der Sauerstoffversorgung (in der Regel durch Pulsoxymetrie) werden bei immungeschwächten Patienten mit respiratorischen Symptomen, Beschwerden oder Fieber durchgeführt. Wenn ein Infiltrat oder Hypoxämie vorliegen, sollten diagnostische Untersuchungen durchgeführt werden. Röntgenthorax kann normal sein bei Pneumonie mit Pneumocystis jirovecii, aber Hypoxie ist in der Regel vorhanden.

Sputum-Tests und Blutkulturen werden durchgeführt. Sputum-Tests sollten die Gram-Färbung, mycobakterielle und Pilz-Färbungen und Kulturen umfassen sowie manchmal Tests auf Viren (z. B. PCR für Cytomegalovirus bei einem Transplantationspatienten oder bei Patienten mit AIDS). Wenn Beschwerden, Symptome oder Risikofaktoren für Aspergillus Infektion vorhanden sind, sollten ein Serum-Galactomannan-Test durchgeführt werden.

Im Idealfall kann die Diagnose mit induziertem Sputum, mittels Bronchoskopie oder beidem untermauert werden, insbesondere bei Patienten mit milder Pneumonien, schweren Immundefekten und fehlendem Ansprechen auf Breitspektrumantibiotika.

Identifizierung von Erregern

Die wahrscheinlich zugrunde liegenden Erreger können oft anhand der Symptomatik, des Röntgenthoraxbefundes und der Art des Immundefektes vorhergesagt werden. Zu den Differentialdiagnosen bei Patienten mit akuten Symptomen gehören bakterielle Infekte, Blutungen, Lungenödeme, eine leukozytäre Agglutinationsreaktion auf Bluttransfusion und Lungenembolie. Ein indolenter Krankheitsverlauf lässt eher auf eine Infektion durch Pilze oder Mykobakterien, eine opportunistische Virusinfektion, P. jirovecii-Pneumonie, Tumor, eine Reaktion auf Immunsuppressiva oder einen zugrunde liegenden Strahlenschaden schließen.

Lokalisierte Konsolidierung im Röntgenthorax deutet normalerweise eine Infektion durch Bakterien, Mykobakterien, Pilze oder Nocardia sp. an. Ein diffuses interstitielles Verteilungsmuster spricht eher für einen Virusinfekt, P. jirovecii- Pneumonie, Medikamentennebenwirkungen, Strahlenschäden oder Lungenödem. Diffus verteilte noduläre Läsionen lassen Mykobakterien, Nocardia sp., Pilze oder Tumore vermuten. Kavernen sind verdächtig auf Mykobakterien, Nocardia sp., Pilze oder Bakterien, besonders S. aureus.

Bei Organ- oder Knochenmarktransplantierten mit bilateraler interstitieller Pneumonie liegt häufig eine CMV-Infektion zugrunde, oder aber die Erkrankung ist idiopathisch. Eine pleuranahe Konsolidierung entspricht meist einer Aspergillose-Infektion. Bei AIDS-Patienten ist die bilaterale Lungenentzündung in der Regel P. Jirovecii Pneumonie. Bei etwa 30% der HIV-Patienten tritt eine P. jirovecii-Pneumonie als erste AIDS-definierende Diagnose auf, und ohne Prophylaxe entwickeln > 80% der AIDS-Patienten früher oder später diese Infektion ( Humane Immundefizienz-Virusinfektion (HIV-Infektion) : Prävention opportunistischer Infektionen). Patienten mit HIV-Infektion sind für eine P. jirovecii -Pneumonie anfällig, wenn die CD4+-T-Lymphozytenzahl < 200/μl liegt.

Behandlung

  • Breitspektrum-antimikrobielle Therapie

Die antimikrobielle Therapie hängt vom Defekt des Immunsystems ab und den Risikofaktoren für bestimmte Krankheitserreger. Die Konsultation eines Experten für Infektionskrankheiten wird gewöhnlich empfohlen. Bei Patienten mit Neutropenie ist die empirische Behandlung abhängig vom Defekt des Immunsystems, von Röntgenbefunden und dem Schweregrad der Erkrankung. Im Allgemeinen werden Breitspektrumantibiotika benötigt, die effektiv gegen gramnegative Stäbchen, Staphylococcus aureus und Anaerobier sind, wie bei im Krankenhaus erworbener Pneumonie. Wenn sich der Zustand der Patienten mit anderen Bedingungen als HIV-Infektion nicht nach 5 Tagen der Antibiotika-Therapie verbessert, wird antimykotische Therapie häufig empirisch hinzugenommen.

Therapien, die die Funktion des Immunsystems verbessern, ( Pneumonie bei immunsupprimierten Patienten : Vorbeugung) sind ein wichtiges Hilfsmittel für die Behandlung von Pneumonie bei Patienten mit geschwächtem Immunsystem.

Vorbeugung

Therapien, die die Funktion des Immunsystems verstärken sind zur Prävention von Pneumonie bei Patienten mit geschwächtem Immunsystem angezeigt. Beispielsweise sollten Patienten mit Chemotherapie-induzierter Neutropenie Granulozyten-Kolonie-stimulierenden Faktor (G-CSF oder Filgrastim) und Patienten mit Hypogammaglobulinämie aufgrund einer angeborenen oder erworbenen Erkrankungen (z. B. multiples Myelom, Leukämie) IV-Immunglobulin erhalten.

Patienten mit HIV und CD4 + T-Lymphozytenzahl< 200/μL sollten täglich eine prophylaktische Therapie mit Trimethoprim/Sulfamethoxazol oder eine andere geeignete Therapie erhalten.

Die Impfung ist auch bei diesen Patienten wichtig. So sollten z. B. Patienten mit einem Risiko einer Lungenentzündung mit verkapselten Bakterien (z. B. Hypogammaglobulinämie, Asplenie) Impfungen gegen Pneumokokken und gegen H. influenzae erhalten.

Wichtige Punkte

  • Typische sowie ungewöhnlichen Krankheitserreger sollten bei immungeschwächten Patienten, die eine Lungenentzündung haben, in Betracht gezogen werden.

  • Wenn Patienten Hypoxämie haben, oder einen abnormne Röntgenthorax, folgen weitere Tests, einschließlich Sputum-Tests, idealerweise mit induzierten oder bronchoskopisch erhaltener Probe.

  • Beginn mit Breitspektrum-antimikrobielle Therapie

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