Die Lyme-Krankheit ist eine von Zecken übertragene Infektion, die durch Spirochäten der Borrelia-Spezies hervorgerufen wird. Zu den frühen Symptomen gehören Erythema migrans, auf das Wochen bis Monate später neurologische, kardiale oder Gelenkbeschwerden folgen können. Die Diagnose ist im Frühstadium der Krankheit in erster Linie klinisch, aber serologische Untersuchungen können helfen, kardiale, neurologische und rheumatologische Komplikationen zu diagnostizieren, die im späteren Krankheitsverlauf auftreten. Die Therapie erfolgt mit Antibiotika wie Doxyzyklin oder Ceftriaxon.
Spirochäten zeichnen sich durch die Helixform der Bakterien aus. Zu den pathogenen Spirochäten gehören: Treponema, Leptospira und Borrelia. Sowohl Treponema als auch Leptospira sind zu dünn, um mit der Hellfeldmikroskopie gesehen zu werden, werden aber mit der Dunkelfeld- oder Phasenmikroskopie deutlich gesehen. BorreliaBorrelien sind dicker und können auch mit dem Hellfeldmikroskop angefärbt und gesehen werden.
Epidemiologie der Lyme-Borreliose
Lyme-Krankheit wurde im Jahr 1976 wegen des gehäuften Auftreten in Lyme, Connecticut, beschrieben und ist nun die am häufigsten durch Zecken übertragene Krankheit in den USA. Sie wurde in 49 Staaten dokumentiert, aber > 90% der Fälle treten von Maine bis Virginia auf und in Wisconsin, Minnesota und Michigan. An der Westküste treten die meisten Fälle in Nordkalifornien und Oregon auf. Lyme-Krankheit kommt auch in Europa vor sowie in den GUS-Staaten und in China und Japan.
In den Vereinigten Staaten wird die Lyme-Borreliose in erster Linie durch Borrelia burgdorferi und in geringerem Maße durch B. mayonii verursacht, das vor kurzem in den Staaten des oberen Mittelwestens gefunden wurde. In Europa und Asien wird die Lyme-Borreliose hauptsächlich durch B. afzelii, B. garinii und B. burgdorferi verursacht. Der Beginn der Krankheit ist meist im Sommer und frühen Herbst. Die meisten Patienten sind Kinder und junge Erwachsene, die in waldreichen Gegenden wohnen.
Lyme-Krankheit wird hauptsächlich durch 4 Ixoden (Ixodes) Spezies weltweit übertragen:
I. scapularis (die Hirschzecke) in den nordöstlichen und nördlichen zentralen USA
I. pacificus in den westlichen USA
I. ricinus in Europa
I. persulcatus in Asien
In den USA ist die Weißfußmaus das primäre Tierreservoir für B. burgdorferi und der bevorzugte Wirt für Nymphen- und Larvenformen der Hirschzecke. Hirsche sind Wirte für adulte Zecken, weisen jedoch keine Borrelien (Borrelia) auf. Andere Säugetiere (z. B. Hunde) können zufällige Wirte sein und können auch an Borreliose erkranken. In Europa sind größere Säugetiere wie Schafe Wirte für die erwachsene Zecke.
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Rotwildhäckchen
Pathophysiology of Lyme Disease
B. burgdorferi gelangt an der Stelle des Zeckenstichs in die Haut. Nach 3–32 Tagen wandern die Erreger lokal in die Haut um den Stich herum ein und verbreiten sich über die Lymphgefäße, wo sie eine regionale Lymphadenopathie hervorrufen, oder disseminieren hämatogen in Organe oder andere Hautlokalisationen. Zunächst tritt eine entzündliche Reaktion (Rötung migrans) auf, bevor eine signifikante Immunantwort auf die Infektion (serologische Konversion) folgt.
Symptome und Beschwerden der Lyme-Borreliose
Lyme-Krankheit hat 3 Stufen:
Früh lokalisiert
Früh disseminiert
Spät
Die frühen und späten Stadien sind meist durch ein asymptomatisches Intervall getrennt.
Image courtesy of Thomas Habif, MD.
LARRY MULVEHILL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
CDC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
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Früh lokalisiertes Stadium
Das Erythema migrans, das Markenzeichen und bester klinischer Indikator für eine Lyme-Krankheit, ist das 1. Symptom der Krankheit. Es tritt bei mindestens 75% der Patienten auf und beginnt als rote Makula oder Papel an der Stelle des Zeckenbisses, meist am proximalen Teil einer Extremität oder des Rumpfs (insbesondere Oberschenkel, Gesäß oder Axilla), zwischen dem 3. und 32. Tag nach einem Zeckenstich. Weil Zeckennymphen so klein sind, bemerken die meisten Patienten nicht, dass sie gebissen worden sind.
Das Gebiet dehnt sich bis oft bis zu einem Durchmesser von ≤ 50 cm aus, oft mit einer Abblassung zwischen dem Zentrum und der Peripherie und ähnelt dem Zentrum einer Zielscheibe. Ein sich verdunkelndes Erythem kann in der Mitte entstehen, das sich möglicherweise heiß anfühlt und sich verhärtet. Ohne Therapie verblasst das Erythema migrans in der Regel innerhalb von 3–4 Wochen.
Viele Patienten mit Erythema migrans haben eine einzige Läsion. Einige Patienten entwickeln multiple Erythema-migrans-Läsionen, die Zeichen einer frühen hämatogenen Dissemination sind (1). Mukosaschäden kommen nicht vor. Scheinbare Rückfälle von Erythema-migrans-Läsionen nach der Behandlung werden durch Reinfektion verursacht und nicht durch einen Rückfall, weil sich der Genotyp, der in der neuen Läsion identifiziert wird, vom ursprünglichen infektiösen Organismus unterscheidet.
Literatur zur frühzeitigen Lokalisierung des Stadiums
1. Nadelman RB, Hanincová K, Mukherjee P, et al: Differentiation of reinfection from relapse in recurrent Lyme disease. N Engl J Med 367(20):1883–1890, 2012. doi: 10.1056/NEJMoa1114362
Frühes Verbreitungsstadium
Die Symptome der früh disseminierten Krankheit beginnen Tage oder Wochen nach dem Erscheinen der Primärläsion, wenn sich die Bakterien im Körper ausbreiten. Schon bald nach dem Beginn entwickeln fast die Hälfte der unbehandelten Patienten multiple, meist kleinere, ringförmige sekundäre Hautläsionen ohne indurierte Zentren. Der Erreger wurde in Kulturen dieser Sekundärläsionen nachgewiesen, was auf eine Dissemination der Infektion hindeutet.
Die Patienten entwickeln ein muskuloskeletales influenzaähnliches Syndrom, das aus Krankheitsgefühl, Ermüdung, Schüttelfrösten, Fieber, Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit, Myalgien und Arthralgien, die für Wochen anhalten können, besteht. Da die Symptome oft unspezifisch sind, wird die Diagnose bei Abwesenheit des Erythema migrans häufig verfehlt; ein hoher Verdachtsindex ist erforderlich. Eine eindeutige Arthritis ist in diesem Stadium selten. Weniger häufig kommt es zu Rückenschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, Halsschmerzen, Lymphadenopathie und Splenomegalie.
Die Symptome treten charakteristischerweise intermittierend und veränderlich auf, Krankheitsgefühl und Müdigkeit können aber über Wochen hinweg fortbestehen. Bereits abgeklungene Hautläsionen können in späten Krankheitsstadien in abgeschwächter Form wieder auftreten, manchmal vor rekurrierenden Arthritisanfällen.
]Bei ca. 15% der Patienten kommt es Wochen bis Monate nach dem Erythema migrans zu neurologischen Auffälligkeiten (meist bevor eine Arthritis auftritt), die häufig Monate andauern und meist wieder komplett verschwinden. Am häufigsten sind die lymphozytäre Meningitis (Liquorpleozytose mit ca. 100 Zellen/mcl) oder Meningoenzephalitis, Hirnnervenentzündung (insbesondere Bell-Lähmung, die auch beidseitig auftreten kann) und sensorische oder motorische Radikuloneuropathien, alleine oder in Kombination.
Myokardiale Auffälligkeiten kommen bei ca. 8% der Patienten innerhalb von Wochen nach dem Erythema migrans vor. Sie beinhalten fluktuierende Ausmaße atrioventrikulärer Blöcke (erstgradig, Wenckebach oder drittgradig) und, selten eine Myoperikarditis mit Thoraxschmerzen, reduzierter Auswurffraktion und Kardiomegalie.
Krankheit im Spätstadium
Bei unbehandelter Lyme-Krankheit beginnt das Spätstadium Monate bis Jahre nach der Erstinfektion. Eine Arthritis entwickelt sich bei ca. 60% der Patienten innerhalb mehrerer Monate, gelegentlich bis zu 2 Jahre, nach Beginn der Krankheit (gemessen am Auftreten des Erythema migrans). Intermittierende Schwellungen und Schmerzen in wenigen großen Gelenken, insbesondere den Knien, können über mehrere Jahre hinweg wieder auftreten. Betroffene Kniegelenke sind meist viel mehr geschwollen als schmerzhaft; sie sind oft heiß, aber selten gerötet. Baker-Zysten können sich bilden und rupturieren. Krankheitsgefühl, Müdigkeit und leichtes Fieber können den Arthritisanfällen vorangehen oder diese begleiten. Ca. 10% der Patienten entwickeln eine chronische (nichtremittierend für ≥ 6 Monate) Beteiligung der Knie.
Andere späte Befunde (die Jahre nach Beginn auftreten) sind eine antibiotikaempfindliche Hautläsion (Akrodermatitis chronica atrophicans) und chronische Anomalien des Zentralnervensystems, entweder Polyneuropathie oder eine leichte Enzephalopathie mit Stimmungs-, Gedächtnis- und Schlafstörungen.
Einige Patienten haben nach erfolgreicher Antibiotikabehandlung Symptome wie Müdigkeit, Kopf-, Gelenk- und Muskelschmerzen sowie kognitive Probleme. Diese Symptome werden zusammenfassend als Post-Treatment-Lyme-Krankheit-Syndrom (PTLDS) bezeichnet. Obwohl bei einigen Patienten mit solchen subjektiven Symptomen die Diagnose einer chronischen Lyme-Krankheit gestellt wird, gibt es keine eindeutigen Beweise dafür, dass bei diesen Patienten noch lebensfähige Borrelien (Borrelia) in ihrem Körper verblieben sind. Die Ursache für diese anhaltenden Symptome ist derzeit unklar, und eine Behandlung mit weiteren Antibiotika hilft nicht.
Diagnose von Lyme-Borreliose
Klinische Bewertung unterstützt von akuten und laufende serologischen Untersuchuengen
Das Erythema migrans wird in der Regel klinisch diagnostiziert, weil es sich entwickelt, bevor serologische Tests positiv werden (1, 2).
Es können Blutkulturen und Kulturen relevanter Körperflüssigkeiten (z. B. Liquor, Gelenkflüssigkeit) angelegt werden – primär, um andere Erreger nachzuweisen.
Akute (IgM) und rekonvaleszente (IgG) Antikörpertiter im Abstand von 2 Wochen können hilfreich sein (3); positive Enzymimmunoassay-Titer (C6 ELISA) sollten durch einen zweiten Enzymimmunoassay (EIA) oder Western-Blot-Test bestätigt werden. Eine Serokonversion kann jedoch erst spät auftreten (z. B. > 4 Wochen) oder gelegentlich fehlen (z. B. wenn Patienten bereits früher eine Antibiotikatherapie erhalten haben), und positive IgG-Titer können eine früher durchgemachte Infektion repräsentieren. Wenn nur IgM-Bänder auf dem Westernblot nachgewiesen werden, insbesondere lange nach der Exposition, sind die Ergebnisse oft falsch positiv. Polymerase-Kettenreaktionstests (PCR) von Liquor oder Synovialflüssigkeit sind oft positiv, wenn diese Stellen betroffen sind.
Die Diagnosestellung von Lyme-Krankheit hängt somit sowohl von den Ergebnissen der Laboruntersuchungen als auch den typischen klinischen Befunden ab. Ein klassisches Erythema migrans weist stark auf eine Lyme-Krankheit hin, insbesondere wenn weitere Faktoren diese Diagnose stützen (z. B. kürzlicher Zeckenstich, Exposition in einem endemischen Gebiet, typische systemische Symptome).
In Borrelioseendemiegebieten berichten viele Patienten von Arthralgien, chronischer Müdigkeit, Konzentrationsschwierigkeiten oder anderen unspezifischen Symptomen. Nur wenige Patienten, die diese Symptome haben, aber keine Vorgeschichte eines Erythema migrans oder andere Symptome einer früh lokalisierten oder früh verbreiteten Lyme-Krankheit aufweisen, haben tatsächlich eineLyme-Krankheit. Bei solchen Patienten weisen erhöhte IgG-Titer (mit normalen IgM-Titern), auf eine frühere Exposition und nicht auf eine persistierende Infektion hin, und können zu langen und fruchtlosen Antibiotikagaben führen, wenn sie falsch interpretiert werden. Es gibt keine Belege für einen Zusammenhang zwischen der Infektion mit B. burgdorferi und diesem Fibromyalgie-ähnlichen oder chronischer Müdigkeit-ähnlichen Syndrom.
Differenzialdiagnosen
Wenn kein Ausschlag vorhanden ist, wird die Diagnose erschwert.
Früh verbreitete Krankheiten können bei Kindern juvenile idiopathische Arthritis und bei Erwachsenen reaktive Arthritis und atypisch rheumatoide Arthritis imitieren. Befunde, die häufig bei rheumatoider Arthritis, nicht aber bei Lyme-Krankheit vorliegen, sind Morgensteifigkeit, subkutane Knoten, Iridozyklitis, Schleimhautläsionen, Rheumafaktor und antinukleare Antikörper. Späten Krankheitsstadien bwei Lyme-Krankheite fehlt die Beteiligung des Achsenskeletts, was diese von Spondylarthropathienmit Beteiligung peripherer Gelenke unterscheidet.
In den USA werden auch die humane granulozytäre Anaplasmose (eine Rickettsien-Infektion) und Babesiose sowie das rezidivierende Fieber Borrelia miyamotoi und die Powassan-Virus-Enzephalitis durch I. scapularis übertragen und haben eine gemeinsame geographische Verbreitung im nordöstlichen und oberen Mittelwesten. Patienten, die an einer dieser Krankheiten leiden, die durch I. scapularis übertragen werden, können gleichzeitig mit anderen Krankheiten, die dieser Erreger überträgt, infiziert werden. Ein Arzt sollte vermuten, dass Patienten mit Lyme-Krankheit auch Folgendes haben
Babesiose (wenn sie hämolytische Anämie und Thrombozytopenie haben)
Humane granulozytäre Anaplasmose (wenn sie erhöhte Aminotransferase-Spiegel, Leukopenie, Einschlusskörperchen in Neutrophilen und/oder Thrombozytopenie aufweisen)
Ein akutes rheumatisches Fieber kann gelegentlich bei Patienten vermutet werden, die wandernde Polyarthralgien und entweder ein verlängertes PR-Intervall oder Chorea (als eine Manifestation einer Meningoenzephalitis) aufweisen. Borreliosepatienten haben allerdings auch selten Herzgeräusche oder Hinweise auf eine vorhergehende Streptokokkeninfektion.
Eine menschliche monozytotrope Ehrlichiose, die durch Ehrlichia chaffeensis verursacht und von der Schildzecke, Amblyomma americanum, übertragen wird, tritt vor allem im Südosten und Süden von Zentralamerika auf und ist kaum mit Lyme-Krankheit zu verwechseln.
In süd- und mittelatlantischen Staaten können Bisse der Zecke A. americanum zu einem Erythema-migrans-ähnlichen Ausschlag führen, der von unspezifischen, selbstlimitierenden systemischen Symptomen und Beschwerden begleitet wird. Bislang wurde noch kein spezifischer Infektionserreger als Ursache dieser Erkrankung (die als mit der südlichen Zecke assoziierte Ausschlagkrankheit bezeichnet wird [STARI]) identifiziert worden.
Lyme-Krankheit kann Bell-Lähmung verursachen und sich im Sommer mit aseptischem Muskelskelett-Meningitis-Syndrom manifestieren, das andere Ursachen einer lymphozytären Meningitis oder eine periphere Neuropathie vortäuscht.
Literatur zur Diagnose
1. Sanchez E, Vannier E, Wormser GP, et al: Diagnosis, treatment, and prevention of Lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: A review. JAMA 315 (16):1767–1777, 2016. doi: 10:1001/jama.2016.2284
2. Bush LM, Vazquez-Pertejo MT: Tick borne illness—Lyme disease. Dis Mon 64(5):195–212, 2018. doi: 10.1016/j.disamonth.2018.01.007
3. Branda JA, Steere AC: Laboratory diagnosis of Lyme borreliosis. Clin Microbiol Rev 34(2):34:e00018-19. doi: 101128/CMR.00018-19
Behandlung von Lyme-Borreliose
Es gibt mehrere Alternativen, die mit Stadium der Erkrankung variieren, aber üblich sind Amoxicillin, Doxyzyklin und Ceftriaxon
Die meisten Beschwerden einer Lyme-Krankheit sprechen auf Antibiotika an, am erfolgreichsten ist jedoch die Behandlung einer frühen Krankheit. In späten Krankheitsstadien eradizieren die Antibiotika die Bakterien und lindern bei den meisten Menschen die arthritischen Beschwerden. Trotzdem haben einige genetisch prädisponierte Menschen eine persistierende Arthritis, auch wenn die Infektion verschwunden ist, da es zu einer permanenten Entzündung gekommen ist. Die Tabelle siehe Tabelle: Richtlinien für die antibiotische Behandlung der Lyme-Borreliose bei Erwachsenen* zeigt Behandlungsschemata für Erwachsene bei verschiedenen Manifestationen der Lyme-Krankheit. Die Therapie ist bei Kindern ähnlich, nur wird Doxyzyklin bei Kindern < 8 Jahren vermieden und werden die Dosierungen gewichtsabhängig angepasst.
Zur symptomatischen Beschwerdelinderung können nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) angewendet werden.
Ein kompletter Herzblock kann einen temporären Schrittmacher erfordern.
Ein Kniegelenkerguss kann eine Aspiration erforderlich machen. Einige genetisch prädisponierte Patienten mit einer Kniegelenkarthritis, die trotz Antibiotikatherapie persistiert, können auf eine arthroskopische Synovektomie ansprechen.
Prävention von Lyme-Borreliose
Menschen in Endemiegebieten sollten Expositionsschutzmaßnahmen gegen Zeckenstiche durchführen ( see sidebar Zeckenstichprävention). Hirschzeckennymphen, die Menschen befallen, sind klein und schwer zu sehen. Haben sie sich einmal an der Haut festgesetzt, saugen sie über Tage hinweg Blut. Zu einer Übertragung von B. burgdorferi kommt es in der Regel erst nach Saugzeiten von > 36 Stunden. Daher kann eine Suche nach Zecken nach einer potenziellen Exposition und deren prompte Entfernung einer Infektion vorbeugen.
Zeckenstichprävention
Um zu vehindern, dass Zecken auf die Haut gelangen, sollte man
DEET sollte bei sehr kleinen Kindern vorsichtig verwendet werden, da von toxische Reaktionen berichtet wurde. Permethrin auf der Kleidung tötet Zecken effektiv. Das häufige Absuchen nach Zecken, insbesondere in behaarten Bereichen und bei Kinder, ist in endemischen Gebieten essenziell. Vollgesaugte Zecken sollten mit Vorsicht entfernt und nicht zwischen den Fingern zerdrückt werden, weil das Zerkleinern der Zecke zur Übertragung von Krankheiten führen kann. Der Zeckenkörper sollte nicht gegriffen oder gequetscht werden. Durch langsames Ziehen am Kopf mit einer kleinen Pinzette kann die Zecke entfernt werden. Die Ansatzstelle sollte mit Alkohol abgewischt werden. Vaseline, Alkohol, entzündete Streichhölzer und andere Reizstoffe sind keine wirksame Methoden, um Zecken zu entfernen und sollten nicht angewendet werden. (Siehe Entfernen einer Zecke.) Es stehen keine praktischen Mittel zur Verfügung, um ganze Gebiete von Zecken zu befreien, aber die Zeckenpopulationen in endemischen Gebieten können durch Kontrolle kleiner Tierpopulationen reduziert werden. |
Obwohl eine einmalige orale Doxycyclin-Dosis von 200 mg nachweislich die Wahrscheinlichkeit einer Lyme-Borreliose nach einem Hirschzeckenstich verringert, wird eine routinemäßige Antibiotikaprophylaxe zur Vorbeugung einer Lyme-Borreliose nach einem anerkannten Zeckenstich nicht empfohlen. Patienten mit einem bekannten Zeckenstich können leicht instruiert werden, die Stichstelle zu inspizieren und ärztliche Hilfe zu suchen, wenn ein Hautausschlag oder andere Beschwerden auftreten; das diagnostische Dilemma der Borreliose ist am ausgeprägtesten, wenn es keine anamnestischen Hinweise auf einen Zeckenstich gibt. Gemäß den Richtlinien der 2020 Infectious Diseases Society of America (IDSA) sollte eine Antibiotikaprophylaxe nur angeboten werden, wenn alle folgenden Umstände vorliegen (1):
Die angehängte Zecke kann zuverlässig als Erwachsener oder Nymphale identifiziert werden I. scapularis Tick.
Die Zecke wird auf ≥ 36 Stunden geschätzt (basierend auf dem Grad der Verstopfung der Zecke mit Blut oder der Zeit der Exposition).
Eine Prophylaxe kann innerhalb von 72 Stunden gestartet werden, nachdem die Zecke entfernt wurde. (Siehe Entfernen einer Zecke.)
Patienten leben in einem Gebiet, in dem ≥ 20% dieser Zecken mit B. burgdorferi infiziert sind (in der Regel nur in Teilen Neuenglands, Teilen der mittelatlantischen Staaten und Teilen von Minnesota und Wisconsin).
Doxycyclin ist nicht kontraindiziert. Es ist kontraindiziert nur bei schwangeren oder stillenden Frauen, Kindern < 8 Jahre und Personen, die eine allergische Reaktion auf ein Tetracyclin-Antibiotikum hatten.
Hinweis zur Prävention
1. Lantos PM, Rumbaugh J, Bockenstedt LK, et al: Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA), American Academy of Neurology (AAN), and American College of Rheumatology (ACR): 2020 Guidelines for the prevention, diagnosis and treatment of Lyme disease. Clin Infect Dis 72(1):e1–e48, 2021. doi: 10.1093/cid/ciaa1215
Wichtige Punkte
In den USA treten > 90% der Fälle von Lyme-Krankheit zwischen Maine und Virginia und in Wisconsin, Minnesota und Michigan auf; Ixodes scapularis (die Hirschzecke) ist der primäre Vektor in diesen Regionen.
In den Vereinigten Staaten ist die Weißfußmaus das primäre tierische Reservoir für Borrelia burgdorferi und der bevorzugte Wirt für die Nymphen- und Larvenformen der Hirschzecke; Hirsche sind Wirte für erwachsene Zecken, tragen jedoch keine Borrelien.
Lyme-Krankheit hat 3 Phasen: früh-lokalisiert, früh-disseminiert und spät.
Das Erythema migrans ist das erste und beste klinische Anzeichen; es tritt bei ≥ 75% der Patienten auf.
In endemischen Gebieten haben nur wenige Patienten mit Arthralgien, Müdigkeit, Konzentrationsschwierigkeiten oder anderen unspezifischen Symptomen, die jedoch keine Vorgeschichte eines Erythema migrans oder andere Symptome einer früh lokalisierten oder früh verbreiteten Borreliose aufweisen, tatsächlich eine Borreliose.
Die Diagnose wird klinisch gestellt, wenn der typische Hautausschlag vorliegt; andernfalls werden akute und rekonvaleszente serologische Tests durchgeführt (C6 ELISA bestätigt durch Enzymimmunoassay oder Westernblot).
Die Behandlung erfolgt mit oralen oder parenteralen Antibiotika in Abhängigkeit von den Krankheitsmanifestationen.