Hämoglobinopathien sind genetische Erkrankungen, die das Hämoglobinmolekül betreffen. Hämoglobin S war das erste anormale Hämoglobin, das identifiziert wurde. Homozygote (etwa 0,3% der Menschen afrikanischer Abstammung in den Vereinigten Staaten) haben Sichelzellenanämie; Heterozygote (8 bis 13% der Menschen afrikanischer Abstammung in den Vereinigten Staaten) sind in der Regel nicht anämisch, haben aber ein Risiko für andere Komplikationen.
Pathophysiology of Sickle Cell Disease
Hämoglobinmoleküle bestehen aus Polypeptidketten, deren chemische Struktur genetisch festgelegt ist. Das normale Hämoglobinmolekül (Hämoglobin A) des Erwachsenen besteht aus 2 Paaren einer Kette, die als alpha und beta bezeichnet werden. Normales Erwachsenenblut enthält auch ≤ 2,5% Hämoglobin A2 (bestehend aus Alpha- und Delta-Ketten) und < 1,4% Hämoglobin F (fetales Hämoglobin), das anstelle von Beta-Ketten Gamma-Ketten aufweist (siehe auch Hämoglobinopathien in der Schwangerschaft Hämoglobinopathien in der Schwangerschaft Normalerweise tritt während der Schwangerschaft eine erythroide Hyperplasie des Knochenmarks auf, und die Masse der roten Blutkörperchen (Erythrozyten) nimmt zu. Ein unverhältnismäßiger Anstieg... Erfahren Sie mehr ). Hämoglobin F überwiegt während der Schwangerschaft und nimmt vor allem in den ersten Lebensmonaten allmählich ab; seine Konzentration steigt bei bestimmten Störungen der Hämoglobinsynthese sowie bei aplastischer Anämie Aplastische Anämie Aplastische Anämie ist eine Störung der hämatopoetischen Stammzelle, die zu einem Verlust von Blutzellenvorläufern, Hypoplasie oder Aplasie des Knochenmarks und Zytopenie in zwei oder mehr Zelllinien... Erfahren Sie mehr anderen Störungen des Knochenmarks und myeloproliferativen Neoplasien Myeloproliferative Neoplasien im Überblick Myeloproliferative Neoplasien sind klonale Proliferationen von Knochenmarkstammzellen, die sich als erhöhte Anzahl von Thrombozyten, roten Blutkörperchen (Erythrozyten) oder weißen Blutkörperchen... Erfahren Sie mehr an.
Einige Hämoglobinopathien führen zu Anämien, die bei Homozygoten schwer, bei Heterozygoten schwach ausfallen. Einige Patienten sind Compound-Heterozygoten für 2 verschiedene Hämoglobinopathien und haben Anämien unterschiedlichen Schweregrades.
Verschiedene Hämoglobinmoleküle werden durch ihre Wanderung bei der Elektrophorese unterschieden und alphabetisch in der Reihenfolge ihrer Entdeckung (z. B. A, B, C) benannt. Ausnahme ist das zuerst entdeckte pathologische Sichelzellhämoglobin, das als Hämoglobin S bezeichnet wurde. Strukturell unterschiedliche Hämoglobine mit der gleichen elektrophoretischen Wanderungsgeschwindigkeit sind nach der Stadt oder nach dem Ort ihrer Entdeckung benannt (z. B. Hämoglobin S Memphis, Hämoglobin C Harlem). Die Standardbeschreibung der Hämoglobinzusammensetzung eines Patienten führt zuerst das Hämoglobin mit der höchsten Konzentration auf (z. B. AS bei Sichelzelleigenschaften).
Zu den in den USA verbreiteten Anämien gehören die durch genetische Mutationen verursachten Hämoglobin Hb S- oder Hb C-Krankheit Hämoglobin-C-Krankheit Hämoglobin C Krankheit ist eine Hämoglobinopathie, die Symptome einer hämolytischen Anämie verursacht. (Siehe auch Hämolytische Anämien im Überblick.) Die Prävalenz von nachweisbarem Hämoglobin... Erfahren Sie mehr en sowie Thalassämien Thalassämien Thalassämien sind eine Gruppe von hereditären, mikrozytären, hämolytischen Anämien, die durch eine defekte Hämoglobinsynthese charakterisiert sind. Alpha Thalassämie ist besonders häufig bei... Erfahren Sie mehr . Durch die Einwanderung von Menschen südostasiatischer Abstammung in die Vereinigten Staaten ist die Hämoglobin-E-Krankheit Hämoglobin-E-Krankheit Die homozygote Hämoglobin-E-Krankheit (eine Hämoglobinopathie) verursacht eine leichte hämolytische Anämie, meist ohne Splenomegalie. (Siehe auch Hämolytische Anämien im Überblick.) Hämoglobin... Erfahren Sie mehr weit verbreitet.
Beim Hämoglobin S ist die Glutaminsäure an der 6. Aminosäurenstelle der Beta-Kette gegen Valin ausgetauscht. Oxygeniertes Hämoglobin S ist weniger gut löslich als oxygeniertes Hämoglobin A und führt daher zur Bildung eines halbfesten Gels, das an Orten mit niedrigem Sauerstoffpartialdruck (PO2) die Deformierung von Erythrozyten zu Sichelzellen hervorruft. Verformte, unflexible Erythrozyten heften sich an das Gefäßendothel und verstopfen kleine Arteriolen und Kapillaren, was zu einem Infarkt führt. Eine Vaso-Okklusion verursacht auch eine endotheliale Verletzung, die zu einer Entzündung führt und zu Thrombosen führen kann. Da Sichelzellen fragil sind, führt das mechanische Trauma der Zirkulation zur Hämolyse (siehe Hämolytische Anämien im Überblick Hämolytische Anämien im Überblick Erythrozyten werden nach Ablauf ihrer normalen Lebensdauer (etwa 120 Tage) aus der Zirkulation entfernt. Hämolyse ist definiert als ein verfrühter Abbau der Erythrozyten und ihre Lebensdauer... Erfahren Sie mehr ). Die chronische kompensatorische Hyperaktivität des Knochenmarks verursacht Knochendeformationen.
Akute Exazerbationen
Akute Exazerbationen (Krisen) treten intermittierend und häufig ohne bekannten Grund auf. In einigen Fällen scheint die Krise hervorgerufen zu werden durch
Fieber
Virale Infektion
Lokales Trauma
Die vaso-okklusive Krise (Schmerzkrise) ist der häufigste Typ; sie wird durch Gewebehypoxie verursacht und führt zu Ischämie und Infarkt, typischerweise in den Knochen, aber auch in Milz, Lunge oder Nieren.
Aplastische Krise tritt auf, wenn die Markerythropoese während einer akuten Infektion durch das menschliche Parvovirus verlangsamt wird, wobei eine akute Erythroblastopenie auftreten kann.
Das akute Thoraxsyndrom entsteht durch die mikrovaskuläre Okklusion in der Lunge und ist mit Mortalitätsraten von bis zu 10% eine häufige Todesursache. Es tritt in allen Altersgruppen auf, am häufigsten jedoch bei Kindern. Wiederholte Episoden erhöhen das Risiko für eine chronische pulmonale Hypertonie Pulmonale Hypertonie Pulmonale Hypertonie bedeutet erhöhter Druck im Lungenkreislauf. Sie hat viele sekundäre Ursachen. Einige Fälle sind idiopathisch. Bei pulmonaler Hypertonie können die Lungengefäße verengt,... Erfahren Sie mehr .
Die Sequestrierungskrise tritt typischerweise bei Kindern auf, deren Milz durch wiederholte Milzinfarkte noch nicht fibrotisch geworden ist. Die akute Sequestrierung von Sichelzellen in der Milz verschlimmert die Anämie.
Hepatische Sequestrierung kann bei Kindern oder Erwachsenen auftreten und Schmerzen im rechten oberen Quadranten verursachen. Es kann zu einer raschen Vergrößerung der Leber kommen, die von intrahepatischer Cholestase und Nierenversagen begleitet sein kann.
Ein Priapismus Priapismus Ein Priapismus ist eine schmerzhafte, persistierende, anomale Erektion ohne sexuelles Verlangen oder Erregung. Es tritt am häufigsten bei Jungen im Alter von 5–10 Jahren und bei Männern im Alter... Erfahren Sie mehr , eine schwere Komplikation, die zur erektilen Dysfunktion führen kann, tritt am häufigsten bei jungen Männern auf.
Komplikationen
Chronische Milzschäden können zu Autoinfarkt führen und die Anfälligkeit für Infektionen, insbesondere Pneumokokken- und SalmonellaSalmonellenSalmonellainfektionen (einschließlich Salmonellenosteomyelitis), erhöhen. Diese Infektionen treten besonders häufig in der frühen Kindheit auf und können tödlich verlaufen.
Rezidivierende Ischämie und Infarkte können chronische Funktionsstörungen mehrerer verschiedener Organsysteme verursachen. Zu den Komplikationen gehören ischämischer Schlaganfall Ischämischer Insult Der ischämische Schlaganfall zeigt plötzliche neurologische Defizite aufgrund einer fokalen zerebralen Ischämie mit permanentem Hirninfarkt (z. B. positive Ergebnisse bei diffusionsgewichteter... Erfahren Sie mehr , Anfälle Anfallserkrankungen Ein Krampfanfall ist eine pathologische, unregulierte elektrische Entladung, die in der grauen Substanz der Großhirnrinde entsteht und die normale Hirnfunktion zeitweilig unterbricht. Ein Krampfanfall... Erfahren Sie mehr , Gefäßnekrose der Hüften, Nierenkonzentrationsstörungen, renale Papillennekrose, chronische Nierenerkrankung Chronische Nierenkrankheiten Als chronische Nierenkrankheit (CKD) bezeichnet man eine lang währende progrediente Verschlechterung der Nierenfunktion. Die Symptome entwickeln sich langsam und in fortgeschrittenen Stadien... Erfahren Sie mehr , Herzinsuffizienz Herzinsuffizienz (HF) Die Herzinsuffizienz (HI) ist ein Syndrom der ventrikulären Dysfunktion. Die Linksherzinsuffizienz führt zu Kurzatmigkeit und Müdigkeit, das rechtsventrikuläre Versagen führt zu peripherer und... Erfahren Sie mehr , pulmonale Hypertonie Pulmonale Hypertonie Pulmonale Hypertonie bedeutet erhöhter Druck im Lungenkreislauf. Sie hat viele sekundäre Ursachen. Einige Fälle sind idiopathisch. Bei pulmonaler Hypertonie können die Lungengefäße verengt,... Erfahren Sie mehr , Lungenfibrose sowie Retinopathie.
Heterozygote Patienten
Patienten, die heterozygot sind (Hb AS), erfahren keine Hämolyse oder schmerzhafte Krisen. Sie haben jedoch ein erhöhtes Risiko von chronischem Nierenleiden Chronische Nierenkrankheiten Als chronische Nierenkrankheit (CKD) bezeichnet man eine lang währende progrediente Verschlechterung der Nierenfunktion. Die Symptome entwickeln sich langsam und in fortgeschrittenen Stadien... Erfahren Sie mehr und Lungenembolie Lungenembolie (LE) Lungenembolie, auch Lungenarterienembolie genannt, ist ein Verschluss einer oder mehrerer Pulmonalarterien durch Thromben, welche aus anderen Körperregionen stammen, typischerweise in den großen... Erfahren Sie mehr . Darüber hinaus können Rhabdomyolyse Rhabdomyolyse Die Rhabdomyolyse ist ein klinisches Syndrom, bei dem Skelettmuskelgewebe abgebaut wird. Zu den Symptomen und Anzeichen zählen Muskelschwäche, Myalgien und rotbrauner Urin, obwohl diese Trias... Erfahren Sie mehr und plötzlicher Tod bei anhaltendem, anstrengendem Training auftreten. Häufig findet man eine verminderte Fähigkeit der Urinkonzentration (Hypostenurie). Eine unilaterale Hämaturie, die über unbekannte Mechanismen auftritt und meist die linke Niere betrifft, kann vorkommen, ist aber selbstlimitierend. Es können typische Papillennekrosen der Nieren auftreten, die jedoch seltener sind als bei homozygoten Patienten und es besteht ein Zusammenhang mit dem extrem seltenen Markraumkarzinom der Niere.
Symptome und Anzeichen von Sichelzellenanämie
Die meisten Symptome treten nur bei homozygoten Patienten auf und sind Folge der
Anämie
Anämie und von Venenverschlüssen, die zu Gewebe-Ischämie und Infarzierung führen.
Anämie ist in der Regel schwerwiegend, variiert aber bei den Patienten und wird in der Regel kompensiert; leichte Gelbsucht Gelbsucht Gelbsucht ist eine gelbliche Verfärbung der Haut und der Schleimhäute, verursacht durch Hyperbilirubinämie. Gelbsucht wird sichtbar bei einem Bilirubinwert von etwa 2–3 mg/dl (34–51 Mikromol/l)... Erfahren Sie mehr und Blässe sind häufig.
Bei Kindern findet man häufig eine Hepatosplenomegalie. Bei Erwachsenen ist die Milz jedoch aufgrund von wiederholten Infarzierungen und nachfolgenden Fibrosen (Autosplenektomie) meist atrophiert. Kardiomegalie und systolische Ejektionsgeräusche kommen häufig vor. Cholelithiasis Cholelithiasis Unter einer Cholelithiasis versteht man das Vorhandensein von einem oder mehreren Konkrementen (Gallensteinen) in der Gallenblase. Gallensteine sind in der Regel asymptomatisch. Das häufigste... Erfahren Sie mehr und chronisch ausgestanzte Hautulzera im Bereich der Knöchel sind häufig.
Die schmerzhafte vaso-okklusive Krise verursacht starke Schmerzen in langen Knochen, Händen und Füßen, Rücken und Gelenken. Hüftschmerzen können durch eine Gefäßnekrose des Hüftkopfes entstehen. Starke Bauchschmerzen, die auf eine Lebervenenthrombose zurückzuführen sein können, können mit oder ohne Erbrechen auftreten und werden gewöhnlich von Rücken- und Gelenkschmerzen begleitet.
Charakteristisch für das akute Thoraxsyndrom ist das plötzliche Auftreten von Fieber, Thoraxschmerzen und pulmonalen Infiltraten. Eine bakterielle Lungenentzündung kann folgen. Es kann sich schnell eine Hypoxie entwickeln, was Atemnot zur Folge hat.
Diagnose von Sichelzellenanämie
DNA-Test (Pränataldiagnostik)
Peripherer Blutausstrich
Untersuchung der Löslichkeit
Hämoglobinelektrophorese (oder Dünnschicht-isoelektrische Fokussierung)
Die Art des durchzuführenden Tests ist abhängig vom Alter des Patienten. DNA-Tests können in der pränatalen Diagnostik oder zur Diagnosebestätigung eines Sichelzellanämie-Genotyps eingesetzt werden. Das Screening von Neugeborenen mittels Hämoglobinelektrophorese steht in den meisten amerikanischen Bundesstaaten zur Verfügung. Screening und Diagnose bei Kindern und Erwachsenen umfasst die Untersuchung des peripheren Blutausstrichs, die Hämoglobinlöslichkeit und die Hämoglobinelektrophorese.
Pränatale Diagnostik
Die Sensitivität der pränatalen Diagnostik konnte durch die Verfügbarkeit der Polymerase-Kettenreaktion-Technologie deutlich erhöht werden. Sie wird für Familien mit einem erhöhten Risiko für Sichelzellenanämie empfohlen (z. B. Paare mit Anämie in der eigenen Vorgeschichte oder Familienanamnese oder mit einem angenommenen ethnischen Hintergrund). DNA-Proben können durch Chorionzottenbiopsie Chorionzottenbiopsie Mit Ausnahme der Sonographie handelt es sich bei allen Methoden zur Diagnose genetischer Erkrankungen um invasive Verfahren mit einem leicht erhöhten Risiko für den Fetus. Wenn eine schwere... Erfahren Sie mehr in der 10.–12. Schwangerschaftswoche gewonnen werden. Das Fruchtwasser kann auch in der 14.–16. Woche getestet werden. Die Diagnose ist wichtig für die genetische Beratung.
Neugeborenenscreening
Ein allgemeiner Test ist häufig Bestandteil des Neugeborenenscreenings. Um zwischen Hämoglobin F, S, A und C zu unterscheiden, wird eine Hämoglobinelektrophorese auf Celluloseacetat oder saurem Citratagar, eine Dünnschicht-isoelektrische Fokussierung oder eine Hämoglobinfraktionierung mittels Hochleistungsflüssigkeitschromatographie (HPLC) empfohlen. Zur Bestätigung sollte der Test im Alter von 3–6 Monaten wiederholt werden. Der Löslichkeitstest für Hämoglobin S ist in den ersten Lebensmonaten unzuverlässig.
Screening und Diagnose bei Kindern und Erwachsenen
Patienten mit Sichelzellanämie in der Familienanamnese sollten mittels peripherem Blutausstrich, Löslichkeitstest für Hämoglobin und Hämoglobinelektrophorese untersucht werden.
Patienten mit Symptomen oder Anzeichen, die auf die Erkrankung oder ihre Komplikationen hindeuten (z. B. schlechtes Wachstum, akute und ungeklärte Knochenschmerzen, insbesondere in den Fingern, aseptische Nekrose des Hüftkopfes, ungeklärte Hämaturie), und Patienten afrikanischer Abstammung mit normozytärer Anämie (insbesondere wenn eine Hämolyse vorliegt) benötigen Labortests für hämolytische Anämie Autoimmunhämolytische Anämie Autoimmunhämolytische Anämien werden durch Antikörper verursacht, die bei Temperaturen ≥ 37 °C (durch Wärmeantikörper) oder < 37 °C (durch Kälteantikörper) mit den Erythrozyten reagieren... Erfahren Sie mehr Hämoglobinelektrophorese und Untersuchung der Erythrozyten auf Sichelzellenbildung. Bei Sichelzellkrankheit liegt die Erythrozytenzahl meist zwischen 2 und 3 millionen/microL (2 und 3 x 1012/l) bei entsprechend vermindertem Hämoglobinwert. Die Zellen sind normozytär (eine Mikrozytose deutet auf eine begleitend vorliegende Alpha ode Beta-Thalassämie hin). Kernhaltige Erythrozyten kommen häufig im peripheren Blut vor, und eine Retikulozytose von ≥ 10% ist häufig. Getrocknete Blutausstriche zeigen häufig Sichelzellen (sichelförmig, oft mit verlängerten oder spitzen Enden).
Der homozygote Zustand wird in der Elektrophorese durch den Nachweis von Hämoglobin S mit einer variablen Menge Hämoglobin F von anderen Hämoglobinopathien abgegrenzt, die ein Sichelzellphänomen zeigen. Bei Heterozygoten zeigt sich in der Elektrophorese ein Überwiegen von Hämoglobin A gegenüber Hämoglobin S. Das Hämoglobin S muss von anderen Hämoglobinen mit ähnlichen elektrophoretischen Eigenschaften durch den Nachweis der pathognomonischen Erythrozytenmorphologie unterschieden werden.
Für die Diagnose ist keine Knochenmarkuntersuchung notwendig. Wird sie zur Differenzierung von anderen Anämieformen durchgeführt, zeigt sich hierbei eine Hyperplasie mit dem Überwiegen von Normoblasten. Während schwerer Infektionen oder Sichelzellkrisen kann auch eine Aplasie auftreten. Die Erythrozytensedimentationsrate (ESR), die zum Ausschluss anderer Krankheiten (z. B. juvenile rheumatoide Arthritis, die zu Hand- und Fußschmerzen führt) bestimmt wird, zeigt niedrige Werte.
Zu den begleitenden, radiologisch nachweisbaren Skelettveränderungen gehören die Erweiterung der Diploeräume des Schädels und das Bild eines Bürstenschädels aufgrund von Trabekelveränderungen in den Diploeräumen. Die langen Röhrenknochen zeigen häufig eine kortikale Verschmälerung, unregelmäßige Dichten und Zeichen der Knochenneubildung im Markraum.
Bei einer unerklärten Hämaturie sollte an eine Sichelzellkrankheit gedacht werden, auch wenn bei dem Patienten eine solche bisher nicht vermutet wurde.
Diagnostik bei Exazerbationen
Bei Patienten mit einer bekannten Sichelzellkrankheit und einer akuten Exazerbation mit Schmerzen, Fieber oder anderen Symptomen einer Infektion sollten eine aplastische Krise in Erwägung gezogen und ein Blutbild gemacht und die Retikulozytenwerte bestimmt werden. Ein Retikulozytenwert < 1% ist ein Hinweis auf eine aplastische Krise, vor allem wenn der Hämoglobinwert unter den für den Patienten üblichen Wert sinkt. Während einer schmerzhaften Krise ohne Aplasie steigt der Leukozytenwert, oft mit einer Verschiebung nach links (besonders während einer bakteriellen Infektion). Die Thrombozytenzahl ist in der Regel erhöht, kann aber mit dem akuten Brustkorbsyndrom sinken. so auch die Serumbilirubinwerte, z. B. 2–4 mg/dl (34–68 Mikromol/l). Im Urin kann Urobilinogen nachweisbar sein.
Thoraxschmerzen oder Dyspnoe deuten auf ein akutes Thoraxsyndrom oder eine Lungenembolie Lungenembolie (LE) Lungenembolie, auch Lungenarterienembolie genannt, ist ein Verschluss einer oder mehrerer Pulmonalarterien durch Thromben, welche aus anderen Körperregionen stammen, typischerweise in den großen... Erfahren Sie mehr hin. In diesem Fall sind eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs und Pulsoxymetrie notwendig. Da das akute Thoraxsyndrom die Haupttodesursache bei Sichelzellenanämie ist, sind Früherkennung und Behandlung von entscheidender Bedeutung. Eine Hypoxämie oder parenchymale Infiltrate auf dem Röntgenthoraxbild deuten auf ein akutes Thoraxsyndrom oder eine Pneumonie Übersicht über Pneumonie (Lungenentzündung) Pneumonie ist eine akute Entzündung der Lunge, die durch Infektionen verursacht wird. Die Erstdiagnose wird üblicherweise anhand eines Röntgenthoraxbildes und klinischen Befunden gestellt. Ursachen... Erfahren Sie mehr hin, eine Hypoxämie ohne pulmonale Infiltrate auf eine Lungenembolie.
Bei Patienten mit Fieber sollte eine Infektion oder ein akutes Thoraxsyndrom in Erwägung gezogen werden. Es sollten Blutkulturen entnommen, eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs und weitere entsprechende Untersuchungen durchgeführt werden.
Prognose für Sichelzellenanämie
Die Lebenserwartung von homozygoten Patienten verbessert sich ständig und liegt derzeit bei > 50 Jahren. Zu den häufigen Todesursachen gehören das akute Thoraxsyndrom, rezidivierende Infektionen, Lungenembolien, Infarzierung von lebenswichtigen Organenn pulmonale Hypertonie, und chronische Nierenerkrankungen.
Behandlung der Sichelzellanämie
Breitspektrumantibiotikum (bei Infektion)
Analgetika und IV Flüssigkeitszufuhr (bei gefäßverschließender schmerzhafter Krise)
Sauerstoff (bei Hypoxie)
Gelegentlich Transfusionen
Impfungen, Folsäuresubstitution und Hydroxyharnstoff (zur Erhaltung der Gesundheit)
Stammzelltransplantation (bei fortgeschrittenen Komplikationen)
Die Therapie umfasst regelmäßige Maßnahmen zur Erhaltung der Gesundheit sowie die spezifische Behandlung von auftretenden Komplikationen. Komplikationen werden supportiv behandelt. Ein Arzneimittel, das die Sichelzellbildung in vivo effektiv verhindert, ist nicht verfügbar. Eine Splenektomie hat keinen therapeutischen Stellenwert.
Eine stationäre Aufnahme ist indiziert, wenn der Verdacht auf eine schwere (lokale oder systemische) Infektion, eine aplastische Krise oder ein akutes Thoraxsyndrom besteht. Indikationen für eine Hospitalisierung sind häufig auch nicht beherrschbare Schmerzen oder die Notwendigkeit von Transfusionen. Fieber allein sollte kein Grund für eine stationäre Aufnahme sein. Patienten, die akut krank erscheinen und eine Temperatur > 38° C haben, sollten jedoch stationär aufgenommen werden, damit Kulturen angelegt und Antibiotika IV verabreicht werden können.
Antibiotika
Patienten, bei denen eine schwere bakterielle Infektion oder ein akutes Thoraxsyndrom vermutet wird, benötigen umgehend ein Breitspektrumantibiotikum.
Analgetika
Schmerzhafte Sichelzellkrisen werden mit großzügiger Verabreichung von Analgetika, üblicherweise Opioiden, therapiert. Morphin IV (kontinuierlich oder Bolus) ist wirksam und sicher; Meperidin ist zu vermeiden. Während einer Krise können Schmerzen und Fieber für bis zu 5 Tage anhalten. Nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDS) sind oft nützlich bei der Verringerung der Opioid-Anforderungen; sie müssen jedoch bei Patienten mit Nierenerkrankungen vorsichtig angewendet werden.
Intravenöse Hydratation
Obwohl eine Dehydrierung die Sichelzellbildung fördert und eine Krise auslösen kann, ist unklar, ob eine intensive Hydratation während einer Krise hilfreich ist. Dennoch ist die Aufrechterhaltung des normalen intravenösen Volumens ein wesentlicher Bestandteil der Therapie.
Sauerstoff
Bei Bedarf wird Sauerstoff verabreicht, um eine Hypoxie zu behandeln.
Transfusion
Eine Transfusion wird in zahlreichen Situationen durchgeführt, in denen ihre Wirksamkeit nicht bewiesen wurde. Allerdings ist eine chronische Transfusionstherapie zur Vorbeugung von rezidivierenden zerebralen Thrombosen, insbesondere bei Kindern, angezeigt, um den Hämoglobin-S-Anteil unter 30% zu halten.
In der Akutsituation gehören zu den spezifischen Indikationen für eine Transfusion:
Akute Milzsequestrierung
Aplastische Krise
kardiopulmonale Symptome oder Beschwerden (z. B. hochgradige Herzinsuffizienz, Hypoxämie mit PO2 < 65 mmHg)
präoperative Anwendung
Priapismus
lebensbedrohliche Ereignisse, die von einer verbesserten Sauerstoffversorgung profitieren würden (z. B. Sepsis, schwere Infektion, akutes Thoraxsyndrom, Schlaganfall, akute Organischämie)
gelegentlich Schwangerschaft
Die Transfusion ist während einer unkomplizierten schmerzhaften Krise nicht hilfreich.
Eine einfache Transfusion kann durchgeführt werden, wenn das Ziel eine Anämie ist, beispielsweise während einer aplastischen Krise oder einer Milz- oder Hepatischsequestration. Austauschtransfusionen werden bei schweren akuten Ereignissen wie dem akuten Brustkorbsyndrom oder Schlaganfall durchgeführt, um den Hämoglobin-S-Prozentsatz zu senken und eine Ischämie zu verhindern. Sie kann mit modernen Apheresegeräten durchgeführt werden. Wenn der anfängliche Hämoglobinwert gering (< 7 g/dl, [< 70 g/l]), ist, kann dieses Verfahren nicht vor der ersten Transfusion von Erythrozyten begonnen werden. Partielle Austauschtransfusionen minimieren die Eisenansammlung und Hyperviskosität.
Heilbehandlungen
Die hämatopoetische Stammzellentransplantation Transplantation hämatopoetischer Stammzellen Die Transplantation hämatopoetischer Stammzellen (HSC) ist ein sich rasch entwickelndes Verfahren, das Patienten mit hämatologischen Krebserkrankungen ( Leukämien, Lymphome, Myelome) und anderen... Erfahren Sie mehr bleibt die einzige heilende Behandlung für Sichelzellenkrankheit. Angesichts der mit dieser Therapie verbundenen Risiken ist es im Allgemeinen auf Patienten mit fortgeschrittenen Krankheitskomplikationen beschränkt.
Gentherapie oder Gen-Editing-Techniken, die die Menge an Hb S reduzieren, befinden sich derzeit in der klinischen Erprobung. Dieser Bereich entwickelt sich rasch weiter, und die Anwendung der Stammzelltherapie zur Behandlung der Sichelzellkrankheit wird in naher Zukunft wahrscheinlich zunehmen.
Erhaltung der Gesundheit
In der Langzeitbehandlung haben folgende Maßnahmen die Mortalität, insbesondere bei Kindern, reduziert:
Impfung gegen Pneumokokken, Haemophilus influenzae, Influenza (inaktiv, nicht lebend) und Meningokokken
Frühe Erkennung und Behandlung von schweren bakteriellen Infektionen
Prophylaktisch Antibiotika, einschließlich kontinuierliche Prophylaxe mit Penicillin im Alter von 4 Monaten bis 6 Jahren
Gabe von Hydroxyharnstoff und Folsäuresubstitution
Üblich ist auch die zusätzliche Gabe von Folsäure (1 mg p.o. einmal täglich).
Hydroxyharnstoff führt zur Erhöhung des Hämoglobin F und dadurch zu einer Reduktion der Sichelzellbildung. Dadurch werden schmerzhafte Krisen um etwa 50% gemindert und das Risiko für ein akutes Thoraxsyndrom und die Transfusionsbedürftigkeit reduziert. Es ist indiziert bei Patienten mit wiederkehrenden Schmerzkrisen oder anderen Komplikationen. Die Dosis von Hydroxyharnstoff ist variabel und wird aufgrund von Blutwerten und Nebenwirkungen angepasst. Hydroxyharnstoff verursacht Neutropenie und Thrombozytopenie. Es ist auch ein Teratogen und sollte nicht Frauen im gebärfähigen Alter gegeben werden.
Zur Behandlung der Sichelzellkrankheit stehen drei weitere Medikamente zur Verfügung. Sowohl L-Glutamin als auch Crizanlizumab zielen auf die Gefäßverstopfung ab und konnten in kontrollierten, randomisierten Studien Schmerzkrisen verringern (1, 2 Literatur zur Therapie Die Sichelzellanämie (eine Hämoglobinopathie) ist eine chronische hämolytische Anämie, die fast ausschließlich bei Menschen afrikanischer Abstammung auftritt. Es wird durch homozygote Vererbung... Erfahren Sie mehr ). Es wird angenommen, dass L-Glutamin den oxidativen Stress in Sichelerythrozyten reduziert, während Crizanlizumab P-Selectin hemmt, das zur Adhäsion von Sichelerythrozyten am Gefäßendothel beiträgt. Voxelotor hemmt die Polymerisation von Hb S, stabilisiert sauerstoffhaltiges Hämoglobin und hat in einer randomisierten, kontrollierten Studie gezeigt, dass es den Hämoglobinspiegel erhöht (3 Literatur zur Therapie Die Sichelzellanämie (eine Hämoglobinopathie) ist eine chronische hämolytische Anämie, die fast ausschließlich bei Menschen afrikanischer Abstammung auftritt. Es wird durch homozygote Vererbung... Erfahren Sie mehr ). Obwohl diese Medikamente derzeit in die Behandlungsschemata für Sichelzellpatienten aufgenommen werden, sind die Daten über ihre Wirksamkeit noch begrenzt.
Transkranielle Dopplerfluss-Studien bei Kindern können dabei helfen, das Schlaganfallrisiko vorherzusagen, und viele Experten empfehlen jährliche Screenings für Kinder im Alter von 2 bis 16 Jahren. Kinder mit einem hohen Risiko scheinen von prophylaktischen, chronischen Austauschtransfusionen zu profitieren, die Hämoglobin S bei < 30% des gesamten Hämoglobin halten; eine Eisenüberladung Sekundäre Eisenüberladung Eine sekundäre Eisenüberladung ist auf eine übermäßige Eisenresorption, wiederholte Bluttransfusionen oder exzessive orale Eisenzufuhr zurückzuführen, typischerweise bei Patienten mit Störungen... Erfahren Sie mehr ist üblich und muss überprüft und behandelt werden.
Bei Patienten, die häufig Erythrozytentransfusionen erhalten, sollte eine Chelattherapie in Betracht gezogen werden, um Komplikationen aufgrund von Eisenüberladung zu verhindern oder zu verzögern.
Literatur zur Therapie
1. Ataga KI, Kutlar A, Kanter J, et al: Crizanlizumab for the prevention of pain crises in sickle cell disease. N Engl J Med 376(5):429–439, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1611770
2. Niihara Y, Miller ST, Kanter J, et al: A phase 3 trial of l-glutamine in sickle cell disease. N Engl J Med 379(3):226–235, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1715971
3. Vichinsky E, Hoppe CC, Ataga KI, et al: A phase 3 randomized trial of voxelotor in sickle cell disease. N Engl J Med 381(6):509–519, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1903212
Wichtige Punkte
Patienten, die homozygot für Hämoglobin S sind, haben eine abnorme Beta-Kette, was zu fragilen, relativ unflexiblen Erythrozyten führt, die Kapillaren verstopfen können, was wiederum Gewebeinfarkt verursacht, und die für Hämolyse anfällig sind, was Anämie verursacht.
Die Patienten haben verschiedene akute Exazerbationen, einschließlich schmerzhafte Krise, Sequestrierungskrise, aplastische Krise und akutes Brust-Syndrom.
Zu den langfristigen Folgen gehören pulmonale Hypertonie, Bluthochdruck, chronische Nierenerkrankung, Schlaganfall, aseptische Nekrose und ein erhöhtes Infektionsrisiko.
Die Diagnose erfolgt über die Nutzing von Hämoglobinelektrophorese.
Bei akuten Krisen werden Opioid-Analgetika gegen den Schmerz gegeben; zudem erfolgt die Überprüfung auf eine Verschlechterung der Anämie (was auf eine aplastische oder Sequestrierungskrise hindeutet) und Zeichen eines akuten Brust-Syndroms oder einer Infektion, sowie die Wiederherstellung des normalen intravaskulären Volumens mit 0,9%iger Salzlösung und dann einer Gabe von Erhaltungsflüssigkeiten.
Vorbeugung von Infektionen durch Impfungen und prophylaktische Antibiotika; Begrenzung schmerzhafter Krisen und des Risikos von Krankheitskomplikationen durch Verabreichung von Hydroxyharnstoff.
Weitere Informationen
Die folgende englischsprachige Ressource kann nutzlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
Sickle Cell Disease Association of America: provides comprehensive patient education and support, including peer mentoring, to patients with sickle cell disease