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Hyperemesis gravidarum

Von

Antonette T. Dulay

, MD, Main Line Health System

Inhalt zuletzt geändert Okt 2017
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Hyperemesis gravidarum ist ein unstillbares Erbrechen während der Schwangerschaft, das zu Dehydratation, Gewichtsverlust und Ketose führt. Die Diagnose ergibt sich aus den klinischen Befunden sowie der Bestimmung der Ketonkörper im Urin, der Serum-Elektrolyte und der Nierenfunktion. Die Behandlung erfolgt durch vorübergehenden Verzicht auf orale Nahrungsaufnahme und intravenöse Flüssigkeitszufuhr, Antiemetika und bei Bedarf Vitamin- und Elektrolytsubstitution.

Es kommt häufig vor, dass eine Schwangerschaft Übelkeit und Erbrechen verursacht. Ursächlich dafür scheinen die rasch ansteigenden Serumspiegel des Östrogens oder der Beta-Untereinheit des humanen Choriongonadotropins (Beta-hCG) zu sein. Das Erbrechen entwickelt sich meist um die 5. SSW, hat um die 9. SSW den Höhepunkt und verschwindet nach etwa der 16. oder 18. SSW. Es tritt meist am Morgen (als so genannte morgendliche Übelkeit) auf, kann aber zu jeder Tageszeit auftreten. Frauen mit morgendlichem Erbrechen nehmen weiter an Gewicht zu und werden nicht dehydriert.

Hyperemesis gravidarum ist wohl eine extreme Form der normalen Übelkeit und Erbrechen während der Schwangerschaft. Es kann durch folgende Ursachen abgegrenzt werden:

  • Gewichtsverlust (> 5% des Körpergewichtes)

  • Dehydratation

  • Ketoazidose

  • Elektrolytanomalien (bei vielen Frauen)

Hyperemesis gravidarum kann eine leichte, vorübergehende Hyperthyreose verursachen. Eine Hyperemesis, die über die 16.–18. SSW hinaus fortbesteht, ist ungewöhnlich, kann aber zu einer ernsthaften Schädigung der Leber führen und eine bedrohlich zentrolobuläre Nekrose oder eine ausgedehnte fettige Leberzelldegeneration und eine Wernicke-Enzephalopathie oder gar Ösophagusruptur verursachen.

Diagnose

  • Klinische Untersuchung (gelegentlich auch wiederholte Gewichtsmessungen)

  • Ketonkörper im Urin

  • Serum-Elektrolyte und Nierenwerte

  • Ausschluss anderer Ursachen (z. B. akutes Abdomen)

Ärzte vermuten Hyperemesis gravidarum aufgrund von Symptomen (z. B. Beginn, Dauer und Häufigkeit des Erbrechens; exazerbierende und lindernde Faktoren; Art und Ausmaß der Emesis). Serielle Gewichtsmessungen können die Diagnose unterstützen.

Wenn die Verdachtsdiagnose einer Hyperemesis gravidarum besteht, werden die Ketonkörper im Urin, das Thyreoidea-stimulierende Hormon (TSH), die Serum-Elektrolyte, Blut-Harnstoff-Stickstoff, Kreatinin, die Transaminasen Aspartat-Aminotransferase (AST) und Alanin-Aminotransferase (ALT), Magnesium, Phosphat und auch das Körpergewicht bestimmt. Zum Ausschluss einer Blasenmole oder Mehrlingsschwangerschaft sollte ein gynäkologischer Ultraschall durchgeführt werden.

Differenzialdiagnosen

Andere Erkrankungen, die ein Erbrechen auslösen können, müssen ausgeschlossen werden; dazu gehören Gastroenteritis, Hepatitis, Blinddarmentzündung, Gallenblasenentzündung, andere Erkrankungen der Gallenwege, Magengeschwüre, Darmverschluss, nicht durch Hyperemesis gravidarum verursachte Schilddrüsenüberfunktion (z. B. ausgelöst durch Morbus Basedow), gestationsbedingte Trophoblasttumoren, Nephrolithiasis, Pyelonephritis, diabetische Ketoazidose oder Gastroparese, benigne intrakranielle Hypertonie und Migräne-Kopfschmerzen.

Zusätzlich zu Übelkeit und Erbrechen vorhandene prominente Symptome weisen oft auf eine andere Ursache hin.

Diesbezügliche differenzialdiagnostische Untersuchungen richten sich nach den Befunden des Labors, der klinischen und der sonographischen Untersuchung.

Behandlung

  • Vorübergehender Verzicht auf orale Nahrungsaufnahme, gefolgt von einer schrittweisen Wiederaufnahme

  • Flüssigkeiten, Thiamin, Multivitamine und Elektrolyte nach Bedarf

  • Antiemetika bei Bedarf

Anfangs erfolgt die Zufuhr nicht oral. Die Erstbehandlung besteht aus intravenöser Flüssigkeitszufuhr, beginnend mit einer Infusion von 2 l Ringer-Laktat über 3 Stunden, um eine Urinausscheidung von > 100 ml/Stunde aufrecht zu erhalten. Vor einer etwaigen Dextrose-Gabe werden zunächst 100 mg Thiamin i.v. gegeben, um eine Wernicke-Enzephalopathie zu verhindern. Die Thiamindosis sollte täglich über 3 Tage gegeben werden.

Der nachfolgende Flüssigkeitsbedarf hängt von der Reaktion der Patientin ab, kann aber durchaus bis zu 1 Liter alle 4 Stunden über 3 Tage betragen.

Elektrolytmängel werden ausgeglichen; Kalium, Magnesium und Phosphat werden nach Bedarf substituiert. Es muss darauf geachtet werden, dass die niedrigen Natriumspiegel nicht zu rasch ausgeglichen werden, da eine zu schnelle Korrektur ein osmotisches Demyelinisierungssyndrom (Anm. d. Übers.: Zerstörung der Myelinscheiden im Bereich der Pons cerebri, möglicherweise durch einen toxisch-metabolischen Prozess) zur Folge haben kann.

Erbrechen, das nach der ersten Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution weiter anhält, wird bei Bedarf mit einem Antiemetikum behandelt; zu den Antiemetika gehören

  • Vitamin B6 10–25 mg p.o. alle 8 h oder alle 6 h

  • Doxylamin 12,5 mg p.o. alle 8 h oder alle 6 h (kann zusätzlich zu Vitamin B6 eingenommen werden)

  • Promethazin 12,5–25 mg p.o., i.m. oder rektal alle 4–8 h

  • Metoclopramid 5–10 mg i.v. oder p.o. alle 8 h

  • Ondansetron 8 mg p.o. oder i.m. alle 12 h

  • Prochlorperazine 5–10 mg p.o. oder i.m. alle 3–4 h

Wenn Dehydratation und akutes Erbrechen beseitigt sind, werden kleine Mengen Flüssigkeit oral gegeben. Patientinnen, die trotz intravenöser Rehydrierung und Antiemetikagabe keinerlei orale Flüssigkeit tolerieren können, müssen ggf. stationär aufgenommen werden oder unter häuslichen Bedingungen eine intravenöse Therapie erhalten und dürfen über einen längeren Zeitraum nichts enteral aufnehmen (in manchen Fällen über mehrere Tage oder länger). Haben die Patientinnen erst einmal wieder Flüssigkeit toleriert, können sie kleine leichte Mahlzeiten essen; der Nahrungsaufbau erfolgt dann nach Verträglichkeit. Zu Beginn und so lange, bis Vitamine wieder oral aufgenommen werden können, ist eine Vitamingabe i.v. erforderlich.

Wenn diese Behandlung ineffektiv ist, können Kortikosteroide versucht werden; z. B. kann Methylprednisolon 16 mg alle 8 h p. o. oder i. v. für 3 Tage gegeben werden, dann über 2 Wochen zur niedrigsten wirkungsvollen Dosis ausschleichen. Kortikosteroide sollten < 6 Wochen und mit äußerster Vorsicht verwendet werden. Sie sollten nicht während der fetalen Organogenese (zwischen Tag 20 und 56 nach der Befruchtung) genommen werden; die Verwendung dieser Arzneimittels während des 1. Trimesters ist geringfügig mit der Entwicklung von Gesichtsspalten assoziiert. Der Mechanismus der Wirkung von Kortikosteroiden auf die Übelkeit ist unbekannt. In extremen Fällen wurde TPN verwendet, obwohl von seiner Verwendung im Allgemeinen abgeraten wird.

Bei zunehmendem Gewichtsverlust, Ikterus oder anhaltender Tachykardie trotz angemessener Therapie kann eine Beendigung der Schwangerschaft angeboten werden.

Wichtige Punkte

  • Hyperemesis gravidarum, anders als morgendliche Übelkeit, kann zu Gewichtsverlust, Ketose, Dehydrierung und manchmal Elektrolytstörungen führen.

  • Andere Erkrankungen, die zu Erbrechen führen können, müssen auf Basis der Symptomatik der Frau ausgeschlossen werden.

  • Der Schweregrad wird durch Messung der Ketonkörper im Urin. BUN, Kreatinin und Körpergewicht bestimmt.

  • Zunächst wird auf orale Nahrungsaufnahme verzichtet, Flüssigkeiten und Nährstoffe werden i.v. gegeben, die orale Aufnahme wird allmählich wiederhergestellt und Antiemetika nach Bedarf gegeben.

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