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Arzneimittelassoziierte Probleme bei Älteren

Von

J. Mark Ruscin

, PharmD, FCCP, BCPS, Southern Illinois University Edwardsville School of Pharmacy;


Sunny A. Linnebur

, PharmD, BCPS, BCGP, University of Colorado Anschutz Medical Campus

Inhalt zuletzt geändert Dez 2018
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Quellen zum Thema

Arzneimittelassoziierte Probleme kommen bei älteren Menschen häufig vor, dazu zählen Arzneimittelunwirksamkeit, unerwünschte Arzneimittelwirkungen, Überdosierung, Unterdosierung und Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten. (Siehe auch Überblick über die medikamentöse Therapie bei älteren Erwachsenen.)

Arzneimittel können bei älteren Menschen unwirksam sein, weil Ärzte zu gering dosieren (z. B. aufgrund von verstärkten Bedenken hinsichtlich unerwünschter Wirkungen) oder weil die Compliance schlecht ist (z. B. aufgrund von finanziellen oder kognitiven Einschränkungen).

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen sind Wirkungen, die unerwünscht, unangenehm oder gefährlich sind. Gängige Beispiele sind Übersedierung, Verwirrtheit, Halluzinationen, Stürze und Blutungen. Bei nichtbettlägerigen Menschen 65 Jahre treten unerwünschte Arzneimittelwirkungen mit einer Häufigkeitvon etwa 50 Ereignissen pro 1000 Personenjahre auf. Die Hospitalisierungsraten aufgrund unerwünschter Arzneimittelwirkungen sind 4-mal höher bei älteren (ca. 17%) als bei jüngeren Patienten (4%). Und 66% dieser Krankenhauseinweisungen bei älteren Patienten sind auf 4 Medikamente oder Medikamentenklassen zurückzuführen - Warfarin, Insulin, orale Thrombozytenaggregationshemmer und orale Antidiabetika.

Gründe für arzneimittelassoziierte Probleme

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen können bei jedem Patienten auftreten, allerdings sind ältere Menschen aufgrund bestimmter Merkmale anfälliger. Ältere Menschen nehmen z. B. häufig viele Medikamente ein und weisen altersbedingte Veränderungen von Pharmakodynamik und Pharmakokinetik auf; beides erhöht das Nebenwirkungsrisiko.

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen können in jedem Alter auftreten, auch wenn die Medikamente verschrieben und richtig eingenommen wurden; neu auftretende allergische Reaktionen sind z. B. nicht vorhersehbar oder vermeidbar. Es wird jedoch davon ausgegangen, dass unerwünschte Wirkungen in mindestens 25% der Fälle bei älteren Erwachsenen vermeidbar sind. Bestimmte Wirkstoffklassen sind häufig beteiligt: Antipsychotika, Warfarin, Thrombozytenaggregationshemmer, blutzuckersenkende Medikamente, Insulin, Antidepressiva und sedative Hypnotika.

Bei älteren Patienten sind eine Reihe von gängigen Ursachen für unerwünschte Arzneimittelwirkungen, für Unwirksamkeit oder beides vermeidbar (siehe Vermeidbare Ursachen von arzneimittelassoziierten Problemen). Einige dieser Gründe beinhalten die unzureichende Kommunikation mit den Patienten oder zwischen den medizinischen Fachkräften (insbesondere bei Übergängen innerhalb der Gesundheitsversorgung). Viele medikamentenbedingte Probleme könnten vermieden werden, wenn bei der Aufnahme oder Entlassung von Patienten aus dem Krankenhaus oder bei anderen Übergängen in der Pflege (Verlegung von Pflegeheim zu Krankenhaus oder von einer qualifizierten Pflegeeinrichtung zu einem Heim) der Arzneimittelabstimmung größere Aufmerksamkeit geschenkt würde (1-3).

Tabelle
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Vermeidbare Ursachen von arzneimittelassoziierten Problemen

Kategorie

Definition

Arzneimittelinteraktionen

Der Gebrauch eines Arzneimittels führt zur Interaktionen zweier Arzneimittel, zur Interaktion von Arzneimitteln mit Lebensmitteln, mit Ergänzungsmitteln oder einer Erkrankung, die zu Nebenwirkungen oder verminderter Wirksamkeit führen.

Mangelhaftes Monitoring

Ein medizinisches Problem wird zwar mit dem richtigen Medikament behandelt, aber der Patient wird nicht adäquat bzgl. Komplikationen und/oder Wirksamkeit überwacht.

Unangemessene Arzneimittelauswahl

Eine medizinische Störung, die eine medikamentöse Therapie erfordert, wird mit einem suboptimalen Medikament behandelt.

Unsachgemäße Behandlung

Ein Patient nimmt ein Medikament ohne triftigen medizinischen Grund ein.

Mangelnde Adhärenz

Das richtige Medikament gegen eine medizinische Störung wird zwar verschrieben, aber der Patient nimmt es nicht wie vorgeschrieben ein.

Überdosierung

Eine medizinische Störung wird mit zu hohen Dosen des richtigen Medikaments behandelt.

Unzureichende Kommunikation

Medikamente werden unangemessen dosiert, doppelt verabreicht, fortgesetzt oder abgesetzt, wenn die Pflege zwischen den Anbietern und/oder Einrichtungen schlecht abgestimmt wird.

Unzureichende Verschreibungspraxis

Eine medizinische Störung wird mit zu geringen Dosen des richtigen Medikaments behandelt.

Unbehandelte medizinische Störung

Eine medizinische Störung erfordert eine medikamentöse Therapie, aber es wird kein Medikament eingesetzt, um diese zu behandeln.

Interaktionen zwischen Arzneimitteln und Erkrankungen

Ein Medikament, das gegeben wird, um eine Krankheit zu behandeln, kann unabhängig vom Alter des Patienten eine andere Krankheit verschlimmern; solche Interaktionen sind bei älteren Menschen allerdings von besonderer Bedeutung. Es ist schwierig, oftmals kaum merkliche unerwünschte Arzneimittelwirkungen von Auswirkungen der Krankheit zu unterscheiden (siehe Tabelle Interaktionen zwischen Arzneimitteln und Erkrankungen bei Älteren), und dies kann zu einer Verschreibungskaskade führen.

Eine Verschreibungskaskade ergibt sich, wenn die unerwünschte Wirkung eines Arzneimittels als Symptom oder Anzeichen einer neuen Erkrankung fehlinterpretiert und ein neues Medikament verschrieben wird, um sie zu behandeln. Das neue, überflüssige Medikament kann zusätzliche unerwünschte Wirkungen hervorrufen, die ihrerseits als weitere neue Krankheit fehlinterpretiert und unnötig behandelt werden könnten etc.

Viele Medikamente haben Nebenwirkungen, die Krankheitssymptomen, die häufig bei älteren Menschen vorkommen, oder altersbedingten Veränderungen ähneln. Im Folgenden werden Beispiele gegeben:

  • Antipsychotika können Symptome verursachen, die M. Parkinson ähneln. Bei älteren Erwachsenen können diese Symptome als M. Parkinson diagnostiziert und mit dopaminergen Medikamenten behandelt werden, was möglicherweise zu unerwünschten Wirkungen der Antiparkinson-Medikamente (z. B. orthostatische Hypotonie, Delir, Halluzinationen, Überkeit) führt.

  • Cholinesterasehemmer (z. B. Donepezil, Rivastigmin, Galantamin) können Patienten mit Demenz verschrieben werden. Diese Medikamente können Diarrhö oder Harnfrequenz oder Dranginkontinenz verursachen. Den Patienten kann dann ein Anticholinergikum (z. B. Oxybutynin) gegen die neu auftretenden Symptome verordnet werden. Somit wird ein unnötiges Medikament hinzugenommen und das Risiko von unerwünschten Arzneimittelwirkungen und Arzneimittelinteraktionen erhöht. Eine bessere Strategie besteht darin, die Dosis des Cholinesterasehemmers zu reduzieren oder eine andere Demenzbehandlung mit einem anderen Wirkmechanismus (z. B. Memantin) in Betracht zu ziehen.

Bei älteren Patienten sollten die verordnenden Ärzte immer im Auge behalten, dass ein neues Symptom oder Zeichen möglicherweise auf der Pharmakotherapie beruht.

Tabelle
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Bedenkliche Wechselwirkungen zwischen Arzneimitteln und Erkrankungen bei Älteren (nach American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update)

Krankheit

Arzneimittel

Mögliche schädliche Wirkungen

Kardiovaskulär

Herzinsuffizienz

Cilostazol, COX-2-Inhibitoren, Dronedaron (schwere oder kürzlich dekompensierte Herzinsuffizienz), Nicht-Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker* (Diltiazem, Verapamil), NSAR, Thiazolidindione (Pioglitazon, Rosiglitazon)

Können Flüssigkeitsretention begünstigen und eine Herzinsuffizienz verschlimmern.

Synkope

Acetylcholinesteraseinhibitoren, Chlorpromazin, periphere alpha-Blocker (Doxazosin, Prazosin, Terazosin), tertiäre TZA, Thioridazin, Olanzapin

Erhöhtes Risiko für orthostatische Hypotonie oder Bradykardie

Zentralnervensystem

Chronische Anfälle oder Epilepsie

Bupropion, Chlorpromazin, Clozapin, Maprotilin, Olanzapin, Thioridazin, Thiothixen, Tramadol

Reduzierte Krampfschwelle

Bei Patienten mit gut kontrollierten Anfällen, bei denen alternative Mittel nicht wirksam waren, möglicherweise akzeptabel

Delir

Anticholinergika, Antipsychotika, Benzodiazepine, Chlorpromazin, Kortikosteroide †, H2-Rezeptorblocker (Cimetidin, Famotidin, Nizatidin, Ranitidin), Meperidin, sedierende Hypnotika

Verschlechtertes Delir bei älteren Erwachsenen mit Delir oder mit hohem Delirrisiko

Antipsychotika erhöhen das Schlaganfall- und Sterblichkeitsrisiko bei Demenzpatienten und sollten bei Verhaltensproblemen im Delir vermieden werden, es sei denn, nicht-pharmakologische Optionen (z. B. Verhaltensinterventionen) haben versagt oder sind nicht möglich und der Patient droht sich selbst oder anderen erheblichen Schaden zuzufügen

Demenz und kognitive Beeinträchtigung

Anticholinergika, Antipsychotika (chronischer und bedarfsgerechter Gebrauch), Benzodiazepine, H2-Rezeptorblocker, Hypnotika ohne Benzodiazepin-Rezeptoragonisten (Eszopiclon, Zolpidem, Zaleplon)

Unerwünschte Wirkungen auf das ZNS

Antipsychotika erhöhen das Schlaganfall- und Sterblichkeitsrisiko bei Patienten mit Demenz und sollten bei Verhaltensproblemen im Zusammenhang mit Demenz vermieden werden, es sei denn, nicht-pharmakologische Optionen (z. B. Verhaltensinterventionen) haben versagt oder sind nicht möglich und der Patient droht sich selbst oder anderen erheblichen Schaden zuzufügen

Stürze oder Knochenbrüche in der Anamnese

Antikonvulsiva, Neuroleptika, Benzodiazepine, Nichtbenzodiazepin-Hypnotika (Eszopiclon, Sildenafil, Tadalafil), Opioide, TZA, SSRI

Ataxie, gestörte Psychomotorik, Synkope und zusätzliche Stürze

kurzwirksame Benzodiazepine sind nicht sicherer als langwirksame

(Können verwendet werden, wenn sichere Alternativen nicht zur Verfügung stehen)

Antikonvulsiva vermeiden, außer bei Anfallsleiden

Vermeiden Sie Opioide, außer zur Schmerzbehandlung bei kürzlich erlittenen Frakturen oder Gelenkersatz

Insomnie

Oral anzuwendende abschwellende Mittel (Pseudoephedrin, Phenylephrin), Stimulanzien (Amphetamin, Armodafinil, Methylphenidat, Modafinil), Theobromine (Theophyllin, Koffein)

ZNS-stimulierende Wirkung

M. Parkinson

Antiemetika (Metoclopramid, Prochlorperazin, Promethazin), Antipsychotika (mit Ausnahme von Aripiprazol, Quetiapin und Clozapin)

Dopaminrezeptorantagonisten mit dem Potenzial, Parkinson-Symptome zu verschlechtern (weniger wahrscheinlich bei Quetiapin, Aripiprazol und Clozapin)

Gastrointestinaltrakt

Magen- oder Zwölffingerdarmulzera in der Anamnese

Aspirin (> 325 mg/Tag), nicht-COX-2-selektive nichtsteroidale Antiphlogistika

Verschlimmern bestehende Ulzera oder verursachen neue Ulzera

Vermeiden, außer andere Alternativen sind nicht wirksam und die Patienten können ein Magenschutzmittel einnehmen (z. B. ein Protonenpumpenhemmer oder Misoprostol)

Nieren und Harnwege

Chronische Nierenerkrankung (Stadium IV oder weniger: Kreatinin-Clearance < 30 ml/Minute)

NSAIDs (nicht-COX und COX-selektiv, oral und parenteral)

Erhöhtes Risiko einer akuten Nierenverletzung und weitere Verschlechterung der Nierenfunktion

Harninkontinenz (alle Typen) bei Frauen

Östrogen, oral und transdermal (ohne intravaginales Östrogen), periphere Alpha-1-Blocker (Doxazosin, Prazosin, Terazosin)

Verschlimmert Inkontinenz

Symptome des unteren Harntraktes, benigne Prostatahyperplasie

Arzneimittel mit starken anticholinergen Wirkungen (außer Antimuskarinika bei Harninkontinenz)

Können Harnfluss verringern und zu Harnverhalt bei Männern führen

Belastungs- und gemischte Inkontinenz

Alpha-Blocker (Doxazosin, Prazosin, Terazosin)

Verschlimmert Inkontinenz bei Frauen

*Nur bei Patienten mit Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion vermeiden.

† Ausgeschlossen sind inhalative und topische Formen. Orale und parenterale Kortikosteroide können z. B. bei Exazerbationen von COPD erforderlich sein, sollten jedoch in der niedrigsten wirksamen Dosis und für die kürzestmögliche Dauer verschrieben werden.

COX-2 = Cyclooxygenase-2; SSRI = selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer; TZA = trizyklische Antidepressiva.

Adaptiert nach The American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel: American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. Journal of the American Geriatrics Society 63(11):2227-46, 2015. doi: 10.1111/jgs.13702.

Arzneimittelinteraktionen

Da ältere Menschen oft viele Medikamente einnhemen, sind sie besonders anfällig für Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten. Ältere Menschen verwenden auch häufig Heilkräuter und andere Nahrungsergänzungsmittel, ohne dies ihrem Gesundheitsdienstleister zu sagen. Heilkräuter können mit verordneten Medikamenten interagieren und zu unerwünschten Wirkungen führen. Ginkgo-biloba-Extrakt in Verbindung mit Warfarin kann z. B. das Blutungsrisiko erhöhen und Johanniskraut in Verbindung mit einem selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) das Risiko eines serotonergen Syndroms. Daher sollten die Ärzte die Patienten gezielt nach Nahrungsergänzungsmitteln, inkl. Heilkräuter und Vitaminpräparate, fragen.

Arzneimittelinteraktionen bei älteren Menschen unterscheiden sich wenig von denen in der allgemeinen Bevölkerung. Allerdings kann die Induktion des Cytochrom-P-450 (CYP450)-Metabolismus durch bestimmte Medikamente (z. B. Phenytoin, Carbamazepin, Rifampicin) bei älteren Erwachsene reduziert sein; deshalb kann die Änderung (Steigerung) des Arzneimittelmetabolismus bei älteren Erwachsenen möglicherweise weniger ausgeprägt sein. Zahlreiche andere Arzneimittel hemmen den CYP450-Stoffwechsel und erhöhen damit das Risiko für eine Arzneimitteltoxizität, die vom Ausscheidungsweg abhängt. Da ältere Menschen in der Regel eine größere Anzahl an Arzneimitteln einnehmen, sie sind einem höheren Risiko für multiple, schwer zu prognostizierende CYP450-Interaktionen ausgesetzt. Die gleichzeitige Anwendung von ≥ 1 Medikament mit ähnlichen unerwünschten Wirkungen kann auch das Risiko für oder die Schwere von unerwünschten Wirkungen erhöhen.

Mangelhaftes Monitoring

Das Arzneimittelmonitoring beinhaltet

  • Dokumentation der Indikation für ein neues Medikament

  • Führen einer aktuellen Liste der Medikamente, die der Patienten einnimmt, in der Patientenakte

  • Monitoring der Erreichung der Therapieziele und anderer Reaktionen auf neue Medikamente

  • Monitoring der notwendigen Laboruntersuchungen bzgl. Wirksamkeit oder Nebenwirkungen

  • Periodische Überprüfung, ob die Medikamente weiterhin benötigt werden

Derartige Maßnahmen sind besonders wichtig für ältere Patienten. Mangelhafte engmaschige Überwachung, v. a. nach Verschreibung neuer Medikamente, erhöht das Risiko für Nebenwirkungen und Unwirksamkeit. Kriterien, um die Überwachung zu erleichtern, wurden vom Experten-Panel der Health Care Financing Administration als Teil der Prüfkriterien für die Arzneimittelanwendung entwickelt. Die Kriterien beleuchten besonders eine unangemesse Dosierung oder Therapiedauer, Doppelbehandlungen und mögliche Arzneimittelinteraktionen.

Unangemessene Medikamentenauswahl

Ein Medikament ist nicht angemessen, wenn sein potenzieller Schaden größer ist als sein potenzieller Nutzen. Unangemessene Verwendung eines Arzneimittels kann bedeuten

  • Wahl eines ungeeigneten Medikaments, einer falschen Dosis, Dosierungsfrequenz oder Therapiedauer

  • Doppelbehandlungen

  • Nichtbeachtung von Arzneimittelinteraktionen und korrekten Indikationen eines Medikaments

  • Eine angemessen Medikation, die irrtümlich fortgeführt wird, wenn eine akute Erkrankung behoben ist (was vorkommen kann, wenn Patienten aus einem Setting in ein anderes verlegt werden)

Einige Arzneimittelkassen sind bei Älteren von besonderer Bedeutung. Einige Arzneimittel sind so problematisch, dass sie bei Älteren gänzlich vermieden werden sollten, einige sollten nur in bestimmten Situationen vermiden werden, und andere können aber mit erhöhter Vorsicht verwendet werden. Die Beers-Kriterien der American Geriatrics Society (siehe Tabelle Potenziell unangemessene Arzneimittel bei älteren Erwachsenen) listen für ältere Menschen mögliche unangemessene Medikamente nach der Arzneimittelklasse auf; weitere ähnliche Listen stehen zur Verfügung (4). Eine Liste von medikamentösen Therapiealternativen mit unterstützenden Hinweisen ist ebenfalls verfügbar (5). Ärzte müssen Nutzen und Risiken der Therapie bei jedem Patienten abwägen. Die Kriterien gelten nicht für Patienten am Lebensende, wenn die Entscheidungen über die Arzneimitteltherapie sehr unterschiedlich sind.

Trotz der Beers-Kriterien der American Geriatrics Society und anderer Kriterien werden ungeeignete Medikamente älteren Menschen immer noch verschrieben; in der Regel erhalten etwa 20% der älteren Bewohner von unbetreuten Wohnungen mindestens ein ungeeignetes Arzneimittel. Bei solchen Patienten ist das Risiko unerwünschter Wirkungen erhöht. Bei Patienten in Pflegeheim erhöht die unsachgemäße Verwendung auch das Risiko für Hospitalisierung und Tod. In einer Studie unter hospitalisierten Patienten erhielten 27,5% ein nicht angemessenes Medikament.

Einige unangemessene Medikamente sind freiverkäuflich; die Ärzte sollten die Patienten also gezielt zur Verwendung von freiverkäuflichen Arzneimitteln befragen und die Patienten über die möglichen Probleme aufklären, die solche Präparate verursachen können.

Älteren Erwachsenen werden häufig Medikamente (in der Regel Analgetika, H2-Blocker, Hypnotika oder Abführmittel) für geringfügige Symptome (einschließlich unerwünschter Wirkungen anderer Medikamente) verschrieben, die mit nicht-pharmakologischen Therapien (z. B. Bewegung, Physiotherapie, Massage, Ernährungsumstellung) oder durch Senkung der Dosis des Medikaments, das unerwünschte Wirkungen verursacht, besser behandelt werden können. Die Initiierung zusätzlicher Medikamente ist oft nicht angemessen; der Nutzen kann gering und die Kosten erhöht sein, und das neue Arzneimittel kann zu zusätzlicher Toxizität führen.

Um das Problem des unsachgemäßen Medikamentengebrauchs bei älteren Menschen zu lösen, braucht es mehr als nur die Vermeidung einer engeren Auswahl von Medikamenten und die Feststellung der infrage stehenden Medikamentenkategorien. Das gesamte Arzneimittelschema eines Patienten sollte ebenfalls regelmäßig bewertet werden, um den fortgesetzten Bedarf an einem Medikament sowie das Verhältnis von potenziellem Nutzen und Schaden zu bestimmen.

Mangelnde Adhärenz

Die Wirksamkeit von Arzneimitteln wird bei nichtbettlägerigen älteren Menschen oft durch Non-Adhärenz vereitelt. Adhärenz wird durch zahlreiche Faktoren beeinflusst, nicht aber durch das Alter an sich. Bis zu 50% der älteren Patienten nehmen Arzneimittel nicht vorschriftsmäßig ein, für gewöhnlich wird weniger eingenommen als verschrieben wurde (mangelnde/unzureichende Adhärenz). Die Gründe sind die gleichen wie bei jüngeren Erwachsenen. Darüber hinaus tragen die folgenden Gründe dazu bei:

  • Finanzielle und körperliche Einschränkungen, die den Kauf von Medikamenten erschweren können

  • Kognitive Probleme, die die vorgeschriebene Medikamenteneinnahme schwierig machen

  • Verwendung mehrerer Medikamente

  • Verwendung von Arzneimitteln, die mehrmals am Tag oder in einer bestimmten Art einzunehmen sind

  • Verständnisschwierigkeiten darüber, was ein Medikament bewirken soll (Nutzen) oder wie unerwünschte Wirkungen erkannt oder behandelt werden (Schaden)

Ein Therapieplan mit zu häufiger zu seltener Dosierung, mehreren Medikamenten oder beidem ist möglicherweise für die Patienten zu schwer zu befolgen. Ärzte sollten die Patienten hinsichtlich Gesundheitskenntnissen und der Fähigkeit zur Adhärenz gegenüber einer Medikation beurteilen (z. B. Geschicklichkeit, Kraft in den Händen, Kognition, Sehkraft) und versuchen, ihren Limitierungen Rechnung zu tragen–indem z. B. bereitgestellt oder empfohlen werden: leicht zugängliche Behältnisse, Etiketten und Patienteninformation in großer Schrift, Ausstattung der Behältnisse mit einem Erinnerungsalarm, Bestücken der Behältnisse mit dem täglichen Medikamentenbedarf, Telefonate zur Erinnerung oder Medikationsassistenz. Apotheker und Krankenschwestern können behilflich sein, indem sie älteren Erwachsene bei jeder Begegnung die Verordnungsvorschriften erläutern und mit ihnen durchgehen. Apotheker können ein Problem feststellen, indem sie beachten, ob die Patienten rechtzeitig Folgeverordnungen erhalten oder ob ein Rezept unlogisch oder nicht korrekt erscheint. Viele Apotheken können Nachfüllmuster überwachen und Patienten und/oder Verschreiber kontaktieren, wenn Rezepte nicht in angemessenen Abständen nachgefüllt werden.

Überdosierung

Einem älteren Patienten kann eine zu hohe Dosis eines geeigneten Medikaments verschrieben werden, wenn der Arzt die altersbedingten Veränderungen, die Pharmakokinetik und Pharmakodynamik beeinflussen, nicht beachtet. Dosierungen von Arzneimitteln mit renaler Elimination sollten zum Beispiel bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion eingestellt werden.

Auch wenn die erforderlichen Dosen sehr unterschiedlich von Person zu Person sind, sollten Medikamente bei älteren Menschen generell mit der niedrigsten Dosis begonnen werden. Typischerweise sind Anfangsdosen von etwa einem Drittel bis zur Hälfte der üblichen Erwachsenendosis indiziert, wenn ein Medikament einen engen therapeutischen Index hat, wenn ein anderer Zustand durch ein Medikament verschlimmert werden kann und besonders wenn Patienten gebrechlich sind. Die Dosis wird dann solange bis zur gewünschten Wirkung auftritriert, wie dies toleriert wird. Bei Dosiserhöhung sollten die Patienten auf unerwünschte Wirkungen abgeklärt werden, und die Medikamentenspiegel sollten möglichst überwacht werden.

Eine Überdosierung kann auch auftreten, wenn Medikamenteninteraktionen die verfügbare Menge des Wirkstoffs erhöhen oder wenn verschiedene Ärzte ein Medikament verschreiben und nicht wissen, dass ein anderer das gleiche oder ein ähnliches Medikament verschrieben hat (therapeutische Verdopplung).

Unzureichende Kommunikation

Die unzureichende Weitergabe von medizinischen Informationen an Übergängen (von einem Setting zum anderen) verursacht bis zu 50% aller Medikationsfehler und bis zu 20% der unerwünschten Arzneimittelwirkungen im Krankenhaus. Bei Entlassung von Patienten aus dem Krankenhaus kann es vorkommen, dass eine Medikation, die im Krankenhaus begonnen und nur dort benötigt wurde (z. B. sedative Hypnotika, Laxative, Protonenpumpenhemmer), durch einen anderen Arzt, der nicht mit dem vorherigen Arzt kommuniziert, unnötigerweise weitergeführt wird. Umgekehrt kann mangelnde Kommunikation bei Aufnahme in eine medizinische Einrichtung zur unbeabsichtigten Auslassung eines notwendigen Medikaments führen. Die Arzneimittelabstimmung bezieht sich auf einen formalen Prozess der Überprüfung aller verschriebenen Medikamente bei jedem Übergang der Pflege und kann dazu beitragen, Fehler und Auslassungen zu beseitigen.

Unzureichende Verschreibungspraxis

Zum Beispiel für die Erlangung der maximalen Wirksamkeit können zu wenige geeignete Medikamente verschrieben/nicht genutzt werden. Die Verschreibung von zu wenigen geeigneten Medikamenten kann Morbidität und Mortalität erhöhen und die Lebensqualität reduzieren. Ärzte sollten Arzneimittel in ausreichenden Dosierungen und bei entsprechender Indikation mehrere Medikamente verschreiben.

Häufig bei älteren Menschen zu wenig verschrieben werden Medikamente zur Behandlung von Depression, Alzheimer-Demenz, Schmerzen (z. B. Opioide), Herzinsuffizienz, Z. n. Myokardinfarkt (β-Rezeptorenblocker), Vorhofflimmern (Warfarin), Hypertonie, Glaukom und Inkontinenz. Auch werden Impfungen nicht immer wie empfohlen durchgeführt.

  • Opioide: Ärzte verschreiben älteren Patienten mit einer Krebserkrankung oder anderen chronischen Schmerzarten oft nur zögerlich Opioide, typischerweise aufgrund von Bedenken gegenüber unerwünschten Wirkungen (z. B. Sedierung, Obstipation, Delir) und der Entwicklung einer Abhängigkeit. Werden Opioide verschrieben, so sind die Dosierungen oft nicht ausreichend. Die mangelnde Verschreibung von Opioiden kann für manchen älteren Patienten unnötige Schmerzen und Beschwerden bedeuten; ältere Patienten berichten eher über unzureichende Schmerzbehandlungen als jüngere Erwachsene.

  • Beta-Rezeptorenblocker: Diese Medikamente senken bei Patienten mit Myokardinfarkt und/oder Herzinsuffizienz in der Anamnese die Mortalität und Krankenhauseinweisungen; dies gilt auch für ältere Patienten mit einem hohem Risiko für Komplikationen (z. B. Patienten mit Lungenerkrankungen oder Diabetes).

  • Antihypertensiva: Es stehen Richtlinien für die Hypertoniebehandlung bei älteren Menschen zur Verfügung, und die Behandlung scheint von Vorteil zu sein (und das Risiko für Schlaganfall und schwere kardiovaskuläre Ereignisse zu verringern). Dennoch zeigen Studien, dass eine Hypertonie bei älteren Patienten häufig nicht unter Kontrolle gebracht wird.

  • Pharmakotherapie bei Alzheimer-Demenz: Für Acetylcholinesterasehemmer und NMDA(N-Methyl-d-Aspartat)-Antagonisten wurde gezeigt, dass Patienten mit Alzheimer-Demenz von ihnen profitieren. Der Nutzen ist bescheiden und variabel, aber Patienten und Familienangehörige sollten die Möglichkeit haben, eine informierte Entscheidung über ihren Einsatz zu treffen.

  • Antikoagulanzien: Antikoagulanzien (sowohl Warfarin als auch die neueren direkten oralen Antikoagulanzien) reduzieren das Schlaganfallrisiko bei Patienten mit Vorhofflimmern. Obwohl mit einer Antikoagulation im Allgemeinen ein erhöhtes Blutungsrisiko besteht, erhalten einige ältere Erwachsene, die von einer Antikoagulation profitieren könnten, diese nicht.

  • Impfungen: Ältere Erwachsene haben ein erhöhtes Risiko für Morbidität und Mortalität durch Influenza, Pneumokokkeninfektion und Herpes zoster. Die Impfraten bei älteren Erwachsenen können noch verbessert werden.

Bei älteren Patienten mit einer chronischen Erkrankung können akute oder damit zusammenhängende Störungen unterversorgt sein (eine Hypercholesterinämie kann z. B. bei Patienten mit Emphysem unbehandelt sein). Ärzte können diese Behandlungen verweigern, weil sie wegen des Nebenwirkunsgrisikos besorgt sind oder wegen der erforderlichen Zeit, um von der Behandlung zu profitieren. Ärzte können meinen, die Behandlung der primären Störung sei alles, was die Patienten abhandeln können oder wollen, oder dass sich die Patienten die zusätzlichen Medikamente nicht leisten könnten. Die Patienten sollten aktiv in die Entscheidungsfindung über die medikamentöse Behandlung einbezogen werden, sodass Ärzte die Prioritäten und Sorgen der Patienten verstehen können.

Hinweise

Vorbeugung

Vor Ansetzen eines neuen Medikaments

Um das Risiko von unerwünschten Arzneimittelwirkungen bei älteren Menschen zu reduzieren, sollte der Arzt Folgendes tun, bevor ein neues Medikament angesetzt wird:

  • Eine nichtmedikamentöse Behandlung erwägen

  • Ziele der Versorgung mit dem Patienten besprechen

  • Die Indikation für das neue Medikament dokumentieren (um überflüssige Medikamente zu vermeiden)

  • Altersbedingte Veränderungen in der Pharmakokinetik oder Pharmakodynamik und deren Wirkung auf die erforderliche Dosierung beachten

  • Die sicherste mögliche Alternative wählen (z. B. Paracetamol anstelle eines nichtsteroidalen Antiphlogistikum bei nichtentzündlicher Arthritis)

  • Potenzielle Interaktionen von Arzneimitteln mit Erkrankungen und mit anderen Medikamenten überprüfen

  • Mit einer niedrigen Dosis beginnen

  • So wenige Medikamente wie nötig verwenden

  • Komorbiditäten und ihre Wahrscheinlichkeit, zu unerwünschten Arzneimittelwirkungen beizutragen, feststellen

  • Den Gebrauch und die Nebenwirkungen jedes Medikaments erklären

  • Klare Anweisungen dazu erteilen, wie die Patienten ihre Medikamente einnehmen sollen (inkl. Wirkstoff- und Markennamen, Buchstabieren jedes Medikamentennamens, Indikation für jedes Arzneimittel und Erläuterung der Formulierungen, die mehr als einen Wirkstoff enthalten) und wie lange das Medikament voraussichtlich notwendig sein wird

  • Verwirrung durch ähnlich klingende Medikamentennamen voraussehen und auf alle Namen hinweisen, die verwechselt werden könnten (z. B. Glucophage® und Glucovance®)

Nach Ansetzen eines Medikaments

Folgendes sollte nach dem Ansetzen eines Medikaments erfolgen:

  • Gehen Sie bis zum Beweis des Gegenteils davon aus, dass ein neues Symptom arzneimittelbedingt ist (um eine Verschreibungskaskade zu vermeiden).

  • Überwachen Sie die Patienten auf Anzeichen von unerwünschten Arzneimittelwirkungen, inkl. Wirkstoffspiegelbestimmungen und anderen notwendigen Labortests.

  • Dokumentieren Sie das Therapieansprechen und erhöhen SIe die Dosen nach Bedarf, um die gewünschte Wirkung zu erzielen.

  • Die Notwendigkeit, die medikamentöse Therapie fortzusetzen und Medikamente, die nicht mehr erforderlich sind, abzusetzen, sollte regelmäßig neu bewertet werden.

Im Verlauf

Folgendes sollte permanent erfolgen:

Der Abgleich der Medikation ist ein Prozess, der dazu beiträgt, die Informationsweitergabe bzgl. der Medikation bei jedem Übergang innerhalb des Gesundheitssystems sicherzustellen. Der Prozess umfasst die Identifizierung und Auflistung aller Medikamente, die die Patienten einnehmen (Name, Dosis, Häufigkeit, Applikationsweg), und den Abgleich der entsprechenden Liste mit den Verordnungen des Arztes bei einem Übergang. Ein Abgleich der Medikation sollte bei jedem Wechsel (Aufnahme, Verlegung und Entlassung) vorgenommen werden.

Elektronische Auftragssysteme für Ärzte können auf potenzielle Probleme aufmerksam machen (z. B. Allergien, Notwendigkeit der Dosisreduktion bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion, Arzneimittelinteraktionen). Diese Programme können auch dazu anregen, bestimmte Patienten engmaschig auf unerwünschte Arzneimittelwirkungen zu überwachen.

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HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
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