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Akute Perforation des GI-Trakts

Von

Parswa Ansari

, MD, Hofstra Northwell-Lenox Hill Hospital, New York

Inhalt zuletzt geändert Feb 2017
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Quellen zum Thema

Eine akute Perforation kann in allen Teilen des Gastrointestinaltraktes vorkommen. Infolge der Perforation gelangt Magen- oder Darminhalt in den Peritonealraum. Die Ursachen sind vielfältig. Symptome treten plötzlich auf, mit schweren Schmerzen, unmittelbar gefolgt von einem Kreislaufschock. Die Diagnose wird in der Regel mithilfe von bildgebenden Verfahren durch den Nachweis von freier Luft im Abdomen gestellt. Die Behandlung besteht aus Flüssigkeitsersatz, Antibiotika und einer Operation. Die Mortalität ist hoch, sie hängt von der zugrunde liegenden Krankheit und dem Allgemeinzustand des Patienten ab.

(Siehe auch Akuter Bauchschmerz)

Ätiologie

Ein stumpfes und ein penetrierendes Trauma können zur Perforation in allen Teilen des Gastrointestinaltrakts führen( siehe Tabelle: Einige Ursachen für eine Perforation des Gastrointestinaltrakts). Verschluckte Fremdkörper, selbst wenn sie scharf sind, verursachen nur selten eine Perforation, es sei denn, sie werden impaktiert und führen zu Ischämie und Nekrose durch lokalen Druck ( Überblick über Fremdkörper im Gastrointestinaltrakt). Über den Anus eingeführte Fremdkörper perforieren das Rektum oder das Sigmoid (siehe Rektale Fremdkörper).

Tabelle
icon

Einige Ursachen für eine Perforation des Gastrointestinaltrakts

Perforationsstelle

Ursache

Kommentare

Alle Stellen

Trauma

Fremdkörper

Ösophagus

Kraftvolles Erbrechen

Iatrogene Ursachen

Typischerweise Perforation mit einem Ösophagoskop, Ballonkatheter oder Bougie

Verschlucken von ätzendem Material

Magen- oder Duodenum

Bei etwa einem Drittel der Patienten keine Vorgeschichte mit Ulkussymptomen

Bei etwa 20% keine freie Luft sichtbar auf dem Röntgenbild

Verschlucken von ätzendem Material

Typischerweise Magen

Darm

Strangulationsileus

Möglicherweise akute Appendizitis und Meckel-Divertikulitis

Freie Luft selten sichtbar auf dem Röntgenbild

Kolon

Verschluss

Typischerweise perforiert im Zäkum

Hohes Risiko: Colon ≥ 13 cm Durchmesser, Patienten, die Prednison oder andere Immunsuppressiva (Symptome und Beschwerden können in dieser Gruppe minimal sein) erhalten

Manchmal spontan

Gallenblase

Iatrogene Verletzung während Cholezystektomie oder Leberbiopsie

Gewöhnlich sind die Gallenwege oder das Duodenum verletzt

Gewöhnlich vom umgebenden Netz umhüllt

Symptome und Beschwerden

Die Perforation von Ösophagus, Magen und Duodenum tritt plötzlich auf und ist katastrophal, mit abruptem Eintreten eines akuten Abdomens mit schweren Bauchschmerzen und Zeichen der peritonealen Reizung. Der Schmerz kann bis in die Schultern ausstrahlen.

Perforationen in anderen Teilen des Gastrointestinaltraktes rufen in der Regel andere Schmerzen und Entzündungssymptome hervor. Weil solche Perforationen initial häufig klein sind und vom Netz umgeben werden, entwickelt sich der Schmerz nur langsam und bleibt lokalisiert. Auch die Bauchdecken zeigen meist nur fokale Schmerzhaftigkeit. Diese Befunde machen es schwierig, eine Perforation von einer Verschlechterung der zugrunde liegenden Erkrankung oder dem fehlenden Ansprechen auf eine Behandlung abzugrenzen.

Bei allen Perforationen treten Übelkeit, Erbrechen und Anorexie auf. Die Darmgeräusche sind abgeschwächt oder fehlen.

Diagnose

  • Abdomenübersichtsaufnahmen

  • Falls nicht diagnostisch, Abdomen-CT

Abdomenübersichtsaufnahmen (in liegender und stehender Position Abdomen- und Brustaufnahmen) können bereits diagnostisch sein und bei 50–75% der Patienten freie Luft unter dem Zwerchfell zeigen. Im Krankheitsverlauf wird dieses Zeichen immer deutlicher. Ein seitliches Röntgenbild ist sensitiver in der Diagnostik als ein posteroanteriores.

Wenn die Übersichtsaufnahmen nicht zur Diagnose führen, kann eine Abdomen-CT mit oralem und i.v. und/oder rektalem Kontrastmittel nützlich sein. Barium sollte nicht verwendet werden, wenn eine Perforation vermutet wird.

Therapie

  • Operative Eingriffe

  • Infusionen und Antibiotika

Bei diagnostizierter Perforation ist ein sofortiger operativer Eingriff notwendig, weil die Mortalität bei einer Peritonitis rapide zunimmt, je länger die Therapie hinausgezögert wird. Wenn sich ein Abszess oder eine entzündliche Masse gebildet hat, kann der Eingriff auf eine Abszessdrainage beschränkt werden.

Vor der Operation wird manchmal eine Magensonde eingelegt. Bei Patienten mit Zeichen des Volumenmangels wird die Urinausscheidung mit einem Katheter überwacht. Der Flüssigkeitsstatus wird durch adäquaten i.v. Flüssigkeits- und Elektrolytersatz aufrechterhalten. Intravenöse Gabe von Antibiotika, die gegen intestinale Flora wirksam sind, wird empfohlen (z. B. Cefotetan 1–2 g 2-mal täglich oder Amikacin 5 mg/kg 3-mal täglich plus Clindamycin 600–900 mg 4-mal täglich).

Wichtige Punkte

  • Der Schmerz tritt plötzlich auf, schnell gefolgt von Anzeichen einer Peritonitis und Schock.

  • Die Bildgebung erfolgt durch Übersichtsaufnahmen und/oder CT.

  • Eine chirurgische Intervention ist erforderlich in Verbindung mit i.v. Flüssigkeitsersatz und Antibiotika.

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HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
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