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Zellulitis

Von

A. Damian Dhar

, MD, JD, North Atlanta Dermatology

Inhalt zuletzt geändert Sep 2019
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Quellen zum Thema

Zellulitis ist eine akute bakterielle Infektion der Haut und des subkutanen Gewebes, meist durch Staphylokokken oder Streptokokken. Symptome und Zeichen sind Schmerz, Wärme, sich schnell ausbreitendes Erythem sowie Ödeme. Fieber kann auftreten, und regionale Lymphknoten können sich bei schwereren Infektionen vergrößern. Die Diagnose erfolgt nach dem Aussehen; Kulturen können helfen, aber die Behandlung mit Antibiotika sollte nicht verzögert werden, bis diese Ergebnisse vorliegen. Bei rechtzeitiger Therapie ist die Prognose ausgezeichnet.

Ätiologie

Die häufigsten Ursachen für Zellulitis sind:

  • Streptococcus pyogenes

  • Staphylococcus aureus

Zellulitis wird meist von Beta-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A (z. B. Streptococcus pyogenes) und Staphylococcus aureus verursacht. Die Hautbarriere ist normalerweise beeinträchtigt. Streptokokken verursachen eine diffuse, sich schnell ausbreitende Infektion, da die Erreger Enzyme bilden (Streptokinase, DNase, Hyaluronidase), die die zellulären Komponenten abbauen, die sonst die Entzündung eindämmen und fokal begrenzen würden. Die Staphylokokken-Zellulitis ist typischerweise umschriebener und tritt meist in einer offenen Wunde oder einem Hautabszess Hautabszess Ein Hautabszess ist eine umschriebene Eiteransammlung in der Haut und kann auf jeglicher Hautoberfläche auftreten. Symptome und Beschwerden sind Schmerzen und Druckdolenz sowie eine beständige... Erfahren Sie mehr auf.

Manifestationen der Streptokokken-Cellulitis

Methicillin-resistente S. aureus (MRSA-USA300) ist in den USA der vorherrschende Gemeinschaftsstamm (Gemeinschafts-assoziierte MRSA[CA-MRSA]); 1 Hinweis zur Ätiologie Zellulitis ist eine akute bakterielle Infektion der Haut und des subkutanen Gewebes, meist durch Staphylokokken oder Streptokokken. Symptome und Zeichen sind Schmerz, Wärme, sich schnell ausbreitendes... Erfahren Sie mehr  Hinweis zur Ätiologie ). Wenn S. aureus vermutet wird, sollte die MRSA-Infektion nun als wahrscheinlichste Ätiologie angesehen werden. Patienten, die MRSA in einem Krankenhaus oder einer Pflegeeinrichtung ausgesetzt sind, können einen MRSA-Stamm haben, der ein anderes Resistenzmuster aufweist als MRSA-USA300.

Seltenere Auslöser von Zellulitis sind Streptokokken der Gruppe B (z. B. S. agalactiae) bei älteren Patienten mit Diabetes mellitus, gramnegative Bakterien (z. B. Haemophilus influenzae) bei Kindern und Pseudomonas aeruginosa bei Patienten mit Diabetes mellitus oder Neutropenie, bei Besuchern von heißen oder Mineralquellen und stationären Patienten. Tierbisse Bisse von Menschen oder Säugetieren Bisse von Menschen oder Haustieren (meistens Hunde und Katzen, aber auch Eichhörnchen, Rennmäuse, Kaninchen, Meerschweinchen und Affen) sind nicht ungewöhnlich und führen gelegentlich zu schweren... Erfahren Sie mehr können zu einer Zellulitis führen; bei Katzenbissen ist häufig Pasteurella multocida die Ursache, und bei Hundebissen ist typischerweise Capnocytophaga-Spezies verantwortlich. Tauchverletzungen in Frischwasser können zu zu einer durch Aeromonas hydrophila verursachten Zellulitis führen; Tauchverletzungen in warmem Salzwasser können zu einer durch Vibrio vulnificus Nicht-Vibrio-cholerae-infektionen Noncholera Vibrionen enthalten die gram-negativen Bakterien Vibrio parahaemolyticus, V. mimicus, V. alginolyticus, V. hollisae, und V. vulnificus; sie können Diarrhö, Wundinfektion oder Septikämie... Erfahren Sie mehr verursachten Zellulitis führen.

Immungeschwächte Patienten können sich durch opportunistische Organismen infizieren, einschließlich gramnegative Bakterien (z. B. Proteus Proteusverwandte Infektionen Proteusverwandte Erreger sind Angehörige der normalen Darmflora, die bei Patienten mit gestörter Darmflora (z. B. durch eine Antibiotikatherapie) oft zu Infektionen führen können. Die proteusverwandten... Erfahren Sie mehr , Serratia Klebsiella-, Enterobacter- und Serratia-infektionen Die gram-negativen Bakterien Klebsiella, Enterobacter und Serratia sind eng miteinander verwandte Angehörige der physiologischen Darmflora, die bei normalen Wirten nur selten zu Krankheiten... Erfahren Sie mehr , Enterobacter Klebsiella-, Enterobacter- und Serratia-infektionen Die gram-negativen Bakterien Klebsiella, Enterobacter und Serratia sind eng miteinander verwandte Angehörige der physiologischen Darmflora, die bei normalen Wirten nur selten zu Krankheiten... Erfahren Sie mehr , oder Citrobacter) anaerobische Bakterien Überblick über Anaerobe Bakterien Bakterien können aufgrund ihres Bedarfs an und ihrer Toleranz gegenüber Sauerstoff eingestuft werden: Fakultativ: Wachsen aerobisch oder anaerobisch in Gegenwart oder Abwesenheit von Sauerstoff... Erfahren Sie mehr und Helicobacter Helicobacter-pylori-Infektion Helicobacter pylori ist ein weit verbreitetes Magenpathogen, das Gastritis, peptische Ulkuskrankheit, Adenokarzinome des Magens und ein niedrig malignes Lymphom des Magens verursacht. Die Infektion... Erfahren Sie mehr und Fusarium Sonstige opportunistische Pilzinfektionen Viele Hefen und Schimmelpilze können opportunistische, sogar lebensbedrohliche Infektionen bei immunkompromittierten Patienten hervorrufen. Diese Infektionen kommen jedoch nur selten bei immunkompetenten... Erfahren Sie mehr Spezies. Mykobakterien Nichttuberkulöse mykobakterielle Infektionen Nur selten kommt es zu Infektionen durch ubiquitäre - Nicht- M.-tuberculosis - Mykobakterien beim Menschen. Diese Erreger (genannt nicht-tuberkulöse Mykobakterien) kommen häufig in Erdreich... Erfahren Sie mehr können in seltenen Fällen Zellulitis verursachen.

Risikofaktoren sind Hautschäden (z. B. Verletzung, Ulzeration, Pilzinfektion, andere Schäden der Hautbarriere durch vorhandene Hauterkrankungen), die bei Patienten mit chronisch venöser Insuffizienz oder Lymphödem häufig sind. Narben von der Entnahme der V. saphena im Rahmen kardialer und vaskulärer Eingriffe sind häufig Ort rezidivierender phlegmonöser Hautentzündungen, v. a. bei gleichzeitiger Tinea pedis. Oft sind weder eine prädisponierende Erkrankung noch eine Eintrittspforte zu erkennen.

Hinweis zur Ätiologie

  • 1. Lakhundi S, Zhang K: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: Molecular characterization, evolution, and epidemiology. Clin Microbiol Rev 31:e00020-18, 2018. doi: 10.1128/CMR.00020-18.

Symptome und Beschwerden

Die wichtigsten Befunde sind lokale Erytheme und Empfindlichkeit sowie bei schwereren Infektionen, oft Lymphangitis und regionale Lymphadenopathie. Die Haut ist überwärmt, gerötet und ödematös, oft ähnelt die Hautoberfläche einer Orange (peau d’orange). Die Abgrenzung ist für gewöhnlich unscharf, abgesehen vom Erysipel Erysipel Das Erysipel ist eine Form oberflächlicher Zellulitis mit Beteiligung des dermalen lymphatischen Systems. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Die Behandlung besteht in der Gabe von oralen oder... Erfahren Sie mehr  Erysipel (einer Form der Zellulitis mit scharfer Abgrenzung). Petechien sind häufig; große ekchymotische Bereiche sind selten. Vesikel und Bullae können sich entwickeln und aufplatzen, gelegentlich mit Nekrotisierung der betroffenen Haut. Zellulitis kann der tiefen Venenthrombose ähneln, allerdings gibt es oft ein oder mehrere Unterscheidungsmerkmale (siehe Tabelle: Unterscheidung zwischen Zellulitis und tiefer Venenthrombose Unterscheidung zwischen Zellulitis und tiefer Venenthrombose Zellulitis ist eine akute bakterielle Infektion der Haut und des subkutanen Gewebes, meist durch Staphylokokken oder Streptokokken. Symptome und Zeichen sind Schmerz, Wärme, sich schnell ausbreitendes... Erfahren Sie mehr  Unterscheidung zwischen Zellulitis und tiefer Venenthrombose ).

Fieber, Schüttelfrost, Tachykardie, Kopfschmerzen, Hypotonie und Delirium (in der Regel eine schwere Infektion) können dem Hautbefund mehrere Stunden vorausgehen, aber viele Patienten erscheinen nicht krank. Eine Leukozytose ist häufig. Zellulitis mit schneller Infektionsausbreitung, rasch zunehmenden Schmerzen, Hypotonie, Delir, oder Hautablösung, insbesondere mit Blasen und Fieber, deutet eine lebensbedrohliche Infektion an.

Tabelle
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Diagnose

  • Körperliche Untersuchung

  • Manchmal Blutkulturen

  • Manchmal Kulturen

Die Diagnose der Zellulitis wird klinisch gestellt. Kontaktdermatitis Kontaktekzem Das Kontaktekzem ist eine akute Entzündungsreaktion der Haut, die durch Reizstoffe oder Allergene ausgelöst wird. Das primäre Symptom ist der Pruritus. Die Hautveränderungen reichen von Erythemen... Erfahren Sie mehr  Kontaktekzem und Stauungsdermatitis Stauungsekzem Das Stauungsekzem ist eine Entzündung der Unterschenkelhaut im Rahmen einer chronisch-venösen Insuffizienz. Symptome sind Juckreiz, Schuppung, Hyperpigmentierung sowie gelegentlich Ulzerationen... Erfahren Sie mehr  Stauungsekzem werden oft als Cellulitis diagnostiziert, was zu einer Überbehandlung führt. Eine Kontaktdermatitis kann oft durch Juckreiz, Einschränkung der Läsionen an der Kontaktstelle, Fehlen systemischer Anzeichen und manchmal einseitige Lokalisation unterschieden werden. Stasis Dermatitis kann manchmal durch Merkmale der Dermatitis selbst unterschieden werden (z. B. Schuppung, ekzematöse Befunde, Lichenifikation), Hinweise auf Venenstauung und bilateralen Standort. Andere zu berücksichtigende Störungen umfassen kutanes T-Zell-Lymphom, nummuläre Dermatitis Nummuläres Ekzem Nummuläre Dermatitis ist eine Entzündung der Haut, die durch münzförmige oder scheibenförmige ekzematöse Läsionen gekennzeichnet ist. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Die Behandlung kann... Erfahren Sie mehr  Nummuläres Ekzem sowie Tinea-Infektion Tinea corporis Die Tinea corporis ist eine Dermatophyteninfektion von Gesicht, Rumpf und Extremitäten. Die Tinea corporis ist eine Dermatophytose, die livide bis rote anuläre (O-förmige) Flecken und Plaques... Erfahren Sie mehr  Tinea corporis .

Haut- und Wundkulturen (wenn Wunden vorhanden sind) sind bei Cellulite in der Regel nicht indiziert, da sie den infizierenden Organismus nur selten identifizieren. Blutkulturen sind nützlich bei immungeschwächten Patienten und Patienten, die Anzeichen einer systemischen Infektion (z. B. Fieber und erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen) haben, um eine Bakteriämie Bakteriämie Unter Bakteriämie versteht man die Anwesenheit von Bakterien im Blutkreislauf. Sie kann spontan auftreten, während gewisser Gewebeinfektionen, bei urethralen oder intravenösen Kathetern oder... Erfahren Sie mehr zu erkennen oder auszuschließen. Bei immunsupprimierten Patienten, die nicht auf eine empirische Therapie ansprechen oder wenn Blutkulturen einen Organismus nicht isolieren, sowie bei Patienten mit Cellulite an der Stelle bestimmter Verletzungen (z. B. tierische Bisswunden, penetrierende Verletzungen) kann eine Kultur des betroffenen Gewebes erforderlich sein. Ein Abszess Hautabszess Ein Hautabszess ist eine umschriebene Eiteransammlung in der Haut und kann auf jeglicher Hautoberfläche auftreten. Symptome und Beschwerden sind Schmerzen und Druckdolenz sowie eine beständige... Erfahren Sie mehr sollte anhand der klinischen Befunde ausgeschlossen werden, obwohl einige Untersuchungen darauf hindeuten, dass eine bettseitige Ultraschalluntersuchung nützlich sein kann (1 Diagnosehinweis Zellulitis ist eine akute bakterielle Infektion der Haut und des subkutanen Gewebes, meist durch Staphylokokken oder Streptokokken. Symptome und Zeichen sind Schmerz, Wärme, sich schnell ausbreitendes... Erfahren Sie mehr  Diagnosehinweis ).

Diagnosehinweis

  • 1. Berger T, Garrido F, Green J, et al: Bedside ultrasound performed by novices for the detection of abscess in ED patients with soft tissue infections. Am J Emerg Med 30(8):1569–1573, 2012. doi: 10.1016/j.ajem.2011.08.002.

Prognose

Rezidive im selben Bereich sind häufig. Sie führen manchmal zu schweren Lymphgefäßschäden, chronischer lymphatischer Obstruktion und Lymphödem.

Behandlung

  • Antibiotika

Antibiotika sind die Behandlung der Wahl, und die Auswahl basiert auf dem Vorhandensein oder Fehlen von Eiter und anderen Risikofaktoren für eine schwere und/oder resistente Infektion. Die Behandlungen werden in der Regel nicht für ein festes Intervall verabreicht, sondern so lange fortgesetzt, bis ein zufriedenstellendes klinisches Ansprechen vorliegt in der Regel jedoch nicht weniger als eine Woche.

Durch Ruhigstellen und Hochlagern des betroffenen Bereiches wird das Ödem reduziert, kühlende Nassverbände bringen lokale Linderung.

Nichtpurulente, unkomplizierte Cellulitis

Für die meisten Patienten mit nicht-entzündlicher Zellulitis wird eine empirische Therapie, die sowohl gegen Streptokokken der Gruppe A als auch gegen S. aureus wirksam ist, eingesetzt. Bei leichten Infektionen ist eine orale Therapie in der Regel ausreichend, typischerweise mit Dicloxacillin 250 mg oder Cephalexin 500 mg 4-mal täglich. Levofloxacin 500 mg oral einmal täglich oder Moxifloxacin 400 mg oral einmal täglich eignen sich gut für Patienten, die einen Dosierungsplan mit mehrmals täglichen Einnahmen wahrscheinlich nicht einhalten können. Allerdings werden Bakterien, die gegen Fluorchinolone resistent sind, immer häufiger. Bei Patienten, die gegen Penicillin allergisch sind, sind Clindamycin 300–450 mg 3-mal täglich oral oder ein orales Makrolid (Clarithromycin 250–500 mg 2-mal täglich oder Azithromycin 500 mg am 1. Tag, dann 250 mg einmal täglich) Alternativen.

Ein Patient mit leichter Zellulitis, die durch Säugetierbisse verursacht wurde, kann ambulant mit Amoxicillin/Clavulanat 875 mg oral alle 12 Stunden behandelt werden. Bei Penicillinallergie Clindamycin 300 bis 450 mg 3-mal täglich plus entweder ein orales Fluorchinolon (z. B. Ciprofloxacin 500 mg alle 12 Stunden) oder Trimethoprim/Sulfamethoxazol eine Tablette mit doppelter Stärke (160 mg Trimethoprim/800 mg Sulfamethoxazol) 2-mal täglich oral einnehmen.

Cellulitis, die durch Kontakt mit Süßwasser verursacht wird, sollte mit Ceftazidim, Cefepim 2 g i.v. alle 12 Stunden oder einem Fluorchinolon behandelt werden. Durch Exposition gegenüber Süßwasser verursachte Zellulitis sollte mit Ceftazidim, Cefepim oder ein Fluorchinolon behandelt werden. Die Organismen, die wahrscheinlich zur Infektion führen, sind in Brack- und Süßwasser in der Regel ähnlich (z. B. Vibrio-Spezies, Aeromonas-Spezies, Shewanella-Spezies, Erysipelothrix rhusiopathiae, Mycobacterium marinum, Streptococcus iniae).

Unbehandelte Tinea pedis kann Patienten für rezidivierende bakterielle Cellulitis der unteren Extremitäten prädisponieren. Die Behandlung der Pilzinfektion beseitigt den Nidus von Bakterien, die sich im entzündetem, mazeriertem Gewebe befinden können. Sofern diese Therapie unwirksam oder nicht indiziert ist, lässt sich die rezidivierende Zellulitis auch oft durch Benzathinpenicillin 1,2 Mio. Einheiten i.m. pro Monat oder Penicillin V oder Erythromycin 250 mg oral 4-mal täglich für 1 Woche/Monat verhindern. Wenn sich diese Behandlungen als erfolglos erweisen, können Gewebekulturen erforderlich sein.

MRSA und purulente oder komplizierte Cellulitis

Eine etrige Cellulitis, die als hohes Risiko angesehen wird, sollte eine Abdeckung für MRSA einschließen. Eine Abdeckung für MRSA sollte auch bei Patienten mit folgenden eingeleitet werden:

  • Penetrierendes Trauma

  • Chirurgische Wunden

  • Bekannte Nasenbesiedelung mit MRSA

  • Hochrisikosymptome für schwere Infektionen

Zu den Hochrisikosymptomen für schwere (z. B. tiefere, invasive, systemische) Infektionen gehören die folgenden:

  • Schmerzen überproportional zum körperlichen Befund

  • Hautblutung

  • Bullae

  • Häutung

  • Hautanästhesie

  • Schnelle Progression

  • Gewebegas

  • Symptome der systemischen Toxizität (Fieber oder Hypothermie, Tachykardie, Hypotonie, Delirium)

Bei Verdacht auf MRSA ohne Hochrisikosymptome ist eine empirische ambulante Behandlung mit Trimethoprim/Sulfamethoxazol in doppelter Stärke (160 mg Trimethoprim/800 mg Sulfamethoxazol) oral 2-mal täglich, Clindamycin 300 bis 450 mg oral 3-mal täglich oder Doxycyclin 100 mg oral 2-mal täglich sinnvoll.

Bei schwerwiegenderen Infektionen oder bei denjenigen, bei denen eine orale Therapie versagt hat, werden die Patienten hospitalisiert und erhalten Oxacillin oder Nafcillin 1 g i.v. alle 6 Stunden oder ein Cephalosporin (z. B. Cefazolin 1 g i.v. alle 8 Stunden). Zu den Medikamenten für Patienten mit Penicillinallergie oder vermuteter oder bestätigter MRSA-Infektion gehören:

Seit kurzem sind vier weitere Medikamente gegen schwere akute bakterielle Haut- und Hautstrukturinfektionen (ABSSSI) mit S. aureus (einschließlich MRSA) erhältlich. Diese Medikamente sollten nur bei Cellulitis eingesetzt werden, die komplex ist oder auf andere Antibiotika-Therapien nicht anspricht:

  • Oritavancin 1200 mg i.v. einmal, verabreicht über 3 Stunden

  • Dalbavancin 1500 mg i.v. einmal oder 1000 mg i.v. einmal, dann 500 mg i.v. 1 Woche nach der ersten 30-minütigen Infusion

  • Tedizolid 200 mg oral oder i.v. einmal täglich für 6 Tage

  • Delafloxacin 300 mg i.v. alle 12 Stunden oder 450 mg oral alle 12 Stunden für 514 Tage

Bei Zellulitis in neutropenischen Patienten müssen empirisch pseudomonaswirksame Antibiotika gegeben werden (z. B. Tobramycin 1,5 mg/kg i.v. alle 8 Stunden und Piperacillin 3 g i.v. alle 4 Stunden), bis die Ergebnisse der Blutkulturen vorliegen.

Wichtige Punkte

  • Die häufigsten Erreger der Zellulitis sind insgesamt S. pyogenes und S. aureus.

  • Methicillin-resistenter S. aureus (MRSA) sollte bei Vorliegen bestimmter Risikofaktoren (z. B. eitrige Cellulitis, penetrierendes Trauma, Wundinfektion, Nasenbesiedelung) in Betracht gezogen werden, insbesondere wenn ein Ausbruch bekannt oder die lokale Prävalenz hoch ist.

  • Unterscheiden Sie die Beinzellulitis von der tiefen Venenthrombose durch das Vorhandensein von Hautwärme, Rötung, Peau d'orange Qualität und Lymphadenopathie.

  • Keine Haut- oder Wundkulturen; aber bei schwerer oder komplizierter Infektion, Blut- und eventuell Gewebekulturen.

  • Direkte Antibiotikatherapie gegen die wahrscheinlichsten Erreger in bestimmten klinischen Situationen.

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